ANATOMIE DU PÉDICULE
HÉPATIQUE
MATTHIEU FARON
DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE GÉNÉRALE
Introduction
Région clé de la chirurgie
sus-mésocolique
Intervention fréquente :
> Cholecystectomie
Chirurgie cancérologique
lourde :
> Hépatectomie
> Pancréatectomie
> Gastrectomie
Variations anatomiques
fréquentes
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
Limites
En haut par la plaque
biliaire
En bas par la petite
courbure gastrique et le
bord supérieur de D1 et D2
Médialement par le petit
épiploon dont il constitue
le bord libre
Un bord libre latéral
> Ligament infundibulo
duodéno-colique (inconstant)
Contenu
Le pédicule hépatique contient des structures :
> Artérielle
> Veineuse (portales)
> Biliaire
> Nerveuse
> Lymphatique
Entourées de graisse
Recouverte de péritoine
LES ARTERES
L’artère hépatique
Principalement l’artère hépatique propre et ses
branches
Chemine sur la face antérieur et gauche du pédicule
Débit sanguin hépatique : 1,5 l/m
> Dont elle assure 20-30%
> ~ 400 mL/m
Attention aux variantes !!!
> Hauteur de séparation des deux branches
> Affluents
L’artère hépatique propre MODALE
Afférences :
> Artère hépatique commune
> Après la naissance de la gastro-
duodénale
Branches :
> Artère gastrique droite
(généralement de l’hépatique
propre)
> Artère cystique (de la branche
droite)
> Pancréatiques postérieur et
supérieur
> Branches à visée hépatique
• Branche droite
• Branche gauche
• Attention se séparent à une
hauteur variable
Quand l’embryologie s’en mêle…
Initialement les artères sont métamériques
> Une droite et une gauche par métamères
> Formant un arc intestinal
> Environ 16 paires
Puis :
> Fusion des troncs droit et gauche de chaque métamère
> Fusion des branches en 3 principaux :
• Tronc cœliaque
• Artère mésentérique supérieure
• Artère mésentérique inférieure
> Descente cranio-caudale le long de l’aorte liée à la
croissance
Variation du tronc coelio-mésetérique
Variation des artères hépatiques
3 artères possible :
> Hépatique moyenne naissant de l’hépatique propre
> Hépatique gauche
• naissant de la gastrique gauche
• Cheminant dans le petit épiplon / le sillon d’Arantius
• Rejoignant le recessus de Rex
> Hépatique droite
• naissant de l’artère mésentérique supérieure
• Passe en arrière ou en avant du tronc porte
• Rejoint le bord droit et postérieur du pédicule hépatique
• En arrière de la VBP
• Ou à l’extérieur
• A travers le triangle de Calot
Variation du trajet de l’hépatique droite foie total
Yang, JKSS, 2008
Position de l’artère droite
Hépatique gauche
Bergman
Distribution du sang au foie
Toutes les configurations sont possibles !
> Modale que dans 55% des cas
> Qu’une seule des trois : G ou M ou D
> 2 parmi les 3 : G+D ou G+M ou D+M
> Les 3 ! G+M+D
Elles irriguent un territoire plus ou moins important de
foie et peuvent donc être sacrifiées…. Ou non !!
Constituent parfois un piège…
> AHD et DPC
> AHG et Nissen/Gastrectomie totale
… ou une bénédiction :
> AHG et Klastkin IIIa
Importance +++ de l’imagerie pré-opératoire
Michels, Couinaud
Artère cystique
Classiquement unique et nait de la branche droite de
l’artère cystique
Mais des variantes sont possibles :
> Artère double
> Naissant d’une hépatique droite
> Naissant de l’hépatique commune
Respect des règles de sécurité
Variations de l’artère cystique
LES VEINES
Veine du pédicule
Correspond principalement au tronc porte
Située à la face postérieure du pédicule
Peu de variantes décrites
Ramène le sang désoxygéné en provenance du tube
digestif
Débit sanguin hépatique : 1,5 L/m
> Dont 70 à 80 % par la veine porte
> ~ 1,1 L/m
Flux physiologique hépatopète
Peut être hépatofuge si HTP
Tronc porte
Quelques afférences à connaitre :
> Veine gastrique droite par sa face
antérieure venant du pied du
pédicule
> Veine gastrique gauche (parfois)
rejoint le bord gauche du tronc porte
(sinon dans la splénique)
> Veine pancréatique postérieure et
supérieure
Efférences :
> Branche portale Droite / Gauche
> Branches pour le segment I
(habituellement 4) à la face
postérieure
Les veines cystiques rejoignent
directement le lit vésiculaire sans
passer par le tronc porte
VOIES BILIAIRES EXTRA
HÉPATIQUES
Voies biliaires extra hépatiques
Canaux hépatique droit et
gauche
Voie biliaire principale :
> Canal hépatique commun
> Cholédoque
Voie biliaire accessoire
> Vésicule biliaire
> Canal cystique
Anatomie modale
Nait de la fusion des canaux hépatiques droit et gauche
> En avant de la branche droite de la porte
> En arrière à droite et au dessus de la division de l’artère
hépatique
Au dessus directement au contact de la plaque hilaire
(pas d’interposition vasculaire)
> C’est l’élément le plus supérieur du hile
> Manœuvre de décollement de la plaque
Descend dans le pédicule sur son bord antérieur droit
> Plus ou moins rectiligne
8-10 cm de long, 5-6mm de large
Variation de la naissance de la voie biliaire
Modale que dans 56% des cas !
Pas de canal droit 38 %:
> Trifurcation (12%)
> Glissement inférieur de la sectorielle post 16%
> Glissement inférieur de la sectorielle ant 4%
> Transposition à gauche
Abouchement de la sec postérieur dans le cystique
1%
Confluence des 4 canaux (3%)
Drainage ectopique du foie
Blumgart
Variation de l’implantation du canal cystique
LYMPHATIQUES - NERFS
Lymphatiques et ganglions
Les lymphatiques du pédicule ne constituent qu’une
partie seulement du drainage
Collecteurs de la partie inférieure du foie
> A droite partie antérieure seulement
> A gauche tous
> Tous pour le segment 1
Physiologiquement le flux est descendant dans ces
lymphatiques
Classification Japonaise :
> Station V : sus-pylorique (gastrique droit)
> Station XII : ligament hépato-duodenal
Exérèse des ganglions du pédicule
Voies biliaires
Vésicule biliaire
Estomac
Pancréas
céphalique
Un ganglion particulier …?
Ganglion de Mascagni
« Lund’s node »
Ganglion de la vésicule
biliaire
Se situe dans le triangle de
Calot
Repère lors des
cholecystectomies
Mascagni, Source
Wikipedia
Nerfs du pédicule
Assez nombreux et fin
Plexus antérieur :
> Autour de l’artère hépatique
> En provenance des ganglions semi-lunaires D et G
> Et des rameaux du X antérieur
Plexus postérieur :
> Provient des ganglions semi-lunaires D
> Retro-choledocien
> Retro porte
> Retro artériel
Fonction ? Vidange vésicule et ?
S’anastomosent avec des branches issues du phrénique
> Irradiation à l’épaule droite et au cou des douleurs hépato-
vésiculaires
CONCLUSION
Anatomie modale à connaitre parfaitement
Mais totalement modale que dans ~ 50% des cas
> Variations mineures
> Variations majeures
Intervention avec dissection minimal du pédicule
(cholecystectomie)
> Respecter les règles de sécurité pour se mettre à l’abris
des pièges même en cas de variante
Intervention avec dissection étendu (DPC) :
> Identification formelle de (toutes) les structures avant
section
Intérêt de l’imagerie pre (per) opératoire
Merci de votre attention
