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SM CAS CLINIQUE Cardiologie

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SM CAS CLINIQUE CARDIOLOGIE

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Table des matières 4

Disponible gratuitement aussi sur le forum sba-medecine .................................................................................................... 2

Notre histoire....................................................................................................................................................................... 3
Table des matières .................................................................................................................................................................. 4
DOSSIER N°1 : Une gêne à la marche...................................................................................................................................... 7
DOSSIER N"2: Une dyspnée chronique avec un souffle cardiaque ...................................................................................... 10
DOSSIER N'3 : Une dyspnée apparue brutalement il y a deux mois ..................................................................................... 13
DOSSIER N'4: Une fièvre après un triple pontage coronarien .............................................................................................. 16
DOSSIER N°5 : Une femme atteinte de la maladie de Marfan est ........................................................................................ 18
DOSSIER N'6: Un valvulopathe qui va être opéré ................................................................................................................. 20
DOSSIER N'7: Une migraineuse prend des bêta-bloquants .................................................................................................. 23
DOSSIER N08: Une dyspnée aiguë ........................................................................................................................................ 25
DOSSIER N09: Une perte de connaissance à 72 ans ............................................................................................................. 28
DOSSIER N'10: Une phlébite compliquée ............................................................................................................................. 31
DOSSIER N°11 : Des douleurs thoraciques à 61 ans ............................................................................................................. 35
DOSSIER N°12 : Une douleur thoracique aiguë .................................................................................................................... 37
DOSSIER N'13: Douleur thoracique depuis sept heures chez une femme de 48 ans ........................................................... 42
DOSSIER N'14: Un infarctus myocardique en USIC ............................................................................................................... 46
DOSSIER N°15 : Un syndrome douloureux thoracique hospitalisé en USIC ......................................................................... 50
DOSSIER N°16 : Une jeune roumaine respire mal ................................................................................................................ 54
DOSSIER N°17 : Une perte de connaissance à 78 ans........................................................................................................... 57
DOSSIER N'18: Souffle et fièvre ............................................................................................................................................ 60
DOSSIER N°19 : Une jeune algérienne respire mal ............................................................................................................... 64
DOSSIER N"20: Les suites d'un infarctus myocardique inférieur.......................................................................................... 68
DOSSIER N°21 : Une ACFA à traiter....................................................................................................................................... 70
DOSSIER N 022: Un anévrisme de l'aorte abdominale ......................................................................................................... 73
DOSSIER N 023: Une bradycardie persistante ...................................................................................................................... 77
DOSSIER N024: Un indiscipliné hypercholestérolémique..................................................................................................... 80
DOSSIER N'25: Une insuffisance cardiaque globale.............................................................................................................. 83
DOSSIER N°26 : Des accidents vasculaires cérébraux à répétition ....................................................................................... 87
DOSSIER N'27: Douleurs thoraciques chez une femme de 60 ans ....................................................................................... 90
DOSSIER N°28 : Un diabétique hospitalisé pour pesanteur thoracoabdominale ................................................................. 94
DOSSIER N'29: Une insuffisance ventriculaire droite ........................................................................................................... 97

DOSSIER N°31 : Une péricardite aiguë chez un diabétique de 50 ans ................................................................................ 102 5
DOSSIER N'32: Une phlébite post-opératoire..................................................................................................................... 105
DOSSIER N°33 : Des douleurs rétrosternales nocturnes .................................................................................................... 108
DOSSIER N'34: Un sourd de 33 ans est inanimé à son domicile ......................................................................................... 112
DOSSIER N035: Un homme de 30 ans se plaint de palpitations ......................................................................................... 115
DOSSIER 36: Une insuffisance ventriculaire gauche chez un tabagique de 55 ans ............................................................ 118
DOSSIER N°37 : Une claudication des membres inférieurs d'origine artérielle ................................................................. 122
DOSSIER N038: Une embolie pulmonaire........................................................................................................................... 126
DOSSIER N039: Une perte de connaissance à 25 ans avec un souffle systolique .............................................................. 129
DOSSIER N°40 : Une Turnerienne fébrile ............................................................................................................................ 132
DOSSIER N°41...................................................................................................................................................................... 136
DOSSIER N°42...................................................................................................................................................................... 140
DOSSIER N°43...................................................................................................................................................................... 142
DOSSIER N°44...................................................................................................................................................................... 147
DOSSIER N°45...................................................................................................................................................................... 150
DOSSIER N°46...................................................................................................................................................................... 152
DOSSIER N°47...................................................................................................................................................................... 156
DOSSIER N°48...................................................................................................................................................................... 158
DOSSIER N°49...................................................................................................................................................................... 163
DOSSIER N°50...................................................................................................................................................................... 165

7
DOSSIER N°1 : Une gêne à la marche
Monsieur X, 70 ans, consulte pour gêne à la marche. Depuis 3 mois, il s'arrête au bout de 300 m à cause de sa
jambe droite, il se repose quelques minutes et repart sans problème. Dans ses antécédents, on note tabagisme à
50 paquets-années, hypercholestérolémie non traitée, hypertension artérielle (traitée par
Sectral"-Acébutolol depuis 6 mois).
Cliniquement : poids: 90 kilos pour 1 m71, tension artérielle = 140/80 mmHg, pouls = 66/minute. Souffle
systolique fémoral droit, abolition des pouls pédieux droit, tibiaux postérieurs. II existe un quatrième bruit
surajouté présystolique apexien à l'auscultation cardiaque. Le reste de l'examen, en particulier neurologique
et abdominal, est normal.
Biologiquement : NFS : GR 5M900000/mm3, Hb = 16,5 g/dl, Ht = 53 %, VS = 8 mm (H1), Ionogramme
normal, cholestérol = 7,8 mmol/I, Triglycérides = 3 mmol/I, Uricémie = 450 mmol/I, Glycémie à jeun =
4,7 mmol/I, créatinine = 90 micromol/I, urée = 6 mmol/I.
Radiographie de thorax: rapport cardiothoracique à la limite supérieure de la normale.
ECG : Hypertrophie du ventricule gauche de type systolique, séquelles d'infarctus du myocarde inférieur.
1 . II manque à l'interrogatoire une donnée essentielle pour le diagnostic étiologique de cette gène à la
marche: laquelle ? Quel classement permet-elle d'envisager ?
2. Quel geste clinique simple effectuez-vous et quel(s) examen(s) complémentaire(s) pratiquez-vous pour
expliquer cette gêne à la marche d'étiologie vasculaire probable ?
3. L'artériographie suivante est pratiquée. La gêne à la marche est-elle expliquée ? Si oui, par quoi ? Quel en
est le traitement radical ? (Citez les trois méthodes les plus courantes).
4. En dehors de ce traitement, quelles mesures sont susceptibles d'améliorer l'état du malade par rapport à
l a marche ?
5. Avant de décider une intervention chirurgicale chez ce malade, un bilan paraclinique est nécessaire ;
lequel ?

8
1. 11 manque à l'interrogatoire une donnée essentielle pour le diagnostic étiologique de cette
gène à la marche: laquelle ? Quel classement pemnet-elle d'envisager ? (20)
• Caractère douloureux ou non...........................................................................................................10
• Claudications médullaires : indolores ..................................................................................................5
• Autres claudications vasculaires : douloureuses (artériopathie oblitérante des membres inférieurs, canal
l ombaire étroit, coxarthrose) . . ..............................................................................................................5
2. Quel geste clinique simple effectuez-vous et quel(s) examen(s) complémentaire(s) pratiquezvous pour expliquer
cette gêne à la marche d'étiologie vasculaire probable ?
• Mesure des pressions artérielles systoliques à la cheville .....................................................................8
- avec calcul de l'index de pression systolique (pression systolique à la cheville divisée par pression
artérielle humérale) ...........................................................................................................................NC
• Échographie-Doppler des artères des membres inférieurs...................................................................6
• Aortographie avec artériographie des membres inférieurs ....................................................................6
• Mesure des pressions transcutanées en oxygène des membres inférieurs ........................................NC
3. L'artériographie suivante est pratiquée. La gêne à la marche est-Mie expliquée ? Si oui, par
quoi ? Quel en est le traitement radical ? (Citez les trois méthodes les plus courantes). (20)
• OUI ...................................................................................................................................................5
• Sténose ...........................................................................................................................................2
- au carrefour aortoiliaque . . ..................................................................................................................2
- comprenant une sténose serrée de l'artère iliaque primitive droite ........................................................ 2
• Angioplastie endoluminale percutanée...............................................................................................3
• Pontage (aortobifémoral) ...................................................................................................................3
• Endarteriectomie . . . ...........................................................................................................................3
4. En dehors de ce traitement, clluelles mesures sont susceptibles d'améliorer l'état du malade par
rapport à la marche ? (20)
• Activité physique régulière (marche à pied) .........................................................................................4
* Correction du surpoids (par régime hypocalorique) ..............................................................................4
• Arrêt total et définitif du tabac (oubli = 0) ..............................................................................................2
• Traitement de la dyslipidémie (par régime dans un premier temps) ........................................................2
• Traitement du diabète s'il se confirme (par régime dans un premier temps) ............................................2
• Modification du traitement antihypertenseur avec arrêt des bêtabloquants à discuter ............................. 2
• Car les bêtabloquants sont contre indiqués dans l'artérite oblitérante des membres inférieurs ................2
• Antiagrégants plaquettaires (aspirine faible dose hors contre-indication) ...............................................2
NB : Les bétabloquants sont contre-indiqués de façon relative dans l'artérite oblitérante des membres
i nférieurs, et surtout dans les lésions sévères distales, ce qui n'est pas le cas ici.
5. Avant de décider une intervention chirurgicale chez ce malade, un bilan paraclinique est
nécessaire; lequel ? (20)
• Échocardiographie............................................................................................................................4
• Électrocardiogramme d'effort si possible (sinon scintigraphie myocardique avec épreuve à la PersantineO
ou échocardiographie « de stress ») ..................................................................................................4
• Coronarographie (oubli = 0)................................................................................................................4
• Aortoartériographie (artères rénales, artères digestives).......................................................................2
• Épreuves fonctionnelles respiratoires (oubli = 0) .................................................................................2
• Échographie-Doppler carotidien (oubli = 0) .........................................................................................4
• Scanner cérébral non systématique (séquelles d'accident vasculaire cérébral) .................................... NC

• Bilan biologique hépatique (intoxication alcoolique également possible) ............................................NC 9

• Ionogramme (déjà effectué, recherche une hypokaliémie, signe indirect de sténose de l'artère rénale) NC
• Bilan préopératoire standard............................................................................................................NC
• Bilan « infectieux » (car la pose d'un matériel prothétique est envisagée), dont : ECBU, panoramique
dentaire et radiographie des sinus .................................................................................................. NC

DOSSIER N"2: Une dyspnée chronique avec un souffle cardiaque 10

Monsieur B., 43 ans, est hospitalisé en janvier 1996 pour dyspnée.
Antécédents
Colique néphrétique en 1990. Pas de facteur de risque cardiovasculaire. Porteur d'un souffle cardiaque
depuis l'âge de 9 ans.
Histoire de la maladie : depuis un an, apparition d'une dyspnée (classe II de la NYHA), variable d'un jour
à l'autre.
Examen clinique : Souffle holodiastolique 2 à 3/6° du bord gauche du sternum avec roulement
diastolique apexien et souffle systolique d'accompagnement. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite
ni gauche. Les pouls sont amples, la tension artérielle à 150/45 mmHg, apyrexie. Le reste de l'examen est
normal.
ECG : hypertrophie ventriculaire gauche de type diastolique
1. Le malade est classe II pour la NYHA. Rappelez les différents stades de cette classification.
2. Interprétez l'iconographie fournie.
3. Quel bilan paraclinique allez-vous prescrire afin d'évaluer précisément la cardiopathie responsable et sa
sévérité ?
4. Qu'attendez-vous d'une échographie cardiaque ?
5. Le cathétérisme droit montre: Index cardiaque : 3 I/min/m 2 ; Pression moyenne dans l'OD : 2 mmHg ;
VD : systolique: 25 mmHg, télédiastolique : 2 mmHg ;
AP : systolique: 25 mmHg, diastolique: 9 mmHg, moyenne: 13 mmHg ;
Capillaire pulmonaire: moyenne: 5 mmHg ;
VG : systolique: 148 mmHg, télédiastolique : 9 mmHg.
Pression aortique : systolique : 150 mmHg, diastolique : 50 mmHg
Quelle est votre interprétation ?
6. Quels sont, chez ce malade, les signes cliniques témoignant d'une forme évoluée de cette pathologie ?

1. Le malade est classe 11 pour la NYHA. Rappelez les différents stades de cette classification. (16)
• Stade I : asymptomatique . . .................................................................................................................4
• Stade II : dyspnée ou fatigue pour des efforts inhabituels (ex. : monter plusieurs étages) .......................4
• Stade III : dyspnée ou fatigue pour les efforts de la vie quotidienne (ex. : faire sa toilette) ........................ 4
• Stade IV: dyspnée permanente, de repos..........................................................................................4

2 Interprétez l'iconographie fournie. (22)

• Cardiomégalie (index cardiothoracique supérieur à 0,5) .......................................................................5
• Aux dépens du VG . . . .........................................................................................................................7
• Car arc inférieur gauche dilaté convexe globuleux plongeant en sous diaphragmatique .........................5
• Dilatation aortique dans la portion initiale .............................................................................................5
• Parenchyme pulmonaire normal ......................................................................................................NC
• Silhouette typique d'insuffisance aortique chronique........................................................................NC
3. Quel bilan paraclinique allez-vous prescrire afin d'évaluer précisément la cardiopathie
responsable et sa sévérité ? (12)
• Échocardiographie avec Doppler cardiaque ........................................................................................3
• Fraction d'éjection du VG isotopique ..................................................................................................3
• Cathétérisme cardiaque droit et gauche ..............................................................................................3
• Aortoventriculographie .........................................................................................................................................3
• ECG-Holter, ECG haute amplification (recherche de potentiels tardifs) ................................................ NC
• Gazométrie artérielle .......................................................................................................................NC
4. Qu'attendez-vous d'une échographie cardiaque? (20)
• Retentissement VG . ..........................................................................................................................3
• Hypertrophie VG . . .............................................................................................................................1
• Dilatation VG (diamètres télésystolique, télédiastolique).......................................................................1
• Fraction de raccourcissement VG . ......................................................................................................1
• Insuffisance aortique (diagnostic positif et quantification) .....................................................................4
• Diamètre du jet régurgitant (en TM couleur) .........................................................................................1
• Extension du jet régurgitant dans le VG ..............................................................................................1
• Volume du jet régurgitant (flux rétrograde télédiastolique au niveau de l'isthme aortique) ......................1
• PHT (temps de demidécroissance de l'enveloppe du flux Doppler régurgitant) ...................................... 1
• Mécanisme étiologique: probable bicuspidie (souffle connu depuis l'enfance) .....................................1
• Dilatation de l'aorte ascendante recherchée ........................................................................................1
• Fluttering diastolique de la valve mitrale............................................................................................NC
• Autres valves ....................................................................................................................................3
• Péricarde ..........................................................................................................................................1
N B : Chez ce patient, les 2 étiologies les plus probables sont la bicuspidie aortique et l'atteinte aortique
dystrophique.
5. Le cathétérisme droit montre : Index cardiaque : 3 1/min/ml ; Pression moyenne dans l'OD : 2
mrrrHg ;
VD : systolique: 25 mmHg, télédiastolique : 2 mmHg ;
AP : systolique: 25 rn nHg, diastolique: 9 rnn Hg, moyenne: 13 rnn Hg;
Capillaire pulmonaire: moyenne: 5 mmHg ;
VG : systolique: 148 mmHg, télédiastolique : 9 rnrnHg.
Pression aortique: systolique: 150 rrrmHg, diastolique: 50. mHg

Quelle est votre interprétation ? 12

• Hémodynamique de base normale ...................................................................................................15
6. Quels sont, chez ce malade, les signes cliniques témoignant d'une forrne évoluée de cette
pathologie? (15)
• Signes fonctionnels : dyspnée d'effort... ............................................................................................3
• Hyperpulsatilité artérielle: ..................................................................................................................3
• Élargissement de la différentielle tensionnelle (par abaissement de la diastolique) ................................3
• Souffle holodiastolique......................................................................................................................3
• Roulement de Flint,diastolique, apexien . ............................................................................................3
NB : II existe d'autres signes de gravité, absents, à savoir : angor fonctionnel, claquement
mésosystolique (par mise en tension brutale de l'aorte distendue) ou « pistol shot », signes d'insuffisance
ventriculaire gauche ; et d'autres signes historiques témoignent de l'hyperpulsatilité artérielle (pouls
capillaire, hippus pupillaire, double souffle crural, signe de Musset : mouvements antéropostérieurs de la
tête sur le tronc).

13
DOSSIER N'3 : Une dyspnée apparue brutalement il y a deux mois
Monsieur X., 65 ans, consulte pour asthénie avec dyspnée d'effort.
Antécédents
Découverte il y a trois ans d'un prolapsus valvulaire mitral. Aucun facteur de risque vasculaire. Soins
dentaires il y a sept mois.
Apparition brutale il y a deux mois d'une dyspnée d'effort croissante cédant au repos.
Souffle holosystolique intense, apexoaxillaire 3/6°, en jet de vapeur, avec perception d'un B3
(protodiastolique) endapexien, et d'un souffle xyphoïdien d'insuffisance tricuspidienne augmentant à
l'inspiration.
La tension artérielle est à 110/80 mmHg, l a température à 37,2°C, il n'y a pas de signe d'insuffisance
cardiaque lors de l'examen. Le reste de l'examen est normal. L'ECG s'inscrit en rythme sinusal, à 86/minute,
avec un espace PR à 0,16s, un indice de Sokolow à 40 mm avec hypertrophie VG, et hypertrophie OG.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Sur quels arguments ?
3. Quelles sont les trois principales étiologies à envisager ? Quelle est la plus probable ?
4. Interprétez l'iconographie fournie.
5. Quel traitement allez vous proposer? Exposer les grands principes.
6. Après quel bilan paraclinique ?
Mode bidimensionnel (transcesophagien) Mode bidimensionnel (transoesophagien)
Mode Doppler
sur l'orifice mitral

1. Quel est votre diagnostic ? (15)

2 Sur quels arguments? (20)

• Aggravation récente et importante......................................................................................................5

• D'une insuffisance mitrale chronique ..................................................................................................5
• Probablement par rupture de cordages...............................................................................................5
• Antécédent de prolapsus valvulaire mitral............................................................................................4
• Dyspnée d'effort ...............................................................................................................................4
• Souffle holosystolique ......................................................................................................................4
• Apexo axillaire ...................................................................................................................................4
• Troisième bruit, protodiastolique (IM importante)...............................................................................NC
• Insuffisance tricuspidienne . ............................................................................................................NC
• Signes électriques d'hypertrophie ventriculaire et auriculaire gauches .................................................. 4
• Pas d'argument pour une IM ischémique..........................................................................................NC
3. Quelles sont les trois principales étiologies à envisager? Quelle est la plus probable ? (15)
• Rupture de cordage idiopathique compliquant une IM dystrophique.....................................................5
- la plus probable (argument de fréquence, pas de signe d'endocardite, pas d'insuffisance coronaire ni de
facteur de risque vasculaire)...............................................................................................................4
• Endocardite subaiguë (avec mutilation de la valve mitrale : rupture de cordages, perforation) .................. 3
• Rupture ou dysfonction de pilier postérieur mitral d'origine ischémique (infarctus silencieux) .................. 3
4. Interprétez l'iconographie fournie. (15)
• Mode Doppler ................................................................................................................................NC
• Insuffisance mitrale . ...........................................................................................................................5
• Mode bidimensionnel .....................................................................................................................NC
• Éversion du feuillet postérieur de la valve mitrale dans l'OG . .................................................................5
• Rupture de cordages (expliquant l'IM aiguë) ........................................................................................5
NB : Pas de végétations valvulaires mitrales visibles ...........................................................................NC
5. Quel traitement allez vous proposer ? Exposer les grands principes. (20)
• Hospitalisation...................................................................................................................................3
• Repos au lit strict ...............................................................................................................................3
• Oxygénothérapie nasale, trinitrine et diurétiques de l'anse selon la gazométrie artérielle ........................3
• Traitement chirurgical.........................................................................................................................4
- valvuloplastie mitrale chirurgicale ou remplacement valvulaire prothétique ............................................4
• Prophylaxie thromboembolique.......................................................................................................NC
• Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................3
6. Après quel bilan paraclinique ? (15)
• Gazométrie artérielle ..........................................................................................................................3
• RP....................................................................................................................................................3
• Échographie-Doppler cardiaque ......................................................................................................NC
• Cathétérisme droit .............................................................................................................................3
• Coronarographie (oubli = 0) et angiographie ventriculaire gauche .........................................................3
• Épreuves fonctionnelles respiratoires.................................................................................................3
• Échographie-Doppler des vaisseaux du cou ....................................................................................NC
• Recherche de foyer infectieux ORL, stomatologique et urinaire.........................................................NC

• Bilan préopératoire standard (dont consultation d'anesthésie) ...........................................................NC 15

16
DOSSIER N'4: Une fièvre après un triple pontage coronarien
M. B., 72 ans, est hospitalisé pour exploration d'un syndrome fébrile postopératoire.
Opéré le 13/06/95 d'un triple pontage coronarien pour cardiopathie ischémique tritronculaire en angor
i nstable. Les suites initiales avaient été satisfaisantes, mais le 21/06/95 apparaît une fièvre à 38,2°C. Le
patient est totalement asymptomatique sur le plan cardiologique. L'ECG est inchangé depuis le retour du
bloc opératoire (fibrillation auriculaire, ischémie sous épicardique inférolatérale). II existe quelques douleurs
épigastriques.
La tension artérielle est de 120/70 mmHg, le pouls à 85/minute.
La cicatrice de sternotomie est propre et bien consolidée.
La RP à l'entrée en convalescence était normale.
ECBU et trois hémocultures: stériles.
NFS : polynucléose à 15000 GB/ml ; dont 83 % de polynucléaires neutrophiles.
Syndrome inflammatoire: VS = 105 mm à la première heure.
L'échographie cardiaque montre un petit décollement péricardique inchangé par rapport à l'entrée en
convalescence.
I I existe une intoxication alcoolique certaine, mais sans complication connue, et une surcharge pondérale
(103 kilos pour 1 m 73).
1. Quel est votre interprétation de la RP actuelle ?
2. Une étiologie extrathoracique est suspectée chez ce malade. Laquelle ? Sur quels arguments ?
3. Quel(s) examen(s) biologique(s) allez vous demander en première intention ?
4. Le scanner abdominal vous est fourni. Quelle est votre interprétation ?
5. Quelles options thérapeutiques peut on proposer à un patient porteur de la lésion diagnostiquée au
scanner? (Hiérarchisez les).
6. II existe à la fibroscopie oesogastroduodénale des varices cardiotubérositaires. Comment expliquez vous ceci ?

DOSSIER N°4 17
1. Quel est votre interprétation de la RP actuelle ? (10)
• Épanchement pleural gauche ..........................................................................................................10
• Absence d'autre anomalie...............................................................................................................NC
2 Une ébobgie extrathoracique est matée chez ce malade. Laquelle ? Sur quels arguments ? (20)
• Pancréatite aiguë postopératoire .......................................................................................................8
• Période postopératoire .....................................................................................................................2
-Terrain: intoxication alcoolique, obésité...............................................................„,.„.......„„„......„„„2
• Douleurs épigastriques .....................................................................................................................2
• Épanchement pleural gauche ............................................................................................................2
• Syndrome inflammatoire ....................................................................................................................2
• Négativité des examens bactériologiques .................................................................„.„.......„„.........2
3. Quel(s) examen(s) biologique(s) allez vous demander en première intention ? (20)
• Enzymes cardiaques sur 3 jours, (CPK totaux et fraction MB ou troponine min si CPK élevés) (oubli = 0) .....2
• Amylasémie ........................................................................................................................... .........2
• Amylasurie........................................................................................................................................2
• Lipasémie . .....................................................................................................................................NC
• Lipasurie...........................................................................................................................................2
• Bilan biologique hépatique ................................................................................................................2
• Créactive protéine .............................................................................................................................2
• Ionogramme plasmatique urémie créatininémie..............................................................„..„,......„„_. NC
• Glycémie ..........................................................................................................................................2
• Calcémie...........................................................................................................................................2
• LDH..................................................................................................................................................2
• Gazométrie artérielle ..........................................................................................................................2
4. Le scanner abdominal vous est fourni. Quelle est votre interprétation ? (20)
• Hypodensité de la tête du pancréas....................................................................................................5
• Tête du pancréas augmentée de volume ............................................................................................5
• Pancréatite aiguë ..............................................................................................................................5
• Faux kyste de la tête du pancréas .......................................................................................................5
5. Quelles options thérapeutiques peut on proposer à un patient porteur de la lésion
diagnostiquée au scanner? (Hiérarchisez les). (20)
• Abstention thérapeutique et surveillance................................................„...........„„,.......„„,............10
• Ponction du kyste sous échographie ou sous scanner ...................................................„.„........„......5
• Kystectomie chirurgicale....................................................................................................................5
• Dérivation kystodigestive . . . .............................................................................................................NC
• Duodénopancréatectomie céphalique .............................................................................................NC
6. 11 existe à la fibroscopie aesogastroduodénale des varices cardiotubérositaires. Comment
expliquez vous ceci ? (1 O)
• Hypertension portale segmentaire......................................................................................................4
• Compression par faux kyste pancréatique ...........................................................................................4
• Le faux kyste est probablement ancien ...............................................................................................2

DOSSIER N°5 : Une femme atteinte de la maladie de Marfan est

dyspnéique
Une femme de 42 ans est hospitalisée pour dyspnée d'effort et dyspnée paroxystique nocturne. Cette
dyspnée s'est installée insidieusement sur deux ans, mais s'est rapidement aggravée la semaine passée,
avec épisodes d'orthopnée nocturne.
Cette femme n'a pas d'antécédents pathologiques notables en dehors d'une cyphoscoliose importante
(« la même que sa mère »). Elle mesure 1 m 81, pèse 62 kilos (sa mère était également très grande).
Auscultation : souffle diastolique en écharpe 4/6°, souffle systolique endapexien éjectionnel 2/6°, troisième
bruit à l'endapex.
Hyperpulsatilité artérielle périphérique, tension artérielle = 130/60 mmHg, pouls = 88/mn, apyrexie.
RP : redistribution vasculaire vers les sommets, hypertrophie VG.
ECG : rythme sinusal, hypertrophie de l'oreillette gauche et du ventricule gauche.
1. Quel diagnostic clinique évoquez-vous ?
2. Quelle en est l'étiologie probable ?
3. Quels examens allez-vous demander afin de poser éventuellement une indication chirurgicale ?
4. II existe d'autres étiologies à cette pathologie cardiaque. Lesquelles ?
5. L'échographie cardiaque est fournie à votre interprétation.
a) en mode bidimensionnel.
6. Par ailleurs, cette femme est susceptible de présenter d'autres complications extracardiovasculaires.
Lesquelles ?

19
1. Quel diagnostic clinique évoquez vous? (15)
2 Quelle en est l'étiologie probable ? (20)

• Insuffisance cardiaque gauche compliquant : ...............................................................„,....................5

• Une insuffisance aortique ................................................................................................................10
• Chronique ........................................................................................................................................5
• IA dystrophique...............................................................................................................................15
• Dans le cadre d'une maladie de Marfan................................................................................................5
3. Quels examens allez vars demander afin de poser éventuellement une indication dunrrgicale ? (20)
• Échographie-Doppler cardiaque.......................................................................................................10
• Cathétérisme cardiaque gauche et droit pour étude hémodynamique ................................................ NC
• Angiographie aortique sus-sigmoïdienne et ventriculaire gauche ......................................................10
• Gazométrie artérielle (car consulte pour dyspnée) ................................................................„,.„.......NC
• Bilan préopératoire standard............................................................................................................NC
4.11 existe d'autres étiologies à cette pathologie cardiaque. Lesquelles ? (20)
• Rhumatisme articulaire aigu ................................................................................................................5
• ENDOCARDITE INFECTIEUSE..........................................................................................................5
• Dissection aortique ...........................................................................................................................5
• Traumatisme thoracique ..................................................................................................................NC
• Rupture d'anévrisme des sinus de Valsalva . . . ...................................................................„„.„......„. NC
• Pelvispondylite rhumatismale ..........................................................................................................NC
• Aortite syphilitique.......................................................................................................................... NC
• Maladie de Takayashu . . ...................................................................................................................NC
• Elastorrhexies (maladie d'Ehlers-Danlos).............................................................................................5
5. L'échographie cardiaque est fournie à votre interprétation. (10)
a) en mode bidimensionnel.
Anévrisme aortique (dilatation de l'aorte initiale : 7,26 cm)............................................................„.........6
- en bulbe d'oignon..........................................................................................................................NC
- touchant les sinus de Valsava ............................................................................................................1
- il s'agit donc d'une maladie annuloectasiante aortique ..........................................................„„........„,3
6. Par ailleurs, cette femme est susceptible de présenter d'autres complications
extracardiovasculaires. Lesquelles? (15)
• Hyperlaxité ligamentaire (entorses à répétition).......................................................„,.„.....„„„.....„„„.3
• Anomalies cristalliniennes (malformations, subluxations) ................................................................„.„.3
• Avec risque de glaucome...................................................................................................................3
• Et de décollement de rétine ...............................................................................................................3
• Emphysème pulmonaire (panlobulaire) . . . ............................................................................................3

DOSSIER N'6: Un valvulopathe qui va être opéré 20

M. B, 68 ans, est hospitalisé pour dyspnée d'effort et orthopnées nocturnes contemporaines de
tachycardie. II n'y a pas de prise de poids, pas d'oedèmes des membres inférieurs. II existe quelques râles
crépitants des bases pulmonaires.
Auscultation cardiaque : souffle de sténose aortique 2 à 3/6°, insuffisance aortique à 2/6°, insuffisance
mitrale à 1 /6°.
Tension artérielle = 130/70 mmHg. Le reste de l'examen clinique est normal.
Échographie cardiaque : calcification considérable de la racine de l'aorte, des sigmoïdes aortiques,
échodoppler : fuite franche occupant un peu moins de la moitié du VG. Gradient moyen VG/aorte -
50 mmHg. Anneau valvulaire mitral également très calcifié.
RP : pas de stase veineuse pulmonaire. Pas de cardiomégalie.
ECG : Rythme sinusal à 70/minute, PR à 12/100°, onde T négative asymétrique en D1, VL, V5, V6.
1. De quelle(s) valvulopathie(s) souffre ce patient ?
2. Quel bilan effectuez-vous ?
3. Quelle est votre interprétation de l'onde T négative en latéral ?
4. Quels sont les signes de gravité échographiques et Doppler de la principale atteinte cardiaque ?
5. Le malade est opéré, avec pose d'une prothèse mécanique. Les suites opératoires sont simples sur le
plan hémodynamique, en dehors d'une dyspnée présente dès l'extubation (à JO), et qui ne se majore pas ni
ne diminue, persistante au 12e jour postopératoire. II existe par ailleurs une submatité de la base pulmonaire
droite. Les radiographies pulmonaires suivantes sont à votre disposition. Quel est votre diagnostic pour
cette dyspnée ?
6. Quels sont les éléments de surveillance au long cours de ce malade ?
La veille de l'intervention J1 post-opératoire, même aspect à J12

DOSSIER N°6 21
1. De quelle(s) valvulopathie(s) souffre ce patient? (15)
• Rétrécissement aortique (RA) et IA chroniques, donc maladie aortique ............................................... 15
2 Quel bilan effectuez-vous ? (20)

• Coronarographie (oubli = 0)................................................................................................................5

• Enregistrement Holter des 24 heures, fractions d'éjection isotopique ................................................ NC
NB : L'indication opératoire est déjà posée et ne nécessite pas d'exploration hémodynamique
complémentaire.
• Bilan préopératoire standard, additionné de
• Échographie Doppler des vaisseaux à destinée encéphalique .............................................................5
• Épreuves fonctionnelles respiratoires.................................................................................................5
• Recherche de foyers infectieux latents (ECBU, examen ORL et stomato,
- panoramique dentaire et cliché de sinus)............................................................................................5
3. Quelle est votre interprétation de l'onde T négative en latéral ? (10)
• Hypertrophie VG ...............................................................................................................................5
• De type systolique.............................................................................................................................5
4. Quels sont les signes de gavité écFwgraphiques et Dopplerde la principaleatteinte cardiaque? (20)
• II s'agit du rétrécissement aortique ......................................................................................................8
• Surface aortique < ou égale à 0,75 cm 2 (ou 0,5 cm2/m2 de surface corporelle) .......................................3
• Importance du gradient moyen VG-Aorte > 50 mmHg.................................................................„..„....3
• Gradient maximal VG-Aorte > 90 mmHg ...............................................................................................3
• Retentissement sur le VG : hypertrophie du VG, altération de la fonction VG . ........................................3
5. Le malade est opéré, avec pose d'une prothèse mécanique. Les suites opératoires sont
simples sur le plan hémodynamique, en dehors d'une dyspnée présente dès l'extubation, et qui
ne se majore pas ni ne diminue, persistante au 12° jour postopératoire. II existe par ailleurs une
submatité de la base pulmonaire droite. Les radiographies pulmonaires suivantes sont à votre
disposition. Quel est votre diagnostic pour cette dyspnée ? (13)
• Paralysie diaphragmatique .................................................................................................................5
• De la coupole droite...........................................................................................................................5
• Probable lésion périopératoire du nerf phrénique droit ........................................................„„.„......„,3
6. Quels sont les éléments de surveillance au long cours de ce malade ? (22)
• Fonctionnement de la prothèse :........................................................................................................2
Critères cliniques
- absence de signes fonctionnels de valvulopathie aortique: dyspnée d'effort, angor d'effort,
syncopes d'effort ..............................................................................................................................2
- absence de symptômes neurologiques évoquant un AIT.........................................................„„,......1
- apyrexie stable .................................................................................................................................1
- absence de souffle diastolique (prothèse fuyante) (oubli = 0) ..............................................................2
- absence de signes cliniques d'insuffisance cardiaque................................................................„„.....1

Critères échographiques
- absence de signes échographiques de dysfonction du VG . . ...............................................................1
- absence de descellement prothétique...............................................................................................1
- absence de fuite prothétique échographique (oubli = 0) .....................................................................1
- prothèse non obstructive (gradient transprothétique moyen) ..............................................................1
- surface aortique fonctionnelle stable..................................................................................................1

- absence de thrombus de la valve prothétique.....................................................................................1 22

• Prophylaxie de l'endocardite infectieuse: (oubli = 0)............................................................................2
• Surveillance stomatologique, ORL, urinaire... .....................................................................................1
• Surveillance de l'anticoagulation : (oubli = 0) INR entre 2,5 et 3,5 ..........................................................2
• Signes de sous dosage: accidents emboliques systémiques ..............................................................1
• Signes de surdosage: hématomes, épistaxis, gingivorragies...............................................................1

DOSSIER N'7: Une migraineuse prend des bêta-bloquants

Madame F, 41 ans, présentatrice de télévision, consulte pour un renouvellement d'ordonnances. Elle prend
en effet du propranolol pour « tremblement essentiel » depuis un mois, à la dose de 160 mg/jour.
Le produit est actif sur le tremblement, mais lui cause quelques désagréments ; en particulier des
paresthésies des extrémités. Elle n'a jamais été opérée, a eu deux enfants il y a 14 et 10 ans, fume un
paquet de cigarettes légères par jour, et porte un dispositif intra-utérin. Elle est migraineuse à 1 crise /
semaine, traitée par Méthysergide-Desernil* 3 cp/jour, depuis 5 ans. L'examen clinique est normal.
1. A quelle classe de bêtabloquants appartient le propranolol ?
2. Quelles sont les contre indications des bêtabloquants ?
3. L'ECG de la malade vous est fourni. Quelle est votre interprétation ?
4. Quelle(s) modification(s) éventuelle(s) apportez-vous au traitement bêtabloquant ? Pourquoi ?
5. Que pensez-vous de la thérapeutique antimigraineuse de cette patiente ?
6. Quelques temps plus tard, la malade présente une crise de colique néphrétique droite.
Que craignez vous alors particulièrement dans ce cas ?

DOSSIER N°7 24

1. A quelle classe de bêtabloquants appartient le propranolol ? (15)

• Non cardiosélectifs . . . . . . ......................................................................................................................5
• Sans activité sympathomimétique intrinsèque.............................................................„,........„.........1 0
• Activité stabilisant de membrane ......................................................................................................NC
2 Quelles sont les contre indications des bêtabloquants ? (20)
• Absolues
- asthme.............................................................................................................................................7
- bloc auriculove ntriculaire de degré 2 ou 3 non appareillé ................................................................„,..7
- artériopathie des membres inférieurs sévère . .......................................................„.„.......„„„.....„.....1
- bradycardie inférieure à 50/minute .....................................................................................................1
- insuffisance cardiaque décompensée................................................................................................1
- syndrome de Raynaud ......................................................................................................................1
• Relatives
- bronchopathie chronique (selon les épreuves fonctionnelles respiratoires) .......................................... 1
- bloc auriculoventriculaire de degré 1 ..................................................................................................1
NB : Si bradycardie trop importante : bétabloquant avec activité sympathomimétique intrinsèque.
NB : L'insuffisance cardiaque les contre-indiquent lors des poussées aiguës de décompensation ;mais il
existe de nouveaux bétabloquants utilisés dans le traitement de l'insuffisance cardiaque.
3. L'ECG de la malade vous est fourni. Quelle est votre interprétation ? (15)
• Rythme sinusal..................................................................................................................................3
• Fréquence environ 75/minute.........................................................................................................NC
• Axe QRS = -70 degrés (hypergauche) ................................................................................................2
• Retard à la déflection intrinsécoïde > 0,04 s en Vl . .................................................„....._...„„„......„„„2
• PR normal (0,19 s) .............................................................................................................................2
• Bloc de branche droit incomplet .........................................................................................................3
- avec hémibloc antérieur gauche ........................................................................................................3
- donc bloc bifasciculaire...................................................................................................................NC
4. Quelle(s) modifcation(s) éventuelle(s) apportez-vous au traitement bêtabloquant ? Pourquoi ?
• Arrêt de ce traitement (si réponse différente : 0 au dossier) .......................................................„.„,...10
• Car ergotisme débutant (dû à l'association bêtabloquants et dérivés de l'ergot de seigle) .....................10
5. Que pensez-vous de la thérapeutique antimigraineuse de cette patiente ? (15)
• Posologie importante......................................................................................................................NC
• Durée excessive sans fenêtre thérapeutique (qui devrait être effectuée tous les 6 mois maximum) ....... 15
6. Quelques temps plus tard, la malade présente une crise de colique néphrétique droite.
Que craignez vous alors particulièrement dans ce cas? (15)
• Fibrose rétropéritonéale dûe au méthysergide....................................................„.„,.....„„„,....„,.„..15

DOSSIER N08: Une dyspnée aiguë

Mme M., 62 ans est hospitalisée pour dyspnée aiguë. Elle se sait porteuse depuis plusieurs années d'un
« souffle au cceur » pour lequel un cardiologue consulté lui a dit de prendre des antibiotiques avant d'aller
chez le dentiste (Clamoxyl* 2g 1 h avant, 1 g 6h après). Pas de dyspnée d'effort jusque là.
Elle est ménopausée depuis 12 ans et suit un traitement hormonal substitutif.
II existe un contexte d'atopie familiale et personnelle. Pas de facteur de risque vasculaire.
A l'examen : pouls = 108/mn, tension artérielle = 110/60 mmHg, température = 36,8°C
Malade non cyanosée, dyspnéique, polypnée à 28/minute, apparue depuis deux heures. Râles crépitants
dans les deux champs pulmonaires. Sibilants bilatéraux. L'auscultation retrouve un rythme régulier. Souffle
holosystolique 4/6°, à maximum apexien, irradiant vers l'aisselle et les vaisseaux du cou. Tous les pouls sont
perçus. Pas d'astérixis, pas de sueurs, le reste de l'examen clinique est normal.
1. Quel est votre diagnostic clinique ?
2. Quelles en sont les principales étiologies ?
3. Une étiologie infectieuse est à priori éliminée ici, mais comment cherchez-vous cliniquement à l'évoquer ?
4. Quel est votre traitement symptomatique ?
5. Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence ?
6. Lequel vous apportera le plus de renseignements sur la pathologie dont souffre la malade ?
Qu'en attendez-vous ?
7. Comment interprétez-vous cette iconographie ?
8. Que pensez-vous de l'antibioprophylaxie de cette malade ?

DOSSIER N°8 26
1. Quel est votre diagnostic clinique ? (9)
• Insuffisance mitrale . ..........................................................................................................................5
• Aiguë ...............................................................................................................................................4
2 Quelles en sont les principales étiologies ? (10)
• Dégénératif: rupture de cordages idiopathique...................................................................................6
• Ischémique : rupture de pilier postérieur mitral sur infarctus myocardique inférieur ................................. 2
• Infectieux: perforation ou rupture de cordages dû(e) à une endocardite mitrale..................................... 2
• Traumatique ...................................................................................................................................NC
3. Une étiologie infectieuse est à priori éliminée ici, mais comment cherchez-vous cliniquement à
l'évoquer? (12)
• Absence d'antibioprophylaxie lors de soins dentaires récents, de manoeuvres invasives (coloscopie,...).......2
• Infection récente...............................................................................................................................2
• Fièvre au long cours ..........................................................................................................................2
• Manifestations cutanées :purpura pétéchial, érythème palmoplantaire de Janeway, faux panaris d'Osler.2
• Arthrites ou arthralgies non spécifiques ..............................................................................................2
• Splénomégalie..................................................................................................................................2
• Hippocratisme digital .......................................................................................................................NC
4L Quel est votre traitement symptomatique ? (20)
• Hospitalisation en USIC......................................................................................................................2
• Repos au lit strict, en position demi assise ...........................................................................................2
• Voie d'abord veineuse.......................................................................................................................2
• Monitorage cardiotensionnel..............................................................................................................2
• Oxygénothérapie nasale 3 à 6 litres/minute .........................................................................................2
• Diurétique parentéral d'action rapide: .................................................................................................2
• Ex.: diurétique de l'anse: furosémide-Lasilix*, IVD 40-80 mg à répéter selon la clinique ......................... 2
• Dérivé nitré : vasodilatateur veineux: trinitrine IVSE 1 mg/h ..................................................................2
• Bilan préopératoire à prélever..........................................................................................................NC
• Surveillance: clinique: pouls, tension artérielle, conscience,
diurèse, auscultation cardiopulmonaire, température .............................................................................2
• Surveillance: paraclinique : ECG, gazométrie artérielle, enzymes cardiaques (sur 3 jours), RP ................2
NB : En cas de défaillance myocardique, les inotropes positifs (Dobutamine, Dopamine) sont noni ndiqués ici (le
couur étant déjà hyperkinétique).
5. Quels examens complémentaires demandez vous en urgence? (15)
• Radiographie de thorax de face au lit...................................................................................................3
• ECG . ................................................................................................................................................3
• Gazométrie artérielle ..........................................................................................................................3
• Échographie cardiaque transthoracique (et transcesophagienne) . ........................................................3
• Enzymes cardiaques (sur 3 jours : Myoglobine, CPK et fraction MB ou troponine le si CPK élevés) (oubli = 0) .....3
• Hémocultures (même si apyrexie dans ce cas) ..................................................................................NC
• Bilan préopératoire standard (dont fonction rénale) ...........................................................................NC

6. Lequel vous apportera le plus de renseignements sur la pathologie dont souffre la malade ?
Qu'en attendez-vous? (15)
• Échographie cardiaque transthoracique (et transcesophagienne) .........................................................3
• Modes bidimensionnel, temps mouvement, Doppler, (Doppler continu, pulsé et couleur) ...................NC
• Confirmation de l'insuffisance mitrale aiguë, appréciation semi-quantitative de son importance ...............3

• Mécanisme de l'insuffisance mitrale ....................................................................................................3 27

• Probable rupture de cordages ...........................................................................................................3
• Retentissement sur la fonction VG (fraction de raccourcissement échographique)
pathologie aiguë avec VG non dilaté hyperkinétique dans ce cas. De même, OG pas ou peu dilatée ........3
• État des autres valves, du péricarde .................................................................................................NC
7. Comment interprétez-vous cette iconographie ? (10)
• Sur la courbe de pression auriculaire gauche : . ...............................................................„....„„....„„...2
- onde V géante .................................................................................................................................2
- de régurgitation du VG vers l'OG ........................................................................................................2
- systolique ........................................................................................................................................2
-signant l'insuffisance mitrale sévère ...................................................................................................2
8. Que pensez-vous de l'antibioprophylaxie de cette malade ? (9)
• Inadéquate aux recommandations actuelles de la Société française de cardiologie ................................3
• Soins dentaires ambulatoires: amoxicilline 3 g per os 1 heure avant. Pas de deuxième prise.................. 3
• De plus, chez cette malade atopique, prévoir en cas d'allergie au Clamoxyl, un traitement de 2e intention,
ex. Pyostacine 1 g per os 1 h avant.......................................................................................................3

DOSSIER N09: Une perte de connaissance à 72 ans

Monsieur V., 72 ans, consulte en cardiologie pour chute dûe à une perte de connaissance.
1. Que recherchez-vous à l'interrogatoire pour expliquer le mécanisme de cette perte de connaissance ?
2. Votre examen clinique est normal en dehors de l'auscultation cardiaque qui vous fait évoquer un
rétrécissement aortique grave. Décrivez cette auscultation.
3. Quelle symptomatologie peut révéler un rétrécissement aortique ?
4. Quelles sont les principales causes de rétrécissement aortique ? Laquelle est la plus fréquente à cet âge ?
5. Quelle est la silhouette cardiaque typique du RA sur la RP de face
6. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en vue de poser l'indication opératoire(

29
DOSSIER N°9
1. Que recherchez-vous à l'interrogatoire pour expliquer le mécanisme de cette perte de
connaissance ? (28)
• Antécédents: ................................................................................................................................NC
- infarctus myocardique, . .....................................................................................................................2
- troubles du rythme et de la conduction, dont arythmie complète par fibrillation auriculaire, .....................2
- valvulopathie, ...................................................................................................................................2
- néoplasie, ........................................................................................................................................2
- épilepsie ..........................................................................................................................................2
• Médicaments: ...................................................................................................................................2
- épileptogènes,.................................................................................................................................1
- hypotenseurs,..................................................................................................................................1
- hypoglycémiants ..............................................................................................................................1
• Symptômes: ..................................................................................................................................NC
- palpitations,......................................................................................................................................1
- hypertension intracrânienne : céphalées, vomissements, flou visuel .................................................... 1
• Analyse de la perte de connaissance: ..............................................................................................NC
- circonstances de survenue: effort, orthostatisme, au repos... .............................................................2
- premier épisode ou non, ...................................................................................................................2
- durée,..............................................................................................................................................2
- prodromes, ......................................................................................................................................2
- morsure de langue (pointe ou latérale), ..............................................................................................1
- perte des urines, ..............................................................................................................................1
- mouvements toniques, cloniques .....................................................................................................1
2. Votre examen clinique est normal en dehors de l'auscultation cardiaque qui vous fait évoquer
un rétrécissement aortique grave. Décrivez cette auscultation. (20)
• Souffle de rétrécissement aortique : ................................................................................................NC
- systolique, .......................................................................................................................................3
- rude râpeux,.....................................................................................................................................2
- maximum au foyer aortique, ...............................................................................................................3
- irradiant dans les vaisseaux du cou, ...................................................................................................2
- maximum mésosystolique, ................................................................................................................3
- renforcé après les diastoles longues ..................................................................................................2
• Reste de l'auscultation : ..................................................................................................................NC
- abolition de B2 (signe de calcification), ...............................................................................................3
- bruit de galop gauche présystolique (quatrième bruit) .........................................................................2
3. Quelle symptomatologie peut révéler un rétrécissement aortique? (15)
• Symptomatologie d'effort: .................................................................................................................6
• Angor...............................................................................................................................................2
• Dyspnée...........................................................................................................................................2
-Syncopes .........................................................................................................................................2
• Autres
- insuffisance cardiaque ......................................................................................................................2
- embolies calcaires périphériques (très rares)...................................................................................„..1

4. Quelles sont les principales causes de rétrécissement aortique ? Laquelle est la plus fréquente 30
à cet âge ? (15)
• Dégénératif: maladie de Monckeberg.................................................................................................4
• La plus fréquente ..............................................................................................................................4
• Bicuspidie aortique congénitale .........................................................................................................4
• Rhumatisme articulaire aigu ................................................................................................................3
5. Quelle est la silhouette cardiaque typique du RA sur la RP de face ? (10)
• Rapport cardiothoracique normal ........................................................................................................2
• Arc inférieur gauche globuleux, arrondi...............................................................................................2
• Car hypertrophie concentrique du VG (et dilatation très tardive) ............................................................2
• Saillie de l'aorte initiale ascendante (arc supérieur droit)........................................................................2
• Calcifications valvulaires aortiques parfois visibles ................................................................................2
6. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en vue de poser l'indication opératoire ?
(12)
• Radiographie thoracique.................................................................................................................NC
• ECG...............................................................................................................................................NC
• Échocardiographie-Doppler transthoracique .......................................................................................3
• Aortographie sus-sigmoidienne . ........................................................................................................3
• Coronarographie ...............................................................................................................................3
• Épreuves fonctionnelles respiratoires.................................................................................................3
• Recherche de foyers infectieux (ORL, stomato, urinaire) ...................................................................NC
• Bilan préopératoire standard (dont fonction rénale) ...........................................................................NC
• Echographie Doppler des troncs supraaortiques . . ............................................................................NC
NB : L'indication opératoire ne nécessite pas ici d'étude hémodynamique ..........................................NC

31
DOSSIER N'10: Une phlébite compliquée
Mademoiselle L., 27 ans, est hospitalisée pour phlébite surale du membre inférieur gauche. En effet, alors
qu'elle portait une botte plâtrée (pour entorse grave du ligament latéral externe de la cheville) depuis sept
jours, sans prophylaxie thromboembolique, est apparue une douleur du membre inférieur gauche, avec
tachycardie, sans fièvre ni dyspnée. A l'ablation du plâtre, on note un oedème du mollet. II existe un signe de
Homans. On apprend que deux de ses sceurs et son père ont présenté des phlébites répétées. Le grand
père paternel est décédé d'une embolie pulmonaire.
Elle ne fume pas, ne prend pas d'autre traitement qu'une contraception orale cestroprogestative minidosée.
A l'examen clinique, mollet gauche rouge, chaud, douloureux, tension artérielle = 130/80 mmHg, pouls =
100/mn, température = 37,2°C.
Le reste de l'examen clinique est normal, en particulier sur le plan cardiologique et pulmonaire.
L'ECG et la RP sont normaux.
1. Quelles sont les deux options médicamenteuses de traitement de cette phlébite ? Pour chacune d'elles,
donner un exemple avec dénomination commune internationale, posologie, voie et rythme d'administration.
2. Quelles précautions prenez vous avant d'instituer le traitement médicamenteux ?
3. Quels sont les éléments de surveillance dans les premiers jours ?
4. Quelles causes favorisantes des thromboses veineuses profondes recherchez-vous particulièrement
chez cette malade ? Par quels moyens ?
5. En dehors du problème orthopédique, quelles autres mesures diagnostiques et thérapeutiques des
vous prendre ?
6. Au huitième jour, alors que l'évolution était favorable, la malade se plaint d'une reprise des douleurs de la
jambe gauche, et les signes inflammatoires locaux se majorent. Le Doppler veineux montre une extension
de la thrombose veineuse profonde. Quelle complication du traitement suspectez-vous ?
Comment la mettre en évidence ?
7. Quelques heures plus tard apparaît une douleur thoracique qui vous fait évoquer la possibilité d
embolie pulmonaire. Une scintigraphie pulmonaire de perfusion-ventilation est pratiquée, après un E
une radio de thorax et des gaz du sang.
a) Que montre-t-elle ?

32
DOSSIER N°10

1. Quelles sont les deux options médicamenteuses de traitement de cette phlébite'? Pour
chacune d'elles, donner un exemple avec dénomination commune internationale, posologie,
voie et rythme d'administration. (15)
• Héparine non fractionnée ..................................................................................................................3
- héparinate de sodium .......................................................................................................................1
- 500 unités/kilo/jour...........................................................................................................................1
- Bolus de 50 à 100 unités/kilo.............................................................................................................1
- IV à la seringue électrique..................................................................................................................1
- continue ..........................................................................................................................................1
- ou en IV toutes les deux heures (mais efficacité irrégulière)...............................................................NC
• Héparines de bas poids moléculaire....................................................................................................4
- ex.: Enoxaparine (Lovenox*) ............................................................................................................1
- 100 unités antiXa/kilo/12h .................................................................................................................1
- sous cutané .....................................................................................................................................1
NB : Dans les deux cas, début de l'anticoagulation orale par AVK dès le premier jour de traitement. On
peut aussi utiliser l'Innohep (1 injection SC/24 h).Échodoppler veineux en urgence à l'ablation du plâtre.
2 Quelles précautions prenez vous avant d'instituer le traitement médicamenteux ? (10)
• Prélèvements sanguins veineux = NFS plaquettes...................................................................„...„....2
• TP ....................................................................................................................................................1
• TCK..................................................................................................................................................1
• Groupe-Rhésus-RAI ..........................................................................................................................1
• Tubes pour dosages ultérieurs si nécessaire : AT3, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C
activée................................................................................................................................................2
• Recherche de contre indications (interrogatoire) : ........................................................................„.....2
• Ex. : thrombopénie induite par l'héparine ............................................................................................1
3. Quels sont les éléments de surveillance dans les premiers jours ? (15)
• Clinique
- fréquence cardiaque.........................................................................................................................1
- tension artérielle ...............................................................................................................................1
- température .....................................................................................................................................1
- conscience, diurèse, état cutané .......................................................................................................1
- dyspnée, douleur thoracique (signes d'embolie pulmonaire) (oubli = 0)................................................1
- signes inflammatoires locaux .............................................................................................................1
- périmètre du mollet ...........................................................................................................................1
- douleur (spontanée, signe de Homans...) ..........................................................................................1
-signes de phlegmatia caerulae (exceptionnelle)....................................................................„,.„........1
- pouls (tibiaux postérieurs et pédieux) distaux . . .....................................................................„..„.....„,1
- hémorragies .....................................................................................................................................1
• Paraclinique
- NFS-plaquettes (oubli = 0) deux fois/semaine.............................................................................„.„.„1
-TCK (dès la 4e heure, puis au moins quotidien) .........................................................,.......„.„.......„„..1
- entre 2 et 3 fois le témoin ..................................................................................................................1
- activité antiXa (0,5 à 1 UI/ml si HBPM) ou héparinémie (0,3 à 0,6 UI/ml si héparine non fractionnée) ......... 1

NB : En cas d'utilisation d'UBPM, il n'est pas nécessaire de contrôler l'activité antiXa si on utilise la 33
posologie préconisée par le fabricant : ce contrôle est nécessaire en cas de complication hémorragique,
d'inefficacité du traitement, d'insuffisance rénale, d'obésité.

4. Quelles causes favorisantes des thromboses veineuses profondes recherchez-vous

particulièrement chez cette malade? (15)
• Déficit en antithrombine III ..................................................................................................................3
• Déficit en protéine C ..........................................................................................................................3
• Déficit en protéine S ..........................................................................................................................3
• Résistance à la protéine C activée.......................................................................................................4
• Anticorps antiphospholipides (anticoagulant circulant) et anticorps anticardiolipines ..............................1
•Anomalies du fibrinogène...................................................................................................................1
5. En dehors du problème orthopédique, quelles autres mesures diagnostiques et thérapeutiques
devez vous prendre? (10)
• Enquête familiale...............................................................................................................................2
• Arrêt de la contraception orale ............................................................................................................2
• Antalgiques (paracétamol)..................................................................................................................1
• Repos au lit strict (24-48 h) .................................................................................................................2
• Arceau sur la jambe gauche................................................................................................................1
•Contention veineuse élastique avant le premier lever...........................................................................2
• Surveillance ...................................................................................................................................NC
6. Au huitième jour, alors que l'évolution était favorable, la malade se plaint d'une reprise des
douleurs de la jambe gauche, et les signes inflammatoires locaux se majorent. Le Doppler
veineux montre une extension de la thrombose veineuse profonde. Quelle complication du
traitement suspectez-vous ?
Comment la mettre en évidence? (15)
• Thrombopénie ..................................................................................................................................3
- immunoallergique . ............................................................................................................................1
- induite par l'héparine . . . . ....................................................................................................................1
* Numération des plaquettes en urgence ..............................................................................................4
* Recherche d'anticorps héparine dépendants......................................................................................4
- provoquant l'agrégation in vitro des plaquettes de la malade ................................................................1
- en présence de l'héparine utilisée .....................................................................................................1
NB : Le début du traitement par AVK oral dès le premier jour permet un relais avec arrêt de l'héparine au
5e-7ejour, en prévention de cet accident de la 2e semaine de traitement héparinique.
7. Quelques heures plus tard apparat une douleur thoracique qui vous fait évoquer la possibilité
d'une embolie pulmonaire. Une scintigraphie pulmonaire de perfusion-ventilation est pratiquée,
après un ECG, une radio de thorax et des gaz du sang.
a) Que montre-t-elle ?
b) Quelle(s) option(s) thérapeutique(s) allez-vous alors discuter ? (20)
• a) SPV = normale...............................................................................................................................2
SPP = défauts de perfusion ..............................................................................................................2
= multiples ................................................................................................................................2
= systématisés (lobaires et segmentaires) ...................................................................................2
Résultats compatibles avec - une embolie pulmonaire........................................................................2
- sévère...............................................................................................NC

• Oxygénothérapie ..............................................................................................................................2 34
• Héparinoïde (héparine contre-indiquée) : Orgaran® ou hirudine recombinante (Refludan®) ou
prostacycline injectable (Iloprost®).........................................................................................................2
• Interruption partielle de la veine cave inférieure (à discuter) ..................................................................2
• Si signes de gravité hémodynamiques ; en outre
- remplissage vasculaire ......................................................................................................................1
- dobutamine I VSE .............................................................................................................................1
- thrombolyse intraveineuse ................................................................................................................1
- voire embolectomie pulmonaire sous CEC .........................................................................................1

35
DOSSIER N°11 : Des douleurs thoraciques à 61 ans
Monsieur X., 61 ans, consulte pour douleurs thoraciques. Le premier épisode remonte à environ 8 mois,
avec une importante douleur rétrosternale médiothoracique ayant duré trois à quatre minutes,
spontanément résolutive, et qui était apparue alors que monsieur X. sortait d'un restaurant par une froide
après midi pluvieuse, en marchant dans la rue. Ces douleurs se sont reproduites à plusieurs reprises
(environ une fois par mois, la dernière ce matin), et ont poussé le patient à consulter.
Dans les antécédents, on note un tabagisme à 35 paquets années, une surcharge pondérale (1 m74,
85 kilos), une hypertension artérielle traitée par Lasilix/Furosémide (chiffres habituels = 140/80 mmHg sous
traitement), une consommation d'alcool chiffrée à 80 grammes d'alcool pur par jour.
L'examen clinique note : tension artérielle = 140/80 mmHg, pouls = 72/minute, apyrétique.
Auscultation cardiaque normale, auscultation pulmonaire normale, abolition des pouls pédieux, pas de
souffle vasculaire. Le reste de l'examen clinique est normal.
1. Quel diagnostic principal évoquez-vous ?
2. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) non invasif(s) non biologique(s) demandez-vous en première
i ntention ?
3. A supposer que ces examens soient normaux, quel examen invasif allez vous discuter?
4. Cet examen est finalement réalisé et ne révèle pas d'anomalie, quel test diagnostique devrez-vous alors
envisager ? A la recherche de quelle pathologie ?
5. Monsieur X. revient en salle d'hospitalisation après cet examen, toujours sans diagnostic. Quelle(s)
pathologie(s) pouvez-vous alors évoquer ?
6. Dans votre complément de bilan figure l'examen suivant. Quelle en est votre interprétation ?
7. Quel traitement pouvez-vous alors proposer à monsieur X. ?

DOSSIER N°11 36

1. Quel diagnostic principal évoquez-vous? (10)

• Angor d'effort..................................................................................................................................10
2 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) non invasif(s) non biologique(s) demandez-vous en
première intention ? (15)
• D'abord
- ECG.................................................................................................................................................3
- RP . ..................................................................................................................................................3
- enzymes cardiaques (CPK dont fraction MB ou troponine le si CPK élevées Myoglobine)...................... 3
• Puis
- échographie cardiaque .....................................................................................................................3
- électrocardiogramme d'effort ............................................................................................................3
3. A supposer que ces examens soient normaux, quel examen invasif allez vous
discuter ? (10)
• Coronarographie .............................................................................................................................10
4. Cet examen est finalement réalisé et ne révèle pas d'anomalie, quel test diagnostique devrezvous abrs envisager
? A la recherche de quelle pathologie ? (10)
• Épreuve au Méthergin* (méthylergométrine).......................................................................................5
• A la recherche d'angor spastique (de Prinzmetal).................................................................................5
5. Monsieur X. revient en salle d'hospitalisation après cet examen, toujours sans diagnostic.
Quelle(s) pathologie(s) pouvez-vous alors évoquer ? (15)
• Syndrome X......................................................................................................................................4
• Troubles moteurs cesophagiens.........................................................................................................4
• Ulcère gastrique ou duodénal ou cesophagien .....................................................................................3
• Syndrome de Tietze . .........................................................................................................................3
• Crainte cardiaque (diagnostic d'élimination) .........................................................................................1
On suppose que certaines causes ont été éliminées dans le bilan cité (dont les pleurésies, pachypleurites,
péricardites chroniques, cancers bronchopulmonaires, embolies pulmonaires répétées, hypertension
artérielle pulmonaire primitive, tuberculose ... ).
6. Dans votre complément de bilan fijLre 1examen suivant. Quelle en est votre interprétation ? (20)
• Troubles fonctionnels moteurs cesophagiens (spasmes étagés de l'oesophage) .................................10
• Avec péristaltisme douloureux .........................................................................................................10
• Pour mémoire, diverticule cesophagien à la jonction 1/3 moyen 1/3 supérieur ..................................... NC
7. Quel traitement pouvez-vous alors proposer à monsieur X. ? (20)
• Inhibiteurs calciques en traitement de fond .......................................................................................10
• Les dérivés nitrés ont une action pendant la crise ..............................................................................10

37
DOSSIER N°12 : Une douleur thoracique aiguë
Monsieur X., 42 ans, consulte aux urgences de l'hôpital pour douleur thoracique aiguë.
1. Quelles sont les quatre urgences vitales cardiovasculaires à éliminer?
2. Pour chacune de ces quatre pathologies, quel est le terrain évocateur?
3. Pour chacune de ces quatre pathologies, quel est en pratique l'examen de confirmation du diagnostic
positif ?
4. Pour chacune de ces quatre pathologies, décrivez la radiographie pulmonaire typique à la phase aiguë (2
à 3 items maximum).
5. Pour chacune de ces quatre pathologies, décrivez le tracé ECG typique à la phase aiguë.
6. Le malade n'a en fait aucun facteur de risque d'athérome, il mesure 1 m89 pour 78 kilos; est en excellent
état général et aurait pu être sportif professionnel s'il ne souffrait d'entorses de cheville à répétition. La
douleur a débuté brutalement ce matin, sans circonstance déclenchante particulière, irradie vers le dos et
descend maintenant vers la charnière dorsolombaire. La tension artérielle est à 150/90 mm Hg à gauche
comme à droite ; le pouls est à 110/minute, l'auscultation cardiaque est normale. L'ECG est normal, la
radiographie de thorax vous est fournie.
Quel est votre diagnostic complet ?
7. Comment organisez vous la prise en charge de ce malade ?
8. Quelle serait la valeur dans ce contexte de l'apparition d'un souffle diastolique 2/6° maximum au bord
gauche du sternum ?

39
DOSSIER N°12

1. Quelles sont les quatre urgences vitales cardiovasculaires à éliminer? (12)

• Insuffisance coronarienne aiguë (IDM, angor instable)....................................................................„„,.3
• Embolie pulmonaire...........................................................................................................................3
• Dissection aortique............................................................................................................................3
• Péricardite aiguë (risque de tamponnade) ...........................................................................................3
2. Pour chacune de ces quatre pathologies, quel est le terrain évocateur ? (9)
• Infarctus myocardique
- terrain athéromateux (facteurs de risque d'athérosclérose) ..................................................................1
- patient angineux...............................................................................................................................1
• Embolie pulmonaire
- terrain de la thrombose veineuse: (alité, porteur de phlébite, cancéreux, sous plâtre ...)........................2
• Dissection aortique
- hypertension artérielle ......................................................................................................................2
- ou plus rarement anomalies du tissu élastique (maladie de Marfan, Ehlers-Danlos...) .............................1
• Péricardite
- malade fébrile ...................................................................................................................................2
3. Pour chacune de ces quatre pathologies, quel est en pratique l'examen de confirmation du
diagnostic positif' (8)
• Infarctus myocardique
- élévation enzymatique (Myoglobines, CPK totales, et si CPK totales élevées, dosage CPK MB ou de la troponine Ic)
.....2
• Embolie pulmonaire
- scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion (ou angiographie ou angioscanner si signe de gravité) ...........2
• Dissection aortique
- échographie cardiaque (transthoracique ou transcesophagienne)........................................................2
• Péricardite
- échographie cardiaque (qui est en fait normale dans les péricardites sèches) ........................................ 2
4. Pour chacune de ces quatre pathologies, décrivez la radiographie pulmonaire typique à la
phase aiguë (2 à 3 items maxinxrn). (11)
• Péricardite
- normale ou: .....................................................................................................................................1
- cardiomégalie régulière (uniquement si péricardite liquidienne) ...........................................................2
• Infarctus myocardique
- normale ou: .....................................................................................................................................1
- oedème pulmonaire...........................................................................................................................2
-cardiomégalie (pas si infarctus inaugural)............................................................................„,...„„„,. NC
• Embolie pulmonaire
- poumons clairs, plèvre libre ...............................................................................................................2
- petites anomalies (ascension d'une coupole diaphragmatique, comblement d'un cul-de-sac pleural,
atélectasie en bandes aux bases ..........................................................................................................1
• Dissection aortique
- élargissement médiastinal supérieur ..................................................................................................2
5. Pour chacune de ces quatre pathologies, décrivez le tracé ECG typique à la phase aiguë. (17)

• Péricardite 40
- sous décalage de PO (quasi pathognomonique, précoce, fugace) ......................................................1
- microvoltage.....................................................................................................................................1
- troubles de repolarisation diffus et concordants, sans anomalie en miroir ni onde Q de nécrose .............2
- sus décalage de ST ..........................................................................................................................1
- aplatissement de l'onde T..................................................................................................................1
- ou inversion de l'onde T ....................................................................................................................1
- diversement associées entre elles ..................................................................................................NC
- parfois alternance électrique (swinging heart)...................................................................................NC
• Infarctus myocardique
-anomalies systématisées (dans un territoire "artériel"), concordantes avec images en miroir ................... 2
- courant de lésion sous endocardique : (sous décalage de ST) ou ischémie sous épicardique (onde T
négative de façon durable)...................................................................................................................1
- courant de lésion sous épicardique : (sus décalage de STenglobant l'onde T, réalisant l'onde de Pardee) .........1
• Embolie pulmonaire (anomalies inconstantes et fugaces)
- rotation axiale droite (aspect SlQ3, grande onde S en D1, onde Q en D3).............................................1
- tachycardie sinusale..........................................................................................................................2
- inversion de T de Vl à V3 (dérivations droites), s'amenuisant de Vl à V3 .............................................1
- puis apparition de signes d'hypertrophie auriculaire droite, de bloc de branche droit complet ou non ... NC
- Ces 4 anomalies sont des signes de cceur pulmonaire aigu ...............................................................NC
• Dissection aortique
- tracé normal (ou HVG électrique par HTA chronique) ...........................................................................2
6. Le malade n'a en fait aucurn facteur de risque d'athérome, il mesure 1 m89 pour 78 Idbs ; est en
excellent état général et aurait pu être sportif professionnel s'il ne souffrait d'entorses de cheville à
répétitiorL La douleur a débuté bnrhalement ce matin, sans circonstance déclenchante partiauli&%
vrade vers le dos et descend maiintenant vers la charnière La tension artenele est à
150,/x.10 mm Hg à gauche comme à droite ; le pouls est à 11 Wirinute, l'auscultation cardiaque est
normale. L'ECG est normal, la radiographie de thorax vous est fournie. Quel est votre diagnostic
complet ? (20)
• Dissection.........................................................................................................................................5
• Aiguë ...............................................................................................................................................5
• De l'aorte thoracique .........................................................................................................................5
• Intéressant la portion ascendante et horizontale de l'aorte thoracique ...................................................2
• Chez un sujet suspect de maladie de Marfan . . . . ...................................................................................3
7. Comment organisez vous la prise en charge de ce malade? (15)
• Hospitalisation en urgence..............................................................................................................NC
• Pose d'une voie d'abord veineuse...................................................................................................NC
• Monitorage cardiotensionnel . ..........................................................................................................NC
• Antalgiques majeurs: morphine intraveineuse ....................................................................................2
• Traitement antihypertenseur, (ex. : Trandate ou Nicardipine-Loxen*) intraveineux (oubli = 0)..................3
• Traitement chirurgical en urgence: (oubli = 0)......................................................................................2
• Remplacement prothétique de l'aorte ascendante...............................................................................2
• Traitement de la dissection d'aval si nécessaire (ex.: colmatage du cylindre externe par colle biologique)2
• Réimplantation si nécessaire des branches de l'aorte sur la prothèse ....................................................2
• Surveillance clinique, électrocardiographique, échocardiographique (transoesophagienne), et/ou
tomodensitométrique........................................................................................................................2
NB : II n'est à priori pas nécessaire de poser une prothèse valvulaire aortique car pas d'insuffisance

aortique clinique 41
8. Quelle serait la valeur dans ce contexte de l'apparition d'un souffle diastolique 2N6° maximum
au bord gauche du sternum ? (8)
• Extension du processus....................................................................................................................2
• A l'anneau aortique car ......................................................................................................................2
• Souffle d'insuffisance aortique ...........................................................................................................2
• C'est une indication à un geste valvulaire aortique (plastie ou prothèse) dans le même temps opératoire ....2

DOSSIER N'13: Douleur thoracique depuis sept heures chez une femme
de 48 ans
Madame L., 48 ans, est hospitalisée pour syndrome douloureux thoracique aigu. Depuis 7 heures, elle
ressent une douleur médiothoracique en barre, rétrosternale, intense, angoissante.
A l'examen clinique : patiente obèse (1 m 60, 72 kilos), tension artérielle = 120/70 mm Hg, pouls =
100/minute régulier, température = 37,1 OC. Auscultation cardiopulmonaire normale, examen vasculaire normal.
Antécédents
Aucun antécédent pathologique relevé, en dehors d'un tabagisme à 30 paquets-année.
1. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?
2. Quels sont les trois premiers examens complémentaires que vous demandez ?
3. Qu'attendez-vous d'une échographie cardiaque dans ce cas ?
4. Comment interprétez-vous cet ECG ?
5. Votre traitement médical comporte certains produits ayant des contre indications à rechercher
absolument. Lesquels ? Quelles contre indications ?
6. A supposer que vous utilisiez un traitement médical optimal, quels en sont les critères d'efficacité dans les
deux premières heures ?
7. Votre traitement a été efficace, mais trois ans plus tard, la malade est réhospitalisée pour hémiplégie
gauche brutale avec confusion. A l'examen, le choc de pointe est anormal, avec une sensation de double
battement. L'ECG est inchangé par rapport à la sortie de convalescence avec une persistance du sus
décalage du segment ST. Quel est votre diagnostic ?8. La radiographie thoracique vous est fournie. Quelle est votre
interprétation ?

DOSSIER N°13 44
1. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? (7)
• Infarctus myocardique aigu.................................................................................................................7
2 Quels sont les trois premiers examens complémentaires que vous demandez ? (15)
• ECG . . . . . . . ..........................................................................................................................................5
• RP....................................................................................................................................................5
• Dosage des enzymes cardiaques (Myoglobine, CPK totales, si élevées : dosage fraction MB ou
troponine Ic)........................................................................................................................................5
3. Qu'attendez-vous d'une échographie cardiaque dans ce cas ? (12)
• Hypocinésie segmentaire ..................................................................................................................3
• L'autre paroi est hyperkinétique . . .......................................................................................................3
• Absence d'épanchement péricardique ...............................................................................................3
• Fonction VG......................................................................................................................................3
4. Comment interprétez-vous cet ECG ? (14)
• Rythme sinusal à 100/minute .............................................................................................................1
• Hémibloc antérieur gauche ................................................................................................................1
• Sus-décalage du segment ST (onde de Pardee) . . . . .............................................................................1
- lésion sous épicardique ....................................................................................................................2
- en V1, V2, V3, V4, V5, V6.................................................................................................................1
- onde Q en V1, V2, V3, V4.................................................................................................................1
- aspect rS en V5-V6...........................................................................................................................1
• Infarctus du myocarde antérieur étendu ..............................................................................................4
• En cours de constitution ....................................................................................................................2
5. Votre traitement médical comporte certains produits ayant des contre indications à rechercher
absolument. Lesquels ? Quelles contre indications ? (27)
• Bêtabloquants: .................................................................................................................................2
- bradycardie < 50/minute .................................................................................................................NC
-bloc auriculoventriculaire du 2°ou du 3°degré non appareillés..........................................................NC
- insuffisance cardiaque....................................................................................................................NC
- asthme (oubli = 0) .............................................................................................................................2
- artériopathie sévère des membres inférieurs ......................................................................................1
-syndrome de Raynaud . ..................................................................................................................NC
• Dérivés nitrés: ................................................................................................................................NC
- hypotension artérielle: TA systolique < 100 mm Hg..........................................................................NC
• Thrombolytiques : .............................................................................................................................2
- hémorragie récente, maladie hémorragique........................................................................................1
- accident vasculaire cérébral (antécédent) ...........................................................................................1
- HTA sévère non contrôlée..............................................................................................................NC
-chirurgie récente, traumatisme récent ................................................................................................1
- ulcère digestif en évolution ...............................................................................................................1
- rétinopathie diabétique proliférante ...................................................................................................1
- infarctus constitué depuis plus de 12 heures...................................................................................NC
- tumeur maligne ..............................................................................................................................NC
- insuffisance hépatocellulaire sévère ..................................................................................................1
- endocardite .....................................................................................................................................2
- péricardite ........................................................................................................................................2
- dissection aortique ...........................................................................................................................2

- grossesse .....................................................................................................................................NC 45
• Aspirine (certaines contre-indications communes aux thrombolytiques sont déjà citées) : ......................2
- allergie .............................................................................................................................................2
• Héparine (certaines contre-indications communes aux thrombolytiques sont déjà citées) :.....................2
-antécédent de thrombopénie induite par l'héparine............................................................................2
6. A supposer que vous utilisiez un traitement médical optimal, quels en sont les critères
d'efficacité dans les deux premières heures? (10)
• Sédation de la douleur pendant la perfusion (90 minutes) ....................................................................3
• Diminution du sus décalage de ST de plus de 50 % pendant la perfusion .............................................. 2
• Rythme idioventriculaire accéléré (ou bradycardie < 55/mn si infarctus inférieur) pendant la perfusion .....2
• Pic enzymatique de CPK précoce, avant la douzième heure..............................................................NC
• Syndrome de reperfusion : reprise des douleurs, réapparition provisoire du sus décalage de ST,
avec troubles du rythme « de reperfusion » (ex.: RIVA) .........................................................................3
NB : II s'agit d'un traitement thrombolytique.
7. Votre traitement a été efficace, mais trois ans plus tard, la malade est réhospitalisée pour
hémiplégie gauche brutale avec confusion. A l'examen, le choc de pointe est anorrnal, avec une
sensation de double battement. L'ECG est inchangé par rapport à la sortie de convalescence
avec une persistance du sus décalage du segment ST. Quel est votre diagnostic ? (6)
• Accident vasculaire cérébral ...............................................................................................................1
• Hémisphérique droit..........................................................................................................................1
• Par embolie d'origine cardiaque..........................................................................................................2
• Sur anévrisme du VG post infarctus ....................................................................................................2
8. La radiographie thoracique vous est fournie. Quelle est votre interprétation ? (9)
• Cardiomégalie développée aux dépens du VG (aspect globuleux) .......................................................3
• Ectasie pariétale VG (anévrisme du VG)...............................................................................................3
• Épanchement pleural droit ................................................................................................................3

DOSSIER N'14: Un infarctus myocardique en USIC 46

Monsieur N., 48 ans, est hospitalisé en USIC pour douleur angineuse prolongée (4 heures). C'est un
coronarien connu, présentant jusqu'alors un angor d'effort modéré stable, bien contrôlé par Trinitrine à la
demande et bêtabloquant (Propranolol-Avlocardyl* per os). L'examen clinique est normal. L'ECG N°1 suivanl
est enregistré. Le diagnostic d'infarctus du myocarde est retenu.
1. Précisez ce diagnostic en interprétant l'ECG N°i
2. Vous choisissez en première intention un traitement médical. Détaillez vos prescriptions.
3. L'évolution des premières heures est favorable. Vous avez pourtant été appelé au lit de monsieur N. en
raison du tracé suivant (ECG N°2). Quelle est votre interprétation ? Quelle est la signification d'un tel tracé ?
4. Quelle surveillance clinique mettez vous en place en USIC pour les premiers jours ?
5. Quelle surveillance paraclinique mettez-vous en place en USIC pour les premiers jours ?
6. La coronarographie de monsieur N. est reproduite ici, quelle est votre interprétation ?
7. Quel(s) médicament(s) a(ont) fait la preuve de son(leur) efficacité à diminuer la mortalité dans le post
i nfarctus ?

DOSSIER N°14 48
1. Pouvez vous préciser ce diagnostic en interprétant l'ECG n°1 ? (11)
• Rythme sinusal (environ 60/ minute) ................................................................................................NC
• Infarctus transmural ...........................................................................................................................2
- en voie de constitution......................................................................................................................1
- sus décalage de ST, concave vers le haut (onde de Pardee) . . .............................................................1
- courant de lésion sous épicardique....................................................................................................1
- en D2, D3, Vf, V4, V5, V6, V7, V8, V9................................................................................................1
- inférolatérobasal . ..............................................................................................................................1
• Image en miroir (sous décalage de ST avec T négative) en antérieur (V1) ..............................................1
• Ondes T amples, pointues .................................................................................................................1
- en V4, V5, V6, V7, V8, V9.................................................................................................................1
- réalisant une ischémie sous endocardique inférolatérale .....................................................................1
2 Vous choisissez en première intention un traitement médical. Détaillez vos prescriptions. (18)
• Repos au lit strict (oubli = 0) .............................................................................................................NC
- monitorage cardiotensionnel (oubli = 0) ...........................................................................................NC
- voie d'abord veineuse ....................................................................................................................NC
- perfusion garde veine 500 cc/ 24 heures ........................................................................................NC
- défibrillateur dans la chambre ..........................................................................................................NC
• Thrombolyse (oubli = 0) .....................................................................................................................2
- hors contre indications (oubli = 0) ....................................................................................................NC
- exemple: rt-PA-Actilyse* IVSE ..........................................................................................................1
- posologie : 15 mg en bolus, puis 0,75 mg/kilo en 60 minutes (50 mg maxi), puis 0,5 mg/kilo les 30
minutes suivantes (35 mg maximum), avec un total maximum de 100 mg ..............................................NC
• Héparinothérapie (oubli = 0) ...............................................................................................................2
- hors contre indications (oubli = 0), dès le début de la thrombolyse.....................................................NC
- à dose hypocoagulante.....................................................................................................................1
- 5000 UI I VD puis 1000 UI/heure IVSE ................................................................................................1
- débutée dés le début de la thrombolyse..........................................................................................NC
- avec contrôle du TCK toutes les 6 heures (2 à 3 fois le témoin)..........................................................NC
• Bêtabloquant....................................................................................................................................2
- IV ..................................................................................................................................................NC
- hors contre indications (oubli = 0) ....................................................................................................NC
- cardiosélectif sans activité sympathomimétique intrinsèque.................................................................1
- ex.: Ténormine*-Aténolol (1 ampoule IV 5 mg puis relais per os 1 cp/24 heures) ................................NC
• Dérivés nitrés (non systématiques) : ...................................................................................................1
- hors contre indications ...................................................................................................................NC
-Trinitrine* . . . . ..................................................................................................................................NC
- IVSE (après 1 à 2 bouffées de spray) ...............................................................................................NC
- 1 mg/heure (adapter la posologie par paliers de 0,5 mg/heure toutes les demi heures) .......................NC
• Antiagrégants plaquettaires : (oubli = 0) ..............................................................................................2
- aspirine-Aspégic* .............................................................................................................................1
- IVD ..................................................................................................................................................1
- 250 à 500 mg en bolus . ..................................................................................................................NC
- hors contre indications (oubli = 0) ....................................................................................................NC
• Antalgiques: .....................................................................................................................................1
- morphine (chlorhydrate) .................................................................................................................NC
- sous cutanée.................................................................................................................................NC
- 1 ampoule à renouveler si nécessaire .............................................................................................NC
• Anxiolytiques: ..................................................................................................................................1
Dossiers de cardiologie
- Tranxène*-clorazepate 50 mg per os ..............................................................................................NC
• Protecteurs gastriques ...................................................................................................................NC
• Lutte contre la constipation .............................................................................................................NC
• Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................1

3. L'évolution des premières heures est favorable. Vous avez pourtant été appelé au lit de 49
monsieur N. en raison du tracé suivant. Quelle est votre interprétation ? Quelle est la signification
d'un tel tracé'? (12)
• Rythme idioventriculaire accéléré .......................................................................................................5
- aspect de tachycardie ventriculaire lente régulière (75/minute) ............................................................3
• Signe de reperfusion myocardique.....................................................................................................2
• De bon pronostic...............................................................................................................................2
4. Quelle surveillance clinique mettez vous en place en USI pour les premiers jours ? (13)
• Tension artérielle...............................................................................................................................1
• Pouls................................................................................................................................................1
• Conscience ......................................................................................................................................1
• Diurèse.............................................................................................................................................1
• Température .....................................................................................................................................1
• Dyspnée...........................................................................................................................................1
• Douleurs thoraciques (oubli = 0) .........................................................................................................1
• Syncopes ........................................................................................................................................1
• Signes d'insuffisance cardiaque gauche: râles crépitants, dyspnée... ..................................................1
• Signes d'insuffisance cardiaque droite : hépatomégalie, turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire...1
• Auscultation cardiaque : souffle (IM++), galop, frottement péricardique .................................................1
• Signes de phlébite des membres inférieurs ........................................................................................1
• Accident hémorragique dû à la thrombolyse: signes neurologiques, hémorragies (oubli = 0) .................1
5. Quelle surveillance paraclinique mettez-vous en place en USI pour les premiers jours? (9)
• Monitorage cardiotensionnel continu..................................................................................................1
• ECG répétés quotidiens (et lors de chaque épisode de douleurs thoraciques) ......................................1
• RP quotidiennes (si cedème aigu pulmonaire)...................................................................................NC
• Échographie cardiaque transthoracique : thrombus pariétal... ..............................................................1
• Enzymes cardiaques: dosages répétés des CPK................................................................................2
• Hémostase
- TCK toutes les 6 heures pendant les 24 heures puis au minimum quotidien .........................................1
- TP, fibrinogène . ...............................................................................................................................1
- hémogramme (plaquettes++) à J1 et J5..............................................................................................1
- ionogramme bihebdomadaire (dyskaliémie...).....................................................................................1
- étude hémodynamique si défaillance hémodynamique ....................................................................NC
Remarque : le bilan cardiologique de ce malade sera complété ultérieurement par un enregistrement
Holter-ECG des 24 heures, une recherche de potentiels tardifs (ECG à haute amplification), une
détermination isotopique de la fraction d'éjection, un enregistrement ECG d'effort vers J10, un bilan
glucidolipidique.
Dossiers de cardiologie
6. La coronarographie de monsieur N. est reproduite ici, quelle est votre interprétation ? (25)
• Sténose serrée de la coronaire droite .................................................................................................5
• Dans sa troisième portion ...................................................................................................................5
* Sténose serrée de l'artère circonflexe.................................................................................................5
• Dans sa partie proximale.....................................................................................................................5
• Artère interventriculaire antérieure sans lésion décelable ..................................................................NC
• Bon lit d'aval pour les deux sténoses ..................................................................................................5
7. Quel(s) médicament(s) a(ont) fait la preuve de son(leur) efficacité à diminuer la mortalité dans
le post- infarctus ? (12)
• Aspirine ............................................................................................................................................3
• Bêtabloquants ..................................................................................................................................3
• Hypocholestérolémiants : statines......................................................................................................3
• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (surtout en cas de dysfonction VG) . ...........................................3

DOSSIER N°15 : Un syndrome douloureux thoracique hospitalisé en USIC 50

Madame C., 64 ans, est hospitalisée en USIC pour un syndrome douloureux thoracique.
Antécédents
Tabac: 40 paquets-année. Hypercholestérolémie connue traitée par régime. Surpoids (1 m 57, 68 kilos).
Apparition il y a 3 heures, au repos, d'une douleur médiothoracique rétrosternale, en étau, avec éructations,
vomissements et bâillements incessants. La douleur irradie dans les épaules et la mâchoire inférieure.
Examen clinique : tension artérielle = 110/60 mm Hg, pouls = 75/minute, température = 37,4°C
Auscultation : quelques crépitants des 2 bases pulmonaires, bruit de galop présystolique. Souffle
carotidien droit, fémoral gauche. Abolition du pouls tibial postérieur gauche.
L'ECG suivant est enregistré (ECG 1 et 1 suite).
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quelle est votre prise en charge immédiate, en dehors de tout traitement médicamenteux ?
3. L'infirmière vous rappelle quelques instants plus tard, car la malade est en état de choc. Quelle(s)
hypothèse(s) diagnostique(s) formulez-vous ?
4. L'examen clinique est inchangé. L'ECG s'inscrit en rythme sinusal à une fréquence de 35 par minute et
montre toujours le même aspect. Quel est votre diagnostic ? Quel est votre traitement symptomatique ?
5. Votre traitement a été efficace, mais 45 minutes plus tard, l'infirmière vous rappelle car la malade a perdu
connaissance. L'examen clinique est toujours inchangé. L'ECG vous est fourni (ECG 2). Quel est votre
diagnostic ? Quel est votre traitement symptomatique ?
6. Un confrère vous propose de prescrire un bêtabloquant, le pindolol (Visken'). Quelles sont les propriétés
de cette molécule par rapport aux autres bêtabloquants ? Qu'en pensez-vous ?
7. Une coronarographie est pratiquée. Quelle est votre interprétation ?

DOSSIER N°15 52
1. Quel est votre diagnostic ? (15)
• Infarctus myocardique........................................................................................................................5
• Inférieur............................................................................................................................................5
• En cours de constitution ....................................................................................................................5
• Avec possible extension au VD (sus décalage de ST en V4R) ...........................................................NC
NB : PR à 0,20 s (limite du BAV 1)
NB : Courant de lésion sous épicardique (sus décalage de ST) en D2, D3, Vf, V4R et images en miroir
(sous décalage de ST) en D1, V4, V2.
2. Quelle est votre prise en charge immédiate, en dehors de tout traitement ? (15)
• Repos au lit strict ...............................................................................................................................2
• A jeun...............................................................................................................................................1
• Demi assis.........................................................................................................................................2
• Oxygénothérapie nasale 3 à 6 litres/minute (car insuffisance cardiaque gauche) ....................................2
• Défibrillateur dans la chambre (oubli = 0)..............................................................................................4
• Pose d'une voie d'abord veineuse .....................................................................................................2
• Pose d'un monitorage cardiotensionnel..............................................................................................2
• Surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC
3. L'infirmière vous rappelle quelques instants plus tard, car la malade est en état de choc.
Quelle(s) hypothèses) diagnostique(s) formulez-vous ? (20)
• Bradycardie sinusale (choc vagal) .......................................................................................................4
• Bloc auriculoventriculaire de haut degré..............................................................................................2
• Tachycardie ventriculaire....................................................................................................................2
• Fibrillation ventriculaire (oubli = 0) .......................................................................................................2
• Rupture septale ................................................................................................................................2
• Insuffisance mitrale aiguë ...................................................................................................................2
• Rupture de la paroi libre du VG . . .........................................................................................................2
• Infarctus étendu au ventricule droit ....................................................................................................2
• Choc cardiogénique primaire..............................................................................................................2
4. L'examen clinique est inchangé. L'ECG s'inscrit en rythme sinusal à une fréquence de 35 par
minute et montre toujours le môme aspect. Quel est votre diagnostic ? Quel est votre traitement
symptomatique'? (15)
• Bradycardie sinusale (choc vagal) .......................................................................................................5
• Atropine: 1 mg en IVD . ......................................................................................................................5
*Mesures symptomatiques: aérer la pièce, surélever les membres inférieurs (augmente le retour veineux) .......NC
• Macromolécules IV: Plasmion*, avec prudence car dysfonction VG . . . . ..................................................5
• Arrêt trinitrine si abusivement prescrite .............................................................................................NC
* Surveillance (oubli =0) . ...................................................................................................................NC
5. Votre traitement a été efficace, mais 45 minutes plus tard, l'infirmière vous rappelle car la
malade a perdu connaissance. L'examen clinique est toujours inchangé. L'ECG vous est fourni
(ECG 2). Quel est votre diagnostic ? Quel est votre traitement symptomatique ? (15)
•Tachycardie ventriculaire (axe droit, retard droit) mal supportée.............................................................5
• Choc électrique externe en urgence ..................................................................................................5
• Prévention des récidives: Xylocaïne IV ..............................................................................................5
• Surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC

6. Un confrère vous propose de prescrire un bêtabloquant, le pindolol (Visken*). Quelles sont les 53
propriétés de cette molécule par rapport aux autres bêtabloquants ? Qu'en pensez-vous ? (10)
• Non cardiosélectif..............................................................................................................................2
• Avec activité sympathomimétique intrinsèque ................................................................„....„.„......„..2
• Donc utile surtout en cas de bradycardie .............................................................................................2
• Non évalué dans l'infarctus myocardique à la phase aiguë, décevant en post-infarctus ........................NC
• Ici contre indiqué par l'insuffisance cardiaque décompensée (oubli = 0) ................................................4
7. Une coronarographie est pratiquée. Quelle est votre interprétation ? (10)
• Sténose de la coronaire droite............................................................................................................8
• A la jonction entre deuxième et troisième segment ............................................................„„...........NC
• Avec un bon lit d'aval .........................................................................................................................2

54
DOSSIER N°16 : Une jeune roumaine respire mal
Mlle W., 34 ans, roumaine en France depuis un an, consulte pour épisodes de dyspnée paroxystique
nocturne. C'est le troisième épisode en deux semaines. Vous ne trouvez pas d'ATCD notable. Ce sont des
épisodes d'orthopnée durant quelques minutes, avec légère expectoration mousseuse rosée. La patiente
se rallonge après en utilisant plusieurs oreillers. Elle est asymptomatique la journée, travaillant dans un
bureau.
Examen clinique
Tension artérielle = 130/80 mm Hg, pouls = 75/minute, température = 36,9°C. L'auscultation pulmonaire est
normale. L'auscultation cardiaque retrouve un grondement sourd, 2/6°, diastolique, avec renforcement
présystolique, endapexien. On note un éclat du premier bruit ; ainsi qu'un dédoublement du deuxième
bruit.
1. Quelle pathologie diagnostiquez-vous ?
2. Que pensez-vous du dédoublement du deuxième bruit ? Quelle est sa signification quant à la gravité de la
pathologie ?
3. La radiographie de thorax est fournie à votre interprétation.
4. Que vous attendez-vous à trouver à l'ECG ?
5. Quelles sont les circonstances et les symptômes habituels de découverte de cette pathologie ?
6. Quels renseignements tirez-vous de l'échographie en mode bidimensionnel ?
7. Quels examens complémentaires demandez-vous avant un éventuel geste sur la valve atteinte ?

55
DOSSIER N°16
1. Quelle pathologie diagnostiquez-vous? (10)
• Rétrécissement mitral ........................................................................................................................5
• Responsable d'œdèmes aigus pulmonaires nocturnes......................................................„,.„,....„„„,5
2 Que pensez-vous du dédoublement du deuxième bruit ? Quelle est sa signification quant à la
gravité de la pathologie? (10)
• Ce n'est pas un vrai dédoublement de B2 ........................................................................................NC
• Claquement d'ouverture de la valve mitrale . .........................................................„.„........„„......„„....5
• D'autant plus rapproché du B2 que le rétrécissement mitral est serré ....................................................5
3. La radiographie de thorax est fournie à votre interprétation. (25)
• Arc moyen gauche convexe...............................................................................................................3
• Avec double bosse (tronc de l'artère pulmonaire dilaté en haut, auricule gauche dilaté en bas) ...............3
• Images de stase veineuse: ................................................................................................................4
• CEdème intersticiel.............................................................................................................................3
• Lignes de Kerley B ............................................................................................................................3
• Redistribution vasculaire vers les sommets................................................................„.......„„„.....„„..3
• Artères pulmonaires dilatées..............................................................................................................3
• Émoussement du cul de sac pleural droit ............................................................................................3
4. Que vous attendez-vous à trouver à l'ECG ? (14)
• Rythme sinusal (car le renforcement présystolique du roulement disparaît en ACFA) .............................3
• Hypertrophie auriculaire gauche: .......................................................................................................3
• Onde P bifide en D2, durant plus de 0,12 secondes . .......................................................„,.......„„„,..3
• Hypertrophie ventriculaire droite (inconstante) :.............................................................„„.....„„.........2
• Déviation axiale droite .......................................................................................................................1
• Grande onde R en Vl (rapport R/S > 1 en V1) .....................................................................................1
• Troubles de repolarisation dans les précordiales droites (V1, V2, V3), bloc de branche droit
complet ou non . . ...........................................................................................................................NC
• Pas de signe d'hypertrophie VG . ........................................................................................................1
5. Queles sont les ' et les symptômes habituels de découverte de cette pathologie? (15)
• Circonstances de révélation
- infection...........................................................................................................................................1
- effort ...............................................................................................................................................1
- grossesse (surtout vers le troisième mois et pendant le troisième trimestre) ..........................................1
- examen clinique systématique...........................................................................................................1
- surveillance à long terme d'un rhumatisme articulaire aigu . . ...............................................„„......_........1
• Symptomatologie d'effort en général: ................................................................................................2
- dyspnée . . . .......................................................................................................................................1
- hémoptysie . . . ...................................................................................................................................2
- cedème pulmonaire aigu (d'effort ou nocturne) ...................................................................................1
• Fibrillation auriculaire symptomatique..................................................................................................2
• Embolie artérielle périphérique ..........................................................................................................2
6. Quels renseignements tirez-vous de l'échographie en mode bidimensionnel ? (10)
• Surface mitrale anatomique ................................................................................................................2
• Dilatation oreillette gauche, ventricule droit ...........................................................................„„...„„„,2
• Recherche d'un thrombus auriculaire gauche (en transoesophagienne) . ..............................................1
• Atteinte des autres valves ..................................................................................................................2

• Degré de rétraction des valves ...........................................................................................................1 56

• Degré de calcification des valves ........................................................................................................1
• État de l'appareil sous valvulaire..........................................................................................................1
• Évaluation de la fonction VG (fraction de raccourcissement)...............................................................NC
7. Quels examens complémentaires demandez-vous avant un éventuel geste sur la
valve atteinte ? (16)
• Evaluation de la valvulopathie..........................................................................................................NC
- échographie-doppler cardiaque transthoracique (transcesophagienne précise l'anatomie valvulaire et
sous-valvulaire ....................................................................................................................................6
- bilan hémodynamique à discuter
- cathétérisme cardiaque droit et gauche (plus ou moins angiographie VG) . . ...........................................3
• Recherche de foyer infectieux latent :.................................................................................................4
- examen ORL et stomatologique, radiographies des sinus, et panoramique dentaire .............................1
- ECBU . . . . ..........................................................................................................................................1
- consultation gynécologique ..............................................................................................................1
-sérologies VIH, TPHA-VDRL, Hépatites B et C.................................................................................NC
• Bilan biologique préopératoire complet (groupe/Rhésus/RAI/NFS, plaquettes, TP, TCK, ionogramme,
fonction rénale et hépatique) et consultation d'anesthésie................................................................NC
NB : Ne pas rechercher d'évolutivité du R.A.A. après la puberté !!

57
DOSSIER N°17 : Une perte de connaissance à 78 ans
Mme X, 78 ans, examinée ce dimanche aux urgences pour suture d'une plaie frontale. Vous effectuez les
soins.
"Je ne comprends pas, j'étais assise devant ma télé, je regardais Jacques Martin, et puis... plus rien. Je me
suis réveillée la tête ensanglantée. Je m'étais fait pipi dessus."
Dans ses antécédents, on retrouve
• HTA modérée traitée depuis 10 ans par Minipress®1 cp/j (chiffres habituels 140/80 mmHg).
• Mammectomie gauche pour cancer du sein à 43 ans. II existe un lymphoedème du bras gauche.
• Fractures de Pouteau-Colles et du col du fémur il y a 8 mois ("une mauvaise chute, pareil qu'aujourd'hui").
A l'examen : TA = 140/80 mmHg, pouls = 62/minute, température = 37°C.
Consciente et orientée. Examen neurologique normal.
Coeur régulier, souffle systolique éjectionnel (1 à 2/6), maximum au foyer aortique, sans irradiation. Pas de
souffle vasculaire périphérique.
Le reste de l'examen, en particulier la palpation du sein droit est normal.
1. Quelles sont vos grandes orientations diagnostiques ?
2. Un ECG est pratiqué. Quels sont les résultats ou types de tracés qui vous amèneraient directement à
proposer la mise en place d'un pacemaker (stimulateur cardiaque implantable) dans ce contexte ?
3. L'ECG est soumis à votre interprétation.
4. Quels examens complémentaires demandez-vous ? Un scanner cérébral est-il justifié en première
intention ? Pourquoi ?
5. II existe un bloc de conduction sous-hissien isolé.
a/ Quel examen l'a mis en évidence ?
b/ Sur quels paramètres a-t-on affirmé ce diagnostic ?
c/ Quelle est votre attitude thérapeutique ?

DOSSIER N°17 58
1. Quelles sont vos grandes orientations diagnostiques ? (20)
• Origine cardiaque ..............................................................................................................................4
- mécanique (rétrécissement aortique, HTAP par EP massive...)............................................................2
-trouble du rythme/conduction (Syncope à l'emporte-pièces de type Adams-Stokes, I DM...).................. 2
• Origine neurologique ........................................................................................................................5
- épilepsie ..........................................................................................................................................2
• Origine vasculaire ...........................................................................................................................NC
- syncope vasovagale.......................................................................................................................NC
- hypoTA orthostatique ....................................................................................................................NC
• Origine métabolique..........................................................................................................................1
- intoxication au CO.............................................................................................................................2
- hypocalcémie ...................................................................................................................................1
- hypokaliémie ....................................................................................................................................1
Remarque : AVC ou AIT vertébrobasilaire ne donnent qu'exceptionnellement des pertes de
connaissance; une hypoglycémie ne peut pas donner de perte de connaissance brève.
2. Un ECG est pratiqué. Quels sont les résultats ou types de tracés qui vous amèneraient
directement à proposer la mise en place d'un pacemaker (stimulateur cardiaque implantable)
dans ce contexte ? (20)
• BAV permanent
- BAV3...............................................................................................................................................4
- Mobitz II ............................................................................................................................................4
- dysfonction sinusale sévère avec pauses prolongées itératives...........................................................4
• BAV paroxystique
- BBD et BBG alternants ......................................................................................................................4
- BBD + HBPG alternant avec: BBD + HBAG
. .......................................................................................4
3. l-'ECG est soumis à votre interprétation. (20)
• Rythme sinusal..................................................................................................................................5
• Déviation axiale hypergauche : axe de ORS environ -75': HBAG .........................................................5
• BBD complet car RSR' en V1, retard à la déflexion intrinsécoide >_ 0,08 s en V1, ORS > 0,12 s, t. de
repolarisation dans les précordiales droites (T nég. en V1, V2, V3) .........................................................5
• Conclusion : bloc bifasciculaire :.........................................................................................................5
- BBD + HBAG. ................................................................................................................................NC
4. Quels examens complémentaires demandez-vous ? Un scanner cérébral est-il justifié en
première intention ? Pourquoi ? (20)
• Exploration électrophysiologique endocavitaire (étude du faisceau de HIS) ..........................................9
• ECG-Holter sur 24 h : ......................................................................................................................NC
peu d'intérêt ici car on évoque plutôt un BAV paroxystique de haut degré ............................................ NC
• Échographie cardiaque avec Doppler : valvulopathie sous jacente .......................................................1
• Radio de thorax .................................................................................................................................1
• Ionogramme sanguin ........................................................................................................................1
• Calcémie...........................................................................................................................................1
• Enzymes cardiaques .........................................................................................................................1
• NFS...............................................................................................................................................NC

• PAS DE SCANNER car......................................................................................................................2 59

• Examen neuro normal........................................................................................................................1
- Ancienneté de la néoplasie et palpation actuellement normale : guérie ................................................. 1
• Premier épisode 8 mois avant : il s'agirait d'un processus lent cérébral (méningiome): à évoquer en 2e
i ntention si l'exploration cardiaque est normale (on pratiquerait alors le scanner et un
électroencéphalogramme).................................................................................................................2
5.11 existe un bloc de conduction sous-hissien isolé.
a/ Quel examen l'a mis en évidence ?
b/ Sur quels paramètres a-t-on affimné ce diagnostic ?
c/ Quelle est votre attitude thérapeutique ? (20)
• a/ Exploration électrophysiologique endocavitaire (étude du faisceau de HIS) . ......................................5
• b/ AH : normal ...................................................................................................................................1
- H : normal .........................................................................................................................................1
- HV allongé (normale = 35-55 ms) .......................................................................................................6
- ou H non suivie de V ...................................................................................................................... NC
- a l'état basal ......................................................................................................................................1
- ou après stimulation (par ajmaline par exemple) ...................................................................................1
• c/ Pose d'un pacemaker (stimulateur cardiaque implantable) (autre réponse = 0)....................................5
- surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC

DOSSIER N'18: Souffle et fièvre 60

Un homme de 66 ans est hospitalisé en médecine interne pour une fièvre au long cours. On ne retient de
ses antécédents qu'une colectomie segmentaire il y a 6 ans pour un "polype avec des cellules pas
normales". Le bilan pré-opératoire ne montrait aucune anomalie extra-digestive. Pas de suivi depuis.
Depuis trois mois, il est asthénique, pâle et constipé.
Depuis un mois et demi, fièvre à 38,5°C avec des frissons et sueurs nocturnes. Huit jours avant l'admission, il
s'est plaint de son index droit qui était douloureux, violet et gonflé ; mais celui ci est normal aujourd'hui.
Depuis hier, arthralgies des genoux et des chevilles qui ne sont pas inflammatoires à l'examen ; lésions
érythémateuses des paumes et des plantes. Depuis cette nuit, douleurs angineuses et dyspnée à l'effort.
A l'examen : TA = 160/50 mmHg, pouls = 130/minute, température = 38,9°C.
II existe au foyer aortique un souffle diastolique 2/6 doux, maximum en parasternal gauche.
Au foyer mitral, on perçoit un roulement télédiastolique.
Les bruits du couur sont normaux et réguliers.
L'auscultation pulmonaire retrouve quelques crépitants aux 2 bases.
L'examen abdominal retrouve un discret météorisme avec sensibilité de la fosse iliaque droite qui semble
empâtée ; ainsi qu'une splénomégalie.
Les examens vasculaire et neurologique sont normaux, ainsi que le reste de l'examen clinique
Radio de thorax : Rapport cardiothoracique à 0,54. Opacités floues périhilaires bilatérales.
ECG : axe de QRS à -30°, indice de Sokolow à 45 mm.
Hémocultures positives : streptocoque en cours d'identification.
1. Quel est votre diagnostic précis ? (Porte d'entrée, germe, atteinte(s) valvulaire(s), cardiopathie
préexistante éventuelle).
2. Que vous attendez-vous à lire sur le compte-rendu de l'échographie cardiaque ?
3. Prescriptions de 24 heures (sans la surveillance).
4. Eléments de surveillance.
5. Après huit jours de traitement, le malade reste fébrile. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
6. Le malade présente ensuite une perte de connaissance brève, avec bradycardie importante. Le tracé
ECG effectué pendant le malaise est fourni à votre interprétation. Quelle est votre suspicion diagnostique ?
7. L'échocardiographie confirme le diagnostic que vous venez d'évoquer. Quel traitement devez vous alors
proposer ?

DOSSIER N°18

1. Quel est votre diagnostic précis ? (Porte d'entrée, germe, atteinte(s) valvulaire(s), cardiopathie
préexistante éventuelle). (10)
• Endocardite ......................................................................................................................................1
- subaiguë..........................................................................................................................................1
- d'Osler.............................................................................................................................................1
• Valve aortique ...................................................................................................................................1
- native...............................................................................................................................................1
- normale............................................................................................................................................1
- ou bicuspidie aortique (première anomalie morphologique aortique, parfois silencieuse) ....................... 1
- ou possible IA chronique préexistante (hypertrophie VG électrique et radiologique) ........................... NC
• Tumeur colique surinfectée ...............................................................................................................1
• Streptocoque.................................................................................................................................NC
• D Bovis (le plus probable)...................................................................................................................2
R : 0 si valve aortique non mentionnée.
2 Que vous attendez-vous à lire sur le compte-rendu de l'échographie cardiaque ? (23)
• Modes TM, 2D, Doppler, et ETO.........................................................................................................1
• Végétations valvulaires aortiques : échos denses irréguliers, mobiles, d'aspect chevelu en TM, attenant
aux valves et n'en limitant pas les mouvements ...................................................................................4
• Cardiopathie sous jacente : bicuspidie aortique possible ....................................................................2
• Retentissement hémodynamique ......................................................................................................2
- dilatation ventriculaire et fonction VG (fraction de raccourcissement en TM) ..........................................2
• Doppler
- estimation semiquantitative des régurgitations valvulaires (IA) ..............................................................2
- fermeture prématurée de la valve mitrale (si IA volumineuse) ................................................................2
• Complications à rechercher (oubli = 0).................................................................................................2
- péricardite ........................................................................................................................................1
- abcès septal .....................................................................................................................................1
-abcès annulaire (vu en E.T.O.)...........................................................................................................1
- abcès myocardique...........................................................................................................................1
,, Atteinte des autres valves ..................................................................................................................2
3. Prescriptions de 24 heures (sans la surveillance). (15)
-Transfert en USIC, car atteinte aortique et insuffisance cardiaque (oubli = 0) .......................................NC
• Voie d'abord veineuse périphérique................................................................................................NC
- scope (monitorage cardiotensionnel) . . ............................................................................................NC
- repos strict au lit .............................................................................................................................NC
• Perf : G5 % (500 ml/jour) .................................................................................................................NC
mais régime sans sel, apports de Kcl adaptés aux ionogrammes.
• Traitement hémodynamique (de l'OAP) (oubli = 0) ...............................................................................2
- diurétiques : furosémide IV ...............................................................................................................1
- vasodilatateurs nitrés : Trinitrine IV selon la TA ....................................................................................1
- 02 nasal 6-81/mn...............................................................................................................................1
- inotropes positifs si besoin : Dobutamine/Dopamine ........................................................................NC

• Antibiothérapie : ...............................................................................................................................1 62
- précoce mais débutée après les hémocultures (oubli = 0)....................................................................1
- bactéricide .......................................................................................................................................1
- double, synergique ..........................................................................................................................1
-continue, adaptée secondairement à l'antibiogramme.........................................................................1
- avec contrôles pouvoir bactéricide du sérum (PBS), concentration minimale inhibitrice (CMI),
concentration minimale bactéricide (CMB), dosage sérique si besoin, par exemple
Péni A : Amoxicilline 200 mkj................................................................................................................2
associée à Aminoside, ex. : Gentamicine IV : 3 mkj en 2 perfusions d'une heure .....................................2
si allergie : Vancomycine IV à la place de la pénicilline.............................................................................1
Remarque : BONUS si avertissement du service de chirurgie cardiaque le plus proche de l'éventualité
d'un transfert.
Remarque : autre ATB accepté à la place de Péni A : Pénicilline G : 20-40 Millions Unités/j IVSE
4. Eléments de surveillance. (24)
• Pose l'indication d'une chirurgie de "sauvetage"...............................................................................NC
• Pouls................................................................................................................................................1
• Tension ............................................................................................................................................1
• Diurèse.............................................................................................................................................1
• Courbe de température .....................................................................................................................1
• Frissons............................................................................................................................................1
• Poids................................................................................................................................................1
• Modification de l'auscultation cardiaque ..............................................................................................1
• Crépitants .........................................................................................................................................1
• Dyspnée...........................................................................................................................................1
• Examen neurologique (signes déficitaires) .......................................................................................NC
• Conscience ......................................................................................................................................1
• Douleurs: membres, os, abdomen, fosses lombaires..........................................................................1
• Trajets vasculaires (palpation, auscultation) (recherche d'anévrismes mycotiques) .................................1
• Splénomégalie..................................................................................................................................1
• Arthralgies ........................................................................................................................................1
• État cutané .......................................................................................................................................1
• Mollets (signes de phlébite des membres inférieurs) .........................................................................NC
• État veineux du membre perfusé........................................................................................................1
• Hémocultures répétées .....................................................................................................................1
- PBS, CMI, CMB, pouvoir bactéricide des associations d'ATB . ...........................................................NC
• Aminosides : surv. rénale et auditive, taux sériques (pic, résiduel) ........................................................1
• ECG .................................................................................................................................................1
• RP....................................................................................................................................................1
• Échographie cardiaque......................................................................................................................1
• GDSA ...............................................................................................................................................1
• NFS-Pqt ...........................................................................................................................................1
• Syndrome inflammatoire (VS, CRP, fibrine) . ........................................................................................1
• Ionogrammes sanguins et urinaires, fonction rénale, HLM, protéinurie ...............................................NC
• Bilan hépatique ..............................................................................................................................NC
• Complexes immuns circulants, facteur rhumatoïde, complément, cryoglobuline .................................NC
Remarques : -5 si oubli de hémocs, courbe de température, échographie cardiaque, ECG, RP.
5. Après huit jours de traitement, le malade reste fébrile. Quelles sont vos hypothèses

diagnostiques? (10) 63
• Intolérance aux ATB . . ........................................................................................................................2
• ATB inefficace/insuffisante ................................................................................................................1
• Lésions inaccessibles au traitement médical :......................................................................................1
- cancer surinfecté . . ............................................................................................................................1
- abcès annulaire aortique ...................................................................................................................1
- abcès myocardique...........................................................................................................................1
• Métastases septiques : spléniques, osseuses....................................................................................2
• Phlébite/Lymphangite sur cathéter (oubli = 0) .....................................................................................1
• Complication thromboembolique.. ...................................................................................................NC
6. Le malade présente ensuite une perte de connaissance brève, avec bradycardie importante.
Le tracé ECG effectué pendant le malaise est fourni à votre interprétation. Quelle est votre
suspicion diagnostique ? (8)
• Bloc auriculoventriculaire de troisième degré (ou complet) ...................................................................2
• Dissociation auriculove ntriculaire complète .........................................................................................1
• Fréquence auriculaire à 75/minute......................................................................................................1
• Fréquence ventriculaire à 45/minute...................................................................................................1
• Rythme d'échappement ventriculaire situé au niveau jonctionnel ou hissien car complexes fins .............1
• Suspicion d'abcès septal (ou de septite inflammatoire).........................................................................2
7. L'échocardiographie confirme le diagnostic que vous venez d'évoquer. Quel traitement devez
vous alors proposer? (1 O)
• Symptomatique : pose d'une sonde d'entraînement électrosystolique, puis éventuellement d'un
pacemaker (stimulateur cardiaque implantable) à distance ....................................................................4
• Étiologique : traitement chirurgical de l'abcès septal (et des lésions valvulaires selon les constatations
peropératoires) .................................................................................................................................4
• Surveillance en USIC (oubli = 0)..........................................................................................................2

DOSSIER N°19 : Une jeune algérienne respire mal

Mme L., 30 ans, algérienne en France depuis sept ans, est hospitalisée en pneumologie pour dyspnée de
décubitus durant depuis six heures.
Dans ses antécédents, on note
Cinq grossesses (Il 7,18,20,22 et 27 ans), au cours de la dernière, elle a été hospitalisée en cardiologie pour
« de l'eau dans les poumons ». Elle porte depuis lors un stérilet.
Un épisode de chorée de Sydenham à l'âge de 10 ans.
Une photosensibilité qui gêne la malade tous les étés (très sujette aux coups de soleil).
Histoire de la maladie
Depuis deux ans, il lui est arrivé plusieurs fois de se réveiller la nuit pour s'asseoir sur le bord du lit car « elle
étouffait ». Au décours d'un épisode de dyspnée avec palpitations, il y a 10 jours, elle a noté pendant
quelques minutes une difficulté à se servir de sa main gauche pour faire la cuisine.
Ce matin est apparue une dyspnée sans circonstance déclenchante particulière, accompagnée de
palpitations.
A l'examen
Apyrétique, tension artérielle = 120/70 mm Hg, pouls environ 150/minute, régulier.
Polypnée superficielle à 22/minute. Râles crépitants des deux bases pulmonaires. Roulement diastolique
au foyer mitral avec éclat de B1 et dédoublement de B2. Éclat de B2 au foyer pulmonaire
Le foie mesure 15 cm sur la ligne médioclaviculaire et donne un reflux hépatojugulaire. Pas d'cedèmes des
membres inférieurs ni d'ascite clinique. Le reste de l'examen clinique est normal.
On enregistre l'ECG suivant: (ECG 1)
1. Quel est votre diagnostic précis ? Sur quels arguments ?
2. Traitement des 24 premières heures.
3. L'ECG à 48 heures est reproduit ci dessous (ECG 2). Quelle est votre interprétation ?
4. Vous décidez d'un traitement d'entretien par un quinidinique.
a) Quelle(s) précaution(s) prendre à l'introduction de ces médicaments ?
b) Ces médicaments nécessitent certaines précautions d'emploi, ainsi qu'une surveillance de l'apparition
d'effets indésirables. Quels sont les principaux?
5. On décide finalement le remplacement valvulaire par prothèse.
a) Quel type choisira-t-on ? Justifiez.
b) Quels sont les principes de la prise en charge ultérieure de cette patiente ?

66
DOSSIER N°19

1. Quel est votre diagnostic précis ? Sur quels arguments ? (20)

• Décompensation cardiaque globale avec oedème aigu du poumon (polypnée, râles crépitants) .............. 2
• Sur rétrécissement mitral....................................................................................................................3
• Rhumatismal .....................................................................................................................................2
• Nord africaine ....................................................................................................................................2
• Infections streptococciques non traitées dans l'enfance (chorée de Sydenham) . ..................................1
• Épisodes d'oedème aigu pulmonaire nocturnes et décompensation lors d'une grossesse .....................2
• Signes d'insuffisance cardiaque droite aiguë (hépatomégalie, reflux hépatojugulaire)............................ 1
• Auscultation caractéristique du rétrécissement mitral . ..........................................................................1
• Signes d'hypertension artérielle pulmonaire (éclat de 132) ....................................................................1
* Accident ischémique transitoire probablement embolique lors d'un passage en fibrillation auriculaire ...... 2
• Flutter auriculaire typique à l'ECG........................................................................................................3
2 Traitement des 24 premières heures. (22)
• Transfert en USIC. Voie d'abord veineuse. Monitorage cardiotensionnel............................................ NC
• Traitement hémodynamique: (oubli du traitement de l'OAP : ZÉRO) .....................................................1
• Diurétique : furosémide intraveineux ..................................................................................................2
*Nitrés: Trinitrine IVSE . . ......................................................................................................................2
• Oxygénothérapie nasale ...................................................................................................................1
• Ralentissement de la fréquence ventriculaire (car pouls>90/minute) : digitalisation . ...............................2
• Ex.: Lanatoside C-Cédilanide* intraveineux ........................................................................................1
• Anticoagulation efficace (oubli anticoagulation efficace: ZÉRO) ...........................................................1
• Héparinothérapie IVSE 500 unités/kilo/jour.........................................................................................2
• Surveillance (oubli = 0)
- monitorage cardiotensionnel . . . . .........................................................................................................1
- pouls ...............................................................................................................................................1
-tension artérielle ...............................................................................................................................1
- crépitants, dyspnée . . ........................................................................................................................1
- saturation artérielle en 02, gazométrie artérielle ..................................................................................1
- diurèse et poids................................................................................................................................1
- signes d'insuffisance cardiaque droite (reflux hépatojugulaire, turgescence jugulaire, hépatomégalie
douloureuse...) ................................................................................................................................1
- signes d'embolies périphériques (neurologiques déficitaires, douleurs de membres,
des fosses lombaires...) ....................................................................................................................1
- ECG répétés ....................................................................................................................................1
- RP répétées.....................................................................................................................................1
- héparinothérapie : hémorragies, TCK, plaquettes ...........................................................................NC
3. L'ECG à 48 heures est reproduit ci dessous (ECG 2). Quelle est votre interprétation ? (19)
• Rythme sinusal (oubli = 0) ..................................................................................................................4
- avec une extrasystole auriculaire enregistrée (étoile) ........................................................................NC
' Hypertrophie auriculaire gauche .........................................................................................................3
- Car P en D2>0,12 secondes ; aspect bifide en D2, aspect diphasique en précordiales droites (V1, V2) .2
' Hypertrophie ventriculaire droite.........................................................................................................4
• Car déviation axiale droite (axe QRS > 90') ..........................................................................................2

• Car grande onde R en V1 (R/S > 1, en V1 et V2)..................................................................................2 67

• Bloc incomplet de la branche droite (QRS < 0,12 s et > 0,10 s) .............................................................2

4. Vous décidez d'un traitement d'entretien par un quinidinique.

a) Quelle(s) précaution(s) prendre à l'introduction de ces médicaments ?
b) Ces médicaments nécessitent certaines précautions d'emploi, ainsi qu'une surveillance de
l'apparition d'effets indésirables. Quels sont les principaux ? (18)
• a) Éliminer les contre indications
- hypokaliémie ....................................................................................................................................1
- bloc auriculoventriculaire, bloc de branche, QT long, maladie de l'oreillette ...........................................1
- myasthénie ......................................................................................................................................1
• Commencer par un comprimé test (oubli = 0) (ex.: Quinidurule) ...........................................................5
- avec surveillance clinique et ECG à 2 heures ......................................................................................1
*Suspendre le traitement si
- hypersensibilité/Idiosyncrasie (éruption cutanée, fièvre, bronchospasme...) . . ......................................1
- allongement du QT > 25 % ................................................................................................................1
- élargissement du QRS >25 %............................................................................................................1
- troubles du rythme ou de l'excitabilité (ESV nombreuses, polymorphes ...)........................................... 1
• b) Dyskaliémie (d'autant que diarrhée et vomissements sont fréquents) ................................................1
- NFS-plaquettes (purpura thrombopénique, anémie hémolytique...) ....................................................1
- ECG réguliers ...................................................................................................................................1
• Tolérance/Surdosage
- cinchonisme (vertiges, photophobie, diplopie, acouphènes, hypoacousie...) ......................................1
• Interactions médicamenteuses (AVK, digoxine, médicaments allongeant le QT).................................... 1
• Grossesse: inocuité non démontrée ...............................................................................................NC
5. On décide finalement le remplacement valvulaire par prothèse.
a) Quel type choisira-t-on? Justifiez
b) Quels sont les principes de la prise en charge ultérieure de cette patiente ? (21)
• a) Mécanique ....................................................................................................................................3
Car
- oreillette gauche dilatée (ACFA probable par la suite) ..........................................................................2
- accident ischémique transitoire .........................................................................................................1
- d'où nécessité d'une anticoagulation (quelque soit le type de prothèse) ..............................................2
-âge jeune (une prothèse biologique dure entre 7 et 15 ans)................................................................2
• b) Discuter un traitement antiarythmique...........................................................................................NC
- prophylaxie de l'endocardite infectieuse (oubli = 0) .............................................................................4
- ablation du stérilet (oubli = 0), autre mode de contraception.................................................................1
- anticoagulation à vie (AVK pour un INR entre 3 et 4,5) (oubli = 0)..........................................................2
- port d'une carte (de porteur de prothèse cardiaque)............................................................................1
• Exonération du ticket modérateur (demande de 100 % Sécurité Sociale) .............................................1
• Surveillance à vie du fonctionnement prothétique (oubli = 0), de l'anticoagulation (oubli = 0) ..................2

68
DOSSIER N"20: Les suites d'un infarctus myocardique inférieur
Monsieur X., 63 ans, est hospitalisé en USIC depuis 3 jours pour traitement d'un infarctus myocardique
inférieur non compliqué qui a été thrombolysé à la quatrième heure par Actilyse'-rtPA sans problème
particulier.
L'examen clinique est normal, en particulier pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ni gauche. II n'a
pas resouffert depuis la fin de la perfusion thrombolytique. Tension artérielle = 110/65 mm Hg, pouls =
61/minute, température 37,7°C.
Le traitement en cours comporte
Héparine IVSE 500 unités/kilo/jour, dernier TCA à 2,4 fois le témoin.
Ténormine'-Aténolol 1 cp à 100 mg/jour.
Lopril' - Captopril per os : 25 mg/jour
Aspégic'-Aspirine per os: 100 mg/jour.
1. Quel(s) examen(s) (en dehors de la biologie) prévoyez vous de demander dans le mois qui suit ?
Justifiez.
2. Deux semaines après l'épisode douloureux initial, alors que l' ECG ne montrait qu'une onde Q dans le
territoire inférieur, il se produit une nouvelle douleur thoracique. Un ECG enregistré montre alors une
réascension du segment ST dans la plupart des dérivations. Quels sont les deux diagnostics à évoquer ?
3. II existe en fait une nouvelle douleur latérothoracique gauche, les genoux et les poignets sont
douloureux et on note à la radiographie de thorax l'aspect suivant (cf. iconographie). Quelle est votre
i nterprétation de la RP ?
4. Quel est maintenant le diagnostic le plus probable ?
5. Quel signe biologique est évocateur de ce diagnostic dans ce contexte ?
6. Quel est le traitement de cette pathologie ?

DOSSIER N°20 69

1. Quel(s) examen(s) (en dehors de la biologie) prévoyez vous de demander dans le

mois qui suit ? Justifiez. (25)
• Échographie cardiaque transthoracique . ............................................................................................2
- estime une fraction de raccourcissement VG (fonction systolique) .......................................................2
- recherche une ectasie VG . . . . .............................................................................................................2
- recherche un thrombus du VG...........................................................................................................2
- recherche un épanchement péricardique........................................................................................NC
• Enregistrement Holter-ECG ...............................................................................................................2
- recherche de troubles du rythme .......................................................................................................2
• ECG à haute amplification ..................................................................................................................2
- recherche de potentiels tardifs (marqueurs prédictifs de troubles du rythme ventriculaires) .................... 2
• ECG d'effort .....................................................................................................................................2
- recherche une ischémie myocardique résiduelle ................................................................................2
• Coronarographie...............................................................................................................................2
- recherche des sténoses coronaires...................................................................................................2
- accessibles éventuellement à un traitement (dilatation endoluminale percutanée, pontage chirurgical) ..1
• Radiographie de thorax et ECG standard répétés .............................................................................NC
2. Deux semaines après l'épisode douloureux initial, alors que l' ECG ne montrait
qu'une onde Q dans le territoire inférieur, il se produit une nouvelle douleur
thoracique. Un ECG enregistré montre alors une réascension du segment ST dans la
plupart des dérivations. Quels sont les deux diagnostics à évoquer ?
• Récidive ischémique myocardique étendue........................................................................................5
• Épanchement péricardique (banal ou hémopéricarde ou syndrome de Dressler de loin le plus probable) ...........5
3. 11 existe en fait une nouvelle douleur latérothoracique gauche, les genoux et les
poignets sont douloureux et on note à la radiographie de thorax l'aspect suivant.
Quelle est votre interprétation de la RP ? (15)
• Épanchement péricardique................................................................................................................4
- abondant .........................................................................................................................................4
- cardiomégalie ...................................................................................................................................4
- régulière........................................................................................................................................NC
• Épanchement pleural bilatéral associé ................................................................................................3
4. Quel est maintenant le diagnostic le plus probable ? (15)
• Syndrome de Dressler (d'origine auto-immune) .................................................................................15
5. Quel signe biologique est évocateur de ce diagnostic dans ce contexte ? (15)
• Élévation de la vitesse de sédimentation (Syndrome inflammatoire biologique) ...................................15

6. Quel est le traitement de cette pathologie ? (Zo)

• Anti-inflammatoires per os (en général non stéroïdiens) . . . . . . . . ..........................................„,.......„„.....10
• Aspirine 3 grammes par jour (par exemple) ..........................................................................................5
• Repos ..............................................................................................................................................5
• Surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC

70
DOSSIER N°21 : Une ACFA à traiter
Monsieur C.D, 50 ans, tabagique et hypertendu, aux antécédents d'infarctus du myocarde il y a cinq ans est
hospitalisé par le SAMU pour traitement d'un oedème aigu du poumon contemporain de l'installation d'une
arythmie complète par fibrillation auriculaire.
Apyrétique ; tension artérielle = 160/95 mmHg ; pouls irrégulier environ 120/minute.
1. Que pourriez-vous retrouver à l'auscultation ? Détaillez.
2. Quel est votre traitement d'urgence ?
3. Grâce à votre traitement, la situation clinique s'est très nettement améliorée. Interprétez l' ECG du
l endemain.
4. Comment allez-vous réduire le trouble du rythme ?
5. Quels pourraient être les facteurs étiologiques de cette ACFA chez ce patient ?
6. Pourquoi l'ACFA des valvulopathies (en particulier mitrales telles que le RM par exemple) est-elle
classiquement dite "à grandes mailles" ?

DOSSIER N°21
1. Que pourriez-vous retrouver à Pauscultation ? Détaillez (15)
• AUSCULTATION CARDIAQUE: .....................................................................................................NC
- Arythmie des bruits du coeur..............................................................................................................4
- Tachycardie......................................................................................................................................2
• Signes d'insuffisance ventriculaire gauche..........................................................................................4
- Galop gauche (133) ............................................................................................................................1
- Souffle d'insuffisance mitrale fonctionnelle.........................................................................................1
-AUSCULTATION PULMONAIRE: ...................................................................................................NC
- Crépitants surtout des bases par IVG..................................................................................................3
-AUSCULTATION DES ARTERES PERIPHERIQUES : .....................................................................NC
- Souffles de sténoses athéromateuses en raison des facteurs de risques de ce patient ......................NC

2 Quel est votre traitement d' urgence ? (20)

• Hospitaliser en USIC . .........................................................................................................................1
• Repos strict au lit demi-assis, VVP, Scope...........................................................................................1
• Anticoagulation par héparine..............................................................................................................1
• En absence de contre-indications (oubli = zéro)................................................................................NC
• A dose hypocoagulante pour obtenir un TCA entre 2 et 3 fois le témoin ................................................ 1
• Parentérale, continue à la SE par voie IV .............................................................................................1
-Traitement de l'insuffisance ventriculaire gauche .................................................................................1
- oxygénothérapie nasale....................................................................................................................1
- diurétiques d'action rapide : Furosémide = LASILIX® IV: 40 mg à renouveler ........................................ 1
- dérivés nitrés....................................................................................................................................2
- en absence de contre-indications (oubli = zéro) ...............................................................................NC
- par voie parentérale continue à la SE ...............................................................................................NC
- Dinitrate d'isosorbide = RISORDAN®..................................................................................................1
- 2 mg/heure....................................................................................................................................NC
• Traitement de l'ACFA (oubli = zéro).....................................................................................................1
- ralentissement de la cadence ventriculaire..........................................................................................1
- par des médicaments dépresseurs du nceud auriculoventriculaire.....................................................NC
- Digitaliques d'action rapide: Lanatoside C = CEDILANIDE®.................................................................2
• Voie parentérale IV : 1 ampoule IV à renouveler si échec ...................................................................NC
- discuter la réduction en urgence (choc électrique externe ou amiodarone) car OAP ...........................NC
• Traitement de l'étiologie (à rechercher) ...............................................................................................4
• SURVEILLANCE (oubli = zéro) tolérance et efficacité, héparinémie, TCA, ECG ....................................1
3. Grâce à votre traitement, la situation clinique s'est très nettement améliorée. Interprétez l'ECG
du lendemain. (20)
• Absence d'ondes P auriculaires .........................................................................................................4
• Remplacées par des ondes f de fibrillations .........................................................................................4
• Oscillations irrégulières très rapides de la ligne de base : 400 à 600 bpm ............................................NC
• Complexes ventriculaires ORS fins.....................................................................................................4
• Irréguliers..........................................................................................................................................4
• Conclusion: ACFA............................................................................................................................4

72
4. Comment allez-vous réduire le trouble du rythme ? (ZO)
• Après une échocardiographie transcesophagienne (vérifiant l'absence de thrombus i ntra-OG) ou après
3 semaines d'anticoagulation . ............................................................................................................2
• La cardioversion (chimique ou électrique) se pratique sous héparine IV.............................................. NC
• Cardioversion médicamenteuse .........................................................................................................2
• Amiodarone = CORDARONE® per os .................................................................................................4
• Dose de charge.................................................................................................................................2
• 30 mg/kg per os..............................................................................................................................NC
• En cas d'échec : choc électrique externe en l'absence de contre-indications ........................................2
• ANTICOAGULATION un mois minimum par AVK (INR de 2 à 3) (oubli = zéro!) ........................................2
• SURVEILLANCE (oubli = zéro)...........................................................................................................2
NB : Traitement de l'HTA, arrêt du tabac, suppression des facteurs de risque d'athérome .......................2
Commentaire : discuter avec prudence les anti-arythmiques de classe la et le sur ce terrain de
cardiopathie ischémique. Contre-indication si insuffisance ventriculaire gauche.
5. Quels pourraient être les facteurs étiologiques de cette ACFA chez ce patient ? (15)
• Cardiopathie hypertensive . ................................................................................................................5
• Cardiopathie ischémique (rechercher entre autres un IdM aigu silencieux) ............................................5
• BPCO post-tabagique .......................................................................................................................5
Commentaire : l'hyperthyroïdie et les autres causes classiques sont à évoquer en deuxième intention
dans ce cas précis et elles ont été volontairement non cotées.
6. Pourquoi l'ACFA des valvulopathies (en particulier mitrales telles que le RM par exemple) est
elle classiquement dite "à grandes mailles" ? (10)
• En raison de l' hypertrophie auriculaire ..............................................................................................10
• Ces ondes f géantes peuvent parfois simuler des ondes P................................................................NC

DOSSIER N 022: Un anévrisme de l'aorte abdominale

Monsieur 13.13, 60 ans, hypertendu de longue date, très indiscipliné et refusant toute thérapeutique,
consulte en raison d'une douleur dorsale basse médiane, de survenue brutale, non liée à l'effort et ayant
cédé spontanément après une dizaine de minutes.
Votre examen clinique retrouve une masse abdominale battante et expansive. Vous évoquez la possibilité
d'un anévrisme de l'aorte abdominale.
1. Complétez l'examen clinique de ce patient. Que recherchez-vous ?
2. Quels examens paracliniques allez-vous prescrire ? Dans quel délai ?
3. Interprétez l'iconographie.
4. Quels seront vos principes thérapeutiques ? (En admettant que le patient ne souffre d'aucune
complication immédiate de son anévrisme : les douleurs dorsales étant simplement d'origine musculoligamentaire)
5. Quels seront vos principes thérapeutiques en cas d'infection d'une prothèse aortique, en position
abdominale sous-rénale par exemple ?

DOSSIER N°22 74

1. Complétez l'examen clinique de ce patient. Que recherchez-vous ? (18)

• INTERROGATOIRE: ......................................................................................................................NC
-ATCD familiaux et personnels .........................................................................................................NC
-facteurs de risque cardio-vasculaires ...............................................................................................NC
• SIGNES FONCTIONNELS: ............................................................................................................NC
- douleurs (non cotées car citées dans l'énoncé mais élément MAJEUR à rechercher!!!) ......................NC
• SIGNES PHYSIQUES: ...................................................................................................................NC
- DIAGNOSTIC POSITIF: .................................................................................................................NC
- INSPECTION ABDOMINALE: masse battante si sujet maigre............................................................NC
- PALPATION ABDOMINALE: .........................................................................................................NC
- masse battante, pulsatile ................................................................................................................NC
- expansive......................................................................................................................................NC
- douloureuse ou non à la palpation...................................................................................................NC
- signe de DE BAKEY . ........................................................................................................................2
-affirme le siège sous-rénal de l'anévrisme s'il existe la possibilité d'insinuer la main
entre le pôle supérieur de la masse et l'auvent costal ........................................................................NC
-AUSCULTATION ABDOMINALE: ..................................................................................................NC
-souffle aortique (anévrismal) ..............................................................................................................2
-souffle lombaire en cas d'extension (et sténose) aux artères rénales ....................................................1
• Recherche de maladies artérielles associées : ..................................................................................NC
- palpation des trajets artériels (zéro à la question si oubli) ......................................................................1
- auscultation de toutes les artères périphériques (zéro à la question si oubli) .........................................1
- recherchant ainsi des sténoses athéromateuses . ...............................................................................1
-ou des anévrismes multiples (> 30 %).................................................................................................1
• Examen cardiaque recherchant : .....................................................................................................NC
- des signes d'insuffisance cardiaque...................................................................................................2
- prise du pouls et de la Pression Artérielle aux 2 bras (zéro à la question si oubli) ....................................2
- recherche d'une insuffisance aortique (souffle diastolique parasternal gauche) ....................................1
• Recherche de complications de la maladie anévrismale .....................................................................NC
-compressions urétérales avec coliques néphrétiques.........................................................................1
- compressions veineuses avec cedèmes des membres inférieurs. ........................................................2
- douleurs radiculaires par compressions nerveuses .............................................................................1
2 Quels examens paracliniques allez-vous prescrire ? Dans quel délai ? (20)
• En URGENCE (zéro à la question si non mentionné !) ..........................................................................2
- éliminer un syndrome fissuraire (car premier diagnostic à évoquer en cas de douleur aiguë) ................... 2
- abdomen sans préparation de face : (calcifications aortiques; hématome rétropéritoneal =
effacement des bords du ou des psoas ; hémopéritoine = grisaille diffuse) ...........................................2
- échographie abdominale (anévrisme, diamètre, thrombus, ulcéré ou non, signes de
déchirure, a.rénales, ...) ....................................................................................................................2
- scanner abdominal (thoraco-abdominal si le signe de De Bakey est négatif) ..........................................2
• En cas de rupture partielle, bilan pré-opératoire en EXTREME URGENCE ............................................. 1
• A DISTANCE si l'urgence est éliminée ................................................................................................1
- IMAGERIE: ...................................................................................................................................NC
- échographie abdominale (anévrisme, diamètre, thrombus, ulcéré ou non, signes de
déchirure, a.rénales, ...) ....................................................................................................................1

- scanner abdominal sans puis avec injection de produit de contraste (hors allergie) ................................1 75
- aortographie puis artériographie des membres inférieurs si chirurgie envisagée .................................... 1
- (évalue l'extension en hauteur, aux collatérales aortiques) ................................................................NC
- hors contre-indications (diabète, myélome, insuffisance rénale, allergie à l'iode) (oubli = 0) .................NC
• Bilan cardiaque : .............................................................................................................................NC
- ECG de repos (épreuve d'effort contre-indiquée) ...............................................................................1
- échocardiographie + Doppler (évalue la fonction VG) . . ........................................................................1
- scintigraphie myocardique (thallium-persantine ou thallium d'effort) ..................................................NC
- pouvant être remplacée par une échocardiographie de stress...........................................................NC
- coronarographie (selon résultats du bilan non-invasif) . ........................................................................1
3. Interprétez l'iconographie. (20)
• Bilan des artères périphériques : .....................................................................................................NC
- échographie +Doppler artères des membres inférieurs, rénales, supra-aortiques .................................. 1
• Bilan pré-opératoire si chirurgie envisagée à froid..............................................................................NC
• Bilan des facteurs de risques cardio-vasculaires (glycémie - lipides - créatininémie - uricémie) .................1
• Perte du parallélisme des bords aortiques correspondant à un anévrisme volumineux de l'aorte
abdominale.......................................................................................................................................5
• En position abdominale .....................................................................................................................5
• Sous-rénale ......................................................................................................................................5
• Situé juste au dessus de la bifurcation iliaque primitive .........................................................................5
4. Quels seront vos principes thérapeutiques ? (En admettant que le patient ne souffre d'aucune
complication immédiate de son anévrisme : les douleurs dorsales étant simplement d'origine
niusculo-ligamentaire). (22)
• Règles hygièno-diététiques............................................................................................................NC
- normaliser l' HTA (zéro si oubli car facteur étiologique principal) ............................................................2
- régime hyposodé .............................................................................................................................1
- arrêt du tabac....................................................................................................................................2
- éviter les mouvements violents..........................................................................................................1
• Traitement médicamenteux : ...........................................................................................................NC
- hypotenseur ....................................................................................................................................1
- en absence de contre-indication........................................................................................................1
- béta-bloquants par exemple ..............................................................................................................1
- Ténormine®, Aténolol . ......................................................................................................................2
- surveillance de la tolérance et de l'efficacité ........................................................................................1
• Traitement chirurgical (avec réimplantation des artères viscérales) : ex. = mise à plat ; greffe ...................4
- en absence de contre-indications opératoires ....................................................................................2
- après bilan pré-opératoire complet .....................................................................................................2
- SURVEILLANCE (zéro à la question si oubli !).....................................................................................2
5. Quels seront vos principes thérapeutiques en cas d'infection d'une prothèse aortique, en
position abdominale sous-rénale par exemple ? (20)
-URGENCE ........................................................................................................................................3
• Hospitalisation immédiate en chirurgie vasculaire .................................................................................2
• Polyantibiothérapie . . . . .......................................................................................................................3
• Adaptée ...........................................................................................................................................1
• Parentérale .......................................................................................................................................1
• Traitement chirurgical.........................................................................................................................3
• Ablation de la prothèse infectée (à envoyer en bactériologie) ...............................................................2

• Pontage artériel extra-anatomique (ex : axillo-bi-fémoral) ......................................................................3 76

• Court-circuitant la zone infectée.......................................................................................................NC
• Surveillance (zéro à la question si oubli !).............................................................................................2

DOSSIER N 023: Une bradycardie persistante 77

Madame S. K, 75 ans, aux antécédents d'infarctus du myocarde antérieur il y a 6 mois et hospitalisée
actuellement en maison de retraite médicalisée (elle aurait selon sa famille une maladie d'Alzheimer), vous
est adressée en raison d'une bradycardie persistante à 45 bpm.
1. Que recherchez-vous à l'examen clinique devant cette bradycardie ?
2. Interprétez l'ECG.
3. D'une manière générale, quelles sont les étiologies de cet aspect ECG ?
4. La patiente ne prend aucune thérapeutique. En raison de son état mental (très ralenti) vous ne pouvez
pas savoir si elle présente des pertes de connaissance. Pensez-vous qu'il soit utile de l'appareiller ?
Pourquoi ?
5. Que penseriez-vous si après un appareillage son état neurologique s'améliorait spectaculairement pour
devenir normal ?
6. La patiente est appareillée et tout symptôme neurologique disparaît. Quinze jours plus tard elle est
hospitalisée pour altération de l'état général et fièvre. Vous suspectez une endocardite sur pacemaker.
Comment confirmerez-vous ce diagnostic ?

DOSSIER N°23 78

1. Que recherchez-vous à l'examen clinique devant cette bradycardie ? (15)

• Authentifier la bradycardie ...............................................................................................................NC
• Mesures répétées de la fréquence cardiaque..........................................................„.„„,.„...„„„........2
• Régularité du pouls ...........................................................................................................................2
• Mesures de la pression artérielle aux 2 bras, couché et debout.............................................................1
• Recherche de signes d'insuffisance cardiaque................................................................„.......„....„...2
• Recherche de signes d'insuffisance coronaire symptomatique (angor) .................................................2
• Auscultation cardiaque recherchant une valvulopathie.........................................................................2
• Médicaments ....................................................................................................................................1
• Signes d'hypothyroïdie (oubli = 0) ......................................................................................................3
• Examen neurologique complet (en raison des antécédents), recherchant en particulier une hypertension
intracrânienne ..................................................................................................................................NC
2 Interprétez I'ECG. (30)
• Ondes P régulières ...........................................................................................................................2
- à une fréquence de 60 par minute .....................................................................................................2
- complexes QRS réguliers à 30 par minute ..........................................................................................2
- une onde P sur deux bloquée...........................................................................................................2
- de façon régulière.............................................................................................................................2
• Conclusion : ..................................................................................................................................NC
- bloc Auriculo-Ventriculaire...............................................................................................................10
- de deuxième degré ..........................................................................................................................5
- type 2/1 ...........................................................................................................................................5
3.17une manière générale, quelles sont les étiologies de cet aspect ECG ? (20)
• CHRONIQUES.. .............................................................................................................................NC
- idiopathique : maladie de Lenègre : dégénérescence fibreuse du tissu de conduction .........................2
- valvulopathies . .................................................................................................................................4
- cardiopathie ischémique évoluée ......................................................................................................2
- cardiopathie hypertensive . ................................................................................................................3
- endocardites ....................................................................................................................................2
- myocardiopathies (amylose, hémochromatose,...) . .......................................................„..„„....„„„....3
- post-chirurgie cardiaque....................................................................................................................2
- hypothyroïdie...................................................................................................................................2
4. La patiente ne prend aucune thérapeutique. En raison de son état mental (très ralenti) vous ne
pouvez pas savoir si elle présente des pertes de connaissancefensez-vous qu'il soit utile de
l'appareiller? Pourquoi ? (10)
• OUI si le bilan étiologique (en particulier recherche d'hypothyroïdie) est négatif ..................................... 5
• BAV sévère ......................................................................................................................................2
• Risque de BAV III très élevé ...............................................................................................................1
• Probablement secondaire à l'infarctus antérieur (lésions sévères distales du faisceau de His) .................2

5. Que penseriez-vous si après un appareillage son état neurologique s'améliorait

spectaculairement pour devenir normal'? (10)
• Démence vasculaire ..........................................................................................................................5
• Liée à un bas-débit cérébral chronique ...............................................................................................3
• Secondaire à une bradycardie par BAV 2e degré 2/1 ...........................................................................2

6. La patiente est appareillée et tout symptôme neurologique disparaît. Quinze jours plus tard elle 79
est hospitalisée pour altération de l'état général et fièvre. Vous suspectez une endocardite sur
pacemaker. Comment confirmerez-vous ce diagnostic? (15)
• Hémocultures (si < 3 ou au singulier : zéro) aéro- et anaérobies . ...........................................................3
• Répétées .........................................................................................................................................1
• Lors des pics fébriles et frissons .........................................................................................................1
• Avant toute antibiothérapie ................................................................................................................1
• Echocardiographie (oubli = 0) transthoracique et transcesophagienne . . ................................................3
• Recherchant des lésions valvulaires et des spicules sur le PM . .............................................................1
• Radiographie thoracique : recherchant des abcès pulmonaires multiples par endocardite droite sur PM..1
• Ablation du PM et mise en cultures bactériologiques ...........................................................................4

DOSSIER N024: Un indiscipliné hypercholestérolémique

Monsieur A.K, 50 ans, grand tabagique et hypercholestérolémique (4g/1 refusant tout régime), consulte
plutôt inquiet, car on lui aurait découvert selon ses dires un "trouble du rythme cardiaque" lors d'une visite
systématique à la médecine du travail. L'examen clinique est normal en dehors de stigmates
d'hypercholestérolémie (gérontoxon, xanthélasma, xanthome du tendon d'Achille droit).
1. II vous apporte l' ECG enregistré à cette occasion. Commentez-le (ECG N°1).
2. Quelles peuvent être les étiologies de cet aspect ECG ?
3. Monsieur A.K se plaint également de douleurs rétro-sternales survenant à l'effort et cédant au repos.
Elles sont apparues il y a quelques mois et surviennent au rythme de plusieurs épisodes par semaine.
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) d'imagerie allez-vous prescrire ? Justifiez.
4. Monsieur AK refuse tout examen et sort contre avis médical.Deux semaines plus tard, Monsieur A.K
revient consulter, car il aurait eu d'autres épisodes de douleurs médio-thoraciques plus prolongés. Vous
enregistrez un nouvel ECG. Interprétez-le (ECG N°2).
5. Pensez-vous que cet aspect ECG soit dû à une pathologie ancienne ou très récente (moins de 24 heures) ?
6. Quelle sera votre attitude thérapeutique ?

DOSSIER N°24 81

1.11 vous apporte l'ECG enregistré à cette occasion. Commentez-le. (15)

• Bloc de branche gauche ....................................................................................................................5
• Complet............................................................................................................................................5
Commentaire : trouble de la conduction et non du rythme ..............................................................NC
• Car ORS >_ 0,12s ; retard à la déflexion intrinsécoïde >_ 0,08 s en V6 ; troubles de repolarisation dans les
précordiales gauches (V5, V6, D1, V4) ...............................................................................................5
2 Quelles peuvent être les étiologies de cet aspect ECG ? (20)
• Exceptionnel chez le sujet sain........................................................................................................NC
• Conséquence de la lyse complète de la branche gauche du faisceau de His, secondaire à : ................NC
• Une cardiopathie gauche (avec altération de contractilité VG).............................................................NC
• Valvulopathie aortique (sténose ou insuffisance).................................................................................5
• Cardiopathie hypertensive .................................................................................................................5
• Cardiopathie ischémique ...................................................................................................................5
• Cardiomyopathie dilatée primitive .......................................................................................................3
• Autres cardiomyopathies évoluées (ex. : hypothyroïdie, amylose...) ....................................................2
3. Monsieur A.K se plaint également de douleurs rétro-sternales survenant à l'effort et cédant au
repos. Elles sont apparues il y a quelques mois et surviennent au rythme de pkrsieurs épisodes par
semaine. Quel(s) examen(s) complémentaires) d'imagerie allez-vous prescrire ? Justifiez. (25)
-CORONAROGRAPHIE ......................................................................................................................5
- d'emblée .......................................................................................................................................NC
-car : ..............................................................................................................................................NC
- ECG d'effort .....................................................................................................................................1
- et scintigraphie myocardique (Thallium-Persantine) . . .......................................................................NC
- non-contributives .............................................................................................................................1
- en raison du trouble de la conduction intraventriculaire gauche............................................................1
• Autres examens à prescrire
• ECHOGRAPHIE-DOPPLER CARDIAQUE ..........................................................................................5
- recherche une hypocinésie segmentaire (séquelle d'infarctus ancien) .................................................3
- évalue la fonction VG ........................................................................................................................2
- recherche des signes de cardiomyopathie (dilatation ou hypertrophie VG) . . . ........................................2
• RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE.........................................................................................3
- recherche une cardiomégalie ............................................................................................................2
4. Monsieur AK refuse tout examen et sort contre avis médical.Deux semaines plus tard, Monsieur
A.K revient consulter, car il aurait eu d'autres épisodes de douleurs médio-thoraciques plus
prolongés. Vous enregistrez un nouvel ECG. Interprétez-le (ECG N°2). (15)
• Aspect de BBG . . . . . . . . .........................................................................................................................2
• Présence dans le précordium droit .....................................................................................................2
- d'un crochetage ...............................................................................................................................2
- de la partie terminale .........................................................................................................................2
- de la branche ascendante de l'onde S................................................................................................2
- d'une largeur > à 0,05 secondes........................................................................................................1
- correspondant au signe de CABRERA...............................................................................................2
• Conclusion : Infarctus du myocarde antéro-septal ................................................................................1
- le signe de Cabrera étant un équivalent de l'aspect OS ou de l'onde Q de nécrose ............................... 1

82
5. Pensez-vous que cet aspect ECG soit dû à une pathologie ancienne ou très récente (moins de
24 heures) ? (10)
• Ancienne..........................................................................................................................................5
• Car le signe de Cabrera équivaut à un aspect QS ou d'onde Q de nécrose ............................................5
â Quelle sera votre attitude thérapeutique? (15)
• Hospitaliser en USI, scope, repos au lit................................................................................................1
- anticoagulation à dose hypocoagulante pour obtenir un TCA à 2 à 3 fois le témoin, par héparine,
par voie IV, en absence de contre-indications .....................................................................................2
- dérivés nitrés, en absence de contre-indications : Risordan® par voie IV, puis relais per os ....................1
- béta-bloquants en absence de contre-indications...............................................................................2
- aspirine à dose anti-aggrégante plaquettaire, en absence de contre-indications, par voie IV initialement,
puis relais per os ...............................................................................................................................2
• Traitement de la crise : Natispray fort bouffées sublinguales (0 si oubli) .................................................. 2
• Coronarographie...............................................................................................................................1
- revascularisation en fonction de celle-ci ...............................................................„....................„„,. NC
- par voie percutanée (dilatation : angioplastie coronaire).......................................................................1
- ou pontages chirurgicaux ..................................................................................................................1
• Traitement de fond .........................................................................................................................NC
- hypocholéstérolémiants, en absence de contre-indications (statines) . . ................................................1
- corrections des facteurs de risques cardio-vasculaires (arrêt du tabac) ..................................................1
- éducation du malade ......................................................................................................................NC
• SURVEILLANCE (0 si oubli) ............................................................................................................NC

DOSSIER N'25: Une insuffisance cardiaque globale 83

M H.T, 45 ans, hypercholestérolémique (3 g/I), hypertendu (160/90 mmHg) et éthylique (60 g/j) est
hospitalisé en raison d'une dyspnée chronique ayant débuté il y a quelques mois et qui s'aggrave
progressivement. Monsieur H.T ne s'est jamais plaint d'angine de poitrine.
Le bilan clinique et paraclinique a permis de mettre en évidence une insuffisance cardiaque globale.
1. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
2. Quels examens paracliniques allez-vous prescrire ? Décrivez en 2 à 3 lignes maximum leur intérêt chez ce
patient.
3. Interprétez l'échocardiographie.
4. Si les autres examens d'imagerie étaient normaux, quelle(s) serai(en)t alors vos(tre) hypothèse(s)
étiologique(s) ?
5. Quelles sont les complications possibles de cette cardiopathie ?
6. Quels seront vos principes thérapeutiques ?

7. Votre patient est considérablement amélioré grâce à votre traitement. Un an plus tard, vous constatez la
présence d'une arythmie complète par fibrillation auriculaire. L'échocardiographie ne met pas en évidence
de thrombus intra-cardiaque. Quelles thérapeutiques supplémentaires devrez-vous rajouter à votre
traitement ?

DOSSIER N°25 84

1. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? (20)

• Insuffisance cardiaque secondaire à : ..............................................................................................NC
• Une insuffisance coronaire athéromateuse . . .......................................................................................6
• Insuffisance cardiaque par cardiomyopathie dilatée primitive (toxicité de l'alcool +++) .............................6
• L' hypertension artérielle....................................................................................................................6
• Carence en vitamine B1 (très rare) ......................................................................................................1
• Hyperthyroïdie (très rare) ...................................................................................................................1
• Les autres causes seront non cotées, car il manque d'arguments pour les évoquer chez ce patient .....NC
2 Quels examens paracliniques allez-vous prescrire ? Décrivez en 2 à 3 lignes maximum leur
intérêt chez ce patient. (21)
• BIOLOGIE......................................................................................................................................NC
- NFS (anémie) ...................................................................................................................................1
- ionogramme, recherche une hyponatrémie, car les troubles métaboliques sont fréquents .................. NC
- créatininémie, urémie........................................................................................................................1
- recherche une insuffisance rénale fonctionnelle..............................................................................NC
- glycémie ..........................................................................................................................................1
- recherche un diabète latent pouvant être facteur étiologique ..............................................................1
- bilan hépatique (transaminases, bilirubine libre et totale, gamma glutamyl transférase,
phosphatases alcalines) ....................................................................................................................1
- apprécie les conséquences de l'insuffisance ventriculaire droite..........................................................1
- et celles de l'alcoolisme chronique .....................................................................................................1
- bilan thyroïdien (recherche d'une cardiothyréose) : Tue, T4L, TSHvs .....................................................1
- CPK . .............................................................................................................................................NC
- gaz du sang artériel ...........................................................................................................................1
- VS : syndrome inflammatoire (étiologie infectieuse, maladie systémique) ..........................................NC
• ECG + Holter .....................................................................................................................................1
- recherche de signes d'ischémie (insuffisance coronarienne silencieuse, car facteurs de risques) ..........1
- recherche de troubles du rythme : pour le pronostic............................................................................1
• Radiographie thoracique : montrant une cardiomégalie, un oedème pulmonaire .................................. NC
• Echocardiographie + Doppler.............................................................................................................1
- pour le diagnostic de gravité : .........................................................................................................NC
- évalue la fraction de raccourcissement du VG, l'index cardiaque...........................................................1
- recherche la présence de thrombi......................................................................................................1
- pour le diagnostic étiologique : .......................................................................................................NC
- valvulopathies organiques (oubli = 0) .................................................................................................1
- dilatation globale si cardiopathie dilatée primitive ou non......................................................................2
• Coronarographie ...............................................................................................................................2
• Cathétérisme droit : évalue au mieux l'index cardiaque ......................................................................NC
• Fraction d'éjection cardiaque (angiographique ou isotopique) ..............................................................1
• Fond d'oeil (rétinopathie hypertensive et/ou diabète) .......................................................................NC
• Les autres examens paracliniques visant à rechercher les complications de l'éthylisme chronique
sont non cotés dans ce dossier de cardiologie pure..........................................................................NC
3. Interprétez l'échocardiographie. (9)

• Dilatation globale (à parois fines) .........................................................................................................2

• Des quatre cavités .............................................................................................................................2 85

- Absence de thrombus intra-cardiaque ................................................................................................2
- Absence d'épanchement péricardique ...............................................................................................2
• Conclusion : cardiomyopathie dilatée .................................................................................................1
4. Si les autres examens d'imagerie étaient normaux, quelle(s) serai(en)t alors vos(tre)
hypothèse(s) étiologique(s) ? (10)
• Cardiomyopathie dilatée primitive .......................................................................................................5
- rôle toxique de l'alcool.......................................................................................................................5
Commentaire : les autres étiologies (dysthyroïdies, Paget, Béri-béri,...) sont à évoquer en deuxième
intention, soit en raison de l'énoncé, soit en raison d'arguments de fréquence, et ont donc été
volontairement non cotées.
5. Quelles sont les complications possibles de cette cardiopathie ? (10)
• Mort subite........................................................................................................................................2
*Troubles du rythme supra-ventriculaires..............................................................................................2
• Troubles du rythme ventriculaires .......................................................................................................1
• Embolies systémiques.......................................................................................................................1
• Conséquence de la stase dans le coeur gauche ...............................................................................NC
• Embolies pulmonaires .......................................................................................................................1
• Conséquence de la stase dans le coeur droit....................................................................................NC
• OAP .................................................................................................................................................1
• Insuffisance cardiaque terminale.........................................................................................................2
6. Quels seront vos principes thérapeutiques ? (15)
• Hospitaliser ....................................................................................................................................NC
- prévention du délirium tremens (oubli = 0) ..........................................................................................2
- règles hygièno-diététiques : ..........................................................................................................NC
- arrêt définitif et total de l'alcool (oubli = zéro) .......................................................................................2
- correction de l'HTA ...........................................................................................................................1
- correction de l'hypercholestérolémie (régime et si échec : statines)......................................................1
- activité physique modérée et régulière ............................................................................................NC
- régime hyposodé . ............................................................................................................................2
*Traitement médicamenteux: ...........................................................................................................NC
- I EC ..................................................................................................................................................2
- en absence de contre-indications (sinon = 0) ...................................................................................NC
- par exemple : Captopril, Lopril®.......................................................................................................NC
• Diurétiques .......................................................................................................................................2
- en absence de contre-indications (oubli = 0) ....................................................................................NC
- par exemple : furosémide, Lasilix®...................................................................................................NC
-Si insuffisance cardiaque sévère, ou thrombi, ou troubles rythmiques : anticoagulation .......................NC
• Si troubles du rythme : anti-arythmiques...........................................................................................NC
• Discuter une greffe cardiaque en dernier recours ................................................................................2
• SURVEILLANCE (oubli = zéro)...........................................................................................................1

7. Votre patient est considérablement amélioré grâce à votre traitement. Un an plus tard, vous
constatez la présence d'une arythmie complète par fibrillation auriculaire. L'échocardiographie
ne met pas en évidence de thrombus intra-cardiaque. Quelles thérapeutiques supplémentaires
devrez-vous rajouter à votre traitement ? (15)
• Cardioversion médicamenteuse ou électrique.....................................................................................2

• Prévention des récidives d'ACFA.......................................................................................................2 86

- anti-arythmique non inotrope négatif..................................................................................................3
- amiodarone = CORDARONEO per os (par exemple) ............................................................................1
- en absence de contre-indication (sinon = 0).....................................................................................NC
• Anticoagulation . . . . .............................................................................................................................3
- hypocoagulante pour obtenir un INR de 2 à 3 .....................................................................................2
- Par AVK per os .................................................................................................................................2
- à vie si échec de réduction de l'ACFA
. .............................................................................................NC
*SURVEILLANCE (oubli =0) . ............................................................................................................NC

87
DOSSIER N°26 : Des accidents vasculaires cérébraux à répétition
Madame A. M, 75 ans, droitière, non hypertendue, hypercholestérolémique et tabagique, est hospitalisée
dans un service de neurologie à la suite d'un troisième épisode d'AVC ischémique. Le premier est survenu il
y a six mois, affectant la motricité brachiofaciale gauche et a très bien récupéré (seule persiste une
hyperréflectivité ostéo-tendineuse). Le second a affecté le membre inférieur droit et a bien régressé
également. Le troisième s'est révélé par un syndrome confusionnel aigu résolutif. Lorsque la patiente eut
récupéré toute sa vigilance, l'examen clinique retrouva un trouble de la distinction droite / gauche, une
acalculie (incapacité totale à soustraire des chiffres simples), sans aphasie. La patiente se plaignait
également de ne plus pouvoir coudre (elle ne savait plus distinguer les différents doigts de la main, les yeux
fermés)
Elle est connue porteuse d'un souffle sous-angulo-maxillaire droit isolé et faible, les pouls carotidiens sont
présents des deux côtés. II n'existe pas de souffle cardiaque. Une echographie-doppler carotidienne
réalisée lors du premier AVC a montré une sténose carotidienne primitive droite à 30% et une carotide
gauche normale, ainsi que des artères vertébrales normales. Une nouvelle echographie-doppler montre un
aspect identique actuellement.
1. Quel est votre diagnostic neurologique pour l'épisode actuel?
2. Quelle est à votre avis la cause de ces AVC ischémiques ? Pourquoi ?
3. L' ECG réalisé au décours immédiat du dernier AVC retrouve l'aspect ci-dessous. Interprétez-le.
4. Que pouvez-vous en conclure au sujet de l'étiologie de ces AVC ischémiques ? Pourquoi ?
5. Quels examens complémentaires allez-vous prescrire ?
6. Le bilan paraclinique (radiographie thoracique, ECG, echocardiographie trans-thoracique) n'a pas retrouvé
de cardiopathie. En supposant l'absence d'autres lésions carotidiennes et de troubles rythmiques
persistants, quelle autre étiologie emboligène devez-vous suspecter ? Comment la mettrez-vous en
évidence ?

DOSSIER N°26 88

1. Quel est votre diagnostic neurologique pour l'épisode actuel? (10)

• Syndrome de Gerstmann ...................................................................................................................5
• Atteinte du carrefour temporo-occipito-pariétal . ..................................................................................3
• De l'hémisphère dominant : gauche chez cette patiente ......................................................................2
• Conséquence d'un AVC ischémique ...............................................................................................NC
2 Quelle est à votre avis la cause de ces AVC üschémiques ? Pourquoi ? (15)
• Embolies d'origine cardiaque ...........................................................................................................10
Car
• Sténose carotidienne droite isolée .....................................................................................................1
• Or le syndrome de Gerstmann témoigne de lésions hémisphériques gauches ......................................1
• Multiplicité des territoires artériels cérébraux lésés ...............................................................................3
• Si les embolies étaient dues à la plaque carotidienne, un seul territoire serait atteint ............................ NC
3. L' ECG réalisé au décours niunédiat du dentier AVC retrouve raspect ci clessous. Interprétezae. (18)
• Absence d'ondes P auriculaires visibles..............................................................................................2
• Remplacées par des ondes f de fibrillation...........................................................................................2
• Anarchiques .....................................................................................................................................1
• Irrégulières........................................................................................................................................1
• Très rapides (> à 400 bpm) . . . . .............................................................................................................1
• Complexes ventriculaires QRS irréguliers............................................................................................2
• Rapides (> à 100 bpm) .......................................................................................................................1
• Et en nombre inférieur à la fréquence auriculaire..................................................................................2
• D'aspect normal (absence de bloc de branche fonctionnel ou aberration ventriculaire) ...........................1
• Conclusion : arythmie complète par fibrillation auriculaire ......................................................................5
4. Que pouvez-vous en conclure au sujet de l'étiologie de ces AVC ischémiques ? Pourquoi ? (10)
• RIEN de certain .................................................................................................................................5
• II s'agit d'une cause possible ..............................................................................................................1
• Mais on ne dispose pas d'un enregistrement ECG antérieur à la survenue de l'AVC . ..............................1
• Or un AVC engendre des troubles neurovégétatifs intenses.............................................................NC
• Pouvant déclencher à eux seuls des bouffées d'ACFA paroxystiques..................................................2
• De plus même si l'ACFA existait avant l'AVC, il peut y avoir une autre étiologie sous-jacente ...................1
• Grande prévalence des ACFA à cet âge ...........................................................................................NC
5. Quels examens complémentaires allez-vous prescrire ? (20)
• Bilan des troncs supra-aortiques : ....................................................................................................NC
• Angiographie carotidienne uniquement si chirurgie envisagée..........................................................NC
• Bilan cérébral : ...............................................................................................................................NC
• Scanner cérébral sans injection ..........................................................................................................9
• Pour le diagnostic positif mais surtout pour éliminer un AVC hémorragique ou une tumeur cérébrale ... NC
• Bilan cardiologique : .......................................................................................................................NC
• ECG 15 dérivations............................................................................................................................2
• Holter . . .............................................................................................................................................1
• Echocardiographie + doppler, transthoracique puis transcesophagienne si besoin ................................5
• Radiographie thoracique....................................................................................................................1
• Bilan biologique pré-opératoire........................................................................................................NC
• Bilan thyroïdien (étiologie de l'ACFA) : T3L, Ta-, TSHvs ........................................................................2
• Bilan des facteurs de risque d'athérosclérose : lipides - glycémie .......................................................NC

6. Le bilan paraclinique (radiographie thoracique, ECG, echocardiographie trans-thoracique) n'a 89

pas retrouvé de cardiopathie. En supposant l'absence d'autres lésions carotidiennes et de
troubles rythmiques persistants, quelle autre étiologie emboligène devez-vous suspecter ?
Comment la mettrez-vous en évidence ? (27)
• Plaque athéromateuse de la crosse aortique .....................................................................................17
• Diagnostic à confirmer par : .............................................................................................................NC
• Echocardiographie Transcesophagienne ( ETO) . .................................................................................5
• Scanner thoracique spiralé (avec reconstruction 3D de la crosse aortique) ............................................5

90
DOSSIER N'27: Douleurs thoraciques chez une femme de 60 ans
Madame A.S, 60 ans ménopausée depuis quinze ans, hypercholestérolémique (3 g/I) et hypertendue
depuis dix ans (TA : 160/90 mmHg traitée par Adalate®), consulte aux urgences en raison de douleurs
thoraciques aigues ayant duré quelques minutes et ayant cessé spontanément.
1. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
2. Détaillez votre examen clinique.
3. La douleur à débuté brutalement au repos, rétrosternale en barre, intense, sans irradiation particulière: a
cessé spontanément après cinq minutes. L'examen clinique a éliminé les causes pariétales d'algies
thoraciques. Quels examens complémentaires allez-vous réaliser en urgence?
4. Voici les résultats des examens complémentaires : Pa02 : 88 mmHg ; PaC02 : 41 mmHg ; pH : 7,39;
HC03- : 25 mmol/I ; CPK dont la fraction MB normales, radiographie thoracique de face et de profil : normale.
I nterprétez l'iconographie n°1 .
5. La patiente refuse l'hospitalisation et sort contre avis médical.Elle revient une dizaine de jours plus tard en
raison de récidives douloureuses rétrosternales durant quelques minutes, sans lien avec l'effort et cédant
spontanément.
I nterprétez l'iconographie n°2.
6. L'échocardiographie est normale. Sur quels critères allez-vous prescrire une coronarographie ?
7. En admettant que la coronarographie soit normale et que la patiente se plaigne de nouveaux épisodes
douloureux, pourriez-vous prescrire d'autres examens complémentaires ? Si oui, lesquels ?

DOSSIER N°27 91

1. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? (15)

• Causes CARDIAQUES....................................................................................................................NC
- angor ...............................................................................................................................................2
- infarctus du myocarde ....................................................................................................................NC
- péricardite aiguë ...............................................................................................................................2
• Causes PLEURO-PULMONAIRES ..................................................................................................NC
- broncho-pneumopathies infectieuses aigues.....................................................................................1
- embolie pulmonaire ..........................................................................................................................2
- pneumothorax..................................................................................................................................1
- pleurésie..........................................................................................................................................1
• Causes MEDIASTINALES . . . . . . .........................................................................................................NC
- dissection aortique ...........................................................................................................................2
- reflux gastro-cesophagien .................................................................................................................1
- spasmes cesophagiens : ....................................................................................................................1
- pathologies rachidiennes (spondylodiscites, fractures).....................................................................NC
• Causes DIGESTIVES irradiant au thorax ...........................................................................................NC
- pancréatite aiguë ..............................................................................................................................1
- ulcère gastro-duodénal .....................................................................................................................1
- colique hépatique ou cholecystite aiguë..........................................................................................NC
• Causes PARIETALES.....................................................................................................................NC
- douleurs costales (tumeurs malignes...) ..........................................................................................NC
- névralgies intercostales ..................................................................................................................NC
- syndrome de Tietze . . . . ...................................................................................................................NC
-douleurs radiculaires (tumeurs vertébrales...)...................................................................................NC
• Causes psychogènes.....................................................................................................................NC
- douleurs neurotoniques.................................................................................................................NC
2 Détaillez votre examen clinique. (17)
• INTERROGATOIRE ........................................................................................................................NC
-ATCD familiaux de maladies cardio-vasculaires .................................................................................NC
- ATCD personnels : facteurs de risques cardio-vasculaires, valvulopathies, douleurs thoraciques ........NC
• SIGNES FONCTIONNELS...............................................................................................................NC
- circonstances déclenchantes .........................................................................................................NC
- effort................................................................................................................................................1
- repos (douleurs spontanées)..........................................................................................................NC
- brutale ou progressive....................................................................................................................NC
- constrictive.......................................................................................................................................1
- a type de pesanteur, de picotements, de brûlures, ... ......................................................................NC
- siège : rétrosternal ou thoracique antérieur ou latéro-thoracique ..........................................................1
- irradiations .....................................................................................................................................NC
- palpitations....................................................................................................................................NC
- lipothymies et syncopes.................................................................................................................NC
- signes pulmonaires : dyspnée - toux - expectorations .........................................................................1
- signes cesophagiens : pyrosis - syndrome postural .............................................................................1
• SIGNES PHYSIQUES .....................................................................................................................NC
- INSPECTION .................................................................................................................................NC

- température .....................................................................................................................................1 92
- pouls et pression artérielle aux 2 bras puis couché et debout...............................................................1
- signes de choc (marbrures - sueurs - oligurie)...................................................................................NC
- signes d'insuffisance cardiaque droite (turgescence veineuse jugulaire, oligurie, cedèmes des membres
inférieurs) .........................................................................................................................................1
-signes d'insuffisance cardiaque gauche (orthopnée, ...) .....................................................................1
• PALPATION / PERCUSSION ..........................................................................................................NC
- tension artérielle aux deux bras ....................................................................................................... NC
-signes d'insuffisance ventriculaire droite : signe de Harzer, hépatomégalie, reflux hépatojugulaire...... NC
- pouls artériels périphériques (et fréquence cardiaque) ........................................................................1
- examen pulmonaire recherchant un épanchement pleural (liquidien ou gazeux) ou un syndrome de
condensation ...................................................................................................................................1
- signes de phlébite ............................................................................................................................1
- palpation abdominale ........................................................................................................................1
- palpation pariétale recherchant un syndrome de Tietze, une douleur osseuse élective exquise ............1
• AUSCULTATION ............................................................................................................................NC
- Auscultation pulmonaire recherchant un syndrome pleural ..................................................................1
- Auscultation cardiaque recherchant un souffle de valvulopathie, une arythmie, un frottement péricardique,
un galop ....................................................................................................................................................1
- Auscultation des artères périphériques ..............................................................................................1
3. La douleur à débuté brutalement au repos, rétrostemale en barre, intense, sans irradiation
particulière: a cessé spontanément après cinq minutes. L'examen clinique a é1iminé les causes
pariétales d'a14es thoraciques. Quels examens coiiM~rnentaires allle>-vau réaiser en urgence ? (10)
• Groupe ABO Rhésus RAI...................................................................................................................1
• Hémostase: TP - TCA - fibrinogène . ...................................................................................................1
• NFSplaquettes..................................................................................................................................1
• VS....................................................................................................................................................1
• Bilan hépatique (ASAT - ALAT - GGT - LDH - Bilirubine) ....................................................................1
• CPK dont isoenzyme MB (zéro si oubli)...............................................................................................1
• Ionogramme - glycémie - lipides - protides - créatinine - amylase . ........................................................NC
• Gaz du sang artériel ...........................................................................................................................1
• ECG 15 dérivations de repos .............................................................................................................2
- radiographie pulmonaire : face debout et profil....................................................................................1
- échocardiographie (en urgence uniquement si point d'appel) ...........................................................NC
• Si autres examens que ceux cités plus haut : - 5 points par item .........................................................NC
4. Voici les résultats des examens complémentaires : pa02 : 88 mitnHg ; PaC02 : 41 rrmHg ; pH
7,39; HC03- : 25 rwrokl ; CPK dont la fraction MB normales, radiographie thoracique de face et de
profil: normale. Interprétez l'iconographie n°1. (10)
• ECG normal.....................................................................................................................................10
5. La patiente refuse l'hospitalisation et sort contre avis rnédical.Elle revient une dizaine de jours
plus tard en raison de récidives douloureuses rétrosternales durant quelques minutes, sans lien
avec l'effort et cédant spontanément.
Interprétez l'iconographie n°2 (15)
• ECG montrant des troubles de la repolarisation (ondes T négatives) .....................................................5
• Diffus................................................................................................................................................5
• Conclusion : trouble de la repolarisation non-spécifique. Une ischémie (les troubles de la repolarisation
auraient été plutôt systématisés avec des images en miroir) reste néanmoins possible ............................. 5

6. L'échocardiographie est normale. Sur quels critères allez-vous prescrire une 93

coronarographie'? (13)
• Facteurs de risque cardio-vasculaires : .............................................................................................NC
• Post-ménopause ..............................................................................................................................2
• HTA..................................................................................................................................................2
• Hypercholestérolémie .......................................................................................................................2
• Syndrome douloureux thoracique évocateur d'angor ..........................................................................2
• ECG modifié......................................................................................................................................3
• Donc il s'agit d'un angor instable .........................................................................................................2
7. En admettant que la coronarographie soit normale et que la patiente se plaigne de
nouveaux épisodes douloureux, pourriez-vous prescrire d'autres examens complémentaires ?
Si oui, lesquels ? (20)
• Oui ...................................................................................................................................................3
• TOGD (troubles moteurs cesophagiens)..............................................................................................4
• PHmétrie/24 heures ..........................................................................................................................3
• Manométrie oesophagienne couplée ..................................................................................................2
• Echographie abdominale (lithiase biliaire, pancréatite)..........................................................................4
• FOGD (ulcère) ...................................................................................................................................2
• Amylasémie et lipasémie . . ..................................................................................................................1
• Grill costal (syndrome de Tietze) .........................................................................................................1

DOSSIER N°28 : Un diabétique hospitalisé pour pesanteur

thoracoabdominale
Monsieur H.T, 65 ans, diabétique connu de longue date, suivant très mal son régime et très mal équilibré par
des biguanides, est hospitalisé en urgence en raison d'une pesanteur abdominale épigastrique
d'installation brutale au cours d'un effort et qui persiste depuis plus d'une heure. Monsieur H.T ne s'est
jamais plaint d'angine de poitrine auparavant. L'examen clinique est normal en dehors de stigmates du
diabète.
1. Pensez-vous qu'il soit utile de réaliser un ECG ? Pourquoi ?
2. Interprétez l'ECG. Quel est votre diagnostic ? (Vous disposez d'un ECG datant de deux semaines qui est
normal).
3. Quelle sera votre attitude thérapeutique ?
4. Pensez-vous qu'il soit judicieux de réaliser une coronarographie chez ce patient ? Justifiez. Si oui, dans
quel délai ?
5. Commentez la coronarographie.
6. Grâce à votre traitement, le patient s'est senti beaucoup mieux, mais le lendemain matin, lors de sa toilette
survient une douleur angineuse ayant duré quelques minutes et cédé sous trinitrine sublinguale.
Commentez cette évolution clinique.
Coronarographie de profil Coronaire droite

DOSSIER N°28 95

1. Pensez-vous qu'il soit utile de réaliser un ECG ? Pourquoi ? (10)

• L'ECG est indispensable....................................................................................................................2
• Car le diabète mal équilibré depuis longue date peut à lui seul être responsable d'insuffisance coronaire .........2
• De plus il est responsable d'infarctus silencieux par neuropathie végétative ..........................................2
• L'infarctus est souvent inaugural d'une maladie coronaire ....................................................................2
• Et il s'agit de la première urgence à éliminer devant une douleur d'effort prolongée ...............................2
2. Interprétez l'ECG. Quel est votre diagnostic ? (vous disposez d'un ECG datant de deux
semaines, qui est normal) (10)
• Onde T négative en DI, aVL, V4, V5, V6 .............................................................................................1
• Correspondant à une ischémie sous-épicardique . . ..............................................................................2
• Apico-latérale ....................................................................................................................................1
• Sous-décalage discret de ST en V4, V5, V6........................................................................................1
• Correspondant à une lésion sous-endocardique apico-latérale.............................................................2
*Absence d'onde Q de nécrose ..........................................................................................................1
• Axe de QRS environ 0 degré...........................................................................................................NC
• Rythme sinusal ...............................................................................................................................NC
• Conclusion : infarctus sans onde Q apico-latéral ..................................................................................2
- angor instable moins probable (caractère prolongée de la douleur) .................................................... NC
3. Quelle sera votre attitude thérapeutique ? (30)
• Hospitaliser en urgence en USIC ........................................................................................................2
• Repos strict au lit ...............................................................................................................................1
• Voie veineuse périphérique...............................................................................................................1
• Scope (monitorage cardiotensionnel) . ................................................................................................1
• Régime diabétique équilibré ..............................................................................................................1
• Arrêt des biguanides (oubli = 0) ...........................................................................................................2
• Insulinothérapie en cas de décompensation du diabète.......................................................................1
• Oxygénothérapie nasale 4 I/mn si signe d'insuffisance cardiaque.........................................................1
• ANTICOAGULATION . . .......................................................................................................................2
• A dose hypocoagulante.....................................................................................................................1
• Pour obtenir un TCA de 2 à 3 fois le témoin .........................................................................................1
• Héparinate de sodium........................................................................................................................2
• Par voie parentérale IV continue à la SE ..............................................................................................1
• ANTI-AGGREGANTS PLAQUETTAIRES ............................................................................................2
• En absence de contre-indications ......................................................................................................1
• Aspirine : 250 mg par jour débutée immédiatement par voie IV puis relais per os ....................................1
• Dérivés nitrés IV ................................................................................................................................2
• En absence de contre-indications (TA systolique > 100mmHg) . ...........................................................2
• Bétabloquant per os avec activité sympathomimétique intrinsèque.......................................................2
• ou Diltiazem = TILDIEM® . ...................................................................................................................1
• SURVEILLANCE (oubli = O i)...............................................................................................................2
4. Pensez-vous qu'il soit judicieux de réaliser une coronarographie chez ce patient? Justifiez Si
oui, dans quel délai ? (10)
• OUI...................................................................................................................................................2
• Car il s'agit d'un IdM inaugural .............................................................................................................2
• Chez un diabétique (donc risque de sténoses multiples) .....................................................................2

• IdM sans onde 0 donc risque de lésions pluri-tronculaires et récidives fréquentes ................................. 2 96
• Examen à réaliser après 3 à 5 jours de traitement médical ou plus tôt en cas de récidive douloureuse ...... 2
• Précaution = bonne hydratation préalable ; hors allergie à l'iode.........................................................NC
5. Commentez la coronarographie. (ZO)
• Sténoses coronaires .........................................................................................................................4
• Multiples ...........................................................................................................................................2
• Sévères............................................................................................................................................2
• Touchant la coronaire droite et les branches de la coronaire gauche (interventriculaire antérieure) ..........4
• Mauvais lit d'aval ................................................................................................................................4
• Conclusion : atteinte tri-tronculaire sévère........................................................................„„„,.„....„„,4
6. Grâce à votre traitement, le patient s'est senti beaucoup mieux, mais le lendemain matin, lors
de sa toilette survient une douleur angineuse ayant duré quelques minutes et ayant cédé sous
trinitrine sublinguale. Commentez cette évolution clinique. (ZO)
• Fréquent en cas d'IdM sans onde 0....................................................................................................6
• Car menace d'extension ou de récidives in situ relativement fréquentes ...............................................6
• Et lésions multiples et distales ............................................................................................................8

97
DOSSIER N'29: Une insuffisance ventriculaire droite
Madame Leila M, 40 ans, consulte en raison d'une dyspnée apparue insidieusement depuis six mois et qui
s'aggrave lentement. Elle se plaint également d'hépatalgies d'effort depuis quelques semaines.
Vous évoquez la possibilité d'une insuffisance cardiaque droite.
1. Quels sont les signes physiques d'insuffisance ventriculaire droite ? Détaillez.
2. Quels examens complémentaires biologiques allez-vous prescrire ?
3. Quels examens complémentaires d'imagerie allez-vous prescrire à ce stade ?
4. Votre examen clinique retrouve des signes d'insuffisance ventriculaire droite pure évoluée. L'existence
de phlébites répétées du post-partum vous évoquerait quel diagnostic ? Comment le confirmer ?
5. Interprétez l'iconographie.

DOSSIER N°29 98

1. Quels sont les signes physiques d'insuffisance ventriculaire droite ? Détaillez (15)
• INSPECTION: ...............................................................................................................................NC
- turgescence veineuse jugulaire.........................................................................................................1
- oedèmes des membres inférieurs.......................................................................................................1
- bilatéraux.......................................................................................................................................NC
- symétriques...................................................................................................................................NC
- déclives.........................................................................................................................................NC
- indolores .......................................................................................................................................NC
- prenant le godet ............................................................................................................................NC
- oligurie.............................................................................................................................................1
• PALPATION: ................................................................................................................................NC
- hépatomégalie . ................................................................................................................................1
- douloureuse ....................................................................................................................................1
- lisse et ferme .................................................................................................................................NC
- à bord inférieur mousse ..................................................................................................................NC
- avec expansion systolique (en cas d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle) ....................................1
- reflux Hépato-Jugulaire .....................................................................................................................2
- signe de Harzer (palpation au creux épigastrique du ventricule droit dilaté) ...........................................1
• PERCUSSION: .............................................................................................................................NC
- ascite (rare) ....................................................................................................................................NC
• AUSCULTATION: ..........................................................................................................................NC
- tachycardie régulière.........................................................................................................................1
- voire troubles du rythme (ACFA surtout) : Arythmie clinique ..............................................................NC
- galop droit ........................................................................................................................................1
- xyphoïdien.......................................................................................................................................1
- souffle d'insuffisance tricuspidienne . .................................................................................................1
- fonctionnelle .................................................................................................................................NC
- endapexien . ..................................................................................................................................NC
- augmentant à l'inspiration profonde (signe de Carvallo) .......................................................................1
- éclat de B2 au foyer pulmonaire .........................................................................................................1
- en cas d'hypertension artérielle pulmonaire .....................................................................................NC
- absence de râles crépitants pulmonaires en cas d'Insuffisance cardiaque droite pure .........................NC
2 Quels examens complémentaires biologiques allez-vous prescrire ? (10)
• Groupe sanguin ABO, Rhésus, RAI ....................................................................................................1
• Hémostase: TP/INR, TCK, fibrinogène..............................................................................................1
• Hémogramme ...................................................................................................................................1
• VS....................................................................................................................................................1
• Ionogramme plasmatique et urinaire....................................................................................................1
• Urée - créatinine ................................................................................................................................1
• Protidémie et glycémie ......................................................................................................................1
• Bilan hépatique (apprécie les conséquences de l'IVD sur le foie) ..........................................................1
• Gaz du sang artériel ...........................................................................................................................2
• Cholestérolémie ; triglycéridémie.....................................................................................................NC
3. Quels examens complémentaires d'imagerie allez-vous prescrire à ce stade ? (25)
• Radiographie pulmonaire de face et de profil . ......................................................„.....„„,......„............2

• Electrocardiogramme.........................................................................................................................2 99
• Echocardiographie (évalue la fonction ventriculaire droite) - Doppler .................................................... 3
• Transthoracique . . ...........................................................................................................................NC
• Et/ou Transcesophagienne . . ...........................................................................................................NC
• Fraction d'éjection VD (isotopique ou angiographique) . ................................................„.„.....„„,........2
• Cathétérisme droit à discuter ...........................................................................................................NC
• Pour le diagnostic étiologique : .......................................................................................................NC
• Épreuves fonctionnelles respiratoires.................................................................................................4
• Scintigraphie pulmonaire de ventilation...............................................................................................4
- et de Perfusion.................................................................................................................................4
-voire Angiographie pulmonaire selon les résultats...................................................„,.„......„„,.....„„,.4
4. Votre examen clinique retrouve des signes d'insuffisance ventriculaire droite pure évoluée.
L'existence de phlébites répétées du post-partum vous évoquerait quel diagnostic ? Comment le
confirmer ? (30)
• Coeur pulmonaire chronique..............................................................................................................5
• Post-embolique . ...............................................................................................................................5
• Échodoppler cardiaque transthoracique . . . . .........................................................................................4
- dilatation cavités cardiaques droites ...................................................................................................2
- HTAP...............................................................................................................................................2
- coeur gauche normal.......................................................................................................................NC
-absence de shunt intra-cardiaque......................................................................................................2
• Diagnostic de confirmation
• Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion.............................................„.„......„„„.......„„,........„4
- (ventilation : normale ; Perfusion : défects multiples disséminés systématisés) ...................................NC
• Cathétérisme droit.............................................................................................................................3
- signes d'HTAP pré-capillaire (POD et PAP augmentées), PCP normale, index cardiaque abaissé ........ NC
• Angiographie pulmonaire en absence de contre-indications (P télédiastolique VD<20mmHg) donc a
réaliser APRES le KT droit .................................................................................................................3
- signes d'oblitérations artérielles multiples . . . ...................................................„..........„„.......„„.......NC
5. Interprétez l'iconographie. (20)

• Scintigraphie pulmonaire de perfusion montrant des défects multiples prédominant à droite ..................5
• Angiographie pulmonaire montrant une occlusion des branches lobaires supérieures pulmonaires
gauches .............................................................................................................................................1
• Et partiellement des branches lobaires inférieures pulmonaires gauches ..............................................1
• Occlusions plus distales mais étendues aux trois branches lobaires pulmonaires droites ........................ 3
• Conclusion : séquelles dans ce contexte d'embolies pulmonaires répétées et sévères .......................10

DOSSIER N"30: Des syncopes et lipothymies chez une femme de 60 ans 100
Mlle M.P, 60 ans, hypertendue et coronarienne, consulte en raison de syncopes et lipothymies récidivantes
survenant au rythme de une à deux par semaine, et ce depuis quelques semaines.
1. Citez les causes de syncopes survenant à l'effort.
2. L'interrogatoire ne permet pas de retrouver de prodromes ni de lien avec l'effort ou les changements de
position.
I nterprétez l'enregistrement ECG : quel est votre diagnostic ?
3. Quelles peuvent être les causes de cette pathologie chez votre patiente ?
4. Quels sont les risques évolutifs de cette pathologie ?
5. Quels seront les principes de votre traitement ?

DOSSIER N°30 101

1. Citez les causes de syncopes survenant à l'effort. (15)

• Obstacles éjectionnels au Ventricule Gauche...................................................................................NC
- rétrécissement aortique ....................................................................................................................5
- cardiomyopathie Hypertrophique Obstructive.....................................................................................5
• Obstacles éjectionnels au Ventricule Droit........................................................................................NC
- embolie pulmonaire massive (syncope au lever)..................................................................................2
- HTAP sévère (surtout les primitives)...................................................................................................1
- tamponnade.....................................................................................................................................1
-tamponnade "gazeuse" (emphysème massif, pneumothorax bilatéral massif, ...) ..................................1
2. L'interrogatoire ne permet pas de retrouver de prodromes ni de lien avec l'effort ou les
changements de position.
Interprétez l'enregistrement ECG : quel est votre diagnostic ? (20)
• Bradycardie auriculaire .......................................................................................................................5
• 60 bpm . ............................................................................................................................................1
• Et le lendemain, on enregistre : .......................................................................................................NC
• Une crise de Tachyarythmie Complète par Fibrillation Auriculaire...........................................................5
• A environ 150 bpm ............................................................................................................................1
• Conclusion : maladie rythmique de l'oreillette ......................................................................................8
3. Quelles peuvent être les causes de cette pathologie chez votre patiente ? (20)
• Idiopathique (cas le plus fréquent) ....................................................................................................10
• Cardiopathies diverses (ex : ischémique) ..........................................................................................10
4. Quels sont les risques évolutifs de cette pathologie ? (15)
• Risque de bradycardie extrême (et leurs complications).....................................................................NC
• Lipothymies et Syncopes ..................................................................................................................3
• Mort subite........................................................................................................................................3
• Torsades de pointe ...........................................................................................................................3
• Risques de troubles du rythme supra-ventriculaires ..........................................................................NC
• Embolies systémiques.......................................................................................................................3
• ACFA malignes .................................................................................................................................3
5. Quels seront les principes de votre traitement ? (30)
• Hospitaliser.......................................................................................................................................2
• Traitement du Bloc Sino-Auriculaire ....................................................................................................2
- stimulateur cardiaque implantable (pacemaker) ...................................................................................6
• Traitement du trouble du rythme supra-ventriculaire.............................................................................2
- anticoagulation . . ...............................................................................................................................2
- par AVK ...........................................................................................................................................2
- en absence de contre-indication (sinon : aspirine à dose anti-aggrégante)............................................ 2
- anti Arythmiques...............................................................................................................................4
- en absence de contre-indication .......................................................................................................2
- de classe la (quinidiniques) ou le (Flécaïne) . . . . ....................................................................................2
- à vie .................................................................................................................................................2
• Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................2

DOSSIER N°31 : Une péricardite aiguë chez un diabétique de 50 ans 102

Monsieur D.C, 50 ans, hypertendu, dyslipémique et diabétique est hospitalisé en raison d'un syndrome
douloureux thoracique aigu.
1. Quelles sont les caractéristiques cliniques de la douleur d'une péricardite aiguë ?
2. L' ECG retrouve un sus-décalage du segment ST. Quels sont les critères ECG permettant de différencier
cet aspect lié à une péricardite aiguë de celui lié à un infarctus du myocarde ?
3. II existe un frottement péricardique typique. Quels examens complémentaires allez-vous prescrire ?
4. Monsieur D.C. s'est plaint il y a deux jours de vagues pesanteurs épigastriques : en fait, sa péricardite
actuelle est réactionnelle à un infarctus du myocarde survenu il y a 48 heures. Pourquoi est-il passé inaperçu ?
5. Cette étiologie se confirme. Quels seront vos principes thérapeutiques ?

DOSSIER N°31 103

1. Quelles sont les caractéristiques cliniques de la douleur d'une péricardite aiguë ? (30)
• Brutale..............................................................................................................................................4
• Sans rapport avec l'effort....................................................................................................................4
• Non influencée par le repos ...............................................................................................................4
• Ni par les prises de Trinitrine ...............................................................................................................4
• De siège plutôt précordial mésocardiaque sans irradiation ....................................................................2
• Plutôt à type de pesanteur.................................................................................................................2
• Prolongée (quelques heures) ............................................................................................................4
• Augmentant à l'inspiration profonde et accrue par les changements de position ....................................6
• Signes fonctionnels et physiques d'accompagnement
• Fébricule........................................................................................................................................NC
• Frottement péricardique inconstant .................................................................................................NC
2 t.' ECG retrouve un sus-décalage du segment ST. Quels sont les critères ECG permettant de
différencier cet aspect lié à une péricardite aiguë de celui lié à un infarctus du myocarde ? (20)
• Le sus-décalage de ST de la péricardite est
• Diffus................................................................................................................................................5
• Concordant (sans image en miroir) ......................................................................................................5
• Absence d'ondes Q de nécrose.........................................................................................................5
• Aspect concave en haut (convexe en haut en cas d' IdM) .....................................................................3
• N' englobant pas l'onde T...................................................................................................................2
3. 11 existe un frottement péricardique typique. Quels examens complémentaires allez-vous
prescrire ? (14) I
• Diagnostic positif ............................................................................................................................NC
- aucun examen complémentaire n'est nécessaire, car le frottement est pathognomonique, cependant,
citez l'ECG, la radiographie thoracique et l'échocardiographie le jour de l'internat ..................................... 5
• Diagnostic étiologique ....................................................................................................................NC
- VS ...................................................................................................................................................1
- NFSpgt............................................................................................................................................1
- CPK dont MB (oubli = 0) ....................................................................................................................1
- ionogramme sanguin, urée et créatinine plasmatiques......................................................................NC
- bandelette urinaire (hématurie, protéinurie) ........................................................................................1
- bilan immunologique si signes d'appel (atteinte rénale...) .................................................................NC
- sérologie VIH 1 et 2 avec accord du patient.........................................................................................1
- sérologies virales (Cox - Echo - Adéno - Myxo), non systématiques ...................................................NC
- bilan infectieux (si contexte clinique en faveur) : ..............................................................................NC
- panoramique dentaire .......................................................................................................................1
- radiographies des sinus : Blondeau . . .................................................................................................1
- IDR à la tuberculine (si contexte clinique en faveur) .............................................................................1
- radiographie de thorax ......................................................................................................................1
- bilan thyroïdien : TSHus - FT3 - FT4.................................................................................................NC
4. Monsieur D.C. s'est plaint il y a deux jours de vagues pesanteurs épigastriques: en fait, sa
péricardite actuelle est réactionnelle à un infarctus du myocarde survenu il y a 48 heures.
Pourquoi est-il passé inaperçu? (15)
• Infarctus du myocarde.....................................................................................................................NC
• Silencieux......................................................................................................................................NC

• Sur terrain de neuropathie végétative DIABETIQUE . .........................................................................15 104

• Révélé par une péricardite aiguë......................................................................................................NC

5. Cette étiologie se confirme. Quels seront vos principes thérapeutiques ? (21)

DOSSIER N'32: Une phlébite post-opératoire 105

Monsieur P.P, 60 ans est hospitalisé depuis deux jours en chirurgie orthopédique où il vient d'être opéré de
la hanche droite (prothèse totale de hanche en raison d'une coxarthrose invalidante). L'évolution clinique a
été satisfaisante jusqu'à ce matin, où une douleur violente s'est brutalement emparée de tout son membre
i nférieur droit. II est apyrétique.
Vous évoquez la possibilité d'une phlébite.
1. Détaillez votre examen clinique. Que recherchez-vous ?
2. Le membre inférieur droit du patient est gonflé dans sa totalité, cyanosé et froid. Les pouls artériels sont
abolis et le patient a du mal à relever ses orteils. Quel est votre diagnostic ?

3. Quelle en est la cause ?

4. Quel sera votre traitement?
5. Grâce à votre traitement, le patient guérit et récupère parfaitement. Si le patient avait été traité par HBPM à
titre préventif en raison d'un alitement prolongé préopératoire, quelle cause particulière de thrombose
veineuse devriez-vous suspecter? Comment la confirmeriez-vous ?
6. Quel est le risque particulier de cet éventuel diagnostic ?
7. Que devez-vous absolument faire sur le plan thérapeutique en ce cas ?

DOSSIER N°32 106

1. Détaillez votre examen clinique. Que recherchez-vous ? (20)

• INTERROGATOIRE
- antécédents de phlébite/EP, facteurs de risque, médicaments......................................................... NC
- mobilisation : au lit, au fauteuil, ou déjà levé ....................................................................„.„............NC
• SIGNES FONCTIONNELS
- douleur .........................................................................................................................................NC
- siège ...............................................................................................................................................1
- irradiations .....................................................................................................................................NC
- uni- ou bilatérale ...............................................................................................................................1
- impotence du membre inférieur.........................................................................................................1
• EXAMEN PHYSIQUE
- examen bilatéral comparatif................................................................................................................1
- examen neurologique du membre inférieur (réflexes, motricité, sensibilité) ..........................................1
- recherche du diagnostic positif
• INSPECTION
- aspect du membre inférieur
- couleur ............................................................................................................................................1
- oedème ............................................................................................................................................1
- grosses veines superficielles dilatées ou au contraire aplaties..............................................................1
• PALPATION
- pouls artériels périphériques .............................................................................................................1
-chaleur ou froideur du membre inférieur..............................................................„„,.....„„„„......„„„,1
- signes de pancarte : pouls et TA (et température citée dans l'énoncé).................................................. 1
- signe de Homans (douleur du mollet à la dorsiflexion du pied)..............................................................1
- diminution du ballottement du mollet..................................................................................................1
- mesure du périmètre du mollet ..........................................................................................................1
• AUSCULTATION des artères périphériques........................................................................................1
• RECHERCHE DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE . . ........................................................„........„„„„...NC
- recherche de néoplasies . . . .............................................................................................................NC
- auscultation cardio-pulmonaire ..........................................................................................................1
- aires ganglionnaires ..........................................................................................................................1
- toucher rectal ...................................................................................................................................1
- palpation abdominale .....................................................................................................................NC
• DIAGNOSTIC DE GRAVITE
- recherche de signes d'embolie pulmonaire . ...............................................................„.„......„„„„.....1
- extension aux veines sus-jacentes, voire controlatérales.............................................................,.......1
2 Le membre inférieur droit du patient est gonflé dans sa totalité, cyanosé et froid. Les pouls
artériels sont abolis et le patient a du mal à relever ses orteils. Quel est votre diagnostic ? (15)
• Thrombophlébite bleue ou phlegmatia caerulea.....................................................................„......_..1 p
• Droite ...............................................................................................................................................5
3. Quelle en est la cause ? (10)
• Grosse veine thrombosée..................................................................................................................2
• A la partie proximale du réseau veineux profond du membre inférieur droit ............................................ 2
• Bloquant la circulation veineuse de retour.....................................................................„...........„„,....2
• Compression artérielle par la grosse veine thrombosée........................................................................2

• Rôle du spasme artériel reflèxe...........................................................................................................2 107

22
4. Quel sera votre traitement? (15)

• Traitement chirurgical : thrombectomie................................................................................................5

• En extrême urgence..........................................................................................................................5
• Analyse bactériologique et anatomo-pathologique du caillot ................................................................1
• Anticoagulation . . ...............................................................................................................................1
• Hypocoagulante pour obtenir un TCA de 2 à 3 fois le témoin ................................................................1
• Héparine...........................................................................................................................................1
• Parentérale IV continue à la SE ........................................................................................................NC
• SURVEILLANCE (oubli = 0) ...............................................................................................................1
N B : Thrombolyse IV formellement contre-indiquée par la chirurgie orthopédique récente. Et l'héparine
ne pouvant pas à elle seule juguler rapidement ces manifestations ischémiques sévères
5. Grâce à votre traitement, le patient guérit et récupère parfaitement. Si le patient avait été traité
par HBPM à titre préventif en raison d'un alitement prolongé préopératoire, quelle cause
particulière de thrombose veineuse devriez-vous suspecteV? Comment la confimneriez-vous ? (15)
• Thrombopénie immuno-allergique......................................................................................................5
• Induite par les HBPM . . .......................................................................................................................3
• Confirmation
• Par une NFSplaquettes montrant une thrombopénie...........................................................................2
• Et par le dosage sérique des Anticorps circulants anti-plaquettes HBPM-dépendants............................ 5
Commentaire : la thrompobénie induite par les HBPM est rare, mais elle existe ................................NC
6. Quel est le risque particulier de cet éventuel diagnostic ? (10)
• Thromboses artérielles (80 % des cas; veineuses dans 20 % des cas) ................................................10
• Touchant fréquemment les grosses artères, et parfois même l'aorte ................................................... NC
N B : Autre risque: CIVD.
7. Que devez-vous absolument faire sur le plan thérapeutique en ce cas ? (15)
• Arrêt des HBPM (oubli = 0) .................................................................................................................3
• Définitif .............................................................................................................................................1
• Et immédiat .......................................................................................................................................1
• Et de l'héparine car allergies croisées fréquentes..............................................................................NC
• Carte d'intolérance à l'HBPM utilisée ...................................................................................................1
• Relais par AVK d'action rapide ............................................................................................................3
• En absence de contre-indication (sinon = 0) .....................................................................................NC
• Par exemple : Sintrom®......................................................................................................................1
• En attendant la pleine efficacité du traitement anticoagulant oral (3 à 5 jours) ....................................... NC
- Hirudine recombinante (Refludan®) ou héparinoïde de synthèse (Orgaran@) ou analogue de
prostacycline (Iloprost®) . ......................................................................................................................3
• SURVEILLANCE (oubli = 0) clinique et paraclinique.............................................................................2

DOSSIER N°33 : Des douleurs rétrosternales nocturnes 108

Madame L.M, 50 ans, hypertendue et hypercholestérolémique, souffrant depuis plus d'une vingtaine
d'année de migraines et d'un syndrome de Raynaud idiopathique, consulte pour la première fois en raison
de douleurs rétrosternales et constrictives, sans lien avec l'effort, survenant la nuit vers 23 h et vers 6 h, la
réveillant de façon très désagréable. Ces douleurs sont apparues il y a quelques mois.
Ce matin au décours d'un épisode douloureux, elle aurait perdu connaissance après un accès brusque de
palpitations.
1. Quel diagnostic suspectez-vous en premier ?
2. La patiente est très angoissée, persuadée d'avoir de l'angine de poitrine et de mourir d'un infarctus du
myocarde comme son père. Qu'en pensez-vous ? Quelle sera votre attitude ?
3. Un ECG a été réalisé lors d'un épisode douloureux. Interprétez-le. (le dosage des CPK et de leur fraction
MB est normal).
4. Vous réalisez une coronarographie. Interprétez-la.
5. Interprétez la nouvelle coronarographie. Comment a-t-on pu sensibiliser cet examen ?
6. Quelles sont les complications de cette pathologie ? Quels seront vos principes thérapeutiques ?

109

DOSSIER N°33 110

1. Quel diagnostic suspectez-vous en premier? (17)

• Angor de Prinzmétal . .......................................................................................................................17
2 La patiente est très angoissée, persuadée d'avoir de l'angine de poitrine et de mourir d'un
infarctus du myocarde comme son père. Qu'en pensez-vous ? Quelle sera votre attitude ? (18)
• II existe un risque d'infarctus myocardique...........................................................................................1
• Mais il s'agit actuellement d'un : .......................................................................................................NC
-syndrome de menace (synonyme : angor instable)..............................................................................4
• Hospitalisation immédiate en USIC......................................................................................................1
- surveillance constante par scope (monitorage cardiotensionnel)..........................................................1
- examen clinique immédiat puis examen paraclinique allant jusqu'à la coronarographie ........................NC
- anticoagulation .................................................................................................................................1
- hypocoagulante (TCA 2 à 3 fois le témoin) ..........................................................................................1
- héparine en absence de contre-indications parentérale continue à la SE.............................................. 1
-vasodilatateurs coronaires.................................................................................................................1
- trinitrine I VSE ...................................................................................................................................1
-exemple Lénitral®1 mg/h ................................................................................................................NC
-antiaggrégants plaquettaires en absence de contre-indication : aspirine 250 mg/jour ............................ 1
- inhibiteur calcique (car suspicion d'angor spastique) . ..........................................................................2
- ex. : Diltiazem = Tildiem®...................................................................................................................1
- IV ou per os ...................................................................................................................................NC
- hors contre-indication.....................................................................................................................NC
- surveillance constante (oubli = 0) .......................................................................................................2
• Si prescription de BETA-BLOQUANTS = 0.......................................................................................NC
3. Un ECG a été réalisé lors d'un épisode douloureux. Interprétezae. (15)
• Lésion sous-épicardique ...................................................................................................................5
• Sus-décalage de ST .......................................................................................................................NC
• Concomitante à la douleur...............................................................................................................NC
• Convexe en haut...............................................................................................................................2
• Englobant T ......................................................................................................................................2
• Siège : D2, D3, VIF, V1, V3, V4, V5, V6............................................................................................NC
• Image en miroir en D1, VL................................................................................................................NC
• Absence d'onde Q de nécrose ..........................................................................................................2
• Conclusion : compatible avec un angor de Prinzmétal . . . .......................................................................4
4. Vous réalisez une coronarographie. Interprétez-la. (15)
• Coronarographie normale ................................................................................................................15
5. Interprétez la nouvelle coronarographie. Comment a-t-on pu sensibiliser cet examen ? (15)
• Vasospasme coronaire situé sur l' IVA.................................................................................................5
• Confirmant l'angor de Prinzmétal . .......................................................................................................5
• Examen sensibilisé par le test au Methergin®, Méthyle rgométrine . .......................................................5

7. Quelles sont Iles complications de cette pathologie ? Quels seront vos prncbes ü~éraPeudques ? (20)
• COMPLICATIONS: ........................................................................................................................NC
- récidives douloureuses.....................................................................................................................2
- infarctus du myocarde .......................................................................................................................2
- troubles de la conduction ..................................................................................................................2

- troubles du rythme ventriculaire .........................................................................................................2 111

- mort subite .......................................................................................................................................2
• TRAITEMENT.................................................................................................................................NC
• Règles hygièno-diététiques : arrêt du tabac, traitement de l'HTA, traitement de l'hyperchol. . ..................1
• Arrêt et liste de tous Béta-bloquants et autres médicaments vasospastiques......................................... 1
- de la crise (oubli = 0) .......................................................................................................................NC
- Natispray fort®: 2 bouffées en sublingual à renouveler si échec...........................................................4
• Traitement vasodilatateur coronaire ....................................................................................................1
- en absence de contre-indication : Inhibiteur calcique ..........................................................................1
- Diltiazem = TILDIEM® per os............................................................................................................NC
- souvent associé à 1 dérivé nitré d'action prolongée (ou apparenté), exemple : Corvasal® 4 mg x 3/j .......1
- surveillance à vie (oubli = 0) ...............................................................................................................1
• En cas de prescription de BETA-BLOQUANTS : ZERO

112
DOSSIER N'34: Un sourd de 33 ans est inanimé à son domicile
Monsieur J.C, 33 ans est retrouvé inanimé à son domicile par son épouse, qui appelle immédiatement le
SAMU.
Vous arrivez dix minutes plus tard : M J.C qui aurait repris conscience transitoirement selon sa femme a de
nouveau sombré dans l'inconscience.
1. Quels sont les premiers éléments cliniques à recueillir ?
2. Votre patient gît inanimé, respirant avec difficulté et de façon anarchique. Vous ne palpez aucun pouls.
Quelle sera votre conduite à tenir dans l'immédiat ?
3. Interprétez l'ECG N°1 (patient toujours inconscient).
4. Quelles peuvent en être les étiologies ?
5. Quel sera votre traitement ?
6. Grâce à votre traitement, le patient récupère. Interprétez le nouveau tracé ECG N°2.
7. Monsieur J.C ne prenait aucun médicament et n'avait aucun symptôme particulier. Son épouse vous
apporte des tracés ECG antérieurs, notamment un enregistré à l'âge de 18 ans où vous retrouvez la même
anomalie électrique qu'à la question n° 6. II existe d'autres cas familiaux et d'autre part Monsieur J.C est
sourd.
Quel est votre diagnostic ?

DOSSIER N°34 113

1. Quels sont les premiers éléments cliniques à recueillir ? (15)

• Inspection
- mouvements convulsifs ....................................................................................................................1
- mouvements respiratoires (gasps - apnée) .........................................................................................2
-teint du visage (cireux - cyanose).....................................................................................................NC
• Palpation
• Pouls fémoral ou carotidien (oubli = 0)...............................................................................................10
• Si ces pouls sont abolis on arrête l'examen clinique et on débute la réanimation .................................. NC
• S'ils sont non abolis: ......................................................................................................................NC
- mesurer la pression artérielle...........................................................................................................NC
- auscultation cardio-pulmonaire........................................................................................................NC
- examen neurologique (dont examen des pupilles : mydriase/myosis)...................................................2
- mesurer la température...................................................................................................................NC
2 Votre patient gît inanimé, respirant avec difficulté et de façon anarchique. Vous ne palpez
aucun pouls. Quelle sera votre conduite à tenir dans l'immédiat ? (20)
• Allonger sur un plan dur en décubitus dorsal . ...........................................................„......„„„„„.........2
• Coup de poing sternal .......................................................................................................................2
• Liberté des voies aériennes supérieures ............................................................................................2
• Ventilation artificielle ..........................................................................................................................2
• Fréquence 15 à 20 par minute (2 insufflations pour 15 compressions ou 1 pour 5 compressions selon
qu'il y ait 1 ou 2 sauveteurs) ...............................................................................................................NC
• Tête en hyperextension; mâchoire subluxée............................................................................„......NC
• Massage Cardiaque Externe ..............................................................................................................2
• Fréquence 80 par minute................................................................................................................NC
• Surveillance de l'efficacité (réapparition du pouls, ...) ....................................................„.............„.„...2
• Puis intubation et ventilation artificielle dès le matériel disponible..........................................................2
• Voie veineuse périphérique de bon calibre.................................................................._,.„„.......„„„„.2
• Scope et enregistrer en ECG parallèlement aux gestes de réanimation .................................................4
3. Interprétez l' Il N°i (patient toujours inconscient). (15)
• Complexes ventriculaires QRS élargis.................................................................................................4
• Fréquence rapide 250 bpm................................................................................................................2
• Dont l'axe s'enroule autour de la ligne iso-électrique .........................................................„,.„........„„,4
• Conclusion : torsade de pointe...........................................................................................................5
4. Quelles peuvent en être les étiologies ? (10)
• Bradycardies importantes ..................................................................................................................3
• Iatrogènes ( Antiarythmiques classe 1 -Cordarone - Sotalol...)...................................................„.„........3
• Hypokaliémies (laxatifs, diurétiques) ...................................................................................................3
• QT long congénital ............................................................................................................................1
• Toutes ces causes agissent par le biais d'un allongement du QT........................................................ NC
5. Quel sera votre traitement ? (20)

• Hospitaliser par SAMU en USIC mais débuter le traitement sur le lieu d'intervention ...............................2
• Repos au lit strict ...............................................................................................................................1
• Voie veineuse périphérique...............................................................................................................1
• Scope . .............................................................................................................................................1

• Oxygénothérapie nasale haut débit ....................................................................................................2 114

• Sulfate de Magnésium IVD . ................................................................................................................4
• Voie parentérale continue à la SE ....................................................................................................NC
• Isuprel®, Isoprénaline ........................................................................................................................4
• Voie parentérale continue à la SE pour accélérer la fréquence cardiaque>80 par minute et ainsi
raccourcir le QT . .............................................................................................................................NC
• Surveillance (oubli = zéro !) ................................................................................................................2
• Traitement de la cause : arrêt des médicaments allongeant le QT.......................................................... 3
• Corriger une hypokaliémie , ... .........................................................................................................NC
• Si oubli de traiter la cause : zéro ! .....................................................................................................NC
6. Grâce à votre traitement, le patient récupère. Interprétez le nouveau tracé ECG N°2. (10)
• Rythme sinusal..................................................................................................................................2
• Lent (fréquence = 50/minute)..........................................................................................................NC
• Allongement de QT . . .........................................................................................................................8
• Important > 0,60 sec .......................................................................................................................NC
• Onde T négative en V1 (physiologique) ...........................................................................................NC
• PR à la limite inférieure de la normale ................................................................................................NC
7. Monsieur J.C ne prenait aucun médicament et n'avait aucun symptôme particulier. Son épouse
vous apporte des tracés ECG antérieurs, notamment un enregistré à l'âge de 18 ans où vous
retrouvez la même anomalie électrique qu'à la question n° 6. II existe d'autres cas familiaux et
d'autre part Monsieur J.C est sourd.
Quel est votre diagnostic ? (10)
• QT long congénital ............................................................................................................................8
• Syndrome de Jervell Lange Nielsen . . . . ...............................................................................................2

DOSSIER N035: Un homme de 30 ans se plaint de palpitations 115

Monsieur A.J, 30 ans, consulte inquiet en raison de palpitations survenant au rythme de plusieurs fois par
j our.
1. Quel sera votre interrogatoire ?
2. Votre examen clinique est strictement normal. Le patient s'étant plaint lors de son examen clinique d'un
accès brusque de palpitations, vous enregistrez un ECG N°1. Interprétez-le.
3. Quelle sera votre attitude diagnostique ?

4. Interprétez l'ECG n°2 enregistré lors d'un nouvel accès de palpitations à début et fin brusques.
5. La fin de cet accès de palpitations a été marquée par une polyurie. Quelle en est la cause ?
6. Interprétez l'ECG n°3 réalisé au décours de la crise.
7. Quelle en est la cause ? Quelles peuvent être les causes des palpitations du patient ?
8. Comment expliquez-vous que les anciens ECG de repos du patient aient pu être normaux ? Quelle sera
votre attitude thérapeutique ?

116

DOSSIER N°35
1. Quel sera votre interrogatoire ? (15)

• Vérifier le caractère réel des palpitations..................................................................................„,....„...2

• Circonstances de survenue : .............................................................................................................1
- quelconques, au repos, dans un contexte vagal, à l'effort, contexte adrénergique, ... .........................1
• Signes fonctionnels d'accompagnement : ..........................................................................................2
• Tolérance .........................................................................................................................................1
- perte de connaissance ou lipothymies ...............................................................................................1
- angor fonctionnel .............................................................................................................................1
• Terrain sous-jacent : ..........................................................................................................................2
- antécédents de cardiopathie .............................................................................................................1
- facteurs de risque d'athérosclérose ...................................................................................................1
-médicaments, drogues, alcool, excitants............................................................................................2
2 Votre examen clinique est strictement normal. Le patient s'étant plaint lors de son examen
clinique d'un accès brusque de palpitations, vous enregistrez un ECG. Interprétez-le. (10)
• Complexes ventriculaires ORS larges .................................................................................................2
• Réguliers..........................................................................................................................................1
• A 150 bpm . . ......................................................................................................................................1
• Absence d'ondes P visibles ...............................................................................................................2
• Absence de complexes de capture ....................................................................................................2
• Absence de complexes de fusion ......................................................................................................2
• Conclusion : Tachycardie régulière à ORS larges : causes possibles: TV, Tachycardie
supra-ventriculaires avec bloc de branche gauche fonctionnel ou bloc de branche gauche organique
méconnu .......................................................................................................................................NC
3. Quelle sera votre attitude diagnostique? (18)
• Réalisation de manceuvres vagales .....................................................................................................3
• Concomitantes à l'enregistrement ECG de la tachycardie à complexes ORS larges ................................2
• Par exemple : compression oculaire en absence de contre-indications (décollement de rétine, glaucome,
cataracte, rétinopathie diabétique)........................................................................................................1
• Ou massage du sinus carotidien (sauf athérome carotidien car risque d'embolie cérébrale)..................... 1
• Ou manceuvre de Valsalva..................................................................................................................1
• Créant ainsi une stimulation du système vagal qui va déprimer le nceud AV et créer un BAV fonctionnel ........NC
• Résultats : .....................................................................................................................................NC
- en cas de tachycardie supra-ventriculaire il y aura possiblement un ralentissement de la conduction AV et
apparition d'une activité auriculaire .....................................................................................................1
- en cas de tachycardie~riculaire l'aspect demeurera inchangé .........................................................1
- en cas de tachycardie jonctionnelle (loi du tout ou rien) : passage en rythme sinusal ou tracé inchangé ..1
• En cas d'échec : .............................................................................................................................NC
- injection parentérale IV directe en USIC ...........................................................................................NC
- d'ATP = tryphosadénine = STRYADINE® . ..........................................................................................5
• Mêmes résultats que les manceuvres vagales cliniques ........................................................................1
• SURVEILLANCE (oubli = 0) en USIC ..................................................................................................1
• Patient sous scope.........................................................................................................................NC

• Avec une seringue d'atropine à portée.............................................................................................NC 117

• Et un défibrillateur à portée..............................................................................................................NC

4. Interprétez PECG n°2 enregistré lors d'un nouvel accès de palpitations à début et fin brusques. (10)
• Complexes QRS normaux..................................................................................................................3
• De fréquence régulière......................................................................................................................3
• A 200 bpm . .......................................................................................................................................2
• Ondes P rétrogrades ......................................................................................................................NC
• Négatives en D2-D3-VF . . ................................................................................................................NC
• Troubles de repolarisation . ..............................................................................................................NC
• Conclusion : Tachycardie jonctionnelle...............................................................................................2
5. La fin de cet accès de paeitations a été marquée par une polyurie. Quelle en est la cause ? (10)
Ii i • Sécrétion de Facteur Natriurétique Auriculaire...................................................................................10
• Secondaire au trouble du rythme.....................................................................................................NC
6. Interprétez PECG n° 3 réalisé au décours de la crise. (10)
II, ~ • Rythme sinusal..................................................................................................................................2
• Espace PR court < 0,12 secondes .....................................................................................................2
• Empâtement du pied de l'onde R .......................................................................................................1
• Correspondant à une onde 4 .............................................................................................................1
• De préexcitation ventriculaire...........................................................................................................NC
• Pseudoélargissement de QRS (du fait de cette onde 4).......................................................................2
• Troubles de la repolarisation secondaires.........................................................................................NC
• Conclusion : syndrome de Wolf-Parkinson-White ................................................................................2
7. Quelle en est la cause ? Quelles peuvent être les causes des palpitations du patient ? (14)
• Existence d'une voie de conduction accessoire ..................................................................................1
• Le faisceau de Kent...........................................................................................................................1
• Qui court-circuite le noeud AV.............................................................................................................1
• Et transporte plus rapidement l'influx vers l'étage ventriculaire ..............................................................1
• (D'où le terme de "pré-excitation ventriculaire") .................................................................................NC
• Conséquences: ............................................................................................................................NC
- espace PR (correspondant au temps de conduction AV) : raccourci .....................................................1
- activation plus précoce mais plus lente des ventricules grâce au faisceau de Kent, d'où l'onde 0............1
• Causes possibles des palpitations : .................................................................................................NC
- tachycardie jonctionnelle par rythme réciproque .................................................................................4
• Tachycardies supra-ventriculaires : ..................................................................................................NC
- fibrillation auriculaire ..........................................................................................................................4
8. Comment expliquez-vous que les anciens ECG de repos du patient aient pu être normaux ?
Quelle sera votre attitude thérapeutique ? (13)
• ECG normal possible lors des périodes d'inactivation du faisceau de Kent............................................. 5
• Survenant pour des raisons inconnues............................................................................................NC
• Traitement : dans ce cas précis (sujet jeune, avec une forme invalidante) ............................................ NC
- ablation du faisceau de Kent par radiofréquence.................................................................................8
*Surveillance (oubli =0) . ...................................................................................................................NC
Commentaire : le traitement médical s'impose pour les formes plus bénignes : règles hygiénodiététiques : éviter le
tabac, le café, l'alcool, les drogues ; en cas de crise de TJ : manceuvres vagales et si
échec : se présenter aux urgences pour injection de Striadyne ; voire traitement anti-arythmique au long
cours (de classe la ou Ic)..........................................................................................................................NC

118
DOSSIER 36: Une insuffisance ventriculaire gauche chez un tabagique
de 55 ans
M. Gérard S., 55 ans, tabagique (30 paquets/année), consulte pour une dyspnée s'aggravant lentement
depuis trois mois, le confinant au fauteuil. Actuellement il est gêné par cette dyspnée pour se raser le matin.
1. Détaillez votre examen clinique.
2. Votre examen clinique retrouve un patient apyrétique, dyspnéique au moindre effort. L'auscultation
cardiaque n'a pas retrouvé de souffle. L'auscultation pulmonaire retrouve des râles crépitants des bases,
bilatéraux et symétriques. Vous pensez à une insuffisance ventriculaire gauche.
Quels examens complémentaires allez-vous demander ?
3. Ce patient ne s'est jamais plaint de douleurs thoraciques. L'échocardiographie a montré une akinésie du
segment inférieur du ventricule gauche, une hypokinésie modérée des autres segments sans pathologie
valvulaire.
Quel diagnostic étiologique soupçonnez-vous ? Comment le confirmerez-vous ?
4. Quel sera votre traitement au long cours ?
5. Le patient est amélioré par votre traitement. Deux mois plus tard, il consulte à nouveau pour des
palpitations gênantes et pour des lipothymies. Vous enregistrez un ECG concomitant d'un épisode
li pothymique. Vous effectuez également une échocardiographie. Analysez l'iconographie.
6. Quels sont les deux risques majeurs à craindre d'après votre iconographie?
7. Comment modifierez-vous votre traitement ?

DOSSIER N°36 119

1. Détaillez votre examen clinique. (21)
• Interrogatoire
- antécédents de cardiopathie .............................................................................................................1
- antécédents de pneumopathie .........................................................................................................1
- HTA
. ................................................................................................................................................1
- tabagisme ........................................................................................................................................1
- asthme.............................................................................................................................................1
- anémie, obésité, troubles neurologiques ........................................................................................NC
• Circonstances de survenue (aiguë ou progressive, à l'effort ou au repos) ...........................................NC
• Facteurs déclenchants (positions) ...................................................................................................NC
• Signes fonctionnels
• Dyspnée inspiratoire, expiratoire ou mixte ...........................................................................................1
• Recherche d'un grésillement laryngé, d'un wheezing .......................................................................NC
• Douleurs thoraciques ........................................................................................................................1
• Toux.................................................................................................................................................1
• Expectoration ...................................................................................................................................1
• Hémoptysie . . . ...................................................................................................................................1
• Signes physiques
- température .....................................................................................................................................1
- pouls et pression artérielle.................................................................................................................1
- fréquence respiratoire.......................................................................................................................1
- inspection : mobilité hémithoracique ..................................................................................................1
- mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ..............................................................................1
-cyanose ...........................................................................................................................................1
- hippocratisme digital.......................................................................................................................NC
- auscultation pulmonaire..................................................................................................................NC
- râles crépitants .................................................................................................................................1
- râles bronchiques : ronchi ou sibilants ................................................................................................2
- recherche d'un syndrome pleural.......................................................................................................1
-auscultation cardiaque (souffle ou galop)............................................................................................1
2. Votre examen clinique retrouve un patient apyrétique, dyspnéique au moindre effort.
L'auscultation cardiaque n'a pas retrouvé de souffle. L'auscultation pulmonaire retrouve des râles
crépitants des bases, bilatéraux et symétriques. Vous pensez à une insuffisance ventriculaire
gauche.
Quels examens complémentaires allez-vous demander ? (20)
• Imagerie
- radiographie thoracique face et profil..................................................................................................2
- ECG de repos...................................................................................................................................2
- échocardiographie+doppler (recherche de valvulopathies, évaluation de la fraction de raccourcissement) ....2
• Ce bilan sera éventuellement complété par: .....................................................................................NC
- Holter/24 heures (examen dont le but est pronostique : recherche de troubles du rythme) .................... 1
- potentiels tardifs (ECG haute amplification) .........................................................................................1
- coronarographie à discuter .............................................................................................................NC
• Biologie
- NFSplaquettes.................................................................................................................................1

- ionogramme .....................................................................................................................................1 120

- créatininémie....................................................................................................................................1
- protidémie........................................................................................................................................1
• Recherche d'une cause de myocardiopathie
- bilan inflammatoire (myocardites en particulier virales) : VS - CRP - fibrinogène . . ....................................1
• Bilan thyroïdien : TSHus, T3 et T4 libres..............................................................................................1
• Fer sérique et ferritinémie................................................................................................................NC
• CPK dont fraction MB ........................................................................................................................2
• Gaz du sang artériel ...........................................................................................................................1
• Facteurs de risque cardio-vasculaires
- glycémie ..........................................................................................................................................1
- triglycérides, cholestérol total et HDL . . ...............................................................................................1
- uricémie ...........................................................................................................................................1
3. Ce patient ne s'est jamais plaint de douleurs thoraciques. L'échocardiographie a montré une
akinésie du segment inférieur du ventricule gauche, une hypokinésie modérée des autres
segments sans pathologie valvulaire.
Quel diagnostic étiologique soupçonnez-vous ? Comment le confirmerez-vous? (11)
4. Quel sera votre traitement au long cours ? (19)
• Cardiopathie ischémique ...................................................................................................................5
• Silencieuse.......................................................................................................................................2
• Coronarographie d'emblée ................................................................................................................4
• Règles hygièno-diététiques
• Arrêt total et définitif du tabac (oubli =0)...............................................................................................1
• Activité physique modérée et régulière...............................................................................................1
• Contrôle de la glycémie et d'une éventuelle dyslipidémie, si elles existent ............................................2
• Régime hyposodé (sans sel de table, charcuterie, conserves)..............................................................2
• Anti-aggrégants plaquettaires, en absence de contre-indications, aspirine 250 mg/jour per os ...............2
• Diurétiques de l'anse .........................................................................................................................1
• En absence de contre-indications ......................................................................................................1
• Furosémide = LASILIX®.....................................................................................................................2
• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion................................................................................................1
• En absence de contre-indications ......................................................................................................1
• Enalapril = RENITEC®........................................................................................................................2
• En surveillant la tension artérielle, la kaliémie, la créatininémie...............................................................1
• Discuter les dérivés nitrés, les digitaliques . .......................................................................................NC
• Traitement étiologique.......................................................................................................................2
• Pontage aorto-coronaire ou angioplastie par ballonet........................................................................NC
• SURVEILLANCE (oubli=0) ..............................................................................................................NC
5. Le patient est amélioré par votre traitement. Deux mois plus tard, il consulte à nouveau pour des
palpitations gênantes et pour des lipothymies. Vous enregistrez un ECG concomitant d'un
épisode lipothymique. Vous effectuez également une échocardiographie. Analysez
l'iconographie. (10)
• Electrocardiogramme
• Complexes de fusion (3e et 8e complexe QRS) . . ................................................................................2
• A l'origine d'une salve d'ESV par réentrée . . . . . ...................................................................................NC
• La succession de 4 ESV signe une tachycardie ventriculaire paroxystique ............................................3
• Secondaire à une cardiopathie ischémique évoluée et silencieuse ....................................................NC

• Echocardiographie 121
• Thrombus apical dans le ventricule gauche .........................................................................................5
• Masse échogène et "nuageuse" apicale ..........................................................................................NC
6. Quels sont les deux risques majeurs à craindre d'après votre iconographie ? (10)
• Mort subite par fibrillation ventriculaire .................................................................................................5
• Embolie artérielle périphérique...........................................................................................................5
7. Comment modifierez-vous votre traitement ? (9)
• Antiarythmiques . . ..............................................................................................................................1
• De classe III .......................................................................................................................................1
• Amiodarone ......................................................................................................................................2
• CORDARONE®.................................................................................................................................1
• II s'agit d'un antiarythmique non-inotrope négatif et vasodilatateur coronarien .....................................NC
• Anticoagulation hypocoagulante à vie.................................................................................................2
• Antivitamines K per os (ex. : acénocoumarol, Sintrom®) .......................................................................1
• En absence de contre-indications ......................................................................................................1
• Pour obtenir un INR de 2 à 3............................................................................................................NC
• Surveillance (oubli = 0)...................................................................................................................NC

122

DOSSIER N°37 : Une claudication des membres inférieurs d'origine

artérielle
M P.L.M, 60 ans, tabagique et hypertendu, consulte pour une claudication intermittente douloureuse des
membres inférieurs, survenant après un périmètre de marche de 50 m. Ces douleurs ne surviennent jamais
au repos. Elles touchent les deux mollets et la fesse droite. II n'existe pas de pouls artériels au membre
i nférieur droit. L'auscultation artérielle retrouve un souffle en fosse lombaire droite et au niveau inguinal
droit. II existe un pouls au niveau inguinal gauche, mais pas de pouls poplité. L'examen des artères carotides
est normal.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quels examens complémentaires d'imagerie allez-vous prescrire ?
3. L'examen clinique retrouve une masse abdominale expansive. La main peut s'insinuer entre le sommet
de celle-ci et l'auvent costal.
Quel diagnostic suspectez-vous ?
4. Vous envisagez un traitement chirurgical de ces lésions. Interprétez l'aortographie et les artériographies
des membres inférieurs.
5. Le patient se plaint également d'angor pour des efforts modestes. Vous réalisez une coronarographie.
I nterprétez-la. (La coronaire droite est normale).
6. Quels principes de traitement préconisez-vous ?
7. Au décours de votre intervention chirurgicale, surviennent des douleurs abdominales diffuses avec
diarrhée sanglante.
Quel est votre diagnostic ? Comment aurait-on pu l'éviter ?

123

DOSSIER N°37 124

1. Quel est votre diagnostic ? (10)

• Artériopathie oblitérante chronique des membres inférieurs.................................................................2

• D'origine athéromateuse....................................................................................................................2
• Lésions de l'artère rénale droite..........................................................................................................2
• Lésions de l'artère iliaque (ou de la fémorale commune) droite..............................................................2
• Lésions de l'artère fémorale superficielle gauche.................................................................................2
• Stade Ilb ou II fort de Leriche et Fontaine ..........................................................................................NC
2 Quels examens complémentaires d'imagerie allez-vous prescrire ? (15)
• Radiographie thoracique de face et de profil........................................................................................1
• Abdomen sans préparation (calcifications artérielles, voire anévrismales aortiques) face et profil .............1
• Echographie-doppler des troncs supra-aortiques................................................................................2
• Echographie-doppler de l'aorte abdominale ........................................................................................1
• Echographie-doppler des artères rénales ...........................................................................................1
• Echographie-doppler des artères des membres inférieurs ...................................................................2
• Echocardiographie-doppler ...............................................................................................................2
• En deuxième intention
• Scanner abdominal si anévrisme aortique............................................................................................1
• Artériographie des artères rénales ......................................................................................................1
• Artériographie des membres inférieurs ...............................................................................................1
• Artériographie des artères à destinée cérébrale ................................................................................NC
• Scintigraphie myocardique au thallium après injection de persantine ou après ECG d'effort .................NC
* Coronarographie (souvent indispensable en pré-opératoire)................................................................2
3. L'examen clinique retrouve une masse abdominale expansive. La main peut s'insinuer entre le
sommet de celle-ci et l'auvent costal.
Quel diagnostic suspectez-vous ? (10)
• anévrisme de l'aorte abdominale.........................................................................................................5
• Sous-rénale ......................................................................................................................................3
• Car signe de De Bakey présent ..........................................................................................................2
4. Vous envisagez un traitement chirurgical de ces lésions. Interprétez l'aortographie et les
artériographies des membres inférieurs. (15)
• Dolichoméga-aorte ............................................................................................................................1
• anévrisme aortique ............................................................................................................................2
• En position sous-rénale .....................................................................................................................2
• Sténose de l'artère rénale droite.........................................................................................................2
• Serrée ..............................................................................................................................................1
• Sténose de l'origine de l'artère iliaque droite .......................................................................................2
• Serrée ..............................................................................................................................................1
• Sténose de l'artère fémorale superficielle droite ..................................................................................2
• Sténose de l'artère fémorale superficielle gauche................................................................................2
5. Le patient se plaint également d'angor pour des efforts modestes. Vous réalisez une
coronarographie. Interprétez-la. (La coronaire droite est normale). (10)
• Coronarographie en incidence oblique antérieure droite
• Sténose isolée (ou monolésion).........................................................................................................4

• Serrée ..............................................................................................................................................2 125

• De l'artère inter-ventriculaire antérieure..............................................................„„.„.......„„„,......„„„2
• Sur son segment proximal . . . ............................................................................................................NC
• Avec un bon lit d'aval (permettant une revascularisation) ...........................................................„.........1
• Absence de circulation collatérale.......................................................................................................1
6. Quels principes de traitement préconisez-vous ? (30)
• Règles hygièno-diététiques
• Arrêt total et définitif du tabac (0 si oubli)........................................,....................„.„.........„„„.......„.„,2
• Régime hyposodé.............................................................................................................................1
• Traitement médical : contrôle de l'angor et de l'HTA . . . . ..........................................................„„„.........2
• Traitement des crises d'angor : Natispray®fort : bouffées sublinguales (0 si oubli) .................................. 2
• Anti-aggrégants plaquettaires (en absence de contre-indications) à vie................................................. 1
• Discuter des f3-bloquants : Aténolol (car cardiosélectif) (en absence de contre-indications), Ténormine® ............1
• Traitement de l'insuffisance coronaire
• Angioplastie par ballonet....................................................................................................................6
*Traitement des autres lésions
• Mise-à-plat greffe (prothèse en Dacron) de l'anévrisme aortique ...........................................................2
• Angioplastie ou pontages de l'artère rénale droite . ..............................................................._...„.........4
• Angioplastie ou pontages des artères des membres inférieurs .............................................................6
• Surveillance (0 si oubli) ......................................................................................................................3
7. Au décours de votre intervention chirurgicale, surviennent des douleurs abdominales diffuses
avec diarrhée sanglante.
Quel est votre diagnostic? Comment aurait-on pu l'éviter ? (10)
• Colite ischémique (au maximum, infarctus mésentérique aigu)..............................................................5
• Iatrogène (post-opératoire) par atteinte de l'artère mésentérique inférieure ...........................................3
• Prévention : larges indications de réimplantation de cette artère lors des cures chirurgicales
des anévrismes aortiques ..................................................................................................................2

126
DOSSIER N038: Une embolie pulmonaire
Mme M.C.B, 44 ans, sans antécédents cardio-respiratoires connus, vient d'être opérée (hystérectomie pour
utérus polymyomateux). Les suites opératoires sont simples jusqu'au 6e jour où elle s'est levée : une
violente douleur médio-thoracique survint alors brutalement, suivie d'un accès bref de cyanose et d'une
syncope ayant duré dix secondes.
Vous évoquez aussitôt une embolie pulmonaire.
1. Détaillez votre examen clinique. Que recherchez-vous ?
2. Voici les gaz du sang artériels de la patiente : pH : 7,30; Pa02 : 50 mmHg ; PaC02 : 25 mmHg ;
bicarbonates : 18 mmol/I. Interprétez ces résultats ainsi que les iconographies.
3. Quel sera votre traitement?
4. Quelle est selon vous la gravité de cette embolie pulmonaire ? Justifiez.
5. La situation se rétablit après une dizaine de jours. Rédigez votre ordonnance de sortie.

127
DOSSIER N°38
1. Détaillez votre examen clinique. Que recherchez-vous? (16)
• Signes d'embolie pulmonaire
- dyspnée (en particulier une polypnée) ...............................................................................................1
- douleur, syncope, anxiété (crachat hémoptoïque et fièvre sont retardés) ..........................................NC
• Conséquences d'une embolie pulmonaire : retentissement hémodynamique
- signes d'insuffisance ventriculaire droite aiguë . .............................................................„.„,.._....„„....2
- hépatomégalie douloureuse .............................................................................................................1
- reflux hépato-jugulaire ......................................................................................................................1
- distension veineuse jugulaire ............................................................................................................1
- tachycardie.......................................................................................................................................1
- hypotension artérielle, voire collapsus dans les formes majeures .........................................................2
- galop droit ........................................................................................................................................1
- souffle d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle..............................................................„„„......„„1
- éclat de B2 au foyer pulmonaire (signe d'hypertension artérielle pulmonaire) ........................................1
• Recherche d'une cause d'embolie pulmonaire, en particulier recherche d'une phlébite des membres
i nférieurs
- douleur............................................................................................................................................1
- cedème . ...........................................................................................................................................1
- chaleur.............................................................................................................................................1
- signe de Homans..............................................................................................................................1
2 Voici les gaz du sang artériels de la patiente : pH : 7,30 ; Pa02 : 50 mml~g ; PaC02 : 25 mmHg ;
bicarbonates: 18 mrnoM. Interprétez ces résultats ainsi que les iconographies. (40)
• Electrocardiogramme
- rythme sinusal................................................................................................................................NC
- axe de ORS normal (+ 80°) ..............................................................................................................NC
- aspect Sl03 . . ..................................................................................................................................3
- troubles de la repolarisation en précordial droit et en inférieur (onde T négative) ...................................3
• Conclusion : aspect compatible avec un coeur pulmonaire aigu ............................................................3
• Radiographie thoracique de face
- surélévation de la coupole diaphragmatique droite.............................................................„.„„........„3
- correspondant au signe de Zweifel..................................................................................................NC
- gros hile droit....................................................................................................................................3
• Conclusion aspect très évocateur d'embolie pulmonaire ..........................................................„„„......3
• Scintigraphie pulmonaire de ventilation normale . ........................................................„„,.......„„„.......3
• Scintigraphie pulmonaire de perfusion
- amputation droite majeure .................................................................................................................5
- amputation gauche mineure et basale ................................................................................................2
• Conclusion : défect de perfusion évocateur dans ce contexte d'embolie pulmonaire .............................1
• Gaz du sang artériel
- hypoxie sévère.................................................................................................................................2
- secondaire à un shunt droit/gauche . . . ................................................................................................2
- hypocapnie ......................................................................................................................................2
- secondaire à une hyperventilation alvéolaire..........................................................,......„.„„......„.......2
- acidose métabolique.........................................................................................................................3

3. Quel sera votre traitement? (17) 128

• Hospitaliser en unité de soins intensifs cardiologiques.........................................................................1

• Repos strict au lit ...............................................................................................................................1
• Voie veineuse périphérique...............................................................................................................1
• Scope ..............................................................................................................................................1
• Sonde urinaire (recueil de diurèse) .....................................................................................................1
• Oxygénothérapie nasale à haut débit, en absence de contre-indications, adaptée à la clinique et aux gaz
du sang artériels répétés ...................................................................................................................1
• Anticoagulation . . . . . ............................................................................................................................1
• A dose hypocoagulante.....................................................................................................................1
• Héparine...........................................................................................................................................1
• Continue par voie parentérale IV à la seringue électrique......................................................................1
• Bolus de 50 à 100 UI/kg IVD . . . . ...........................................................................................................1
• Puis 500 u/kg/24 heures ...................................................................................................................1
• A adapter secondairement pour obtenir un TCA de 2 à 3 fois le témoin .................................................1
• Antivitamines K .................................................................................................................................1
• En absence de contre-indications, dès que l'hémodynamique est stable (en général après 3 à 5jours) . . . 1
• Previscan®/Fluindione 1 cp/j per os ...................................................................................................1
• Antalgiques....................................................................................................................................NC
• Kinésithérapie et nursing ...................................................................................................................1
• Surveillance (oubli=0) .....................................................................................................................NC
4. Quelle est selon vous la gravité de cette embolie pulmonaire ? Justifiez (17)
• Sévère .............................................................................................................................................5
• Car
• Syncope au lever dûe à un obstacle éjectionnel au ventricule droit (équivalent d'une syncope d'effort) ..4
• Hypoxie sévère chez une patiente sans antécédents respiratoires .......................................................4
• Acidose métabolique.........................................................................................................................4
• Gros défect de perfusion sur la scintigraphie.....................................................................................NC
5. La situation se rétablit après une dizaine de jours. Rédigez votre ordonnance de sortie. (10)
• Ordonnance datée et signée .............................................................................................................2
• Après examen clinique complet..........................................................................................................1
• En absence de contre-indications ......................................................................................................1
• Nom, prénom et adresse du médecin .................................................................................................1
• Nom, prénom, âge et sexe du malade .................................................................................................1
• AVK : Sintrom® : 1 cp/j per os pour obtenir un INR entre 2 et 3 .............................................................1
• Pendant 6 mois au minimum...............................................................................................................1
• Bas de contention élastiques en cas de phlébite des membres inférieurs .............................................1
• Surveillance (oubli=0) ........................................................................................................................1

129
DOSSIER N039: Une perte de connaissance à 25 ans avec un souffle
systolique
M. Salem K., 35 ans, sans antécédents pathologiques connus, consulte inquiet, car il aurait perdu
connaissance alors qu'il courait. II s'agit du premier épisode de perte de connaissance.

1 Détaillez votre examen clinique.

2. Vous percevez à l'auscultation un souffle méso-systolique mésocardiaque, augmentant à l'effort et
pendant la manoeuvre de Valsava. Vous réalisez un ECG et une échocardiographie. Interprétez les clichés
ci-joints. Décrivez quelques anomalies électriques très suggestives du diagnostic.
3. Quel est alors votre diagnostic ? Dans ce cas quelles peuvent être les étiologies des pertes de
connaissance de M. S.K ?
4. Que pourriez-vous constater sur un ECG-Holter ?
5. Quels sont les risques évolutifs de cette pathologie ?
6. Que pourriez-vous proposer sur le plan thérapeutique ?
Échocardiographie bidimensionnelle : incidence apicale des 4 cavités.

DOSSIER N°39 130

1. Détaillez votre examen clinique. (21)
• Prise de médicaments .......................................................................................................................2
• Antécédents familiaux de cardiopathie .............................................................................................NC
• Signes physiques
- signes de traumatisme lors de la chute ...............................................................................................2
- signes différentiels avec une convulsion : morsure latérale de langue, perte d'urines .........................NC
• Auscultation cardio-pulmonaire ..........................................................................................................3
- recherche d'autres souffles cardiaques ..............................................................................................2
- régularité du pouls ............................................................................................................................2
- prise de la tension artérielle couché puis debout ................................................................................3
- recherche de signes d'insuffisance cardiaque ....................................................................................2
- examen neurologique.......................................................................................................................2
- examen des artères périphériques : souffle carotidien.........................................................................3
2. Vous percevez à l'auscultation un souffle méso-systolique mésocardiaque, augmentant à
l'effort et pendant la manœuvre de Valsava. Vous réalisez un ECG et une échocardiographie.
Interprétez les clichés ci-joints. Décrivez quelques anomalies électriques très suggestives du
diagnostic. (20)
• Echocardiographie en incidence dite des "4 cavités"
- hypertrophie septale majeure ............................................................................................................5
- saillant dans le ventricule gauche .......................................................................................................2
- et déformant le ventricule gauche, réalisant l'aspect classique de "banane" ..........................................1
• Anomalies électriques suggestives
- onde P large et bifide en DII et en DIII..................................................................................................2
- signant une hypertrophie auriculaire gauche ......................................................................................2
- indice de Sokolow (SV1+RV5>35mm) . ..............................................................................................2
- indice de Blondeau-Heller-Lenègre (SV2+RV6>35mm) ...................................................................NC
- augmentation de l'amplitude de R dans le précordium gauche .............................................................2
- et de S dans le précordium droit.........................................................................................................2
- signant une hypertrophie ventriculaire gauche ...................................................................................5
- onde Q de pseudo-nécrose ..............................................................................................................5
- fine et profonde avec un grand R qui lui succède .............................................................................NC
- et dont l'aspect est différent d'une onde Q d'infarctus qui est large et profonde, avec
diminution de l'amplitude de l'onde R, voire disparition de R, réalisant l'aspect QS . .............................NC
- troubles de la repolarisation . ..............................................................................................................1
- réalisant un aspect d'ischémie sous-épicardique.................................................................................1
- rythme sinusal, axe de QRS normal .................................................................................................NC
3. Quel est alors votre diagnostic ? Dans ce cas quelles peuvent être les étiologies des pertes de
connaissance de M. S.K ? (7)
• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive......................................................................................5
• Les causes de syncope peuvent être
- Des syncopes d'effort par obstacle éjectionnel à l'effort du ventricule gauche, réalisant
un hypodébit cérébral.....................................................................................................................NC
- Des troubles du rythme paroxystiques ventriculaires ...........................................................................2
- Par exemple des tachycardies ventriculaires très rapides ..................................................................NC
- Les troubles de la conduction sont rares et ne donnent pas de syncope d'effort ................................ NC

4. Que pouniez-vous constater sur un ECG-Hofter ? (11) 131

• ACFA (10% des cas avec un risque d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë) ......................................5
• Troubles du rythme ventriculaire ......................................................................................................NC
• Par exemple des tachycardies ventriculaires........................................................................................2
• Des extrasystoles ventriculaires..........................................................................................................2
• Une fibrillation ventriculaire avec mort subite........................................................................................2
5. Quels sont les risques évolutifs de cette pathologie ? (15)
• Insuffisance cardiaque .......................................................................................................................2
• aiguë ................................................................................................................................................1
• Ou chronique....................................................................................................................................1
• Troubles de la conduction (rares)........................................................................................................1
• Troubles du rythme ...........................................................................................................................2
• Syncopes d'effort..............................................................................................................................3
• Mort subite........................................................................................................................................2
• Endocardite ......................................................................................................................................3
6. Que pourriez-vous proposer sur le plan thérapeutique ? (16)
• Règles hygièno-diététiques
• Arrêt des sports violents ....................................................................................................................1
• Interdiction de la conduite automobile ................................................................................................1
• Education du patient .........................................................................................................................1
• Liste des médicaments contre-indiqués (f3mimétiques ; digitaliques) ....................................................1
• Enquête familiale (fratrie)....................................................................................................................1
• Traitement f3-bloquant . ......................................................................................................................2
• En absence de contre-indications ......................................................................................................1
• Propranolol . . . . ...................................................................................................................................1
• AVLOCARDYL®................................................................................................................................1
• Per os à vie.....................................................................................................................................NC
• Posologie à adapter pour avoir une fréquence cardiaque de repos à 60 et inférieure à 110 à l'effort .....NC
• En cas de contre-indication aux f3-bloquants : inhibiteurs calciques inotropes négatifs ................... ........ 2
• Diltiazem=TILDIEM®ou vérapamil=ISOPTINE®....................................................................................1
• Certains proposent l'amiodarone/Cordarone@ . . . . ..............................................................................NC
• Prophylaxie de l'endocardite (oubli = 0)...............................................................................................1
• Surveillance (oubli = 0).......................................................................................................................2

132

DOSSIER N°40 : Une Turnerienne fébrile

Une patiente de 30 ans, aux antécédents de syndrome de Turner compliqué de cardiopathie valvulaire
(bicuspidie aortique avec insuffisance aortique de grade I - asymptomatique cliniquement), consulte aux
urgences pour une fièvre à 39° évoluant depuis deux jours, avec des frissons et altération rapide de l'état
général.
Vous percevez à l'auscultation cardiaque, un souffle holodiastolique intense 5/6, prédominant au bord
gauche du sternum. A l'auscultation pulmonaire, il existe des crépitants des bases. Le pouls est à 120, la
pression artérielle à 130/50 mmHg. La patiente est dyspnéique (grade III de NYHA), avec des lèvres
cyanosées.
Vous remarquez un furoncle bien fluctuant de l'avant-bras gauche.
1. Quel est votre diagnostic ? (sans justifier)
2. Quel examen biologique et quel examen morphologique demanderez-vous ? Selon quelles modalités et
dans quel but ?
3. Quel est votre traitement ?
4. Deux jours plus tard, la patiente s'est nettement améliorée. Elle est apyrétique. Vous recevez le résultat
des analyses bactériologiques
- 8 cultures positives sur 10 à Staphylocoque coagulase positive
- Antibiogramme
- pénicilline G : R ; - ceftriaxone : R ; - rifampycine : S
- oxacilline : S ; - céfopérazone : S ; - doxycycline : R
- ampicilline : R ; - pristinamycine : S ; - gentamycine : S
- imipénème : S ; - érythromycine : I ; - fosfomycine : S
- céfalotine : S ; - vancomycine : S ; - tobramycine : S
Commentez ce résultat.
5. Au 5e jour, réapparaît une fièvre continue à 38°5. Vous demandez un ECG. Commentez-le (l'ECG réalisé
le jour de l'entrée étant normal). Quelle est la cause à craindre dans ce contexte ? Quelles sont les autres
causes de résurgence fébrile ?
6. Que décidez-vous si la cause que vous redoutiez se confirme ?
7. Quel sera votre traitement au long cours, une fois la patiente guérie ?

DOSSIER N°40 133

1. Quel est votre diagnostic ? (saros justifier) (10)
• Endocardite aiguë .............................................................................................................................2
• Secondaire (sur valvulopathie pré-existante), sur valve native...............................................................2
• Responsable de l'aggravation d'une insuffisance aortique ...................................................................1
• Avec des signes d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë ..................................................................1
• Probablement à Staphylocoque .........................................................................................................2
• Secondaire à un furoncle manipulé et négligé .....................................................................................2
2 Quel examen biologique et quel examen morphologique demanderez-vous ? Selon quelles
modalités et dans quel but ? (16)
• Examen bactériologique
- 6 à 10 hémocultures (si au singulier ou nombre< à 3 : zéro à la question) ..............................................1
- En urgence, regroupées sur 3 à 6 heures ..........................................................................................1
- Lors des pics fébriles ou des frissons .................................................................................................1
- Avant toute antibiothérapie ...............................................................................................................1
- Aéro et anaérobies (voire sur milieu de Sabouraud si toxicomanie) .......................................................1
- Antibiogramme .................................................................................................................................1
• Echocardiographie-doppler ...............................................................................................................2
• En urgence....................................................................................................................................NC
• Recherche
- des lésions des valves aortiques........................................................................................................1
- à type de végétations........................................................................................................................1
- d'ulcérations.....................................................................................................................................1
- aspect des cordages.........................................................................................................................1
- aspect des autres valves ...................................................................................................................1
- des signes d'insuffisance aortique ..................................................................................................NC
• Recherche de complications
- abcès septal .....................................................................................................................................1
- épanchement péricardique ...............................................................................................................1
• Apprécie les conséquences hémodynamiques . . . . ............................................................................NC
• Le doppler mesure le flux de régurgitation aortique .............................................................................1
3. Quel est votre traitement ? (25)
• Hospitaliser en urgence en unité de soins intensifs cardiologiques (oubli = 0) .......................................2
• Repos strict au lit en position demi-assise............................................................................................1
• Voie veineuse périphérique...............................................................................................................1
• Scope . .............................................................................................................................................1
• Oxygénothérapie nasale à haut débit en absence de conte-indications, à adapter à la clinique
et aux gaz du sang répétés ................................................................................................................1
• Polyantibiothérapie bactéricide et synergique .....................................................................................1
• Anti-staphylococcique . ......................................................................................................................1
• Après les prélèvements, sans attendre les résultats..........................................................................NC
• BLactamines . ....................................................................................................................................1
• Oxacilline .........................................................................................................................................1
• BRISTOPEW...................................................................................................................................1
• En absence de contre-indications ......................................................................................................1
• Par voie parentérale IV .......................................................................................................................1
• Pendant deux semaines IV puis relais per os si apyrexie pendant 4 semaines ........................................ 1

• Si allergie : céphalosporines de 1 ère ou de 2e génération (5 % d'allergies croisées) ..............................1 134

• Les Blactamines sont à associer à un aminoside...................................................................................1
• Gentamycine=GENTALLINE'v............................................................................................................1
• Par voie parentérale IV ou I M . . ............................................................................................................1
• Pendant deux semaines (selon la tolérance) .......................................................................................1
• L'antibiothérapie sera à adapter aux résultats des cultures et de l'antibiogramme ...................................1
• Traitement de la porte d'entrée ........................................................................................................NC
• Excision du furoncle (zéro à la question et au reste du dossier si oubli) .................................................. 1
• Prophylaxie anti-tétanique .................................................................................................................1
• Antiseptiques locaux et cicatrisation dirigée......................................................................................NC
• Traitement de toute autre lésion cutanée; recherche et traitement d'autres portes d'entrée ................. NC
• Traitement de l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë
• Diurétique de l'anse, en absence de contre-indication : Lasilix8 par voie IV............................................ 1
• Supplémentation en KCI à adapter aux ionogrammes........................................................................NC
• Dérivé nitré en absence de contre-indications : Lénitralû à la seringue électrique ................................... 1
• En surveillant la pression artérielle ......................................................................................................1
• Surveillance horaire clinique et biologique, ECG, tolérance et efficacité du traitement (oubli = 0) ..........NC
4• Deux jours phis tard, la patiente s'est netterrw nt mrbéüorée. Elle est apyrétique. Vous recevez le
résultat des analyses bactériologiques
- 8 cultures positives sur 10 à Staphybcoque coagulase positive
- Antübiograrnme
- pénicilline G : R ; • cefbiiaxone : R ; - dfampycine : S
- oxacilline : S ; - céfopérazone : S ; - doxycycline : R
- ampicilline : R ; • pie : S ; - gentarnycine : S
- iripénème : S ; - éryttr+onrycine :1; - fosfomycine : S
- ceâalotine : S ; - vancaryci~e : S ; • tobranrycine : S
Cornrnentez ce résultat. (9)
• Contexte clinique en faveur du staphylocoque....................................................................................1
• Toutes les hémocultures sont positives au même germe .....................................................................1
• Le diagnostic est donc certain ............................................................................................................2
• II s'agit d'un staphylocoque doré car il est coagulase positif...................................................................1
• C'est un germe communautaire ..........................................................................................................2
• Oxa- (ou Méthi-) sensible ...................................................................................................................2
5. Au 5e jour, réapparaît une fièvre continue à 38°5. Vous demandez un ECG. Comrnentez4e (rECG
réalisé le jour de l'entrée étant normal). Quelle est la cause à craixie dans ce contexte? Quelles
sont les aubes causes de résurgence fébrile ? (19)
• Bloc auriculo-ventriculaire II ................................................................................................................1
• Mobitz I ........................................................................................................................................ ..NC
• Avec des périodes de Luciani-Wenckebach........................................................................................2
• Aigu .................................................................................................................................................2
• Secondaire à un probable abcès septal ou à une septite inflammatoire..................................................2
• A confirmer d'urgence par une échographie transcesophagienne (image ronde septale hypoéchogène).NC
• Autres causes
-antibiotiques inadaptés.....................................................................................................................2
- mauvaise posologie ..........................................................................................................................2
- thrombophlébite septique.................................................................................................................2
- embolie pulmonaire ..........................................................................................................................2

- persistance d'une porte d'entrée .......................................................................................................2 135

- localisation secondaire (abcès splénique, osseux, cérébral) ................................................................2
- infection veineuse du membre perfusé ...........................................................................................NC
- intolérance aux antibiotiques ..........................................................................................................NC

6. Que décidez-vous si la cause que vous redoutiez se confirme ? (11)

• Traitement chirurgical.........................................................................................................................2
• En urgence.......................................................................................................................................2
• Sous couvert d'antibiotiques..............................................................................................................1
• Drainage de l'abcès ...........................................................................................................................2
• Remplacement valvulaire ...................................................................................................................2
• Surveilllance rapprochée (oubli = 0) ....................................................................................................2
7. Quel sera votre traitement au long cours, une fois la patiente guérie ? (10)
• Anticoagulation à vie (prothèse mécanique) ........................................................................................2
• Traitement de tous les foyers infectieux ...........................................................................................„.2
• Sous couvert d'antibiotiques (0 si oubli) ..............................................................................................2
• Prophylaxie antibiotique lors des gestes invasifs (soins dentaires, examens endoscopiques) (oubli=0) ..2
• Surveillance médicale régulière (oubli = 0)...........................................................................................2

DOSSIER N°41 136

Madame G., 58 ans, se plaint de dyspnée d'effort attribuée à une surcharge pondérale, 89 kg pour 1,68 cm
et à une hypertension artérielle. Celle-ci est soignée depuis plus de 10 ans par une association de
diurétique thiazidique et un dérivé réserpinique. L'interrogatoire ne révèle pas d'antécédent héréditaire. La
patiente a 3 enfants. Au cours de la dernière grossesse, il y a 20 ans, elle a eu pendant les 6 derniers mois
des coliques néphrétiques droites avec infection urinaire.
La patiente est sédentaire, ne fume pas, ni n'absorbe de boissons alcoolisées.
- la glycémie est à 7,6 mmol/I à jeun
- le cholestérol à 7 micromol/I
- les triglycérides à 3 micromol/I
- la créatininémie à 128 micromol/I
- l'acide urique à 400 micromol/I
- la tension artérielle est à 170/110 mmHg
- la patiente est somnolente et dyspnéique
- l'urotomographie montre un rein droit de 7,5 cm, avec des cavités excrétrices non visibles à la 30e minute.
A gauche, le rein mesure 14 cm dans son grand axe, sa morphologie est normale. A la bandelette réactive, ni
sucre, ni albumine, ni sang dans les urines.
1. Quels sont les facteurs de risque vasculaires présents chez cette patiente ?
2. Quels conseils hygiéno-diététiques sont indiqués ?
3. Quelles sont les causes possibles de la perte de la fonction du rein droit ?
4. Le rein droit peut-il être responsable de l'H.T.A. ? Par quel mécanisme ?
Quel examen peut aider au diagnostic ?
5. Quels sont, dans l'énoncé de l'état actuel, les signes qui peuvent être attribués ou aggravés par le
traitement suivi ?
6. Quel est votre choix parmi les autres antihypertenseurs possibles, compte tenu des données cliniques et
biologiques ?

DOSSIER N°41 137

1. Quels sont les facteurs de risque vasculaires présents chez cette patiente? (15)
Parmi les principaux facteurs associés au risque de complications de l'athérosclérose chez cette patiente,
on peut distinguer
• a) des facteurs majeurs non modifiables
- âge (58 ans) .....................................................................................................................................2
- ménopause......................................................................................................................................2
• b) des facteurs majeurs modifiables
- hypertension artérielle (ici H.T.A. systolodiastolique modérée ancienne) .............................................. 2
- hypercholestérolémie (cholestérol total supérieur à 2,5 g/I) et éventuellement hypertriglycéridémie
(triglycérides supérieurs à1 g/I)...........................................................................................................3
- possible intolérance au glucose (glycémie à jeun supérieure à 1,4 g/I).................................................. 2
- surcharge pondérale franche (89 kg pour 168 cm) ..............................................................................2
- sédentarité.......................................................................................................................................2
Ij
Commentaire
- ne pas oublier dans la réponse les facteurs de risque non modifiables
- ne pas parler de diabète (= glycémie à jeun, dosage enzymatique sur plasma veineux, supérieure à 2
reprises à 1,4 g/I soit 7,7 mmol/I ou H.G.P.O. anormale...). Lorsque la glycémie à jeun est comprise entre
1 et 1,4 g/I, une épreuve dynamique (H.G.P.O.) est indispensable. Elle seule permettra de porter le
diagnostic de diabète ou d'intolérance au glucose
- l'hypertriglycéridémie, même si elle est modeste, constitue ici un facteur de risque vasculaire
- la concentration de l'acide urique plasmatique ne semble pas être un facteur de risque vasculaire majeur
et indépendant
L'hyperuricémie paraît en outre bien modeste (400 mmol/I soit 65 mg/I) chez cette patiente ménopausée.
2. Quels conseils hygiéno-diététiques sont indiqués? (15)
Le traitement diététique a pour objectif de réduire le surpoids, de corriger au moins partiellement les
anomalies métaboliques (dyslipidémie, élévation de la glycémie) et d'abaisser les chiffres tensionnels. II
améliore par ailleurs l'efficacité du (des) traitement(s) médicamenteux.
On propose à cette patiente
• Un régime
- hypocalorique (apport calorique initial variable 1200 Kcal/jour par exemple) ..........................................3
- tout en restant équilibré ....................................................................................................................2
- (glucides 55 %, lipides 30 %, protides 15 %).......................................................................................2
- hypolipémiant : pauvre en acides gras (proscrire les viandes grasses, les charcuteries, les fromages et les
l aits non écrémés), pauvre en cholestérol (contenu surtout dans les veufs, le beurre et les abats) ........... 2
- assez riche en acides gras polyinsaturés d'origine végétale ou marine (cuisiner en utilisant huile ou
margarine au tournesol, consommation de poissons) ..........................................................................2
- diabétique : en cas d'intolérance confirmée au glucose éviter les sucres d'absorption rapide ..................2
- peu salé : ne pas dépasser 5 à 6 g NaCI/jour (ne pas rajouter de sel dans l'alimentation, éviter le sel de
table, limiter la consommation de conserves...) ...................................................................................2
• Une activité physique régulière et adaptée (marche...).........................................................................2
• Boissons abondantes.....................................................................................................................NC
3. Quelles sont les causes possibles de la perte de la fonction du rein droit? (20)
L'altération de la fonction du rein droit se traduit par un important retard de la sécrétion rénale (non
opacification des cavités pyélocalicielles à la 30e minute). Ce rein est atrophique (diamètre longitudinal du

rein normal =12 cm) avec hypertrophie compensatrice du rein controlatéral. 138
4 hypothèses peuvent être envisagées
- obstacle complet sur la voie excrétrice avec hydronéphrose (exemple : lithiase ancienne méconnue,
syndrome de la jonction pyélo-urétérale non diagnostiqué...) ..............................................................4
- atteinte vasculaire sévère : oblitération de l'artère rénale droite (embolie de l'artère rénale droite,
thrombose de l'artère rénale sur sténose athéromateuse préexistante chez une patiente aux multiples
facteurs de risque vasculaire) .............................................................................................................4
- destruction du parenchyme du rein droit (néphropathie chronique parenchymateuse unilatérale évoluée) ......8
- hypoplasie rénale ..............................................................................................................................4
Les antécédents de coliques néphrétiques droites avec infection urinaire (pyélonéphrite aiguë gravidique)
orientent vers une pyélonéphrite chronique droite.
L'absence de sang et d'albumine à la bandelette est tout à fait compatible avec ce diagnostic (en cas de
pyélonéphrite chronique: protéinurie peu abondante, absence d'hématurie).
Cette néphropathie interstitielle chronique unilatérale peut être secondaire à un obstacle urinaire
(syndrome de la jonction pyélo-urétérale, lithiase) et/ou à un reflux vésico-urétéral et/ou à des infections
bactériennes itératives méconnues.
4. Le rein droit peut-il être responsable de l'H.T.A. ? Par quel mécanisme ? Quel examen peut aider
au diagnostic? (20)
Oui. ....................................................................................................................................................5
• a) une néphropathie chronique parenchymateuse unilatérale ou une sténose de l'artère rénale peuvent
être à l'origine d'une H.T.A. ..................................................................................................................5
La stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone joue un rôle important dans la genèse de
l' H.T.A. (hypertension volontiers rénine dépendante)............................................................................5
Mais d'autres facteurs physiopathologiques peuvent être impliqués : déficit de facteurs hypotenseurs dont
les prostaglandines, hypervolémie en cas d'insuffisance rénale avancée... ..........................................NC
• b) l'échographie-doppler rénale (examen sans danger) sera chez cette patiente riche de renseignements: .....5
- en cas d'obstruction urinaire droite : elle peut montrer une dilatation pyélocalicielle, plus rarement
urétérale et parfois préciser la cause de l'obstacle
- elle met en évidence des signes de remaniement pyélonéphritique chronique du rein droit: rein de petite
taille, de contour irrégulier avec zones d'atrophie corticale en regard de calices déformés et dilatés
- diagnostique une sténose de l'artère rénale (en mode Doppler)
5. Quels sont, dans l'énoncé de l'état actuel, les signes qui peuvent être attribués ou aggravés par
le traitement suivi ? (15)
• a) les diurétiques thiazidiques
- augmentent un peu les triglycérides et la cholestérolémie totale (augmentation des L.D.L. cholestérol) ........ 3
- peuvent aggraver une intolérance au glucose ....................................................................................3
- augmentent l'uricémie.......................................................................................................................3
- peuvent aggraver l'insuffisance rénale lorsqu'ils entraînent une déplétion volémique excessive ............ 3
N.B. : les diurétiques thiazidiques perdent leur efficacité pour une F.G. inférieure à 30 ml/mn)
• b) la somnolence est un effet indésirable fréquent de cet antihypertenseur sympatholytique. ................3
Dyspnée asthmatiforme et asthme ont été observés chez des sujets prédisposés ................................ NC
N.B. : la réserpine a disparu de l'arsenal thérapeutique de l'H.T.A. : efficacité modeste et tolérance
médiocre.
L'effet antihypertenseur est dû à la déplétion périphérique des stocks de catécholamines. Ce médicament
est contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale grave.

6. Quel est votre choix parmi les autres antihypertenseurs possibles, compte tenu des données

cliniques et biologiques? (15) 139

L'antihypertenseur doit être en première intention choisi parmi les quatre grandes classes
d'antihypertenseurs recommandés pour lé traitement de première étape d'une H.T.A. d'origine rénale
diurétiques (furosémide), bêtabloquants, inhibiteurs calciques et inhibiteurs de l'enzyme de conversion
(I. E. C.).
Chez cette patiente plus particulièrement le médicament antihypertenseur
- doit être bien toléré au plan rénal et conserver son efficacité malgré l'insuffisance rénale débutante
- ne doit pas avoir d'effet métabolique défavorable (glycémie, uricémie, lipides)
- ne doit pas aggraver la dyspnée de la patiente (dont l'étiologie n'est pas évidente: surcharge pondérale ?
i nsuffisance ventriculaire gauche décompensée ? bronchospasme ?)
- doit être débuté si possible en monothérapie.
Je propose donc
- la prescription dIE.C. (Captopril, Enalapril...)......................................................................................3
- à posologie progressivement croissante tenant compte d'une insuffisance rénale débutante.
- une surveillance rigoureuse clinique (P.A. couché/debout) et biologique (kaliémie, urée et créatininémie)
s'impose. (oubli = 0).............................................................................................................................3
Cette classe pharmacologique, très efficace en cas d'H.T.A. rénine dépendante, améliorerait l'hémodynamique
intra-glomérulaire réduisant la vitesse d'aggravation de l'insuffisance rénale.
- ou la prescription d'inhibiteurs calciques de la famille des dihydropyridines (Amlodipine, Nifédipine) ......6
- les inhibiteurs calciques bradycardisants ne pouvant être prescrits que si la fonction contractile du
ventricule gauche est normale ...........................................................................................................NC

DOSSIER N°42 140

Un homme de 45 ans, fumeur (un paquet de cigarettes par jour depuis 25 ans) consulte son cardiologue
pour la survenue de douleurs thoraciques d'effort. Les douleurs sont médianes, rétrosternales et
surviennent lors d'efforts importants (le ter épisode de douleur est noté il y a 3 mois au cours d'un match de
tennis ; 2 autres épisodes notés depuis, le dernier il y a 10 jours). Ces douleurs se présentent comme des
brûlures et cèdent rapidement à l'arrêt de l'effort. II n'y a aucun traitement mis en route.
L'examen clinique de ce malade présente
- une surcharge pondérale (85 kg pour 1,70 m)
- l'auscultation ne retrouve pas de souffle
- tous les pouls sont perçus
- le rythme cardiaque est régulier à 80/mn
- la tension artérielle est à 17/10 cmHg
- la radiographie pulmonaire est normale
L'ECG montre
- un rythme sinusal
- un espace PR à 0,16 s
- un aspect QR en D2 et QS en D3 et aVf
- la repolarisation ventriculaire est normale dans toutes les dérivations
1. Quelle anomalie montre l'ECG ? Est-elle ancienne ou récente ? Justifiez vos arguments.
2. Quelle atteinte anatomique est la plus vraisemblablement responsable de cette anomalie ?
3. Quel est l'examen complémentaire non invasif le plus simple pour confirmer l'insuffisance coronarienne et
préjuger de l'état coronarien ?
4. Si cet examen complémentaire est largement positif, la coronarographie est-elle souhaitable d'emblée ?
Justifier votre choix ?
5. Quels conseils hygiéno-diététiques donnez-vous à ce malade ? Quels médicaments (classe
thérapeutique) devront être prescrits mis à part l'éventuel traitement anticoagulant ?
6. Sur quels critères jugerez-vous et coterez-vous l'efficacité de la thérapeutique utilisée ?

DOSSIER N°42 141

1. Quelle anomalie montre l' ECG ?Est-elle ancienne ou récente? Justifiez vos arguments. (15)
• Une séquelle de nécrose inférieure....................................................................................................3
• Devant l'existence d'une onde O dans les dérivations D2, D3, Vf..........................................................3
• Cette séquelle semble ancienne ........................................................................................................3
• Puisque le segment ST est isoélectrique ............................................................................................3
• Et surtout que les ondes T se sont repositivées dans ces dérivations. (en général pas avant le 8ejour) . . .3
2. Quelle atteinte anatomique est la plus vraisemblablement responsable de cette anomalie? (15)
• C'est l'occlusion de l'artère coronaire droite qui est le plus souvent responsable des infarctus inférieurs .......... (15)
3. Quel est l'examen complémentaire non invasif le plus simple pour confirmer l'insuffisance
coronarienne et préjuger de l'état coronarien ? (15)
• ECG d'effort ....................................................................................................................................15
• En dehors de tout traitement, dont la positivité électrique et/ou clinique confirme l'existence d'une
insuffisance coronarienne et permet de juger de sa sévérité (niveau de travail entraînant la positivité,
i mportance et étendue de la positivité).
4. Si cet examen complémentaire est largement positif, la coronarographie est-elle souhaitable
d'emblée ? Justifier votre choix ? (20)
• Oui. ..................................................................................................................................................4
• II s'agit d'un homme jeune ..................................................................................................................4
• Ayant présenté un I DM récent............................................................................................................4
• Avec persistance d'une ischémie résiduelle ........................................................................................4
• La coronarographie permettra de faire le bilan des lésions coronaires et de l'importance de la séquelle
ventriculographique afin de proposer une prise en charge thérapeutique adaptée (traitement médical ou
revascularisation par angioplastie ou pontage).......................................................................................4
5. Quels conseils hygiéno-diététiques donnez-vous à ce malade ? Quels médicaments (classe
thérapeutique) devront être prescrits mis à part l'éventuel traitement anticoagulant? (20)
• Arrêt impératif du tabac. (oubli = 0) ......................................................................................................2
• Au mieux après un avis diététique, un régime hypocalorique................................................................2
• Équilibré ...........................................................................................................................................2
• Dans les différents nutriments (la restriction sur les graisses dépendra du bilan lipidique) ..................... NC
• Une activité physique régulière mais modérée.....................................................................................2
Au point de vue thérapeutique
- un bêtabloquant bénéfique en terme de réduction de mortalité dans le post-infarctus mais aussi un
excellent antiangineux tout particulièrement à l'effort (ce traitement est aussi antihypertenseur mais on ne
peut affirmer que ce patient soit hypertendu sur un seul chiffre tensionnel anormalement élevé) .............. 4
- un antiagrégant plaquettaire (Aspirine) (oubli = 0)................................................................................2
- un nitré d'action rapide sublinguale en cas de crise angineuse.............................................................2
- discuter l'introduction d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine II (Captopril)............. 2
- les statines sont largement indiquées dès que le cholestérol est élevé ................................................2
6. Sur quels critères jugerez-vous et coterez-vous l'efficacité de la thérapeutique utilisée? (15)
• Cliniquement par la disparition des crises angineuses ou tout au moins par la baisse de leur fréquence et
l'élévation du seuil de déclenchement (oubli = 0)...................................................................................5
• La négativation ou la nette amélioration de l'épreuve d'effort ................................................................2
• Et au mieux de la scintigraphie au thallium couplée à une épreuve d'effort ............................................. 2
• Parallèlement, on évaluera le poids (2), la cholestérolémie (2), la tension artérielle (2).
166

DOSSIER N°43 142

Une jeune femme de 20 ans est hospitalisée en urgence pour un syndrome abdominal douloureux qui sera
rattaché à une appendicite aiguë.
Elle n'a aucun antécédent médical ou chirurgical et elle ne prend aucun médicament. La patiente est
opérée, les suites opératoires immédiates sont normales. Au 5e jour survient un mouvement thermique à
38,2°C, associé à une douleur du mollet droit, qui est tendu et chaud; il existe un cedème prétibial ; les pouls
périphériques sont normaux. L'examen cardio-pulmonaire, le toucher pelvien, les autres appareils sont
normaux. La pression artérielle est à 110/60 mmHg. La fréquence cardiaque est à 82/mn. Poids : 46 kg.
Taille: 160 cm.
La phlébographie en urgence confirme le diagnostic de thrombose veineuse surale ; le trajet ilio-fémoral est
normal. Vous traitez cette phlébite par héparine.
1. Indiquez le bilan d'hémostase nécessaire en préalable au traitement.
2. Le traitement par l'héparine débute à 16 heures. Indiquez très précisément les modalités de prescription
du traitement.
3. Quels sont les éléments immédiats et ultérieurs de surveillance de la malade, et les critères d'activité du
traitement ?
Justifiez vos réponses.
4. Quelques jours plus tard, cette femme ressent une douleur intense para-ombilicale droite et une
ecchymose se développe à ce niveau. Interprétez ce tableau et indiquez les examens que vous demandez
pour affirmer le diagnostic. Quels résultats attendez-vous de ces examens ?
5. Quelle est votre attitude thérapeutique dans l'immédiat et les jours suivants ?
6. Quinze jours après, la situation clinique étant normale dans les différents domaines, vous passez à un
traitement anticoagulant oral. Indiquez très précisément les modalités du relais et de sa surveillance.

DOSSIER N°43 143

1. Indiquez le bilan d'hémostase nécessaire en préalable au traitement. (15)

Le bilan d'hémostase est prélevé en urgence, mais on n'attend pas les résultats pour démarrer le
traitement ...........................................................................................................................................5
• Détecte les anomalies prédisposant aux thromboses
- taux de prothrombine (TP, INR) et temps de céphaline activée (TCA) : anticoagulant circulant de type
antiprothrombinase ou déficit en facteurs contact allongent le TCA ......................................................5
- fibrinogène plasmatique: dysfibrinogènémie...................................................................................NC
- prélèvements sanguins pour dosages ultérieurs de l'antithrombine III (dont le taux est diminué par
l'héparinothérapie) mais aussi des protéines C et S, et pour recherche de résistance à la protéine C
activée...........................................................................................................................................NC
• Recherche une anomalie sévère de l'hémostase contre indiquant l'héparinothérapie par exemple dosage
des plaquettes: risque hémorragique si thrombopénie inférieures à 50 000 plaquettes par mm3...........5
• Sert de bilan de référence pour suivre l'efficacité et la tolérance du traitement anticoagulant
Plaquettes +++ (thrombopénie à l'héparine) et TCA (ajustement de la posologie de l'héparine).
2. Le traitement par l'héparine débute à 16 heures. Indiquez très précisément les modalités de
prescription du traitement. (20)
• Le repos strict au lit est indispensable avec surélévation des membres inférieurs et éventuellement
arceau au dessus des jambes...............................................................................................................3
• Pose d'une voie veineuse périphérique et perfusion de glucosé isotonique à 5 % 500 ml par 24 h pour
garder la veine.....................................................................................................................................2
• Héparinate de sodium, soluté injectable à 5000 unités internationales (UI) par ml (héparine Choay® par
exemple) ............................................................................................................................................3
- Bolus intraveineux de 50 à 100 UI par kg soit 2500 UI i ntraveineux direct à 16h afin d'assurer une
anticoagulation efficace précocement...................................................................................................3
- Puis administration intraveineuse continue au moyen d'une seringue électrique auto pousseuse (la
seringue étant préparée pour 8 heures au maximum).............................................................................3
• La posologie initiale est de 500 UI/kg/j soit 23000 Ui/j chez cette patiente, soit environ 1000 unités par
heure (seringue préparée pour 8 heures = 8000 unités d'héparinate de Na à diluer dans du glucosé
isotonique à 5 % à perfuser de 16h à Oh)...............................................................................................3
• Cette posologie sera adaptée au TCA prélevé 4h après le début de la perfusion (20h). Les modifications
de posologie se faisant par paliers de 100 unités/h par exemple en plus ou en moins, en cherchant à avoir
un TCA entre 1,5 et 2,5 fois le témoin ...................................................................................................3
NB : Le terme héparine de l'énoncé sous entend héparine non fractionnée.
NB : La voie intraveineuse continue est supérieure aux autres modes d'administration.
Commentaire : (autre réponse acceptée)
A l'époque où le dossier a été posé à l'internat, les HBPM venaient d'avoir l'AMM dans le traitement des
thromboses veineuses profondes. Actuellement, ce traitement est préféré en Ire intention dans cette
indication, permettant leur prise en charge en ambulatoire (du moins pour les thromboses distales). La
posologie doit être ajustée au poids corporel selon les recommandations du fabricant ; ex : Lovenox®
1 mg/kg x 2/jour (injections à heure fixe, espacées de 12 heures). L'Innohep® a récemment obtenu l'AMM
en 1 injection de 175 UI/kg/jour dans le traitement des thromboses veineuses profondes.

3. Quels sont les éléments de surveillance du traitement de la malade, et les critères d'activité du
traitement? Justifiez vos réponses. (15)
Doivent être surveillés

• a) efficacité du traitement qui vise à prévenir 144

- La survenue d'une embolie pulmonaire
- fréquence respiratoire.......................................................................................................................1
- pouls ...............................................................................................................................................1
- tension artérielle toutes les 8 heures..................................................................................................1
• Appeler le médecin de garde en cas de symptôme anormal en particulier thoracique (dyspnée,
hémoptysie, douleur thoracique) ou lipothymie.....................................................................................4
- une extension iliofémorale de la thrombose veineuse surale apparition d'une douleur et d'un cedème de
la cuisse..............................................................................................................................................1
- au contraire les signes inflammatoires locaux (douleur, cedème du mollet) appréciés quotidiennement et
généraux (température matin et soir) doivent régresser..........................................................................1
I n vitro, les critères d'activité sont
- un temps de céphaline activé, effectué 4h après tout changement de posologie (TCA à 20h) et au moins
quotidiennement à n'importe quel moment à distance d'un changement de posologie, dans la zone
thérapeutique (TCA du patient = 2 à 3 fois le TCA du témoin) .................................................................1
- une héparinémie dans la zone thérapeutique (0,2 à 0,5 unités par ml) surtout utilisée en cas de difficulté
d'interprétation du TCA (anticoagulant circulant) ou d'obtention d'une hypocoagulabilité efficace malgré
une posologie paraissant adaptée ........................................................................................................1
• b) La tolérance du traitement
- complications hémorragigues : saignements extériorisés ou non (taux d'hémoglobine et hématocrite) ...1
- thrombopénie précoce (avant J5) modérée bénigne, tardive (entre J5 et J15) sévère avec complications
thrombotiques artérielles ou veineuses et parfois CIVD, imposant l'arrêt de l'héparinothérapie .................1
- numération formule sanguine et plaquettes seront donc effectués 2 fois par semaine ...... ..................... 1
4. Quelques jours plus tard, cette femme ressent une douleur intense para-ombilicale droite et une
ecchymose se développe à ce niveau. Interprétez ce tableau et indiquez les examens que vous
demandez pour affirmer le diagnostic. Quels résultats attendez-vous de ces examens ? (15)
• Hématome de la paroi abdominale (probablement du muscle grand droit) accident hémorragique de
l' héparinothérapie : . .............................................................................................................................2
En urgence il faut
- rechercher un surdosage en héparine (mesure du TCA : supérieur à 3 fois le témoin ou héparinémie
supérieure à 0,5 unité par ml) ...............................................................................................................2
- en sachant que la complication hémorragique peut survenir en dépit d'un traitement anti coagulant
adapté (TCA et héparinémie dans la zone thérapeutique)....................................................................NC
- prélever NFS pour apprécier le degré de la déglobulisation (taux d'hémoglobine et hématocrite) ...........2
-TP (désordre de l'hémostase ayant pu favoriser le saignement).........................................................NC
- demander une échographie abdominale ............................................................................................2
- avec étude soigneuse de la paroi afin de visualiser la collection hématique intrapariétale .......................2
- et d'en préciser la taille exacte (on vérifiera l'absence d'hémorragie intra ou rétropéritonéale associée) ...1
- un abdomen sans préparation couché de face....................................................................................2
- peut montrer un iléus réflexe .............................................................................................................2
5. Quelle est votre attitude thérapeutique dans l'immédiat et les jours suivants ? (15)
• Arrêt immédiat de l'héparinothérapie...................................................................................................3
- repos strict au lit .............................................................................................................................NC
- patiente laissée à jeun dans l'immédiat.............................................................................................NC
- voie veineuse périphérique glucosé isotonique...............................................................................NC
-1,5 litre par 24 h avec 4 g NaCI par I et 2 g KCI par litre........................................................................NC
- antalgique (pas de salicylés, pas d'anti-inflammatoires non stéroïdiens) Prodafalgan® (paracétamol), 2

flacons de 1 g dans 125 ml de glucosé à 5 % en 30 mm. Vessie de glace sur l'hématome .......................... 1 145
• La neutralisation de l'héparine est justifiée en cas d'accident hémorragique sérieux (chute tensionnelle,
baisse du taux d'hémoglobine, collection sanguine importante à l'écho).
• Ou en cas d'accident hémorragique mineur mais avec un TCA très allongé (TCA supérieur à 3 fois le
témoin) faisant craindre une aggravation ultérieure de l'hémorragie.
• On utilise alors le sulfate de protamine par voie intraveineuse lente 1 ml = 10 mg de sulfate de protamine,
1 mg de sulfate de protamine neutralise 100 unités d'héparine...............................................................3
• La posologie est à calculer en fonction de la quantité d'héparine circulante (action hypocoagulante de la
protamine en excès) sans dépasser 50 mg.
• Ici 10 à 20 mg devraient suffire (TCA de contrôle 15 mm après injection, si le TCA demeure supérieur à 3
fois le témoin, nouvelle injection de 10 mg).
• Si l'accident hémorragique est peu sévère reprise de l'héparinothérapie IV le jour même .......................1
• Posologie à adapter soigneusement maintenir le TCA à 1,5 ou 2 fois le témoin (TCA initialement
biquotidien) ........................................................................................................................................1
• En surveillant l'évolution (pouls, tension artérielle toutes les 4 heures puis toutes les 8 heures, palpation
abdominale et marquage cutané, NFS plaquette 2 fois par jour, écho de la paroi abdominale) ...................2
• Laxatifs (surveiller le transit intestinal), antalgiques non salicylés, myorelaxants sont utiles.
• Si l'accident hémorragique est sérieux arrêt de l'héparinothérapie . .......................................................2
• Surveillance simple de l'évolution de la thrombose veineuse profonde (échodoppler veineux voire
phlébo cavographie)............................................................................................................................1
• Avec en cas d'extension proximale de la thrombose, envisager l'interruption partielle de la veine cave
inférieure ............................................................................................................................................1
6. Quinze jours après, la situation clinique étant normale dans les différents domaines, vous passez
à un traitement anticoagulant oral. Indiquez très précisément les modalités du relais et de sa
surveillance. (20)
• Choix de l'antivitamine K Sintrom® (acénocoumarol) cp à 4 mg 1 ou 2 prises ou Préviscan® (fluindione) cp
à 20 mg 1 prise/j ..................................................................................................................................2
• Pas de dose de charge : dose initiale proche de la dose d'entretien par exemple (46 kg) Previscan® 3/4
cp/j en une prise le soir ........................................................................................................................2
• Adaptation de la posologie
• INR et TCA (héparinémie) seront effectués avant la 1 re prise d'antivitamine K (Jo) ...............................NC
• Puis tous les deux jours jusqu'à ce que l'I NR soit stable dans la zone d'efficacité thérapeutique (entre 2 et
3) à 2 prélèvements successifs (en l'absence de modification de la posologie, la stabilité est atteinte vers le
4ejour = durée habituelle du relai héparine antivitamine K) .....................................................................2
• L'allongement progressif du TCA (hypocoaguabilité résultant de l'action de l'héparine et des AVK)
conduira à diminuer la dose d'héparine pour maintenir le TCA entre 1,5 et 3 fois le témoin .....................NC
• L'héparine sera interrompue quand l'INR sera dans la zone thérapeutique choisie (entre 2 et 3) .............2
• La posologie de l'antivitamine K est adaptée à l'INR effectué toutes les 48h (en règle le matin) J2 J4 J6
L'antivitamine K est poursuivi alors pendant 3 mois. L'INR est effectué toutes les 3 semaines et la
posologie est adaptée pour le maintenir dans la zone thérapeutique (entre 2 et 3 après une thrombose
veineuse profonde).
Une NFS plaquettes toutes les 3 semaines est aussi souhaitable.
NB : Sensibilité différente des thromboplastines utilisées et donc variabilité des résultats d'un laboratoire à
l'autre ont conduit à proposer une expression normalisée du TP : l'international normalized ratio (INR). La
zone thérapeutique est comprise entre 2 et 3 pour le traitement et la prévention des accidents thrombo
emboliques veineux.
- Sous antivitamine K le TCA est allongé compris entre 1,5 et 2 fois le témoin.

J3 INR >_ 2 diminuer de 1/4 cp......................................................................2 146

I NR > 3 diminuer de 1/2 cp......................................................................2
J5 INR < 2 augmenter de 1/4 cp...................................................................2
I NR > 3 diminuer de 1/4 cp . .....................................................................2
J7 INR < 2 augmenter de 1/4 cp...................................................................2
I NR > 3 diminuer de 1/4 cp . .....................................................................2

147

DOSSIER N°44
Monsieur L, 55 ans, consulte pour essoufflement à l'effort depuis 3 semaines. Chez ce patient aux facteurs
de risques cardio-vasculaires correspondant à un tabagisme à 40 paquets/année, un diabète gras découvert
il y a 4 ans, on relève à l'interrogatoire l'existence d'une dyspnée d'effort stade III de décubitus à 2 oreillers,
avec un épisode de dyspnée paroxystique nocturne. Dans ses antécédents : hospitalisation il y a 3 mois au
cours d'un voyage au Moyen Orient motivé pour précordialgie prolongée de repos. La sortie avait été
décidée après quelques heures du fait de la disparition des symptômes.
A l'examen, la tension artérielle = 140/90 mm de Hg, pouls = 110/minute, température = 37,4°C, il existe
un choc de pointe au 7e espace intercostal gauche en dehors de la ligne médioclaviculaire, 2e foyer de
battements en dedans de la ligne médio-claviculaire dans le même espace. L'auscultation cardiaque révèle
un souffle holosystolique maximal à l'apex irradiant dans l'aisselle, quelques extrasystoles et un discret
frottement péricardique. II existe quelques râles sous crépitants aux 2 bases pulmonaires, des cedèmes des
membres inférieurs discrets, des jugulaires remplies avec un léger reflux hépato-jugulaire.
Radiologiquement : il existe une cardiomégalie, un oedème intersticiel, une redistribution vasculaire
pulmonaire vers les sommets, une voussure du bord gauche du cceur.
Électriquement : le rythme de commande est sinusal à 100/minute, l'axe électrique horizontal, un aspect
QS dans le territoire septo apical avec courant de lésion sous épicardique dans le même territoire, des
extrasystoles ventriculaires parfois répétitives.
Biologiquement : normalité des CPK, CPK MB, LDH.
On pose le diagnostic d'anévrysme pariétal consécutif à un infarctus antéro septal, et compliqué d'une
i nsuffisance cardiaque.
1. A la lecture de l'observation, quels signes sont les plus évocateurs du diagnostic d'anévrysme pariétal ?
2. Comment interprétez-vous le souffle systolique perçu à l'auscultation ?
3. En dehors de l'E.C.G. et des radiographies standard, quels examens complémentaires non invasifs sont
susceptibles d'orienter ou confirmer le diagnostic ?
4. Quelles sont les complications à redouter dans le cas présent ?
5. Quels anti-arythmiques seront utilisés de façon préférentielle chez ce patient?

DOSSIER N°44 148

1. A la lecture de l'observation, quels signes sont les plus évocateurs du diagnostic d'anévrysme
pariétal ? (20)
Chez ce patient de 55 ans diabétique et tabagique, on évoque le diagnostic d'anévrysme pariétal devant
• Choc de pointe dédoublé ..................................................................................................................4
• Les antécédents probables d'infarctus du myocarde il y a 3 mois sur l'histoire clinique de précordialgies
spontanées prolongées non explorées ................................................................................................2
• L'évolution péjorative vers l'insuffisance cardiaque globale associant de l'insuffisance ventriculaire
gauche clinique et radiologique à de discrets signes droits.....................................................................2
• L'augmentation du volume cardiaque avec déviation du choc de pointe en bas et en dehors et
cardiomégalie radiologique. .................................................................................................................2
• La voussure du bord gauche du coeur sur le cliché thoracique correspondant à l'image directe de fanévrysme ...4
• La persistance à l'ECG d'un sus décalage de ST après 3 mois sur une séquelle électrique d'infarctus antéroseptal
.....4
• L'extrasystolie ventriculaire parfois répétitive compliquant l'ectasie ventriculaire ..................................... 2
2. Comment interprétez-vous le souffle systolique perçu à l'auscultation ? (20)
• II s'agit d'une régurgitation mitrale (insuffisance mitrale) sur les caractéristiques de ce souffle : ................3
- son siège maximum à l'apex...............................................................................................................3
- son irradiation vers l'aisselle ...............................................................................................................3
- son temps holosystolique .................................................................................................................3
- on l'explique en cas d'anévrysme ventriculaire gauche par la dilatation ventriculaire .........................................4
- des modifications de la géométrie ventriculaire ............................................................................................NC
- ainsi que par un éventuel dysfonctionnement ischémique d'un pilier de la valve mitrale................................... 4
3. En dehors de l'ECG et des radiographies standard, quels examens complémentaires non invasifs
sont susceptibles d'orienter ou confirmer le diagnostic ? (20)
• On peut être orienté vers l'existence d'un anévrysme ventriculaire gauche sur un mouvement
dyssymétrique d'une paroi ventriculaire en scopie. . ............................................................................NC
• La confirmation se fera sur les examens non invasifs suivants
- l'échocardiographie bidimensionnelle qui visualise en temps réel la dyskinésie pariétale: seul examen
pratiqué en routine pour confirmer ce diagnostic .................................................................................8
- l'angioscintigraphie cavitaire isotopique qui dessine le contour de la poche anévrysmale....................... 8
- le scanner cardiaque (en particulier le scanner I matron)........................................................................2
- et l'I RM cardiaque objectivent aussi l'existence d'une ectasie pariétale .................................................2
4. Quelles sont les complications à redouter dans le cas présent? (20)
• Les complications suivantes sont présentes
- insuffisance cardiaque ......................................................................................................................5
- extrasystoles ventriculaires................................................................................................................5
• Celles qui peuvent survenir
-thrombus intraVG..............................................................................................................................5
- embolies artérielles systémiques .......................................................................................................5
Commentaire : Pas de rupture tardive de ces anévrysmes.
5. Quels anti-arythmiques seront utilisés de façon préférentielle chez ce patient? (20)
• Les antiarythmiques non inotropes négatifs........................................................................................2
• Les antiarythmiques de classe I sont contre-indiqués en post infarctus depuis l'étude CAST, ils sont de
plus contre-indiqués dans l'insuffisance cardiaque en raison de leur effet inotrope négatif
• Les f3-bloquants sont contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque. Cependant au décours de la

poussée d'insuffisance, cardiaque, leur utilisation prudente peut être très bénéfique en post IDM. 149
• La cordarone est l'antiarythmique de choix, le plus puissant, sans effet inotrope négatif ....................... 18
• Les antiarythmiques de classe IV sont peu puissants et possèdent aussi une action inotrope négative
(l'Isoptine en particulier).

DOSSIER N°45 150

La patiente, âgée de 64 ans, ayant comme antécédent un asthme bronchique allergique et un nodule
thyroïdien nécessitant une surveillance régulière, présente à l'occasion d'une surinfection bronchique des
palpitations avec malaise, lipothymies et précordialgies.
L'auscultation cardiaque montre un coeur rapide et irrégulier avec bruit de galop sans souffle surajouté.
II existe des ronchus et sibilants mais aussi des sous-crépitants aux 2 bases pulmonaires.
Le bilan hormonal thyroïdien est normal.
L'ECG suivant est enregistré
1. Quel examen biologique demandez-vous en priorité dans un but étiologique ?
2. Vous demandez un échocardiogramme. Dans quel but ?
Citez les deux raisons pour effectuer un échocardiogramme.
3. Citez une famille d'antibiotique que vous prescrivez en 1 re intention ? (une seule réponse)
4. Du diltiazem (Tildiem®) a été prescrit. Quels en sont les 2 effets bénéfiques attendus ?
5. Citez les deux traitements à visée cardiaque que vous évitez chez cette patiente dans l'immédiat ?

DOSSIER N°45 151

1. Quel examen biologique demandez-vous en priorité dans un but étiologique? (20)
• Bilan thyroidien : TSH us - FT4, FT3 . .................................................................................................20
2. Vous demandez un échocardiogramme. Dans quel but ? Citez les deux raisons pour effectuer un
échocardiogramme. (20)
• Recherche de thrombus de l'oreillette gauche (auricule surtout), ETO si nécessaire. ...........................10
• Recherche de cardiopathie sous-jacente : dont valvulopathies (rétrécissement ou insuffisance mitrale),
péricardite, cardiomyopathie dilatée....................................................................................................10
• Quantification de la fraction de raccourcissement. .....................................................................„,.....NC
3. Citez une famille d'antibiotique que vous prescrivez en 1 re intention ? (une seule réponse) (20)
• Antibiothérapie probabiliste : ex : Pénicilline A + acide clavulanique (Augmentin) ou macrolide en cas
d'allergie ...........................................................................................................................................20
4. Du diltiazem (Tildiem@) a été prescrit. Quels en sont les 2 effets bénéfiques attendus? (20)
• Ralentissement du rythme cardiaque......................................................................................................10
• Réduction du trouble du rythme .......................................................................................................10
5. Citez les deux traitements à visée cardiaque que vous évitez chez cette patiente dans
l'immédiat? (20)
• Bêtabloquants (car asthme et insuffisance cardiaque gauche) ............................................................10
• Amiodarone (tant que la suspicion de dysthyroidie existe)..................................................................10

DOSSIER N°46 152

Un homme d'origine algérienne, âgé de 25 ans, présente un souffle proto-diastolique discret prédominant
l e long du bord gauche du sternum et connu depuis son arrivée en France six ans plus tôt.
Trois semaines après une avulsion dentaire, il présente une température à 38,5° avec asthénie et une
dyspnée d'effort inhabituelle.
A l'auscultation, le souffle est très nettement perçu, holo-diastolique, avec bruit de galop pré-systolique à la
pointe. La pression artérielle est à 160/50 mmHg. Le pouls est très ample et les carotides hyperpulsatiles.
La vitesse de sédimentation à 80/120 et le fibrinogène à 8g/I. Un nodule érythémateux et douloureux est
apparu de façon transitoire au niveau de pulpe de l'index droit.
1. Quelle est la cardiopathie initiale présentée par ce patient ?
Quelle en est l'étiologie la plus probable, pourquoi ?
2. Quels sont ici les signes traduisant l'aggravation de la valvulopathie ?
3. Quel diagnostic posez-vous chez ce patient ?

4. Quel est l'examen biologique essentiel à réaliser en urgence chez ce patient pour affirmer le diagnostic ;
donnez avec précision les modalités de prélèvements.
5. Quelle est la nature du signe cutané présenté par ce patient et quel en est le mécanisme ?
6. Quel est l'examen complémentaire non invasif à réaliser rapidement chez ce patient, quels résultats en
attendez-vous ?
7. Quelle antibiothérapie auriez-vous dû réaliser lors de l'avulsion dentaire pour prévenir la situation
actuelle ?
Précisez le médicament et les modalités d'administration.

DOSSIER N°46 153

1. Quelle est la cardiopathie initiale présentée par ce patient ? Quelle en est l'étiologie la plus
probable, pourquoi? (15)
-Ce patient présentait une insuffisance aortique (IA) chronique rhumatismale .........................................5
• Un souffle protodiastolique prédominant au bord gauche du sternum peut être en rapport avec une
insuffisance pulmonaire ou une IA........................................................................................................2
• L'insuffisance pulmonaire est rare et s'observe dans un contexte évocateur : grandes hypertensions
artérielles pulmonaires primitives ou secondaires (coeur pulmonaire, cardiopathies congénitales).
• L'argument de fréquence et surtout l'évolution actuelle permettent de retenir le diagnostic d'IA commune ............
2
• Ainsi que l' hyperpulsatilité..................................................................................................................2
• Et la différentielle tensionnelle élargie.................................................................................................2
• II s'agit d'une IA chronique (souffle connu depuis 6 ans).......................................................................2
• L'origine ethnique du patient qui a vécu enfance et adolescence en Algérie .........................................2
• L'absence de signes dysmorphiques...............................................................................................NC
• Ou d'antécédent d'endocardite infectieuse......................................................................................NC
• Orientent vers une valvulopathie rhumatismale.................................................................................NC
• Étiologie la plus fréquente de HA chronique dans les pays en voie de développement.
2. Quels sont ici les signes traduisant l'aggravation de la valvulopathie ? (15)
• L'IA jusque là discrète et bien tolérée (patient asymptomatique) s'est transformée en une IA importante.
Témoignent de l'aggravation de la valvulopathie
- l'apparition de signes fonctionnels: dyspnée d'effort inhabituelle ........................................................2
- un épisode d'OAP nocturne..............................................................................................................2
- accessoirement, à l'auscultation cardiaque, l'augmentation de l'intensité (« discret » puis « très nettement
perçu ») ..............................................................................................................................................1
- et de la durée du souffle diastolique (« protodiastolique » puis « holodiastolique ») ..............................1
- l'apparition d'un galop présystolique apexien......................................................................................1
- surtout l'apparition de signes artériels périphériques ...........................................................................2
- abaissement de la pression artérielle diastolique à 50 mmHg................................................................2
- élargissement de la différentielle qui dépasse 50 % de la pression systolique .......................................2
- et accessoirement hyperpulsatilité artérielle (pouls amples, carotides hyperpulsatiles)........................... 2
3. Quel diagnostic posez-vous chez ce patient? (15)
L'association syndrome infectieux (fièvre, syndrome inflammatoire biologique) inexpliqué, aggravation
d'une valvulopathie préexistante est fortement évocatrice d'endocardite infectieuse.
La notion d'extraction dentaire sans antibioprophylaxie chez un patient ayant une IA (valvulopathie à haut
risque oslérien) et l'existence d'un signe cutané quasi spécifique confortent cette hypothèse
diagnostique.
Ce patient présente donc
Une endocardite .................................................................................................................................6
- aortique (aggravation importante et mal tolérée d'une IA préexistante)..................................................3
- bactérienne (probablement streptocoque ingroupable ou du groupe D compte tenu de la porte d'entrée
buccodentaire)....................................................................................................................................3
- subaiguë : maladie d'Osler (syndrome infectieux modéré, porte d'entrée dentaire, valvulopathie
préexistante, signe cutané d'origine immunologique) ............................................................................3
4. Quel est l'examen biologique essentiel à réaliser en urgence chez ce patient pour affirmer le
diagnostic; donnez avec précision les modalités de prélèvements. (15)

• Hémocultures répétées effectuées avant toute antibiothérapie............................................................5 154

• 6 hémocultures en 48h (au minimum 4 hémocultures en 2 jours, au maximum 9 hémocultures en 3 jours)
sont nécessaires...............................................................................................................................2
• Effectuées de préférence au moment d'un clocher thermique ou de frissons ou de symptômes anormaux
(déficit neurologique brutal...) et de façon systématique, régulièrement reparties sur le nycthémère si le
patient est apyrétique ..........................................................................................................................2
• Après désinfection de la peau à l'alcool iodé, 10 ml de sang sont prélevés .......................................... NC
• Et ensemencés sur deux milieux: aérobies et anaérobies....................................................................2
• Les flacons sont transportés rapidement au laboratoire avec les renseignements cliniques nécessaires ................ 2
• Des repiquages fréquents seront effectués ........................................................................................2
• Ces hémocultures permettront identification du germe et appréciation de sa sensibilité aux antibiotiques
(antibiogramme, détermination des concentrations minima inhibitrice et bactéricide, ... ).
5. Quelle est la nature du signe cutané présenté par ce patient et quel en est le mécanisme? (10)
• Faux panaris d'Osier (nodule erythémato-douloureux fugace de la pulpe des doigts quasi spécifique de
l'endocardite infectieuse).....................................................................................................................5
• Ces lésions cutanées sont dues à une vascularite, conséquence d'une réaction d'hypersensibilité par
complexes immuns..............................................................................................................................5
NB : Ces lésions sont stériles, leur biopsie est inutile, pouvant égarer le diagnostic vers une pathologie de
type périartérite noueuse (lésions d'endartérite inflammatoire).
Les composants de la bactérie se comportent comme des antigènes, conditionnant la formation
d'anticorps (immunoglobulines) par le patient.
II en résulte la formation de complexes immuns antigène-anticorps susceptibles de se déposer au niveau
des parois vasculaires d'activer le complément... et d'être ainsi à l'origine des lésions cutanées, articulaires
et de la glomérulonéphrite de l'endocardite.
6. Quel est l'examen complémentaire non invasif à réaliser rapidement chez ce patient, quels
résultats en attendez-vous? (15)
• Échographie-doppler cardiaque transthoracique, complétée par une échographie-doppler par voie
transcesophagienne (meilleure sensibilité, qualité du bilan lésionnel) : ....................................................1
- confirme l'existence d'une insuffisance aortique (fluttering diastolique mitral en mode TM et surtout
examen doppler cardiaque) ...............................................................................................................1
- précise le mécanisme de HA ..............................................................................................................2
- l'échographie contribue au diagnostic positif d'endocardite infectieuse en permettant de visualiser les
lésions valvulaires aortiques: ...............................................................................................................2
végétation oslériennes de plus de 2 mm ............................................................................................1
lésions mutilantes (perforations, ulcérations, prolapsus sigmoïdien...) . . . ..............................................1
- quantifie HA (doppler cardiaque: il s'agit ici d'une IA importante)...........................................................1
- et en apprécie le retentissement cardiaque (dimensions et contractilité : fraction de raccourcissement du
ventricule gauche; la fermeture mitrale prématurée est un signe de mauvaise tolérance hémodynamique) ......1
- détecte les lésions associées: ..........................................................................................................2
atteinte d'une autre valve ..................................................................................................................2
extension paravalvulaire : abcès de l'anneau aortique, abcès myocardique en particulier septal,
anévrisme d'un sinus de Valsalva, épanchement péricardique.............................................................3
NB : L'échographie cardiaque aide au choix thérapeutique (traitement chirurgical en cas de volumineuses
végétations, d'extension paravalvulaire, de mutilations valvulaires avec IA volumineuse mal tolérée
hémodynamiquement) et à la surveillance évolutive (échographie cardiaque tous les 7 à 10 jours).
7. Quelle antibiothérapie auriez-vous dû réaliser lors de l'avulsion dentaire pour prévenir la situation
actuelle? Précisez le médicament et les modalités d'administration. (15)

• Chez ce patient ayant une valvulopathie rhumatismale, la prophylaxie de l'endocardite bactérienne lors 155
des soins dentaires aurait pu faire appel à
- en l'absence d'allergie aux bêtalactamines, amoxicilline . . . . ...................................................................4
- per os ..............................................................................................................................................4
- 3 grammes (Clamoxyl 1000®: 3 gélules) 1 heure avant le début des soins ...........................................4
- en cas d'allergie aux bêtalactamines, pristinamycine 1 g ( Pyostacine® 500/2cp) ou clindamycine
(Dalacine®) 600 mg .............................................................................................................................3
1 heure avant le début des soins.....................................................................................................NC

156

DOSSIER N°47
Monsieur Émile H., âgé de 26 ans, agent EDF, sans antécédent, est suivi par son médecin traitant depuis 6
mois pour des douleurs lombo-fessières droites à prédominance nocturne, ayant pu être rapportées à une
spondylarthrite ankylosante débutante par des radiographies du bassin. La VS était à 75/90 mm et la
biologie venait confirmer le diagnostic. Le traitement anti-inflammatoire est mis en place, avec une VS
normalisée et une disparition des douleurs.
Le motif de la consultation actuelle est une dyspnée d'effort rapidement progressive depuis quelques
semaines, la survenue récente de 2 syncopes spontanées et de durée brèves et enfin des crises
douloureuses rétrosternales constrictives survenant tantôt à l'effort, tantôt au repos la nuit. Ce patient est
apyrétique.
L'examen clinique objective dès l'inspection des carotides hyperpulsatiles, l'auscultation mettant en
évidence un souffle holodiastolique intense, prédominant le long du bord gauche du sternum, avec discret
souffle systoli-que, à la pointe un B4 et un discret roulement présystolique. La tension artérielle est à 170/20
mmHg. Le pouls radial est très nettement perçu, il n'y a pas d'cedème des membres inférieurs, pas
d'hépatomégalie, pas de râle de stase.
La téléradiographie montre une cardiomégalie gauche, avec une dilatation de l'aorte ascendante. Le rapport
C/T = 0,60. L'E.C.G. révèle une hypertrophie du ventricule gauche, un espace PR à 0,28 s avec parfois un
passage en bloc auriculo-ventriculaire 2/1 et enfin un hémibloc antérieur gauche.
L'exploration électrophysiologique endocavitaire montre un aspect HV allongé à 90 millisecondes.
1. Quelle est la valvulopathie dont est atteint ce patient?
2. Quels sont les principaux renseignements attendus par l'échodoppler cardiaque ?
3. Quel est le siège anatomique le plus probable du bloc auriculo-ventriculaire ?
4. Quels sont les mécanismes physio-pathologiques possibles de ce bloc auriculo-ventriculaire ?
5. Quels sont les signes fonctionnels témoignant de la gravité de la valvulopathie dans ce cas présent ?
6. Quel est le meilleur signe d'examen physique témoignant, dans le cas présent, de la conséquence
fonctionnelle circulatoire de l'atteinte valvulaire ?

DOSSIER N°47 157

1. Quelle est la valvulopathie dont est atteint ce patient? (15)

• Une insuffisance aortique ................................................................................................................15
en raison
- du terrain: homme jeune atteint d'une SPA dont on connaît la fréquente association à cette valvulopathie
- de la clinique
1) signes fonctionnels : dyspnée d'effort d'aggravation progressive, angor mixte, syncopes spontanées
(cf. infra)
2) signes physiques
3) signes périphériques : hyperpulsatilité artérielle (carotidienne et radiale). Effondrement de la pression
artérielle diastolique à 20 mm de Hg
4) signes auscultatoires : souffle holodiastolique le long du bord gauche du sternum avec souffle
éjectionnel d'accompagnement.
Galop présystolique (B4) et roulement de Flint
- des examens paracliniques
ECG : HVG - radio thorax: cardiomégalie gauche (RCT = 0,6) et dilatation de l'aorte ascendante
2. Quels sont les principaux renseignements attendus par l'échodoppler cardiaque? (15)
• Le diagnostic positif et la quantification de la fuite aortique ...................................................................3
• D'apprécier le mécanisme des lésions valvulaires.................................................................................3
• De faire le bilan morphologique cardiaque (taille des cavités, épaisseur des parois, diamètre de l'aorte...) .........3
• Et le bilan fonctionnel (fonction ventriculaire gauche systolique)...........................................................3
• De rechercher une autre valvulopathie associée..................................................................................3
• D'estimer les pressions pulmonaires ................................................................................................NC
3. Quel est le siège anatomique le plus probable du bloc auriculo-ventriculaire? (10)
• II s'agit d'un bloc infrahissien car le HV est allongé à 90 ms (ce qui sous entend que le H et le AH sont normaux)..10
NB : II existe de base une interruption de la conduction sur l'HBAG et un ralentissement de la conduction
sur l'HBPG et la branche droite se traduisant par un allongement de l'espace PR
Lors des passages en 211, le blocage de la conduction se produit probablement juste avant la bifurcation
de la branche droite et gauche du faisceau de His car on conçoit mal qu'il puisse y avoir un blocage
synchrone de la branche droite et de l'HBPG une fois sur deux
4. Quels sont les mécanismes physio-pathologiques possibles de ce bloc auriculo-ventriculaire? (15)
• Extension du processus inflammatoire et fibreux vers la partie haute du septum membraneux dilacérant le
tissu spécifique de conduction du noeud auriculo-ventriculaire et du tronc commun du faisceau de His et de
sa branche gauche ..............................................................................................................................8
• Lésions septales liées au flux régurgitant aortique ...............................................................................7
5. Quels sont les signes fonctionnels témoignant de la gravité de la valvulopathie dans ce cas présent? (20)
• La dyspnée d'effort qui traduit la défaillance ventriculaire gauche..........................................................8
• L'angor mixte (en rapport avec la baisse de perfusion coronaire (diastolique) liée à l'effondrement de la
pression artérielle diastolique) ..............................................................................................................8
• Les syncopes spontanées en rapport probablement avec un trouble conductif paroxystique ................. 4
6. Quel est le meilleur signe d'examen physique témoignant, dans le cas présent, de la
conséquence fonctionnelle circulatoire de l'atteinte valvulaire? (20)
• C'est la baisse considérable de la pression artérielle diastolique directement corrélée à l'importance de la
fuite aortique, qui se traduit par un élargissement majeur de la différentielle tensionnelle. . .....................20

158
DOSSIER N°48
Madame D., 51 ans, a pour principaux antécédents pathologiques des phlébites récidivantes du membre
i nférieur gauche (au moins 4 épisodes depuis sa dernière grossesse, il y a 14 ans), on en rapproche un
discret cedème quasi permanent depuis 1 an, accentué à la station debout prolongée. Un fibrome utérin
volumineux connu depuis 10 ans, responsable depuis 1 an de fréquentes métrorragies, avec pour
conséquence une anémie ferriprive (hémoglobine 10,8 g/dl). Une hystérectomie totale est donc réalisée
sans problème technique particulier. Un traitement préventif par la calciparine à raison de 0,2 ml par voie
sous-cutanée toutes les 8 heures est institué à la 24e heure postopératoire et poursuivi pendant une
semaine. Le lever est autorisé le 2e jour. Les suites opératoires sont simples en dehors de troubles du
transit et d'une fébricule persistante à 38°C. Madame D. quitte la clinique le 10e jour. 48 heures plus tard,
elle se plaint en descendant un escalier d'un premier malaise brutal avec dyspnée, sueurs et « palpitations ».
Plusieurs épisodes identiques se reproduisent les 3 jours suivants, en même temps que la dyspnée devient
permanente. Madame D. est hospitalisée (J15 postopératoire). A l'admission, la patiente est polypnéique et
discrètement cyanosée. La tension artérielle 140/85 mmHg, FC = 130/mn. Éclat de B2 au foyer pulmonaire
et bruit de galop droit, l'examen des membres inférieurs est normal si ce n'est le discret cedème du membre
i nférieur gauche déjà connu et qui ne s'est pas accru sans signes inflammatoires locaux.
L'examen gynécologique est normal. La radio du thorax montre une nette dilatation de l'oreillette droite et de
l'artère pulmonaire, une ascension de la coupole diaphragmatique droite et une hyperclarté de tout le champ
pulmonaire gauche. Un E.C.G. est enregistré. Le bilan biologique est normal, hormis la gazométrie artérielle
- Pa02 : 62 mmHg - Pa02 : 27 mmHg - SA02 : 85
Une étude hémodynamique et angiographique est immédiatement entreprise: le cathétérisme droit mesure
une PAP à 60/15/33 mmHg, une PCP à 8 mmHg, index cardiaque 2,5 1/mn/m2. L'angiographie pulmonaire
numérisée, après injection dans l'oreillette droite, montre un volumineux thrombus arrondi occluant presque
totalement l'origine de l'artère pulmonaire gauche et plusieurs embols distaux de petite taille à droite. Le
coefficient d'obstruction est estimé à 65 %. La phlébographie des membres inférieurs est strictement
normale à droite, mais montre à gauche une occlusion complète de la veine iliaque primitive probablement
ancienne car il existe une importante circulation collatérale par de volumineuses anastomoses prépubiennes
et des veines lombaires. La cavographie ne montre pas d'image de thrombose de la veine cave inférieure.
1. Que relevez-vous comme anomalie(s) sur l'ECG ?
2. Quels arguments cliniques et paracliniques plaident pour une embolie pulmonaire grave ?
3. Quels arguments imposaient une héparino-prévention à l'occasion de l'intervention chirurgicale ?
4. Commenter le protocole d'héparino-prévention utilisé chez cette patiente.
5. Quel traitement proposez-vous vis-à-vis des embolies constituées chez cette patiente ?
6. Justifiez votre choix à partir des données fournies par l'observation.
7. Quelle décision envisagez-vous pour prévenir d'éventuelles récidives à court terme ?
8. Si l'évolution est favorable, quel traitement proposez-vous à moyen terme et sur quels examens en

surveillez-vous l'efficacité ? 159

DOSSIER N°48 160

1. Que relevez-vous comme anomalie(s) sur l' ECG ? (10)

• Tachycardie sinusale à 130 par minute ................................................................................................2
• Aspect S1 Q3 (onde S en D1 associée à une onde Q en D3) ................................................................3
• Amplitude de P en D2 environ égale à 2,5 mm évoquant une hypertrophie auriculaire droite dans ce
contexte .............................................................................................................................................3
Ces anomalies font partie du syndrome électrique du coeur pulmonaire aigu ............................................ 2
Commentaires
Les anomalies électriques qui font partie du syndrome de CPA sont liées à une brusque surcharge
systolique du ventricule droit. Elles surviennent précocement. Parfois groupées, parfois isolées, elles sont
représentées par
- Un aspect S1 Q3
- Une déviation axiale droite
- Un bloc incomplet (plus rarement complet) droit
- Un inversion de l'onde T en V1, V2, V3 et parfois D3 pointue et symétrique
- Un déplacement vers la gauche de la zone de transition
2. Quels arguments cliniques et paracliniques plaident pour une embolie pulmonaire grave? (20)
• 1) Les signes témoignant d'une hypertension artérielle pulmonaire: ....................................................2
- éclat de B2 au foyer pulmonaire .........................................................................................................1
- dilatation de l'artère pulmonaire sur la radiographie thoracique .............................................................1
- élévation importante de la pression artérielle pulmonaire mesurée par cathétérisme cardiaque droit avec
PAP moyenne supérieure à 25-30 mmHg .............................................................................................1
• 2) Les signes témoignant d'une dysfonction ventriculaire droite : .........................................................2
- bruit de galop droit ............................................................................................................................1
- dilatation de l'oreillette droite .............................................................................................................1
- signes électriques de coeur pulmonaire aigu .......................................................................................1
• 3) Les signes témoignant d'une défaillance circulatoire débutante: ......................................................2
- tachycardie supérieure à 120/mn .......................................................................................................1
- bas débit cardiaque (index cardiaque à 2,5 I/mn/m2)............................................................................1
- malaise brutal (dyspnée, sueurs, palpitations) .....................................................................................1
• 4) L'importance des troubles de l'hématose: .......................................................................................2
- hypoxémie avec désaturation et cyanose ...........................................................................................1
- effet shunt majeur Pa02 + PaC02 = 90 mmHg ( Nle 120 - 130 mmHg) ..................................................1
• 5) Argument angiographique : obstruction à 65 % (EP grave si obstruction supérieure à 40 %, sur l'index
de Miller, mais cet index est validé sur l'artériographie pulmonaire). .........................................................5
NB : Ces éléments font suspecter une embolie pulmonaire massive avec obstruction vasculaire
supérieure à 50 %. Ce que confirme l'angiographie pulmonaire.
Enfin, sont des éléments de gravité potentielle, la notion d'une histoire en plusieurs temps, l'existence
probable d'une thrombose veineuse profonde proximale (pelvienne non visualisée par la
phlébocavographie ou iliaque), le terrain : chirurgie récente donc risque hémorragique accru...
3. Quels arguments imposaient une héparino-prévention à l'occasion de l'intervention chirurgicale? (10)
Une anticoagulation prophylactique
- chirurgie pelvienne ...........................................................................................................................3
- antécédents personnels thrombo-emboliques ...................................................................................3
(phlébites récidivantes du membre inférieur gauche)

- âge supérieur à 40 ans ......................................................................................................................2 161

- notion d'anémie hypochrome hyposidérémique favorisant une certaine hypercoagulabilité................... 2
4. Commenter le protocole d'héparino-prévention utilisé chez cette patiente. (10)
• Chez cette patiente à haut risque thrombo-embolique veineux qui subit une chirurgie gynécologique, on
peut prescrire
- une héparine non fractionnée (ex : CALCIPARINEO 0,20 ml = 5 000 UI) : 1 injection sous-cutanée de
5 000 UI, 2 heures avant l'intervention, puis 3 injections sous-cutanées, quotidiennes, de 5 000 UI
espacées de 8 heures pendant une semaine et jusqu'à déambulation active. On pourrait discuter la
prescription d'HNF à dose ajustée (TCA 1,2 à 1,3 fois le témoin).....................................................„„....8
- ou une héparine de bas poids moléculaire à dose élevée, là encore, en débutant le traitement avant
l'i ntervention (et non à la 24e heure postopératoire) ..................................................„„„„,.„.„„„,....„..8
• L'héparinothérapie doit être associée aux méthodes physiques (lever précoce, surélévation des
membres inférieurs, contention veineuse). . ........................................................„....„......„„„,.....„„,...2
• Enfin, il n'est pas mentionné de surveillance de la NFS plaquettes. ....................................................NC
5. Quel traitement proposez-vous vis-à-vis des embolies constituées chez cette patiente? (15)
• Administration d'un traitement thrombolytique.........................................................................„„„„....7
• II n'y a pas de consensus actuel sur le thrombolytique à utiliser (urokinase, streptokinase, PA) sur la
méthode (bolus ou perfusion continue).
- Exemples de prescription
- UROKINASE 15 000 UI/Kg en une unique courte perfusion intraveineuse périphérique de 10 mn
une héparinothérapie efficace sera prescrite simultanément
héparine standard 500 UI/Kg/j, posologie adaptée au bilan d'hémostase (TP, TCA, fibrinogène), prélevé 4
à 6 heures plus tard puis toutes les 4 à 6 heures.
- actilyse 0,6 mg/kg IVSE en 15 min (hors AMM) ou 100 mg IVSE sur 2 heures (AMM).
• Par ailleurs, sont indispensables les mesures suivantes
- transfert de la patiente en service de réanimation ..........................................................„.........„„.......2
- repos strict au lit ................................................................................................................................2
- voie veineuse périphérique glucosé isotonique à 5 %, 500 ml/j pour garder la veine ........................... NC
- sonde nasale pour oxygénothérapie 6 I/mn ........................................................................................2
- surveillance clinique, cardioscope et saturomètre . .....................................................................„„„...2
6. Justifiez votre choix à partir des données fournies par l'observation. (15)
• Le traitement thrombolytique est ici justifié. Les 3 conditions autorisant son administration sont ici remplies.
- EP massive (obstruction supérieure à 50 %) avec signes de gravité (notamment dysfonction ventriculaire
droite, HTAP importante avec « PAP moyenne » supérieure à 30 mmHg). . . ............................................5
II est urgent de diminuer rapidement l'obstruction vasculaire pulmonaire, ce que ne peut faire l'héparine.
- EP récente datant de moins de 7 jours (chirurgie J0, lers symptômes fonctionnels à J12, patiente
hospitalisée à J15)...............................................................................................................................5
- Absence de contre-indication absolue au traitement thrombolytique, en particulier, l'intervention
chirurgicale date ici de 15 jours ne contre-indiquant pas un tel traitement. ...............................................5
Commentaires
Contre-indications absolues au traitement thrombolytique
- AVC ou intervention neurochirurgicale inférieure à 3 mois, traumatisme crânien inférieur à 2 mois, HTA
sévère non contrôlée (> 20/10)
- Intervention chirurgicale récente ou traumatisme grave inférieure à 10 jours (15 jours si chirurgie
thoracique ou chirurgie abdominale lourde)

- Examens invasifs dans les 10 jours précédents

. ponction jugulaire, sous-clavière, 162

. ponction lombaire ou pleurale,
. biopsie rénale ou hépatique
- Post-partum précoce (< 10 j)
- Manifestations hémorragiques en cours ou récentes (ulcère digestif évolutif)
En cas de contre-indication absolue, embolectomie sous CEC mais mortalité élevée (20 %).
7. Quelle décision envisagez-vous pour prévenir d'éventuelles récidives à court terme? (10)
• 2 méthodes permettent de prévenir les récidives emboliques à court terme
- Le traitement anticoagulant par l'héparine : .........................................................................................3
. héparine IV à la seringue électrique 500 UI/Kg/j................................................................................1
. posologie adaptée pour maintenir le TCA entre 1,5 et 2,5 fois le témoin ............................................1
- Interruption partielle de la veine cave inférieure (IPVCI) par un dispositif endoveineux (filtre cave) ..........5
I ci, le filtre cave est très discutable.
Le repos au lit est aussi indispensable................................................................................................NC
Commentaires
L'IPVCI est suggérée par la formulation de la question. En fait, une IPVCI est ici très discutable.
Pour mémoire, indications indiscutées de l'IPVCI
- TVP proximale aiguë et contre-indication (définitive ou temporaire) au traitement anticoagulant
- embolie pulmonaire ou récidive d'embolie pulmonaire documentée en dépit d'un traitement
anticoagulant bien conduit d'une TVP
- Extension documentée du thrombus veineux pendant un traitement anticoagulant bien adapté
- Si thrombose d'une veine profonde drainée par la VCI
après embolectomie chirurgicale
en cas de coeur pulmonaire chronique post-embolique
8. Si l'évolution est favorable, quel traitement proposez-vous à moyen terme et sur quels examens
en surveillez-vous l'efficacité? (10)
• Traitement anticoagulant oral (antivitamines K), en choisissant un anticoagulant ayant une demi-vie
longue prescrit en monoprise quotidienne............................................................................................2
Exemple : PREVISCAN (fluindione) 1 cp/j, en relai précoce (avant le 7e jour), mais avec une période de
chevauchement héparine-AVK pendant 4 à 6jours...............................................................................2
La posologie de l'AVK sera adaptée aux bilans d'hémostase (taux de prothrombine et INR) initialement
plu ri hebdomadaires (relais Héparine - AVK), puis mensuels. ..................................................................2
L'objectif est de maintenir l'INR (international normalized ratio) entre 2 et 3 pour une durée d'au moins 6
mois. ..................................................................................................................................................2
Une contention veineuse efficace est par ailleurs indispensable sur le membre inférieur gauche. .............2

163
DOSSIER N°49
Monsieur X., âgé de 74 ans, sans antécédent, encore fort alerte, présente depuis peu des syncopes
fréquentes, inopinées avec chutes brutales dont l'une a entraîné un hématome périorbitaire. La syncope
est de brève durée, sans morsure de langue, ni émission d'urines, et le patient reprend rapidement
conscience et poursuit son activité (en dehors de l'épisode traumatique). Vous l'examinez au décours d'une
syncope ; l'examen cardio-vasculaire est normal. La tension artérielle à 160/90. II ne prend aucune
thérapeutique. L'ECG suivant est enregistré
1. Décrire les anomalies enregistrées sur l' ECG vraisemblablement en rapport avec la clinique.
2. Quel est votre diagnostic du mécanisme responsable des syncopes ?
3. Qu'avez-vous particulièrement recherché au décours immédiat de la syncope avant de décréter que
l'examen cardio-vasculaire était normal ?
4. Quels examens complémentaires auriez-vous pu faire pratiquer éventuellement pour avoir confirmation
de votre diagnostic pourtant évident chez ce patient?
5. Quel est votre attitude thérapeutique ?

DOSSIER N°49 164

1. Décrire les anomalies enregistrées sur l'ECG vraisemblablement en rapport avec la clinique. (20)
• Sur un tracé en rythme sinusal............................................................................................................5
on constate les anomalies suivantes
- un BAV (PR > 0,20 sec) de degré 1. ..................................................................................................5
- un BBD complet (QRS > 0,12 sec, rsR' en V1, onde S large en DlV6 et retard à la déflexion intrinsécoïde
> 0,05 sec en V1) ................................................................................................................................5
- un HBAG (déviation axiale gauche < - 45°, aspect rS en D2, D3, aVf et qR en aVL) . ...............................5
Dans le contexte clinique actuel, cela est très évocateur d'un bloc trifasciculaire
2. Quel est votre diagnostic du mécanisme responsable des syncopes? (20)
• L'histoire clinique et le tracé ECG intercritique sont en faveur d'un BAV complet paroxystique devant: .10
• 1) Cliniquement
- la survenue de syncopes répétées de type Stokes-Adams : (sans prodrome, brèves, inopinées,
brutales, avec chutes traumatisantes et retour rapide à la conscience) correspondant à une pause
cardiaque ou plus rarement à des torsades de pointe.............................................................................2
- l'absence de signe de la lignée comitiale ............................................................................................2
- l'examen cardio-vasculaire intercritique normal ....................................................................................2
- l'absence de traitement favorisant les syncopes..................................................................................2
•2)AI'ECG:
- la présence des troubles conductifs intraventriculaires décrits à la question 1. ......................................2
3. Qu'avez-vous particulièrement recherché au décours immédiat de la syncope avant de décréter
que l'examen cardio-vasculaire était normal ? (20)
• On doit rechercher la présence d'un souffle carotidien.........................................................................5
• Ainsi que d'un souffle valvulaire, notamment un roulement diastolique de rétrécissement mitral, (dont la
découverte pourrait orienter vers des accidents emboliques cérébraux syncopaux) ou de rétrécissement
aortique ..............................................................................................................................................5
• En l'absence de souffle carotidien, un massage carotidien droit puis gauche avec enregistrement de
l'ECG permettra d'écarter l'existence d'une hypersensibilité sinocarotidienne symptomatique qui est
parfois syncopale ................................................................................................................................5
• Une hypotension orthostatique doit être également éliminée (prise de tension artérielle couché puis
debout) ..............................................................................................................................................5
4. Quels examens complémentaires auriez-vous pu faire pratiquer éventuellement pour avoir
confirmation de votre diagnostic pourtant évident chez ce patient? (20)
• L'examen de référence est l'enregistrement du faisceau de His (exploration électrophysiologique
endocavitaire du faisceau de His) qui devrait confirmer l'existence d'un trouble conductif infra-Hissien (HV >
55 msec)...........................................................................................................................................15
• L'enregistrement ECG-Holter des 24 heures ne sera pratiqué qu'en cas de normalité de l'examen
précédent, pour rechercher des stigmates de dysfonctionnement sinusal ou un trouble du rythme
paroxystique .......................................................................................................................................5
5. Quel est votre attitude thérapeutique? (20)
• L'implantation d'un stimulateur cardiaque double chambre, sans délai, fonctionnant en mode
« sentinelle » ....................................................................................................................................20

165
DOSSIER N°50
I I s'agit d'un homme de 45 ans se plaignant depuis deux heures d'une douleur thoracique constrictive
i rradiant aux mâchoires et au bras gauche très intense. II souffre par ailleurs d'un asthme traité au long cours
par bêta-mimétique et corticoïde en spray; cet asthme n'est pour l'instant pas compliqué d'une insuffisance
respiratoire chronique. La pression artérielle est à 12/7 cmHg la fréquence cardiaque est à 95/mn,
l'auscultation cardiaque prolongée retrouve d'assez nombreuses extra-systoles (approximativement 10/mn)
il n'y a ni souffle ni galop ni signe de défaillance cardiaque droite. L'auscultation pulmonaire ne montre que
quelques râles sibilants. La douleur est hautement évocatrice d'un infarctus myocardique ; le SAMU
prévenu annonce un délai d'intervention d'environ 45 minutes.
1. Quels traitements instaurer avant l'arrivée du SAMU ?
2. Quelle est la localisation de la nécrose sur l'électrocardiogramme recueilli par le médecin du SAMU ?
3. Après avoir éliminé les contre-indications par l'interrogatoire soigneux et l'examen clinique, un traitement
thrombolytique est débuté. Comment compléter vos prescriptions lors de l'hospitalisation de ce patient en
unité de soins intensifs cardiologiques quelques dizaines de minutes plus tard (sans les posologies) ?
4. Énumérer les examens biologiques que vous prescrivez
5. La douleur a complètement disparu quelques dizaines de minutes après la mise en route du traitement.
Après un intervalle libre de 8 heures la douleur thoracique initiale réapparaît ; l'électrocardiogramme
objective une ré-ascension du segment ST dans les dérivations initialement concernées par la nécrose.
Quelle attitude préconisez-vous ?

DOSSIER N°50 166

1. Quels traitements instaurer avant l'arrivée du SAMU ? (20)
• Une vaporisation de deux bouffées de dérivés nitrés rapides sous la langue sous contrôle tensionnel ...4
• L'administration per os de 250 à 500 mg d'Aspirine (ou IVD) .................................................................4
• L'administration d'un antalgique puissant type chlorhydrate de morphine en sous-cutané et d'un
anxiolytique par exemple une Benzodiazépine (la voie IM est à exclure en prévision d'une thrombolyse) ....4
• L'injection si possible d'une dose de charge d'Héparine I VD ................................................................4
• Lidocaïne (1 mg/kg/min IV), peut se discuter au vu des extrasystoles constatées ................................ NC
• On évitera les f3 bloquants, contre-indiqués chez cet asthmatique et la classique injection antiarythmique
de Xylocaïne IM, pour la raison précédemment énoncée.
• On préparera, si on en dispose, le matériel de réanimation et on vérifiera le défibrillateur cardiaque .........2
• Une surveillance clinique: pouls, tension artérielle, auscultation cardio-pulmonaire, FR, douleur ............ 2
2. Quelle est la localisation de la nécrose sur l'électrocardiogramme recueilli par le médecin du
SAMU ? (20)
II s'agit d'un IDM antérieur étendu : ...................................................................................................1 1
- courant de lésion sous épicardique de V1 à V5-V6 + Dl -VL (onde de Pardee) .....................................3
- rabotage de l'onde R de V1 à V4 (nécrose transmurale).......................................................................3
- image en miroir inférieur (D2-D3-VF)...................................................................................................3
A noter qu'on ne constate pas de trouble de la conduction auriculo-ventriculaire ni intra-ventriculaire.
3. Après avoir éliminé les contre-indications par l'interrogatoire soigneux et l'examen clinique, un
traitement thrombolytique est débuté. Comment compléter vos prescriptions lors de l'hospitalisation
de ce patient en unité de soins intensifs cardiologiques quelques dizaines de minutes plus tard
(sans les posologies) ? (20)
. En USIC : .........................................................................................................................................2
- repos au lit strict ................................................................................................................................2
- scope (régler les alarmes) ..................................................................................................................2
- moniteur tensionnel..........................................................................................................................2
- vérifier le bon fonctionnement de la perfusion souvent posée à la hâte (G 5 % 500cc) .............................NC
- 02 nasal à faible débit facultatif........................................................................................................NC
- répéter les antalgiques si nécessaire plutôt morphiniques IVL (si tension artérielle syst > 10) ..............NC
- renforcer la sédation par Benzodiazépine si besoin per os................................................................NC
- poursuivre la thrombolyse débutée par le SAMU (rTPA probablement car gros IDM antérieur chez un
homme jeune).....................................................................................................................................3
- héparinothérapie à dose efficace par voie IV (à débuter tout de suite si thrombolyse par rTPA (ou différée
si Streptokinase)), pour obtenir un TCA entre 2 et 3 fois le témoin ..........................................................3
- TNT IV à la seringue électrique (SE) si tension artérielle systolique > 10................................................2
- aspegic, per os (première dose déjà donnée), une prise quotidienne ................................................ NC
- xylocaïne en dose de charge IVL suivie d'une perfusion continue si les ESV sont répétitives,
nombreuses et menaçantes.................................................................................................................2
- régime modérément salé ................................................................................................................NC
- contre-indication des f3 bloquants en raison de l'asthme sévère ainsi que des f32 mimétiques si possible
pour l'instant (tachycardisant) (0 si béta bloquants prescrits).................................................................NC
• Surveillance: (oubli = 0) .....................................................................................................................2
- Clinique : pouls, tension artérielle, auscultation cardio-pulmonaire, FR, douleur, saignement aux points
de ponction, diurèse horaire...
- Biologique (cf. question suivante). Pas de GDS artériel (saignement).
- ECG 18 dérivations/h nuis /i. Rx Thorax à l'entrée au lit nuis /i.

167
4. Énumérer les examens biologiques que vous prescrivez: (20)
• Bilan d'entrée
- Groupe Rhésus RAI (à répéter une fois) (si accident hémorragique) .....................................................2
- TP, TCA (à To, 4 heures puis toutes les 6 heures) (surveillance héparinothérapie) ................................4
- NFS plaquettes (surveillance héparinothérapie)......................................................„.......„„„.............2
- Ionogramme sanguin, urée créat........................................................................................................2
- Fibrinogène (surveillance fibrinolyse) . . ...............................................................................................4
- CPK totaux (à To, 6 heures, 12 heures, 24 heures puis tous les jours), (oubli = 0) ...........................................4
- myoglobine systématiquement dosée initialement: s'élève dès la 3eheure d'évolution ..................................2
Commentaire : II est classique de mesurer la fraction MB des CPK ou la troponine Ic, marqueurs spécifiques de
nécrose myocardique.
• Toutes les 6 heures pendant 24 heures (post-thrombolyse)
- NFS plaquettes
- TP, TCA
- Fibrinogène
- CPK
• Tous les jours
- NFS plaquettes
- TCA, héparinémie
- lono-sg, urée créat +/-iono-urinaire
- CPK
- examen non justifié........................................................................................................................NC
5. La douleur a complètement disparu quelques dizaines de minutes après la mise en route du
traitement. Après un intervalle libre de 8 heures la douleur thoracique initiale réapparaît ;
l'électrocardiogramme objective une ré-ascension du segment ST dans les dérivations initialement
concernées par la nécrose. Quelle attitude préconisez-vous ? (20)
L'attitude immédiate, face à une récidive in situ d'un gros infarctus, sera différente selon le service de
Cardiologie (possibilité sur place de cathétérisme interventionnel, service de chirurgie cardiaque sur place,
compétence des médecins).
- D'emblée on réalisera une coronarographie en urgence, avec une angioplastie directe de sauvetage,
compte tenu du jeune âge et du territoire menacé (possible même au décours d'une thrombolyse) .....12
- Une nouvelle tentative de thrombolyse par rTPA en cas d'impossibilité technique de réaliser la dilatation
coronaire ..........................................................................................................................................4
- En cas d'échec des deux attitudes précédentes, on peut, si il n'est pas trop tard et si c'est envisageable
techniquement, proposer une chirurgie coronaire d'extrême urgence .................................................. 4

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