2016
Formulaire Révision : 0 Date :
LAC Demande de Congé Page : 1/1
A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR (3 JOURS AVANT)
NOM ET PRENOM…………………………………………………………………………………………
MATRICULE ……………………………………………………………………………………………….
QUALIFICATION ………………………………………………………………………………………….
AFFECTATION …………………………………………………………………………………………….
J’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir m’accorder un congé ……………………………………
De…………….jours valable à compter du……………………………..au………………………………...
Adresse durant le congé……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone……………………………………………………………………………………………………
Date de reprise………………………………………………………………………………………………
Intérimaire…………………………………………………………………………………………………...
Date…………………..
Signature de l’employé
SERVICE PERSONNEL AVIS DU CHEF HIERARCHIQUE
Droit au congé de repos ………………….jours Congé accordé Oui Non
Nombre de jours pris ……………….……jours
Nombre de jours demandés ……………...jours Intérimaire…………………………………..
Reliquat après congé……………………...jours
Signature
AVIS DE LA DIRECTION
DECISION DE LA DIRECTION GENERALE