INVENTAIRE DE LA RELATION DE COUPLE

François St Père, Ph. D.

Présentation
L’attention que vous apporterez à remplir ce questionnaire m’aidera à planier le travail que nous
ferons ensemble. Il m’apparaît important de vous mentionner que toutes les informations recueillies
dans votre questionnaire seront partagées et discutées avec votre conjoint lors de nos rencontres.

Enn, tout au cours de l’exercice, je vous invite à tenir compte des exigences suivantes an
d’assurer à l’inventaire qui en résultera l’exactitude et la qualité requises :

1. assurez-vous de répondre à toutes les questions ;

2. répondez en tenant compte de la façon dont vous vous sentez aujourd’hui ;

3. complétez le questionnaire sans en discuter avec votre conjoint.

Nom :_______________________________ Conjoint (e)

Prénom :_____________________________ Nom :_________________________________

Date de naissance :____________________ Prénom :______________________________

Occupation :__________________________ Durée de l’union :______________

Adresse :____________________________ Nombre d’enfants et leur âge :

____________________________________

Téléphone (résidence) :_________________

Téléphone (travail) :____________________

Composition de la famille : Nucléaire o Recomposée o Autre _______________________

Consultations antérieures : Individuelle o De couple o Autre ________________________

INVENTAIRE – RELATION DE COUPLE Page 1 François St Père, Ph. D. (psychologie)

Évaluation globale de votre relation

Veuillez encercler l’énoncé qui décrit le mieux le degré

de satisfaction de votre relation dans son ensemble :

Très malheureux Assez malheureux Un peu heureux Heureux Très heureux

Veuillez identier par un crochet les sentiments de

satisfaction qui vous habitent par rapport à chacun des
éléments suivants :

Très Assez Un peu

Insatisfait
satisfait satisfait insatisfait

1. Manifestations de tendresse.

2. Relations sexuelles.

3. Conance envers l’autre.

4. Partage des tâches à la maison.

5. Façons de prendre les décisions importantes.

6. Façons de gérer les différends.

7. Éducation des enfants.

8. Quantité de temps pour soi.

9. Activités en couple.

10. Façons de communiquer.

11. Intérêts communs.

12. Projets futurs.

13. Façons de gérer le budget.

14 Relations avec la famille élargie (parents, beaux-parents).

INVENTAIRE – RELATION DE COUPLE Page 2 François St Père, Ph. D. (psychologie)

Communication

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Quand mon partenaire m’exprime des choses

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importantes :

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Ra

Ja
À
1. Je le regarde dans les yeux pour lui signier mon intérêt et l’attention que
je porte à ses propos.

2. Je lui pose des questions pour l'aider à clarier sa pensée, à extérioriser

ses émotions et à exprimer ses besoins.

3. Je me mets à sa place pour mieux percevoir ce qu'il ressent et pour lui

faire sentir que je comprends ce qu'il vit.

4. J’accepte qu’il puisse voir les choses différemment de moi et je

m’abstiens de porter un jugement négatif sur son opinion, ses besoins ou
ses sentiments.

5. Je m’assure qu’il s’est senti bien écouté avant de partager à mon tour ce
qui m’habite.

Quand j’exprime à mon partenaire des choses

importantes :

6. Je m’assure qu’il est disponible et bien disposé à m’écouter.

7. Je choisis un moment et un endroit où nous ne serons pas dérangés.

8. Je parle de moi, de ce que je ressens et désire au lieu de l’accuser.

9. J’exprime clairement mes attentes et mes besoins et je n’attends pas que

l’autre les devine.

10. J’évite le monologue an de maintenir son attention.

12. Lorsque j’ai une critique à formuler, je m’en tiens à son comportement
au lieu d’attaquer sa personnalité.

13. J’aborde le problème en termes de différences entre nous et non pas en

cherchant à souligner ses défauts.

14. Je ne lui prête pas d’intentions négatives du genre : « Si je suis triste,

c’est parce que je sais que tu as voulu me blesser ».

15. Je souligne les efforts qu'il déploie an de bien me comprendre.

INVENTAIRE – RELATION DE COUPLE Page 3 François St Père, Ph. D. (psychologie)

Réactions aux conflits

Lors de conits avec mon conjoint :

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ma
So

Pa

Ja
1. Je veux avoir raison et convaincre mon (ma) partenaire de mon point de vue.
Mon (ma) partenaire souhaite que je lui donne raison.

2. J’ai tendance à blâmer mon (ma) partenaire.

Mon (ma) partenaire ne fait que me critiquer.

3. Je tente de me rapprocher et de faire la paix à la suite d’un conit.

Mon partenaire montre qu’il est attaché à moi malgré notre désaccord.

4. Nous arrivons à faire des compromis pour en arriver à une entente.

5. J’ai tendance à interpréter négativement ce qu’il (elle) me dit.

Mon (ma) partenaire interprète mal ce que je lui communique.

6. J’ai peur de mon (ma) partenaire.

Mon (ma) partenaire a peur de moi.

7. Je cède pour acheter la paix.

Mon (ma) partenaire cède pour me faire taire.

8. Je pousse ou je bouscule mon (ma) partenaire.

Mon (ma) partenaire me pousse ou me bouscule.

9. Je laisse tomber subitement la discussion lorsque la tension monte.

Mon (ma) partenaire cesse la discussion avant qu’elle soit terminée.

10. Je boude mon (ma) partenaire.

Mon (ma) partenaire me boude.

11. Nous abordons plusieurs problèmes en même temps sans en régler un.

12. J’évite les conits avec mon (ma) partenaire.

Mon (ma) partenaire évite les conits avec moi.

INVENTAIRE – RELATION DE COUPLE Page 4 François St Père, Ph. D. (psychologie)

Sexualité

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So

À
1. Mon (ma) partenaire est très excitant (e) sexuellement.

2. J’apprécie les caresses de mon (ma) partenaire.

3. J’évite les contacts intimes avec mon (ma) partenaire.

4. Mon (ma) partenaire refuse les relations sexuelles lorsque j’en désire.

5. Mon (ma) partenaire est très sensible à mes besoins et désirs sexuels.

6. Notre vie sexuelle est ennuyante.

7. Nos relations sexuelles sont trop précipitées.

8. Je suis à l’aise de partager à mon (ma) partenaire mes préférences sur le

plan sexuel.

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Bien-être personnel

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as

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t
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en

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T
uv

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Ra
So

À
1. Avez-vous de la difculté à vous concentrer ?

2. Vous sentez-vous peu intéressé (e) par les gens ou les événements ?

3. Avez-vous des peurs ou des craintes ?

4. Avez-vous de la difculté à vous souvenir des gens ou des événements ?

5. Éprouvez-vous des difcultés de sommeil ?

6. Manquez-vous d'appétit ?

7. Pensez-vous à mettre n à vos jours ?

8. Avez-vous de la difculté à prendre des décisions ?

9. Évitez-vous des endroits ou des activités parce que cela vous fait peur ?

10. Pleurez-vous facilement ou pour des riens ?

11. Êtes-vous facilement contrarié (e) ou irritable ?

INVENTAIRE – RELATION DE COUPLE Page 5 François St Père, Ph. D. (psychologie)

Expériences amoureuses
Les énoncés suivants se rapportent à la façon dont vous vous
sentez à l'intérieur de vos relations amoureuses. Mettez un
crochet dans l’espace qui représente le mieux la façon dont
vous vivez généralement ces relations et pas uniquement en

ion
fonction de ce que vous vivez dans votre vie de couple

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actuellement.

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Ra
So

Ja
À
1. Je me sens à l'aise de m’ouvrir à mes partenaires. .

2. Je m'inquiète à l'idée d’être abandonné (e).

3. Dès que mes partenaires se rapprochent de moi, je sens que je

m’éloigne d’eux (d’elles).

4. Je cherche souvent à me fondre entièrement avec mes partenaires,

ce qui les porte à fuir.

5. J'ai un grand besoin d’être rassuré (e) en amour.

6. Il m'est relativement facile de me rapprocher de mes partenaires.

7. Je suis contrarié (e) lorsque mes partenaires passent du temps loin

de moi.

8. Je me permets difcilement de compter sur mes partenaires.

9. J’ai de la difculté à m’afrmer dans mes relations amoureuses.

10. J’ai l’impression que me besoins affectifs ne sont jamais comblés.

11. On me dit que je suis trop exigeant (e) en relation.

12. Je me sens inférieur (e) à mes partenaires.

13. J’éprouve beaucoup de difculté à faire conance.

14. On me reproche d’être contrôlant (e).

15. J’ai tendance à sacrier mes propres besoins et désirs pour

répondre à ceux des autres.

INVENTAIRE – RELATION DE COUPLE Page 6 François St Père, Ph. D. (psychologie)

Avenir de la relation

Lequel des énoncés suivants décrit le mieux ce que vous

ressentez face à l’avenir de votre relation actuelle ?

Encerclez une seule réponse.

1. Je désire au plus haut point que notre relation réussisse et je suis disposé à faire tout ce qui est
en mon pouvoir pour que cela se réalise.

2. Ce serait bien si notre relation réussissait, mais je refuse de faire davantage que ce que je fais
maintenant pour la maintenir ou la relancer.

3. Je ne sais plus si je souhaite poursuivre notre relation. J’aimerais faire un bilan an d’en arriver à
une décision éclairée sur le futur de notre vie à deux.

4. Notre relation ne pourra jamais réussir et je préfère qu’on envisage une séparation à l’amiable.

Questions complémentaires
Avez-vous des antécédents personnels ou familiaux de problèmes de santé mentale (anxiété,
dépression, troubles de l’humeur, psychoses, hospitalisation, tentatives de suicide, etc.) ?
Non Oui
Précisez :

Avez-vous des problèmes de santé physique ?

Non Oui
Précisez :

Devez-vous prendre certaines formes de médication ?

Non Oui
Lesquelles :

Actuellement :

Par le passé :

Avez-vous de quelconques habitudes de consommation ?

Non Oui
Alcool :

Drogues :

INVENTAIRE – RELATION DE COUPLE Page 7 François St Père, Ph. D. (psychologie)

Questions à développement

Qui a initié la démarche de consultation auprès d’un professionnel de la relation d’aide ?

Quels sont les principaux problèmes qui vous amènent à consulter ?

Depuis combien de temps vivez-vous des difcultés dans votre couple ?

Il est probable que vous ayez des objectifs plus précis, des aspects sur lesquels vous aimeriez
travailler. Veuillez les identier, si possible, par ordre de priorité :

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Qu’êtes-vous prêts à changer pour améliorer votre relation ?

Précisez ce qui va bien entre vous deux :

INVENTAIRE – RELATION DE COUPLE Page 8 François St Père, Ph. D. (psychologie)

Questions à développement (suite)

Quelles sont les qualités que vous appréciez chez votre partenaire ?

Qu’êtes-vous prêt (e) à accepter chez votre partenaire pour avoir une meilleure relation de couple ?

Votre passé nuit-il à votre relation de couple ? Si oui, comment ?

Avez-vous projeté de vous séparer ? Si oui, comment envisagez-vous la séparation ?

Merci de l’attention que vous avez mis à compléter ce questionnaire.

François St Père, Ph. D.

INVENTAIRE – RELATION DE COUPLE Page 9 François St Père, Ph. D. (psychologie)