Fiche de recommandation pour la pratique clinique

Produits de contraste
iodés et diabète

Problématique
Trois problèmes se posent chez le diabétique : le jeûne, l'insuffisance rénale, et
les traitements en cours (insuline, antidiabétiques oraux, metformine) :

le jeûne expose aux accidents hypoglycémiques.

une insuffisance rénale peut être aggravée par l'injection de produit de
contraste.

la metformine expose au risque d'acidose lactique par diminution de sa
clairance rénale en cas de néphropathie induite par le PCI.

Recommandations Générales

Disposer d'un dosage de la créatinine plasmatique récent (moins de 3 mois en
l'absence d'évènement intercurrent).

Utiliser des produits de basse osmolalité.

L'hydratation du patient doit être entreprise (voir fiche rein) :

Per os : 2 litres d'eau riche en sodium et en bicarbonates pendant les 24

heures précédant et pendant les 24 heures suivant l'injection de PCI.

ou parentérale : 100 ml/h de sérum salé isotonique ou de sérum bicarbo-

naté isotonique pendant les 12 heures précédant et pendant les 12 heures

suivant l'injection de PCI.

Patients sous insuline

L'insulinothérapie ne doit pas être arrêtée. Le jeûne doit être évité.
Néanmoins, dans les cas où il est indiqué, une perfusion de glucosé est posée
jusqu'à la reprise de l'alimentation et l'examen doit être réalisé au plus tôt.
La durée du jeûne ne doit pas dépasser 6 heures.

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cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Produits de contraste iodés et diabète

Patients traités par les dérivés de la metformine

(Glucophage®, Glucinan®, Stagid®, sans oublier les génériques)

La metformine est le plus utilisé des antidiabétiques oraux. Le principe actif

n'est pas métabolisé et est éliminé par voie rénale. L'élimination est complète en
48 heures. La metformine est contre indiquée en cas d'insuffisance rénale. Elle
peut être à l'origine d'une acidose lactique par accumulation du produit lors
d'une insuffisance rénale induite par un produit de contraste iodé qui survient
dans les 48 heures après l'injection.

Le traitement doit être interrompu pour une durée de 48 heures après l'injec-
tion de PCI. Il n'est plus recommandé de l'interrompre 48 heures avant l'examen.
Le traitement est réintroduit après contrôle de la fonction rénale.

Patients traités par les antidiabétiques oraux

(autres que la metformine)

Le traitement est conservé.

En cas d'insuffisance rénale se référer à la fiche spécifique pour la prévention.

Bibliographie
1. Metformin and contrast media - a dangerous combination? McCartney MM, Gilbert FJ, Murchison
LE, Pearson D, McHardy K, Murray AD. Clin Radiol 1999;54:29-33
2. Guidelines for performing angiography in patients taking metformin, Heupler FA. Catheterization
and cardiovascular diagnosis 1998;43:121-3
3. Clinical risk associated with contrast angiography in metformin treated patients: a clinical review.
Nawaz S, Cleveland T, Gaines PA, Chan P. Clin Radiol 1998;53:342-4
4. Metformin and contrast media: where is the conflict? Rasuli P, Hammond DI. Can Assoc Radiol J
1998;49:161-6
5. Approach to the patient with diabetes undergoing a vascular or interventional procedure.
Hirsch IB. J Vasc Interv Radiol. 1997 May-Jun;8(3):329-36.
6. Metformin and contrast media: genuine risk or witch hunt? Pond GD, Smyth SH, Roach DJ,
Hunter G. Radiology 1996;201:879-80M

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Travail sur les Agents de Contraste en Imagerie

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Fiche de recommandation pour la pratique clinique

Prévention
de l'extravasation
de produit de contraste
Problématique
L'extravasation (incident de perfusion) est une complication non exceptionnelle
(0,04 à 0,9 %) des injections intra-veineuses de produit de contraste.
Elle peut faire suite à une blessure de la veine lors de la pose du matériel d'injec-
tion, mais également résulter d'une rupture d'une paroi veineuse du fait de
l'hyper-pression. Cette rupture survient dans la zone où est placé le matériel
d'injection, ou en aval, à proximité.
Généralement bien tolérée, une extravasation peut être source de douleur, voire
de séquelles, et perturber le déroulement de l'examen. Cette complication fait
partie des risques inhérents à l'examen dont le patient doit être prévenu.

Facteurs de risque et/ou de gravité

Liés au patient

Ages extrêmes de la vie.

Troubles de la conscience.

Facteurs spécifiques : troubles de la vascularisation artérielle, du drainage
veineux ou lymphatique, troubles trophiques.
athérosclérose diffuse, syndrome de Raynaud, vascularite, diabète sucré,
antécédent de phlébite, atteinte lymphatique, troubles trophiques, radio-
thérapie ou chirurgie préalable sur le segment concerné, stigmates de
ponctions répétées …

Liés au site d'injection

Topographie : dos de la main, poignet, dos du pied, cheville … (faible abon-
dance du tissu sous-cutané).

Ancienneté de la perfusion (>24 heures).

Injection en amont d'un site de ponction récent.

Pansements masquant le site d'injection, retardant le diagnostic d'extravasation.

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Version 2 - Avril 2005
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Prévention de l'extravasation de produit de contraste

Liés à la technique d'injection

Utilisation d'une aiguille plutôt que d'un cathéter.

Utilisation d'un injecteur automatique.

Liés au produit de contraste

Type de produit utilisé : hyperosmolalité.

Quantité élevée du produit de contraste ayant pu diffuser.
Gravité reconnue si :

Quantité supérieure à 30 cc de produit de contraste ionique d'osmolalité

élevée, ou supérieure à 100 cc de produit non-ionique de basse osmolalité.

Faible abondance du tissu sous-cutané.

Atteinte vasculaire ou troubles trophiques.

Conduite pratique
Avant : Prévenir l'extravasation
et limiter son importance

La voie veineuse

Eviter d'utiliser une voie veineuse déjà en place.

Recourir à un cathéter court en adaptant le débit au calibre utilisé.

Privilégier une veine du pli du coude ; n'utiliser la main ou le pied

que sur avis express du radiologue et sous réserve d'une surveillance

toute particulière de l'injection.

Eviter toute compression du membre perfusé (appui-bras, brassard de

pression artérielle, …)

Vérifier la qualité du cathétérisme par une injection test.

En cas de facteur de risque, utiliser un produit à faible charge osmotique.

Prévenir le patient du risque et lui demander de se manifester en cas de dou-
leur (mais savoir qu'une extravasation, même importante, peut être indolore et
que la sensation de tension et/ou de douleur peut n'apparaître que secondaire-
ment).

Surveiller ++ le début d'injection avant le passage des rayons X (surveillance
visuelle et tactile).

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cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Prévention de l'extravasation de produit de contraste

En cas d'extravasation

Mesures immédiates

Arrêt immédiat de l'injection en cas de plainte du patient ou de perception
d'un problème.

Traitement médical

Tentative d'aspiration du produit extravasé par le cathéter d'abord laissé

en place, puis, après l'avoir enlevé, expression cutanée.

Surélévation du membre concerné pendant les trois heures suivantes,

en cas de gravité potentielle.

Hypothermie locale par application de glace (pendant au moins 20

minutes ; puis toutes les heures pendant 6 heures) sans contact direct
entre la glace et le membre (envelopper la glace dans un linge).
A noter que la hyaluronidase, antérieurement préconisée, n'est plus disponible.
Le pansement alcoolisé n'a quant à lui pas prouvé son efficacité.

Mesures différées

Evaluation de la gravité potentielle.

Estimation du volume injecté (au vu de la quantité restante dans la seringue).

Estimation de l'étendue et de la localisation de l'extravasation par la pratique
de clichés de membre.

Recherche de signes de mauvaise tolérance par un examen clinique, vascu-
laire et neurologique.

Aspect cartonné ou phlycténulaire de la peau.

Oedème important.

Troubles de la perfusion distale (syndrome des loges) : paresthésies,

renforcement des douleurs segmentaires, hypoesthésie, diminution

de la force musculaire, diminution des pouls.
Ces signes imposent le recours à un avis chirurgical spécialisé. La plupart
des chirurgiens plasticiens pensent toutefois que la majorité des extrava-
sations guérissent sans nécessiter de chirurgie et recommandent globale-
ment une approche conservatoire. Ceci est d'ailleurs d'autant plus vrai que
le produit de contraste utilisé est un produit à charge osmotique limitée. Il
reste que des interventions (fasciectomie) ont pu être proposées sur des
syndromes des loges et/ou des extravasations importantes, mais aucune
étude ne permet de valider une telle approche et ce recours doit rester
exceptionnel.

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Version 2 - Avril 2005
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Prévention de l'extravasation de produit de contraste

Information du patient quant aux signes de mauvaise tolérance imposant

une prise en charge immédiate.

En cas de gravité, contrôle médical le lendemain pour s'assurer d'une
évolution favorable.
Il faut néanmoins savoir qu'il est difficile au stade initial d'évaluer la
sévérité et le pronostic.

Signalement de l'extravasation dans le compte-rendu et auprès du médecin
traitant.

Bibliographie
1. Contrast Media Safety Committee Of The European Society Of Urogenital Radiology. Contrast
medium extravasation injury: guidelines for prevention and management. Bellin MF, Jakobsen JA,
Tomassin I, Thomsen HS, Morcos SK. Eur Radiol. 2002 Nov;12(11):2807-12
2. Manual on Contrast Media, Version 5.0, American College of Radiology
3. Cutaneous ulceration due to contrast extravasation. Experimental assessment of injury and poten-
tial antidotes. Elam EA, Dorr RT, Lagel KE, Pond GD. Invest Radiol 1991;26:13-6
4. Extravasation of Radiographic Contrast Material: Recognition, Prevention, and Treatment. Cohan
RH, Ellis JH, Gardner WL . Radiology 1996; 200:593-604
5. Experimental Tissue Damage after Subcutaneous Injection of Water soluble Contrast Media.
K Seung Hyup, P Jae Hyung, K Yong Il, K Chu-Wan, H Man Chung. Invest Radiolog, 1990, 25 : 678-85

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Fiche de recommandation pour la pratique clinique

Prescription du jeûne avant

un examen radiologique
requérant une injection
de Produit de contraste iodé
La mise à jeûn éventuelle du patient et sa durée relèvent d'une prescription du médecin radiologue.

PROBLéMATIQUE
Avant un examen avec injection de produit de contraste iodé (PCI), les patients
sont souvent laissés à jeûn sans que cette décision ne relève d'une réflexion
médicale adaptée ou ne repose sur des recommandations publiées. Ce jeûne
non prescrit implique alors l'arrêt de la prise de certains médicaments qui ne doi-
vent jamais être interrompus notamment chez les patients présentant une car-
diopathie ischémique ou une hypertension artérielle (1-2), ou encore ne prend
pas en considération un diabète insulino-dépendant. Ainsi, l'appréciation de la
balance risque/bénéfice du jeûne versus l'arrêt de certains médicaments ne
penche pas en faveur d'un jeûne systématique des patients avant un examen
avec injection de PCI (3).
Le jeûne avant un examen radiologique avec PCI ne doit pas être systématique
car potentiellement délétère :

Il est souvent interprété comme impliquant d'interrompre les médica-
ments et régimes en cours.

Il est contradictoire avec la nécessité d'une hydratation correcte préven-
tive d'incidents rénaux.

Il favorise les malaises, lipothymies, hypoglycémies et les vomissements (4).

Il est source d'inconfort pour le patient et de reports injustifiés d'examens.
Le jeûne peut être utile dans de rares cas (et sur une durée limitée) pour des
raisons techniques liées au type d'examen d'imagerie :

Limiter la vidange biliaire.

Favoriser la visualisation de la paroi digestive (transit, entéro-scanner) ou
de son voisinage (pancréas).

Faciliter la réalisation de certains gestes justifiant une sédation ou une
anesthésie générale.

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cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Prescription du jeûne avant un examen radiologique requérant une injection
de produit de contraste iodé

Conduite pratique

Aucun médicament ne doit être interrompu avant l'examen au motif du jeûne.

Aucun jeûne préalable n'est nécessaire pour la plupart des examens. La
consigne est de permettre la prise d'un repas léger, et au minimum de boissons
non alcoolisées à volonté. Il est, en effet, recommandé de boire abondamment
avant et après tout examen nécessitant une injection de PCI.

Si un jeûne est prescrit en raison de la réalisation d'une anesthésie générale
pour les besoins du geste radiologique, les recommandations de jeûne en
vigueur sont celles conseillées avant une anesthésie. Cette prescription est de la
compétence du médecin anesthésiste-réanimateur au moment de la consulta-
tion d'anesthésie (5-7) :

Prise de liquides clairs jusque 2 heures avant (eau, jus de fruit sans pulpe,

thé, café noir léger, boisson gazeuse). Ces liquides ne doivent pas contenir
d'alcool et le volume ingéré est moins important que leur nature claire.

Repas léger au plus 6 heures avant.

Ne pas fumer.

Si un jeûne est prescrit pour des raisons liées à la technique de l'examen

d'imagerie, il concerne les solides, les liquides et le tabac. Il ne doit pas excéder
6 heures et l'examen doit être réalisé dans des délais les plus brefs possibles.

Bibliographie
1. Mangano, DT Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular mor-
bidity after noncardiac surgery. N Engl J Med 1996;335:1713-20
2. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, Van de Ven LLM, Blankensteijn JD et al. The effect of
bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high risk patients. N Engl J Med
1999;341:1789-94
3. Controverse : Faut-il laisser les patients à jeun avant un examen radiologique avec injection de pro-
duit de contraste iodé. J Radiol 1998;79:892-6
4. Wagner HJ, Evers JP, Hoppe M, Klose KJ. Muss der patient vor intravasaler applikation eines nichtio-
nischen kontrastmittels nûchtern sein? Fortschr Röntgenstr 1997;166:370-5
5. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk
of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedure. A report
by the American Society of Anesthesiology Task Force on preoperative fasting. Anesthesiology
1999;90:896-905
6. Haberer JP. Jeûne pre-opératoire: données nouvelles à propos des recommandations de l'American
Society of Anesthesiologists. Cah Anesthesiol 1999;47:251-5
7. CAS guidelines to the practice of anesthesia. Can. J. Anesth.2000; 47:22-4

Comité Interdisciplinaire de Recherche et de Société Française de Radiologie

Travail sur les Agents de Contraste en Imagerie

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Version 2 - Avril 2005
Fiche de recommandation pour la pratique clinique

Prévention de
l'insuffisance rénale
induite par les produits
de contraste iodes
PROBLéMATIQUE
Une altération de la fonction rénale peut survenir dans les jours suivant l'injection
de Produits de Contraste Iodés (PCI) ; ce risque fait partie de ceux dont les patients
doivent être informés.
Cette néphropathie induite par les PCI est définie par une élévation de plus de
42 µmoles/l et/ou de plus de 25 % du taux de base de la créatininémie.
La survenue de cette Insuffisance Rénale induite est rare en l'absence de facteurs de
risque, mais concerne environ 20 % des patients présentant ces facteurs de risque.
Elle est alors un facteur de surmorbidité. Elle se traduit par une élévation de la
créatininémie et une diminution de la clairance de la créatinine dans les 72 heures
suivant l'injection de PCI.

Facteurs de risque
Il est nécessaire de dépister les patients présentant des facteurs de risque, afin de
prendre les mesures appropriées pour diminuer l'importance et les conséquences
de l'insuffisance rénale induite par l'injection de PCI. Une alternative à l'injection de
PCI doit être recherchée en leur présence (échographie, IRM avec injection de
chélates de gadolinium, …). Les facteurs de risque significatifs sont les suivants :

Insuffisance rénale pré-existante : elle doit être prise en compte lorsque la
clairance de la créatinine est inférieure à 60 ml/mn et/ou lorsque la créatininémie
est supérieure à 105 µmoles/l chez l'homme et 80 µmoles/l chez la femme.
La fonction rénale peut être correctement appréciée en pratique clinique par le
calcul de la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault :

Cl créat (ml/mn) = 1,23 x (140-âge) x poids / créat plasm (µmoles/l) chez l'homme
Cl créat (ml/mn) = 1,04 x (140-âge) x poids / créat plasm (µmoles/l) chez la femme

Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/mn et/ou lorsque la créa-

tininémie est supérieure à 200 µmoles/l, l'injection de PCI est a priori récusée en
l'absence de nécessité absolue et un avis spécialisé est requis avant cette injection.

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Version 1 / 16 décembre 2004
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Prévention de l'insuffisance rénale induite par les produits de contraste iodes

Diabète avec insuffisance rénale +++

Hypoperfusion rénale (en particulier : déshydratation, hypotension, hypovolé-
mie, syndrome néphrotique, cirrhose décompensée, hémodynamique précaire,
insuffisance cardiaque, …).

Prise de médicaments néphrotoxiques ou modifiant la fonction rénale (diu-
rétiques, AINS, Coxib, dérivés du platine, …).

Myélome avec protéinurie.

Injection de PCI dans les 3 jours précédents.

Un âge supérieur à 65 ans rend plus probable la présence de facteurs de risque.

Conduite pratique avant et pendant l'examen

La recherche de ces facteurs de risques doit s'appuyer sur un questionnaire adapté
tel que :

Etes-vous diabétique ?

Avez-vous de l'hypertension artérielle ?

Souffrez-vous d'une maladie rénale ?

Etes-vous suivi pour une autre maladie ?

Prenez-vous régulièrement des médicaments ?

Disposez-vous d'un bilan sanguin datant de moins de 3 mois avec dosage de la
créatininémie ?

On fera préciser le sexe, l'âge et le poids.
Le dosage de la créatininémie (ou la disponibilité d'un dosage datant de moins de
3 mois en l'absence d'événement intercurrent) avant l'injection de PCI est recom-
mandé en présence de l'un ou plusieurs de ces facteurs de risque, et sera alors
renouvelé 2 à 3 jours après l'injection de PCI.
En l'absence de ces facteurs de risque, le dosage de la créatininémie n'est pas nécessaire.
L'arrêt des médicaments néphrotoxiques est souhaitable quand il est possible ;
en particulier, les AINS et les Coxib doivent être évités lors de l'injection de PCI. Un
intervalle libre de 7 jours doit si possible être respecté entre les cures de chimio-
thérapie anti-cancéreuse, notamment contenant des dérivés du platine.
La metformine expose à l'acidose lactique par diminution de sa clairance rénale. Le
traitement par les dérivés de la metformine (Glucophage®, Stagid®, Glucinan®…)
doit être interrompu pour une durée de 48 heures après l'injection de PCI. Il n'est
plus recommandé de l'interrompre 48 heures avant l'examen. Le traitement est
réintroduit après vérification de l'absence de dégradation de la fonction rénale.
Un intervalle de 3 jours minimum et si possible 5 jours doit séparer deux
injections successives de PCI, sauf nécessité spécifique.

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Version 1 / 16 décembre 2004
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Prévention de l'insuffisance rénale induite par les produits de contraste iodes

L'hydratation, au mieux à composante salée et bicarbonatée, est recomman-

dée pour tous les patients :

Soit per os : 2 litres d'eau riche en sodium et en bicarbonates pendant les
24 heures précédant et pendant les 24 heures suivant l'injection de PCI.

Soit parentérale si impossible per os : 100 ml/h de sérum salé isotonique ou
de sérum bicarbonaté isotonique pendant les 12h précédant et pendant les
12 heures suivant l'injection de PCI.
En cas d'insuffisance cardiaque sévère, de cirrhose décompensée, de syn-
drome néphrotique :

Les diurétiques peuvent être conservés pour maintenir la natriurèse.

L'hydratation doit être adaptée à la fonction cardiaque.

L'utilisation de PCI de faible osmolalité (LOCM) ou iso-osmolaire s'impose en

présence de facteurs de risque.
En artériographie chez le patient diabétique insuffisant rénal, l'intérêt spécifique
d'un PCI iso-osmolaire (IOCM : dimère non ionique) est suggéré dans le cadre d'une
seule étude, et reste à confirmer.
Le bénéfice de l'administration de N Acétyl-Cystéine en cas de facteurs de ris-
que est controversé. Sa prescription ne dispense en aucun cas de l'hydratation et
de la prise en compte et de la correction éventuelle des facteurs de risque.
L'utilisation de chélates de gadolinium en imagerie par rayons X (scanner, …) à la
place des PCI n'est pas indiquée, car leur néphrotoxicité n'est pas moindre à pouvoir
opacifiant égal, et la qualité de l'examen n'est pas meilleure à néphrotoxicité égale.

Conduite pratique après l'examen

Chez les patients à risque, le dosage de la créatininémie sera réalisé 48 à 72 heures
après l'injection de PCI. En cas d'oligurie ou d'élévation de la créatininémie de plus
de 30 % de sa valeur basale après l'injection de PCI, un avis spécialisé s'impose.

En cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale

Cette situation ne constitue pas une contre-indication à l'injection de PCI.
L'injection est programmée indépendamment des séances de dialyse, et il n'est pas
nécessaire de prévoir une séance de dialyse supplémentaire sauf indication spécifi-
que en particulier d'ordre volémique et/ou cardiovasculaire.

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Version 1 / 16 décembre 2004
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Prévention de l'insuffisance rénale induite par les produits de contraste iodes

En résumé

Les facteurs de risque de l'insuffisance rénale induite par les produits de

contraste iodés (PCI) doivent être recherchés systématiquement

En leur présence, un dosage de la créatininémie sera réalisé avant et après l'injec-

tion de PCI et la clairance sera calculée selon la formule de Cockcroft.

Chez tous les patients

Un intervalle de 3 à 5 jours entre deux injections successives de PCI est préférable.

Une hydratation adaptée doit encadrer l'injection de PCI.

Chez les patients présentant un ou plusieurs facteurs de risque ou une clai-

rance de la créatinine entre 30 et 60 ml/mn

Une alternative à l'injection de PCI sera recherchée.

Une hydratation adaptée doit encadrer l'injection de PCI.

Des produits de contraste de basse osmolalité (LOCM) doivent être employés.

Les médicaments néphrotoxiques doivent si possible être interrompus en vue de

l'injection de PCI.

Si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/mn

L'injection de PCI est a priori récusée en l'absence de nécessité absolue.

Chez les patients dialysés

En cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, l'injection de PCI est programmée

indépendamment des séances de dialyse, et il n'est pas nécessaire de prévoir une

séance de dialyse supplémentaire sauf indication spécifique en particulier d'ordre
volémique et/ou cardiovasculaire.

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Version 1 / 16 décembre 2004
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Prévention de l'insuffisance rénale induite par les produits de contraste iodes

Bibliographie
1. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, Strasser R, Willenbrock R, Berg KJ; Nephrotoxicity in High-Risk
Patients Study of Iso-Osmolar and Low-Osmolar Non-Ionic Contrast Media Study Investigators.
Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J Med 2003;6;348:491-9
2. Berg KJ. Nephrotoxicity related to contrast media. Scand J Urol Nephrol 2000;34:317-22
3. Fishbane S, Durham JH, Marzo K, Rudnick M. N-acetylcysteine in the prevention of radiocontrast-
induced nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2004;15:251-60
4. McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, Levin RN, O'Neill WW. Acute renal failure after coronary inter-
vention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med 1997;103:368-75
5. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH, Roush TS, Kowalchuk GJ, Bersin RM, Van Moore A,
Simonton CA 3rd, Rittase RA, Norton HJ, Kennedy TP. Prevention of contrast-induced nephropathy
with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-34
6. Morcos SK. Prevention of contrast media nephrotoxicity-the story so far. Clin Radiol 2004;59:381-9
7. Pannu N, Manns B, Lee H, Tonelli M. Systematic review of the impact of N-acetylcysteine on contrast
nephropathy. Kidney Int 2004;65:1366-74
8. Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek W. Prevention of radiographic-
contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med 2000;343:180-4
9. Waybill MM, Waybill PN. Contrast media-induced nephrotoxicity: identification of patients at risk
and algorithms for prevention. J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

Comité Interdisciplinaire de Recherche et de Société Française de Radiologie

Travail sur les Agents de Contraste en Imagerie

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Version 1 / 16 décembre 2004
Fiche de recommandation pour la pratique clinique

Produits de contraste
et grossesse
Problématique
La réalisation d'un examen d'imagerie avec injection de produit de contraste chez
la femme enceinte pose un double problème : celui de l'irradiation ou de l'applica-
tion d'un champ magnétique à l'embryon ou au fœtus et celui de l'injection d'un
produit de contraste et de son passage au travers de la circulation materno-fœtale .
La littérature est pauvre, mais le principe de précaution domine.
Le problème de l'irradiation a été étudié par un groupe d'experts sous l'égide de la
Société Française de Radiologie et de L'Office de Protection contre les
Rayonnements Ionisants. Les recommandations sont consultables sur le site de la
SFR à la page : La SFR > Groupes de travail > DG Euratom 97/43 > Guide des
Procédures Radiologiques : Critère de Qualité et Optimisation des Doses
Nous abordons ici le problème de l'injection de produits de contraste :

Produits de contraste iodés

La littérature ne rapporte pas d'étude animale ayant démontré une tératogénicité
avec les produits de contraste iodés.
Si un examen avec injection de produit de contraste iodé est réalisé après 12 semai-
nes d'aménorrhée, la surcharge iodée ponctuelle consécutive à l'injection de pro-
duit de contraste peut entraîner une dysthyroïdie fœtale transitoire plutôt de type
hypothyroïdie.

Produits de contraste IRM

Les données chez la femme enceinte sont insuffisantes. Par conséquent, l'injection
d'un agent de contraste IRM n'est pas recommandée mais peut être réalisée après
appréciation du rapport bénéfice/risque.
Deux produits de contraste pour l'IRM ont montré une toxicité chez l'animal.

le gadobénate de diméglumine (Multihance®) : les études chez l'animal ont mis

en évidence une toxicité sur les fonctions de reproduction. Le risque potentiel dans
l'espèce humaine n'est pas connu. MultiHance ne devra donc pas être utilisé au
cours de la grossesse sauf cas de nécessité absolue.

le mangafodipir (Teslascan®) : les études chez le rat ont mis en évidence des effets

tératogènes et des études chez le lapin une foetotoxicité et une embryo toxicité. Le
Teslascan® ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte.

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Version 1 - Avril 2005
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Produits de contraste et grossesse

Recommandations

En vertu du principe de précaution :

tout examen non urgent autre que l'échographie pouvant être réalisé après

l'accouchement doit être repoussé au delà de cette date

Si l'indication de l'examen d'imagerie est indiscutable et si l'injection de
produit de contraste est indispensable, il est possible de réaliser cet examen
chez une femme enceinte à n'importe quel moment du terme de la grossesse.

Dans le cas particulier d'une suspicion d'embolie pulmonaire, l'angioscanner
est à préférer par rapport à la scintigraphie pulmonaire en raison d'une irradiation
moindre.

L'équipe pédiatrique doit être prévenue de l'injection de produit de contraste
iodé réalisée après 12 semaines d'aménorrhée (date de captation d'iode par la
thyroïde fœtale) afin de procéder à une surveillance de la fonction thyroïdienne du
nouveau-né.

bibliographie
1. Barkhof F, Heijboer RJ, Algra PR. Inadvertent i.v. administration of gadopentate dimeglumine
during early pregnancy. AJR Am J Roentgenol 1992 ; 158 : 1171
2. Brandt KR, Hattery RR. MRI during pregnancy. Eur Radiol 1997 ; 7 : 821
3. De Caffarelli EJ. Conséquences d'une carence, d'un excès en iode, et intérêt d'une supplémentation
systématique. Gynecol Obstet Biol Reprod 1997 ; 26 : 90-4
4. Grant D, Blazak WF, Brown GL. The reproductive toxicology of intravenously administered MnDPDP,
in the rat and rabbit. Acta Radiol 1997; 38 : 759-69
5. Gu Y, Hasegawa T, Yamamoto Y, Kai M, Kusama T. The combined effects of MRI and X-rays on ICR
mouse embryos during organogenesis. J Radiat Res 2001 ; 42 : 265-72
6. Markou K, Georgopoulos N, Kyriazopoulou V, Vagenakis AG. Iodine induced hypothyroïdism.
Thyroid 2001 ; 11 : 501 - 10
7. Novak Z, Thurmond AS, Ross PL, Jones MK, Thornburg KL, Katzberg RW. Gadolinium-DTPA transpla-
cental transfer and distribution in fetal tissue in rabbits. Invest Radiol 1993 ; 28 : 828-30
8. Plantin-Carrenard E, Beaudeux JL. Physiopathologie de l'iode : intérêt actuel de son dosage en bio-
logie clinique. Annales de biologie clinique 2000; 58 : 395 - 401
9. Rofsky NM, Pizzarello DJ, Weinreb JC, Ambrosino MM, Rosenberg C. Effect on fetal mouse develop-
ment of exposure to MR imaging and gadopentate dimeglumine. J Magn Reson Imaging 1994 ; 4 :
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10. Wemeau JL. Hypothyroïdism related to excess iodine. Press Med 2002 ; 31 : 1670-5
11. Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK. The use of iodinated and gadolinium contrast media during pre-
gnancy and lactation. Eur Radiol 2004 online
12. Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL et al. Pulmonary embolism in pregnant patients : fetal
radiation dose with helical CT. Radiology 2002 ; 224 : 487-92

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Travail sur les Agents de Contraste en Imagerie

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Version 1 - Avril 2005
Fiche de recommandation pour la pratique clinique

Allaitement
et produits de contraste

PROBLéMATIQUE
L'administration de produits de contraste est parfois indiquée chez des patientes
qui allaitent. La patiente et son médecin doivent recevoir les informations sur la
toxicité potentielle pour le nouveau-né ou le nourrisson du produit de contraste
excrété dans le lait afin de décider de la conduite pratique.

SYNTHèSE BIBLIOGRAPHIQUE
La littérature concernant l'excrétion des produits de contraste iodés et gadolinés
dans le lait maternel est pauvre. Moins de 1% du produit de contraste administré
à la mère est excrété dans le lait [1] et moins de 1 % du produit de contraste
ingéré par l'enfant est absorbé par le tube digestif [2-3].
Les facteurs à analyser pour l'étude de l'interaction entre la prise médicamen-
teuse et l'allaitement influençant la sécrétion de la substance dans le plasma puis
dans le lait sont : 1) la posologie (voie d'administration, dose et fréquence),
2) les propriétés du médicament (degré de liaison protéique, poids moléculaire,
degré d'ionisation en fonction du pH du plasma et du lait, la liposolubilité)
et 3) le délai depuis l'accouchement et la fréquence des tétées [3].

Produits de contraste iodés

La demi-vie plasmatique d'un produit de contraste iodé administré par voie intra
veineuse est approximativement de 2 heures avec une élimination complète du
produit en 24 heures. Du fait de sa faible liposolubilité, moins de 1% du produit
de contraste administré à la mère est excrété dans le lait maternel durant les 24
premières heures [1]. Par ailleurs, moins de 1% du produit de contraste ingéré est
absorbé par le tube digestif de l'enfant [2]. La dose absorbée par le nouveau né
ou le nourrisson semble correspondre à moins de 0,01 % de la dose administrée
par voie intra veineuse. Cela équivaut à moins de 1 % de la dose reçue par un
enfant lors d'un examen avec injection de 2 ml/kg.

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Version 2 - Avril 2005
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Allaitement et produits de contraste

Produits de contraste IRM

Le Gadolinium étant utilisé sous forme chélatée, il est dénué de toxicité aux
doses utilisées chez l’enfant et l’adulte, et ne pose notamment pas les problèmes
de neurotoxicité du Gadolinium libre. Les propriétés pharmacocinétiques des
produits de contraste à base de gadolinium sont similaires à celles des produits
de contraste iodés. Moins de 0.04 % du produit de contraste administré à la mère
est excrété dans le lait durant les 24 premières heures [2-4]. Par ailleurs, moins de
1% du produit de contraste ingéré est absorbé par le tube digestif de l'enfant [2].
La dose absorbée est donc de moins de 0,0004 % de la dose administrée par voie
intra veineuse.

RECOMMANDATIONS OU CONDUITE PRATIQUE

Les données de la littérature ne rapportent pas de toxicité directe de l'ingestion
orale par le nouveau-né ou le nourisson de produits de contraste iodés ou IRM.
Le très faible passage de produit de contraste chez le nouveau-né allaité
est établi. Contrairement aux recommandations européennes et américaines,
les recommandations françaises restent de suspendre l'allaitement pendant
24 heures après l'administration d'un produit de contraste iodé ou gadoliné.
Concernant le Teslascan® (produit à base de manganèse), l'allaitement doit être
suspendu 14 jours.

Bibliographie
1. Ilett KF, Hackett LP, Paterson JW, et al. Excretion of metrizamide in milk. Br J Radiol. 1981;54:537-8
2. Kubik-Huch RA, Gottstein-Aalame NM, Frenzel T, et al. Gadopentetate dimeglumine excretion into
human breast milk during lactation. Radiology. 2000;216:555-8
3. Schmiedl U, Maravilla KR, Gerlach R, et al. Excretion of gadopentetate dimeglumine in human
breast milk. AJR 1990;154:1305-6
4. Rofsky NM, Weinreb JC, Litt AW. Quantitative analysis of gadopentetatte dimeglumine excreted in
breast milk. J Magn Reson Imaging. 1993;3:131-2
5. ACR Manual on contrast media Version 5.0 Administration of contrast medium to breast-feeding
mothers:45-46
6. Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK. The use of iodinated and gadolinium contrast media during
pregnancy and lactation. Eur Radiol 2004 online

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Travail sur les Agents de Contraste en Imagerie

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Version 2 - Avril 2005
Fiche de recommandation pour la pratique clinique

Produits de contraste et Allergie :

Hypersensibilité de type immédiat

Ces recommandations concernent les produits de contraste iodés et gadolinés. Elles sont
limitées aux réactions d'hypersensibilité de type immédiat c'est-à-dire survenant dans
l'heure qui suit l'injection du produit de contraste.

Définitions
L'Académie Européenne d'Allergologie et d'Immunologie Clinique (EAACI) a défini la
classification des réactions d'hypersensibilité (1).
L'hypersensibilité est un terme général qui regroupe l'ensemble des réactions d'allure
allergique. On distingue les réactions d'hypersensibilité non allergique et les réactions
d'hypersensibilité allergique (Figure 1).
DLes réactions d'hypersensibilité non allergique relèvent des effets toxiques et
pharmacologiques des produits de contraste, parmi lesquels figure l'histaminolibération non
spécifique. D'une manière générale, l'histaminolibération non spécifique est modulée par la
vitesse d'injection et la concentration du produit administré ainsi que par l'aptitude du
patient à libérer de l'histamine.
DLes réactions d'hypersensibilité allergique relèvent de mécanismes immunologiques.
Elles sont individualisées en réactions de type retardé à médiation cellulaire et en réactions
de type immédiat déclenchées par des immunoglobulines spécifiques de type E (IgE).
- L'anaphylaxie correspond aux manifestations cliniques les plus graves des réactions
d'hypersensibilité immédiate pouvant mettre rapidement en jeu le pronostic vital du patient.
- L'atopie définit un sujet allergique aux allergènes naturels de l'environnement introduits
par voie naturelle dans l'organisme (allergie alimentaire, rhinite et/ou asthme allergique(s)).
- L'angioedème, autrefois appelé œdème de Quincke, est une variété d'urticaire caractérisée
par une infiltration œdémateuse du tissu sous cutané et/ou des muqueuses quel que soit le
siège anatomique (paupières, lèvres, muqueuses oro-pharyngo-laryngées, mains, organes
génitaux...).
Les termes allergoïde, anaphylactoïde, réaction pseudo-allergique sont obsolètes et ne doivent
plus être utilisés.

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Version 1 - Octobre 2009
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Produits de contraste et Allergie : Hypersensibilité de type immédiat

Immédiate
- délai de survenue < 1 heure
- IgE-dépendante
- anaphylaxie : réaction grave
Hypersensibilité
allergique Retardée
- délai de survenue > 1 heure et
jusque 7 jours
Réaction
- médiation cellulaire
d’hypersensibilité
- effets toxiques
Hypersensibilité - effets pharmacologiques
(histaminolibération
non allergique non spécifique)

Figure 1 : Classification des réactions d'hypersensibilité selon l'Académie Européenne d'Allergologie et

d'Immunologie Clinique (EAACI) (1).

Problématique
En 1996, une enquête française avait estimé le nombre de réactions graves annuelles après
injection de produits de contraste iodés de 100 à 600 avec 6 à 12 décès (2).
Les réactions aux produits de contraste sont imprévisibles chez les patients n'en ayant jamais
reçu comme chez ceux en ayant reçu sans incident. L'atome d'iode n'est pas à l'origine de ces
réactions (3).
Les signes cliniques des réactions d'hypersensibilité immédiate doivent être connus. Les
traitements du choc anaphylactique en général, et de l'arrêt cardiaque sont codifiés (4, 5). Il
n'existe pas de consensus concernant les facteurs de risque des réactions d'hypersensibilité
allergique. L'efficacité des différents protocoles de prémédication proposés dans la
littérature n'est pas établie. En particulier, la prémédication n'empêche pas les réactions
allergiques graves.

Comment reconnaître cliniquement

une réaction d'hypersensibilité de type immédiat ?
Les signes cliniques suivants (cutanéo-muqueux, cardio-vasculaires, respiratoires, digestifs)
peuvent être ou non associés. La classification dite de Ring et Messmer (6) permet de stratifier
en quatre grades de gravité clinique croissante les signes cliniques des réactions
d'hypersensibilité de type immédiat.
Les deux premiers grades (I et II) ne mettent pas en général en jeu le pronostic vital
contrairement aux deux derniers (III et IV). Cette classification doit être connue car elle
permet également de guider le traitement (Tableau I).
Diagnostic différentiel : Toutes les réactions immédiates ne correspondent pas
nécessairement à une réaction d'hypersensibilité (malaise vagal…).

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Version 1 - Octobre 2009
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Produits de contraste et Allergie : Hypersensibilité de type immédiat

Tableau I : Classification de Ring et Messmer (6) des réactions d'hypersensibilité immédiate en fonction
de leur gravité
Grade Symptômes

I Signes cutanéo-muqueux : érythème étendu, urticaire localisée ou étendue, avec ou sans angioedème

Atteinte multiviscérale modérée : signes cutanéo-muqueux, hypotension artérielle, tachycardie, toux,

II
dyspnée, sibilants, signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhée…)

Atteinte mono ou multiviscérale grave : collapsus cardio-vasculaire, tachycardie, troubles du rythme car-
diaque, bronchospasme, signes digestifs.
III Formes particulièrement graves :
- les signes cutanéo-muqueux peuvent être initialement absents et apparaître au moment de la restau-
ration hémodynamique,
- une bradycardie peut être observée.

IV Arrêt cardiaque

Diagnostic étiologique d'une réaction d'hypersensibilité

de type immédiat
Le diagnostic est fondé sur une triade associant (7)
Dune symptomatologie clinique évocatrice selon un des grades de la classification de Ring
et Messmer (6), survenant typiquement dans les minutes qui suivent l'injection.
Dla mesure des concentrations plasmatiques des médiateurs (histamine, tryptase)
Dles résultats des tests cutanés qui sont réalisés de préférence 6 semaines à 6 mois
après la réaction avec le produit de contraste utilisé. Ils peuvent néanmoins être réalisés
après ce délai.

Réaction d'hypersensibilité allergique

Ces réactions sont souvent graves mais des réactions de bas grade peuvent correspondre à
d'authentiques réactions allergiques. Le diagnostic est retenu lorsque les médiateurs sont
augmentés et /ou les tests cutanés positifs avec le produit de contraste injecté. Il existe une
corrélation entre la gravité clinique des réactions et les concentrations plasmatiques des
médiateurs (8).
Une récidive plus grave voire fatale pourrait survenir si le même produit de contraste ou
encore si un produit de contraste présentant une réactivité croisée avec celui ayant
déclenché la réaction est ré-administré.

Réaction d'hypersensibilité non allergique

Ces réactions sont plutôt de faible gravité. La concentration d'histamine est normale ou
modérément augmentée. La concentration de tryptase n'est pas ou peu augmentée. Ce
diagnostic est établi lorsque les tests cutanés sont négatifs avec le produit de contraste
injecté.

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Version 1 - Octobre 2009
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Produits de contraste et Allergie : Hypersensibilité de type immédiat

Facteurs de risque d'une réaction d'hypersensibilité de

type immédiat aux produits de contraste

Hypersensibilite non allergique

Asthme
L'injection du produit de contraste peut aggraver la symptomatologie. Il convient
d'équilibrer l'asthme avant toute injection. Un avis pneumologique sera par conséquent
requis.

Atopie
Le terrain atopique, le terrain histaminolibérateur (dermographisme) peuvent favoriser une
histaminolibération non spécifique en fonction du produit de contraste administré et/ou de
sa vitesse d'injection.
Ces réactions peu sévères (érythème, urticaire localisée) peuvent être prévenues par
l'administration préalable d'un anti-histaminique de type H1 (non sédatif pour les malades
en ambulatoire) et par le recours à un produit de contraste iodé non ionique.

Hypersensibilite allergique

Facteurs de risque
En l'état actuel des connaissances, le seul facteur de risque identifié correspond à un
antécédent de réaction d'hypersensibilité allergique immédiate à un produit de contraste.
Ceci justifie la réalisation d'un bilan allergologique à tout patient ayant présenté une réaction
immédiate décrite selon un des grades de la classification de Ring et Messmer après injection
d'un produit de contraste.

Ne sont pas des facteurs de risque

Asthme
Aucune étude épidémiologique n'a démontré que l'asthme constitue un facteur de risque de
survenue d'une réaction d'hypersensibilité allergique à un produit de contraste.
-bloquants
Aucune étude épidémiologique n'a démontré que la prise d'un -bloquant constitue un
facteur de risque de survenue d'une réaction anaphylactique à un produit de contraste.
Réactivité croisée entre les produits de contraste iodés et gadolinés
Aucune publication n'a rapporté de réactivité croisée entre les produits de contraste iodés et
gadolinés.

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Produits de contraste et Allergie : Hypersensibilité de type immédiat

Médicaments iodés et produits de la mer

Les réactions allergiques immédiates à la povidone iodée (Bétadine®, Poliodine®, Povidone
iodée Mylan®…) ou aux poissons, mollusques et crustacés ne sont pas dues à l'iode (3,7,9).
Ces antécédents ne sont pas des facteurs de risque de réaction allergique à un produit de
contraste iodé.
Antécédent de réaction anaphylactique à un autre médicament
Un antécédent de réaction anaphylactique à un médicament autre qu'un produit de
contraste ne constitue pas un facteur de risque d'anaphylaxie à un produit de contraste.

Prévention des réactions allergiques immédiates

Généralités
La seule prévention d'une réaction allergique correspond à la non-introduction de
l'allergène. Toute injection de produit de contraste doit être motivée et validée par le
radiologue, après évaluation du rapport bénéfice/risque. La prémédication n'empêche pas
les réactions graves. Rappelons que les recommandations en vigueur (10) imposent que le
nom du produit de contraste administré, les modalités d'injection (posologie, voie
d'administration etc.) ainsi que la survenue éventuelle de tout effet secondaire à
l'administration du produit de contraste soient clairement indiqués sur tout compte-rendu
radiologique et que le numéro de lot soit traçable.

Chez le patient ayant présenté une réaction immédiate antérieure et

qui a bénéficié d'un bilan allergologique
Si le bilan cutané a confirmé la responsabilité du produit de contraste injecté et a permis
d'identifier un ou plusieurs produits de contraste non réactif(s) en test(s) cutané(s), un de ces
derniers pourra être proposé pour les injections ultérieures.

Chez le patient ayant présenté une réaction immédiate antérieure et

qui n'a pas bénéficié d'un bilan allergologique
Deux cas de figures se présentent :
- L'examen n'est pas urgent : Quel que soit le grade de la réaction clinique observée (6), un
bilan allergologique est recommandé en précisant le nom du produit de contraste ayant
déclenché la réaction comme les signes cliniques observés et le délai de survenue de la
symptomatologie clinique par rapport à l'administration du produit de contraste.
- L'examen doit être réalisé en urgence : Plusieurs solutions peuvent être proposées :
- Utiliser une autre technique d'imagerie en fonction de l'indication et de sa pertinence
diagnostique.

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Version 1 - Octobre 2009
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Produits de contraste et Allergie : Hypersensibilité de type immédiat

- Si l'injection du produit de contraste est indispensable, le recours à un produit de contraste

que le patient n'a jamais reçu est recommandé. Ceci sous-entend la traçabilité des produits
de contraste. Cette attitude ne peut cependant exclure la survenue d'une réaction.
- L'injection de chélates de gadolinium en scanner a été proposée après avoir épuisé le
recours à d'autres techniques d'imagerie. Néanmoins, du fait du faible pouvoir opacifiant des
chélates de gadolinium, la qualité diagnostique des examens ne peut être équivalente.

Références
1. Johansson SGO, Hourihane J, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, et al. A revised
nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy
2001; 56: 813-24
2. ANDEM: Imagerie médicale en France dans les hôpitaux publics. Rapport expertise collective. Paris,
Editions INSERM 1996.
3. Dewachter P, Tréchot P, Mouton-Faivre C. "Allergie à l'iode": le point sur la question. Ann Fr Anesth Reanim
2005; 24: 40-52.
4. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. Recommandations pour la Pratique Clinique.
Prévention du risque allergique per-anesthésique (Texte court). 2001: Accessible sur: http://
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5. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation et Société de Réanimation de Langue Française.
Recommandations formalisées d'experts sur la prise en charge de l'arrêt cardiaque. 2006:
[Link]
6. Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes.
Lancet 1977; i: 466-9.
7. Dewachter P, Mouton-Faivre C, Laroche D, Clément O. Allergie aux produits de contraste iodés et préven-
tion des réactions. Rev Med Interne 2009; 30: 872-81.
8. Laroche D, Aimone-Gastin I, Dubois F, et al. Mechanisms of severe, immediate reactions to iodinated
contrast material. Radiology 1998; 209: 183-90.
9. Simons FER. Anaphylaxis, killer allergy: Long-term management in the community. J Allergy Clin
Immunol. 2006; 117: 367-77.
10. Clément O. Utilisation des produits de contraste. In: Guide pratique à l'usage des médecins radiologues
pour l'évaluation de leurs pratiques professionnelles. Société Française de Radiologie; 2009: 57-71.

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Version 1 - Octobre 2009
Fiche de recommandation pour la pratique clinique

Fibrose Néphrogénique
Systémique (FNS)
La fibrose néphrogénique systémique (FNS) est une maladie nouvelle qui est caractérisée par une
fibrose étendue des tissus. Elle a été pour la première fois diagnostiquée en 1997 chez des patients
dialysés (1,2). Depuis, environ 400 cas ont été décrits chez des patients insuffisants rénaux.
Récemment un lien de causalité a été suggéré entre l'injection de chélates de gadolinium et cette
nouvelle maladie.
Une recherche très active est en cours sur cette maladie ; les données présentées sont susceptibles
d'évoluer.

Un peu d'histoire
DJanvier 2006 : premier article de Grobner (3) liant la FNS et l'injection de chélate de
gadolinium.
DJuin 2006 : première alerte de la FDA américaine.
DDécembre 2006 : actualisation de l'alerte FDA.
DFevrier 2007 : alerte de Pharmacovigilance européenne avec contre-indication du
gadodiamide (Omniscan®) chez l'insuffisant rénal sévère.
DMai 2007 : actualisation de l'alerte de la FDA avec extension de la précaution d'emploi à
tous les chélates.
DAout 2007 : contre-indication du gadopentetate (Magnevist®) chez l'insuffisant rénal sévère.

Clinique
La FNS se manifeste par une atteinte cutanée qui
débute le plus souvent au niveau des membres
inférieurs et qui va ensuite s'étendre aux membres
supérieurs et au tronc. Les lésions sont
symétriques. Le visage et le cou sont presque
systématiquement épargnés. Les lésions se
présentent sous la forme de plaques ou de
papules indurées et brunâtres avec un aspect en
peau d'orange. Un prurit, des sensations de
douleurs et de brûlures de la peau sont
fréquemment observés.
Ces lésions cutanées peuvent induire un trouble de l'extension des articulations et rendre le
patient impotent. Par ailleurs, des lésions systémiques peuvent être observées avec des
atteintes d'organes tels le cœur ou le poumon qui peuvent entraîner le décès du patient. Des
polyneuropathies sensitivomotrices ont également été décrites.

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Version 2 - Octobre 2009
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Fibrose Néphrogénique Systémique (FNS)

Histologiquement, la FNS est caractérisée par un épaississement du derme. La teneur en

mucine est nettement augmentée et l'on note la présence de cellules fusiformes exprimant
CD 34 et dendritiques secrétant du collagène de type I et des cellules similaires aux
fibrocytes circulants. La sclérodermie, le scléromyxoedème et le scléroderme de Buschke
constituent autant de diagnostics différentiels.
Le diagnostic doit être posé par un praticien expérimenté, en faisant appel à des scores de
probabilité clinique et histologique.
Le délai d'apparition entre la ou les doses de chélate de gadolinium et les signes cliniques de
la maladie varie de quelques jours à quelques mois. Tous les cas de FSN ont été décrits chez
des patients dont la clearance de la créatinine était inférieure à 30 ml/min. Des cas de FSN
sans injection de chélate de gadolinium sont possibles. Le statut inflammatoire du patient
semble jouer un rôle favorisant (chirurgie vasculaire, transplantation hépatique …).

Imputabilite du gadolinium
High a montré la présence de gadolinium dans les biopsies cutanées de patients présentant
une FSN (4). Des doses multiples et très élevées de gadodiamide reproduisent un modèle de
FSN chez le rat avec en histologie un dépôt de gadolinium libre dans la peau (5). Ces
arguments sont donc très en faveur de l'intervention du gadolinium libre dans le
déclenchement de la maladie cutanée.
Le relargage de gadolinium libre est plus facile in vivo si la constante d'affinité du chélate est
plus faible, et si des phénomènes d'échanges ioniques apparaissent, ce qui explique
probablement pourquoi beaucoup de cas ont été observés avec les chélates linéaires qui ont
une constante plus basse par rapport aux autres chélates. Néanmoins, la physiopathologie et
les facteurs déclenchants exacts de cette maladie ne sont pas complètement élucidés, et il
paraît logique de penser qu'on puisse déclencher la maladie avec tout chélate, soit en
augmentant les doses soit en rendant les conditions de dissociation plus probables
(insuffisance rénale sévère, inflammation…). Ceci explique pourquoi à ce jour (juin 2008) la
FDA émet des recommandations plus générales que la Pharmacovigilance européenne chez
l'insuffisant rénal sévère, qui pour l'instant n'a donné une contre-indication qu'à Omniscan et
Magnevist et une précaution d'emploi aux autres chélates.

Quels chelates ?
Une relation entre la FSN et les agents de contraste gadolinés a été observée pour
l'Omniscan® dans la majorité des cas, le Magnevist® et l'Optimark® (non encore
commercialisé en France). Pour les autres produits, soit plusieurs produits ont été injectés
successivement, soit aucune observation n'existe.
L'Agence Européenne reconnaît trois classes de chélates pour grader le risque. Les chélates
linéaires pour lesquels il existe une contre-indication pour une clearance < 30 ml/min, les
chélates linéaires substitués qui ont une stabilité augmentée, et les chélates macrocycliques.

Linéaires Linéaires substitués Macrocycliques

Omniscan®, Optimark®, Multihance®, Primovist®, Dotarem®, Gadovist®,
Magnevist® Vasovist® Prohance®

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Version 2 - Octobre 2009
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Fibrose Néphrogénique Systémique (FNS)

Quelles populations à risque ?

Il s'agit des insuffisants rénaux sévères (Clearance de la créatinine < 30 ml/min), chez lesquels
Omniscan®, Magnevist® et Optimark® sont contre indiqués.
Les syndrômes hépatorénaux, la transplantation hépatique et l'inflammation péri opératoire
ont également été décrits comme facteurs de risque.

Recommandations pratiques
D1. Valider l'indication de l'injection en pesant le rapport bénéfice risque.
D2. Adapter la dose au poids du patient.
D3. Doser la créatinine : le dosage de la créatininémie ou l'estimation du débit de filtration
glomérulaire (eGFR) est obligatoire si le produit de contraste envisagé est contre indiqué
dans l'insuffisance rénale sévère. Le dosage systématique de la créatinine n'est donc pas
nécessaire.
D4. Adapter la conduite au résultat.
Insuffisance rénale stade 3 (Cl créat entre 30 et 60 ml/min)
Aucun cas de FSN n'a été montré en cas de clearance de la créatinine supérieure à 30
ml/min.
Par précaution :
- préférer un chélate avec une constante de stabilité élevée et une cinétique de
dissociation lente (macrocyclique ou linéaire substitué),
- ne pas multiplier les doses.
Insuffisance rénale stades 4 et 5 (Cl créat < 30 ml/min)
- utiliser l'éventail des séquences non injectées pour arriver au diagnostic,
- Omniscan®, Magnevist® et Optimark® contre indiqués,
- préférer un chélate avec une constante de stabilité élevée et une cinétique de
dissociation lente (macrocyclique),
- ne pas multiplier les doses et tenir compte des doses antérieures,
- tenir compte de l'état inflammatoire du patient (chirurgie, phlébite…),
- chez les dialysés, programmer une dialyse après l'injection, même si l'efficacité n'est pas
démontrée,
- ne pas programmer de dialyse chez un malade NON dialysé.
D5. Ne pas oublier de préciser dans le compte-rendu le nom et la dose de produit injecté.

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Version 2 - Octobre 2009
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Fibrose Néphrogénique Systémique (FNS)

Et le scanner ?
Chez l'insuffisant rénal non dialysé, il ne faut pas substituer
Dl'angio IRM par un angio scanner, car le risque de néphropathie iodée est plus important
que le risque de FSN, et ceci d'autant que les recommandations précédemment décrites
auront été respectées.
DChez l'insuffisant rénal dialysé, le choix entre un scanner injecté et une IRM injectée
dépendra de la pathologie rénale sous jacente et doit faire l'objet d'une discussion avec le
correspondant néphrologue du patient, en prenant en compte la notion de diurèse
conservée ou non (l'injection de produit iodé risque de faire disparaitre une diurèse
résiduelle).

Bibliographie
1. DeHoratius DM et al. Semin Dial, 2006; 19:191-4
2. Evenepoel P et al. Nephrol Dial Transplant, 2004; 19:469-73
3. Grobner T et al. Nephrol Dial Transplant, 2006; 21:1104-8
4. High WA et al. J Am Acad Dermatol, 2007; 56:21-6
5. Sieber MA et al. Invest Radiol, 2008; 43:65-75
6. Thomsen, HS, Eur Radiol, 2007; 17 : 2692-2696

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Version 2 - Octobre 2009
Fiche de recommandation pour la pratique clinique

Thyroïde et produits
de contraste iodés
PROBLEMATIQUE

Généralités
- L'iode libre sous forme d'iodures (I-) pénètre dans la glande thyroïde et modifie le métabo-
lisme thyroïdien avec des conséquences possibles chez l'adulte, l'enfant et le nouveau-né.
- Les produits de contraste iodés hydrosolubles actuellement utilisés contiennent une
concentration d'iodures libres inférieure à 50 μg/ml au moment de leur fabrication. Cette
concentration peut augmenter avec la durée de stockage du produit de contraste (1). La
quantité d'iodures reçue lors d'une injection de produit de contraste peut représenter
jusqu'à 50 fois l'apport journalier recommandé qui est de 150 μg par jour. En présence de
quantités croissantes d'iode, la production thyroïdienne s'accroît jusqu'à un maximum, puis
se réduit du fait d'un blocage de l'organification des iodures (effet Wolff-Chaikoff ), et réaug-
mente après quelques jours par échappement (2, 3).
Effet Wolff-Chaikoff

Echappement
thyroïdienne
Production

Apport iodé
Schéma reproduit avec l’aimable autorisation de l’auteur et de Médecine Diffusion.
JL Wémeau. Dysfonctions thyroïdiennes liées à l’iode. Médecine Clinique endocrinologie & diabète, n° 32 Janvier-Février 2008

Chez certains individus, tout particulièrement en cas d'anomalie mineure de la biosynthèse

hormonale, de thyroïdite auto-immune, il n'y a pas d'échappement au blocage de l'organifi-
cation. Survient alors une hypothyroïdie, parfois discrète (augmentation isolée de TSH), par-
fois plus franche (baisse de T4 libre (T4L), augmentation de TSH) de durée variable (4).
DA l'inverse, l'excès d'iodures peut déterminer une hyperthyroïdie
- Soit fonctionnelle lorsque le parenchyme thyroïdien est remanié par des nodules fonction-
nels dont l'activité augmente du fait de la disponibilité accrue en iode.
- Soit toxique sur glande saine ou pathologique, où l'excès d'iode est susceptible de détermi-
ner une dilacération de la structure vésiculaire, libérant le contenu hormonal dans la circula-
tion (thyroïdite iodée) (5).
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Version 1 - Mai 2009
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Thyroïde et produits de contraste iodés

Enfants
Le risque est surtout celui de l'hypothyroïdie (Les conséquences de la carence hormonale
sont particulièrement délétères chez le nouveau-né et le nourrisson, puisque les hormones
thyroïdiennes sont fortement impliquées dans le développement statural et intellectuel).
DEnfants particulièrement à risque
- Nouveau-né prématuré (avant 37 semaines d'aménorrhée), surtout s'il est de petit poids (6,
7), même après une dose minime (0,3 ml de produit de contraste (8)).
- Nouveau-né dont la mère a reçu une injection de produit de contraste iodé pendant la
grossesse (voir fiche CIRTACI grossesse) (9). Le dépistage néonatal systématique permet
d'identifier les éventuelles hypothyroïdies.
- Nourrisson (29 jours à 2 ans) polymalformé chez qui l'injection d'une quantité importante
de produit de contraste iodé pour l'exploration d'une cardiopathie risque de déséquilibrer
un métabolisme thyroïdien précaire (10).

Adultes
L'hyperthyroïdie favorise la survenue de troubles du rythme cardiaque ou d'incidents coro-
nariens.
DAdultes à risque d'hyperthyroïdie
- Hyperthyroïdie actuelle, non traitée.
- Antécédent d'hyperthyroïdie (notamment par maladie de Basedow).
- Goître multinodulaire, en particulier dans les situations de carence iodée, chez les sujets
âgés (11).
DAdultes à risque d'hypothyroïdie
- Sujets atteints de thyropathie auto-immune, non substitués par l'hormone thyroïdienne.

Recommandation et conduite pratique

Enfants
Chez le nouveau-né prématuré ou de petit poids, l'injection de produit de contraste iodé doit
être discutée, et un examen d'imagerie alternatif peut être proposé. Si l'indication d'injection
est maintenue, il est recommandé d'utiliser la dose efficace la plus faible possible, puis de
contrôler la fonction thyroïdienne la semaine suivante. Le dosage à réaliser est celui de la thy-
rotropine (TSH) complété seulement en cas d'anomalie par celui de la thyroxine libre (T4L). Il
conviendra de traiter l'hypothyroïdie persistante.
En unité de néonatalogie ou de réanimation, il est préférable de recourir à l'utilisation de
cathéter radio-opaque afin d'éviter l'injection de produit de contraste iodé pour contrôler la
position du cathéter (6, 7, 8).

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Version 1 - Mai 2009
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Thyroïde et produits de contraste iodés

Adultes (1)
Patient devant bénéficier prochainement d'une scintigraphie thyroïdienne ou d'un traite-
ment par l'iode radio-actif : commencer par la scintigraphie ou l'injection thérapeutique
d'iode radioactif avant l'injection de produit de contraste iodé au scanner. A défaut, retarder
la scintigraphie ou l'injection thérapeutique d'iode radioactif d'au moins deux mois après le
scanner avec injection de produit de contraste iodé.
Patient hypothyroïdien sous traitement substitutif : l'injection de produit de contraste iodé
n'entraîne pas de problème particulier.
DContre-indication absolue à l'administration de produit de contraste iodé
- Hyperthyroïdie non traitée ou non équilibrée (risque d'aggravation). En situation d'ur-
gence, recourir à un autre procédé d'investigation.
DContre-indications relatives et précautions d'emploi
Chez les patients présentant une thyroïdite auto-immune, un goître nodulaire, un antécé-
dent de maladie de Basedow ou d'hyperthyroïdie liée à une surcharge iodée, l'administration
d'un agent de contraste radiographique iodé est susceptible d'induire soit une hypothyroï-
die, soit une hyperthyroïdie. Celles-ci sont ordinairement, mais non nécessairement transitoi-
res, et s'avèrent particulièrement délétères chez les sujets âgés ou cardiaques. Dès lors chez
ces patients, l'intérêt de l'opacification doit être discuté (l'IRM avec injection de produit gado-
liné constitue une alternative possible). Si l'indication est maintenue, l'état de la fonction thy-
roïdienne est à évaluer avant, puis à contrôler par exemple entre 3 jours et une semaine et
au-delà si surviennent des signes cliniques d'hypo- ou d'hyperthyroïdie. La mesure de la TSH
est suffisante, complétée par celle de T4L seulement en cas d'anomalie de la TSH.
Il n'existe pas de contre-indication à l'utilisation d'un agent de contraste iodé lorsque le sujet
hyperthyroïdien est traité par un antithyroïdien (Neo-Mercazole®, Propylthiouracile,
Basdène®) qui bloque le cycle d'utilisation de l'iode. Aucune préparation ou surveillance par-
ticulière n'est alors à envisager.
Lorsque le risque d'hyperthyroïdie est majeur chez un sujet fragile (âgé, cardiaque…), l'endo-
crinologue peut prescrire du perchlorate de potassium (KClO4 1g par jour par voie orale),
pour bloquer préventivement la pénétration intrathyroïdienne de l'iode. Il pourra aussi avoir
recours à un antithyroïdien de synthèse (12, 13).

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Version 1 - Mai 2009
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Thyroïde et produits de contraste iodés

Bibliographie
1. Van der Molen AJ, Thomsen HS, Morcos SK; Contrast Media Safety Committee, European Society of
Urogenital Radiology (ESUR). Effect of iodinated contrast media on thyroid function in adults. Eur Radiol
2004 ; 14 : 902-7
2. Wolff J, Chaikoff IL. The inhibitory action of excessive iodide upon the synthesis of diiodotyrosine and of
tyrosine in the thyroid gland of the normal rat. Endocrinology 1948 ; 43 : 174-9
3. Aurengo A, Leenhardt L, Aurengo H. Adaptation de la fonction thyroïdienne à la surcharge iodée. Presse
Med 2002 ; 31 : 1658-63
4. Wémeau JL. Hypothyroïdies liées aux surcharges iodées. Presse Med 2002 ; 31 : 1670-5
5. Thomopoulos P. Hyperthyroïdies par surcharge iodée. Presse Med 2002 ; 31 : 1664-69
6. Parravicini E, Fontana C, Paterlini GL, Tagliabue P, Rovelli F, Leung K, Stark RI. Iodine, thyroid function, and
very low birth weight infants. Pediatrics 1996 ; 98 : 730-4
7. L'Allemand D, Gruters A, Beyer P, Weber B. Iodine in contrast agents and skin disinfectants is the major
cause for hypothyroidism in premature infants during intensive care. Horm Res 1987 ; 28 : 42-9
8. Giroux JD, Sizun J, Gardach C, Awad H, Guillois B, Alix D. Hypothyroïdie transitoire après opacification
iodée des cathéters épicutanéocaves en réanimation néonatale. Arch Fr Pediatr 1993 ; 50 : 585-8
9. Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK; Contrast Media Safety Committee, European Society of Urogenital
Radiology (ESUR). The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation.
Eur Radiol 2005 ; 15 : 1234-40
10. Del Cerro Marin M, Fernandez Ruiz A, Garcia-Guereta L, Benito Bartolome F, Burgueros M, Ares Segura S,
Moreno F, Gracia Bouthelier R. Thyroid function alterations in children with congenital cardiac disease
after catheterization with iodinated contrast agents. Rev Esp Cardiol 2000 ; 53 : 517-24
11. Martin FI, Tress BW, Colman PG, Deam DR. Iodine-induced hyperthyroidism due to nonionic contrast
radiography in the elderly. Am J Med 1993 ; 95 : 78-82
12. Nolte W, Muller R, Siggelkow H, Emrich D, Hubner M. Prophylactic application of thyrostatic drugs during
excessive iodine exposure in euthyroid patients with thyroid autonomy : a randomized study. Euro J
Endocrinol 1996 ; 134, 337-41
13. Wémeau JL., Bauters C, Gérard Y, Deligne A, Coviaux R, Lion G, Steinling M, Decoulx M. Le perchlorate de
potassium dans l'exploration et le traitement des maladies thyroïdiennes. La Revue Française
d'Endocrinologie Clinique 1991; 32, 499-507

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