République Tunisienne الجمهورية التونسية
Ministère des Affaires Sociales وزارة الشؤون االجتماعية
كشف إجمالي لألجور المصرح بها
Etat Récapitulatif des Salaires Déclarés
رقم انخراط المؤجر المكتب Nom et adresse de l'employeur اسم وعنوان المؤجر
Numéro Employeur Bureau
PP
الثالثية السنـة رمز االستغالل
Trimestre َAnnée Code d’exploitation
األجور المصرح بها Cotisations االشتراكات
Salaires déclarés Régime النظـام Taux النسبة Montant المبلغ
Sécurité Sociale الضمـان االجتماعـي
حـوادث الشغـل واألمـراض المهنيـة
Accidents du Travail et Maladies Professionnelles
الجملة
Total
عدد أيام التأخير مبلغ خطايا التأخير
Nombre de jours de retard Montant des pénalités de retard
المبلغ المستوجب
Montant à payer
La présente déclaration de salaires certifiée sincère et أوقـف هـذا التصريـح باألجـور الذي
conforme à nos documents comptables est arrêtée à la نشهد بصدقه ومطابقته لوثائقنا المحاسبيـة
somme de : : بمبلـغ
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Fait à .………………………………… le.…......………………..…… في.…….......………………حرر بـ
Signature et cachet de l'employeur إمضـاء وختم المؤجر
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