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Aspects neurochirurgicaux des adénomes

hypophysaires
S. Gaillard, K. Aniba

Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs relativement rares. Ils continuent de susciter un intérêt
sans cesse grandissant des équipes médicochirurgicales qui les ont en charge, mais aussi des équipes de
chercheurs fondamentaux et pharmacologues, dans le but d’en mieux cerner l’oncogenèse et de mettre
au point de nouvelles molécules capables d’inhiber les mécanismes sélectifs de synthèse hormonale. De
très nombreuses publications leur sont donc consacrées et d’importantes avancées ont été réalisées ces
dernières années en matière de traitement médical et également en imagerie par résonance magnétique
qui permet maintenant la détection de lésions de 2 mm de diamètre et avec de plus en plus de
découvertes fortuites. Mais la découverte d’une image hypophysaire n’est pas synonyme d’adénome
hypophysaire. C’est à ce stade que les dosages hormonaux, le raffinement des épreuves dynamiques
hormonales viennent compléter l’analyse pour parvenir au diagnostic d’adénome. La chirurgie est un des
éléments dans la stratégie thérapeutique, à côté du traitement médical et de la radiothérapie. Cette
chirurgie a également fait l’objet de nombreuses publications ces dernières années avec l’amélioration
des techniques endoscopiques. La prise en charge des adénomes hypophysaires reste un problème très
spécifique. La chirurgie hypophysaire est indiquée toutes les fois où l’adénome n’est pas accessible à une
thérapeutique médicale, et souvent lorsque la chirurgie peut prétendre à une exérèse complète et
sélective : les guérisons chirurgicales sont fréquentes si l’indication est bien posée et si cette chirurgie est
réalisée par une équipe ayant une activité importante dans ce domaine. Cependant, l’analyse des
résultats demeure complexe car les critères de guérison ont beaucoup changé et se sont affinés, en
particulier dans les adénomes sécrétants. En raison de cette évolution en cours, la notion de contrôle ou
de rémission semble devoir se substituer au terme de guérison. La chirurgie hypophysaire ne peut se
concevoir qu’au sein d’équipes multidisciplinaires parfaitement entraînées à la prise en charge de ces
malades.
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Mots clés : Adénomes hypophysaires ; IRM hypophysaire ; Voie trans-sphénoïdale ; Endoscopie endonasale ;
Voies endoscopiques étendues

Plan ¶ Prise en charge chirurgicale des adénomes 11

Préparation périopératoire 12
¶ Introduction 1 Voie d’abord trans-sphénoïdale endoscopique 12
Voie d’abord intracrânienne 14
¶ Données étiopathogéniques et épidémiologiques 2 Complications de la voie trans-sphénoïdale 14
Classification des adénomes hypophysaires 2 Voie trans-sphénoïdale en deux temps 15
Données épidémiologiques 2
¶ Indications chirurgicales 15
¶ Données anatomiques 2 Données anatomiques 15
Microadénome 2 Possibilités et limites du traitement médical 15
Macroadénome intrasellaire ou « enclos » 3 Indications chirurgicales 15
Macroadénome avec expansions extrasellaires 3 ¶ Facteurs influençant les résultats 16
¶ Données cliniques 6 ¶ Résultats 16
Caractère sécrétant 6 Pronostic visuel 17
Modalités évolutives 7 Résultat endocrinien 17
¶ Données radiologiques 7 ¶ Conclusion 17
Technique d’imagerie 7
Analyse des données radiologiques 8
Aspects tumoraux inhabituels 9
Diagnostic différentiel 9 ■ Introduction
La prise en charge des adénomes hypophysaires nécessite une
collaboration étroite entre différents intervenants, généralistes

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10-023-F-10 ¶ Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires

ou spécialistes, incluant endocrinologue, ophtalmologiste, Tableau 2.

biologiste, radiologue, neurochirurgien et anatomopathologiste. Série chirurgicale d’adénomes hypophysaires opérés en 2007. Service de
Chacun des maillons de cette chaîne est important, et dans neurochirurgie de l’hôpital Foch (184 cas).
l’urgence possible, l’équipe doit être parfaitement rodée. Le Nombre de cas Pourcentage
diagnostic clinique est primordial. La symptomatologie des
différents adénomes est rappelée. Adénomes à prolactine 29 15,8
La biologie confirme le diagnostic clinique et permet dans Adénomes à GH 42 22,9
certains cas d’instituer un traitement médical spécifique et/ou Adénomes à ACTH 46 25
une substitution hormonale. Les aspects radiologiques fournis Adénomes à TSH 6 3,3
par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont décrits en Adénomes non sécrétants 15 8,15
détail, car leurs informations concernant les possibilités chirur-
Adénomes gonadotropes 46 25
gicales sont essentielles.
Deux notions primordiales président à cette analyse : le GH : growth hormone ; ACTH : adrenocorticotrophic hormone ; TSH : thyroid
caractère « micro » ou « macro » de l’adénome, son caractère stimulating hormone.
enclos ou invasif. Les techniques chirurgicales sont dominées
par la voie trans-sphénoïdale. La période périopératoire est
décrite, de façon à confirmer le caractère bénin de l’intervention proposés : 11 % d’adénomes hypophysaires dans une série de
par voie trans-sphénoïdale pour une équipe entraînée. Les 9 737 autopsies [2], 6,1 % dans une autre série autopsique [3],
complications sont cependant rappelées. Les indications théra- 10 % d’images compatibles avec la présence d’un adénome
peutiques et les résultats sont analysés à la faveur de données hypophysaire en IRM [4]. Une étude italienne de 1991 fait état
personnelles et de la littérature : d’une façon générale, les d’une prévalence de 200 adénomes hypophysaires par million
résultats dépendent de la taille de la tumeur et du taux pré- d’habitants (0,02 %) et d’une incidence annuelle de 15,5 par
opératoire de l’hormone concernée. million d’habitants [5].
Dans les adénomes non fonctionnels, les troubles visuels sont Concernant la répartition des différents types d’adénomes,
améliorés dans la grande majorité des cas. Un suivi à long terme l’analyse des données de la littérature fait apparaître les chiffres
est nécessaire, car les récidives biologiques ou tumorales sont suivants :
possibles. • l’incidence annuelle d’un adénome à growth hormone (GH) est
de trois ou quatre dépistés par million d’habitants et par
an [2] . Ce chiffre correspondrait en France au dépistage
■ Données étiopathogéniques d’environ 180 nouveaux patients par an. Ces chiffres doivent
et épidémiologiques être nuancés du fait de la grande latence du diagnostic ;
• concernant la maladie de Cushing, l’incidence se situe entre
un et dix cas par an et par million d’habitants [6, 7]. Chez
Classification des adénomes hypophysaires l’adulte, la maladie de Cushing est la cause de 70 % des
Les adénomes hypophysaires se distinguent en fonction de syndromes de Cushing ;
leur caractère sécrétant, et fonctionnel ou non fonctionnel. Un • la prévalence des adénomes non fonctionnels diagnostiqués
adénome sécrétant comporte des granules sécrétoires contenant du vivant des patients se situe entre 70 et 200 par million
une ou plusieurs hormones détectables en immunocytochimie. d’habitants, avec une incidence annuelle de trois à cinq
Il est qualifié de fonctionnel s’il existe une hypersécrétion nouveaux cas par million d’habitants [8].
hormonale décelable dans le plasma et responsable le plus Ces données doivent naturellement être nuancées, dans la
souvent d’un syndrome clinique spécifique, fonction du type mesure où le perfectionnement des techniques d’imagerie et
d’hormone sécrété. Mais certains adénomes sécrétants ne sont leur accessibilité plus grande en routine permettent actuelle-
pas fonctionnels, parce qu’ils ne s’accompagnent d’aucune ment un diagnostic plus précoce des adénomes hypophysaires.
manifestation d’hypersécrétion hormonale. Ils sont alors La nuance doit également être soulignée en fonction de l’acces-
qualifiés de silencieux ou d’adénomes gonadotropes s’il existe, sibilité et de la disponibilité à un plateau d’imagerie performant,
au sein de l’adénome, plus de 5 % de cellules gonadotropes fonction de l’État européen concerné ou de la région concernée.
immunoréactives [1] . Les hormones gonadotropes sont des Les chiffres doivent également être interprétés en fonction des
hormones glycoprotéiques composées de deux sous-unités, biais de recrutement particuliers médicaux et/ou chirurgicaux.
alpha et bêta. La sous-unité alpha est commune à toutes les
hormones de cette catégorie : follicle stimulating hormone (FSH),
luteinizing hormone (LH), thyroid stimulating hormone (TSH), ■ Données anatomiques [9, 10]

human chorionic gonadotrophin (hCG). La sous-unité bêta est

spécifique de chaque hormone. Les adénomes mixtes ou Il est habituel de distinguer deux grandes catégories d’adé-
plurisécrétants ne sont pas exceptionnels. nome hypophysaire : le macro- et le microadénome. Il faut
également distinguer l’adénome enclos de l’adénome invasif.
Données épidémiologiques (Tableaux 1, 2) Ces distinctions n’ont pas qu’une valeur théorique ; elles
permettent en grande partie de prévoir les possibilités d’exérèse
Les enquêtes épidémiologiques portant sur les adénomes complète ou incomplète, donc de formuler déjà avant la
hypophysaires sont rares. Quelques chiffres peuvent être chirurgie une valeur pronostique de guérison. Enfin, ceci
autorise la comparaison des résultats en fonction du type
Tableau 1.
anatomique et des séries publiées.
Série chirurgicale d’adénomes hypophysaires : hôpital Foch, de 1960 à
2007 (6 408 cas). Microadénome (Fig. 1A à C)
Nombre de cas Pourcentage Par définition, son diamètre est inférieur à 10 mm. Il est donc
Adénomes à prolactine 2 161 33,7 intrahypophysaire et une grande partie de l’hypophyse normale
est conservée. À ce stade, les manifestations cliniques sont
Adénomes à GH 1 340 20,9
purement endocriniennes, dépendant du type d’hypersécrétion
Adénomes à ACTH 1 140 17,8
hormonale concerné, et seuls donc peuvent être diagnostiqués
Adénomes à TSH 46 0,7 à ce stade les adénomes hypophysaires sécrétants responsables
Adénomes non fonctionnels et 1 710 26,7 d’un syndrome clinique et biologique d’hypersécrétion hormo-
gonadotropes nale (acromégalie, syndrome aménorrhée-galactorrhée chez la
GH : growth hormone ; ACTH : adrenocorticotrophic hormone ; TSH : thyroid femme, maladie de Cushing, etc.) Il n’y a pas d’insuffisance
stimulating hormone. hypophysaire. La consistance du microadénome est souvent

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Figure 2. Macroadénome enclos.

A. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en coupe coronale en
séquence T2 : macroadénome enclos en hypersignal.
B. IRM en coupe sagittale en séquence T1 : macroadénome enclos en
hyposignal.

Figure 1. Microadénome hypophysaire.

A. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en coupe sagittale en
séquence T1 : microadénome en hyposignal entouré de tissu hypophy- Le tissu hypophysaire peut persister, sous la forme d’une mince
saire sain. lame de tissu adhérant à l’une des parois de la selle. Les
B. IRM en coupe coronale en séquence T2 : microadénome en hypersi- manifestations endocriniennes dominent encore le tableau
gnal entouré de tissu hypophysaire sain. clinique : syndrome d’hypersécrétion, mais aussi possibilité
C. Microadénome corticotrope. d’insuffisance hypophysaire au moins partielle. Il n’existe pas de
signe de compression d’élément nerveux du voisinage. L’objectif
chirurgical reste là encore une exérèse complète et sélective,
dans la mesure où l’adénome reste le plus souvent enclos, en ce
molle, friable, parfois nécrotique ou hémorragique. Le caractère sens qu’il ne franchit pas les parois de la selle turcique. Il peut
fibreux (7 % des cas) est donc plus rare. La limitation de cependant exister des adénomes intrasellaires invasifs, ceux qui
l’adénome avec le tissu hypophysaire normal est souvent nette, ont traversé les parois méningées et osseuses de la selle turcique.
ce qui autorise sa conservation et permet de réaliser ainsi une La constatation peropératoire d’une telle invasion, même
exérèse qualifiée de sélective. Parfois, et surtout dans l’adénome limitée, peut faire craindre une absence de guérison.
corticotrope, cette limite est moins nette, comme si l’adénome
pénétrait de façon irrégulière et non homogène le tissu hypo-
physaire sain. C’est la raison pour laquelle l’exérèse de l’adé- Macroadénome avec expansions
nome corticotrope est assez souvent élargie au tissu hypo- extrasellaires
physaire normal adjacent.
Les expansions sont définies par le fait que la tumeur a
dépassé les limites anatomiques de la selle turcique.
Macroadénome intrasellaire ou « enclos »
(Fig. 2A, B) Expansion suprasellaire médiane (Fig. 3A à C)
Son diamètre est donc supérieur à 10 mm. La tumeur occupe C’est la plus fréquente. Le diaphragme sellaire est peu
la presque totalité de la selle turcique qui s’est laissée déformer. résistant et se laisse distendre par la poussée tumorale, et ce de

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Endocrinologie-Nutrition 3
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A B
Figure 4. Expansion suprasellaire médiane pré- ou rétrochiasmatique.
A. Adénome hypophysaire avec expansion suprasellaire préchiasmatique.
B. Adénome hypophysaire avec expansion suprasellaire rétrochiasma-
tique.

• type III : l’expansion soulève la partie antérieure du III e

ventricule (Fig. 3C).
Si les nerfs optiques sont longs, l’expansion est en situation
préchiasmatique ; si au contraire ils sont courts, l’expansion est
rétrochiasmatique (Fig. 4).
Sur le plan clinique, à ce stade et en fonction du type de
l’expansion, aux manifestations endocriniennes latentes ou
évidentes va s’ajouter la possibilité de signes visuels par
compression chiasmatique : au début quadranopsie bitemporale
supérieure, puis hémianopsie bitemporale, plus tardivement
baisse de l’acuité visuelle puis atrophie optique et cécité.
Si l’expansion suprasellaire est plus latérale, l’atteinte visuelle
peut être asymétrique et comporter une atrophie optique
unilatérale par compression isolée d’un nerf optique, ou une
hémianopsie latérale homonyme par compression d’une bande-
lette optique. Même à ce stade, l’adénome peut rester non
invasif, et son exérèse totale possible. Si, en revanche, il est
invasif, l’exérèse n’est qu’incomplète.
L’analyse minutieuse de l’imagerie est donc essentielle, car
elle peut modifier la procédure chirurgicale.

Expansion sphénoïdale (Fig. 5A, B)

Elle revêt deux aspects anatomiques distincts :
• dans un adénome non invasif (Fig. 5A), le plancher sellaire
s’amincit ; il est réduit à une mince lamelle osseuse puis
disparaît sous la pression tumorale. La tumeur fait donc saillie
dans le sinus sphénoïdal mais reste recouverte de la dure-
mère amincie, bombante et distendue, mais d’aspect macros-
copique normal. L’existence d’une telle expansion n’empêche
pas la possibilité d’une exérèse totale ;
• dans un adénome invasif (Fig. 5B), la tumeur a envahi la
dure-mère, détruit le plancher et s’extériorise directement
dans le sinus sphénoïdal. Elle peut creuser le spongieux du
corps du sphénoïde, pouvant entraîner des destructions
importantes du massif sphénoïdal. L’exérèse est donc le plus
souvent incomplète. La traduction clinique est souvent
pauvre, mais peut être marquée par des épistaxis ou une
Figure 3. Expansion suprasellaire médiane. rhinorrhée.
A. Type I : l’expansion arrive au contact du chiasma optique, n’oblitérant
que partiellement la citerne optochiasmatique. Expansion sous-frontale (Fig. 6)
B. Type II : l’expansion soulève le chiasma et comble la totalité de la Si les nerfs optiques sont longs, l’expansion s’insinue entre les
citerne. deux nerfs optiques en avant du chiasma et se développe sur la
C. Type III : l’expansion soulève la partie antérieure du IIIe ventricule. ligne médiane au-dessus du jugum sphénoïdal, soulevant la face
inférieure des lobes frontaux. Ces adénomes peuvent parfois être
découverts à l’occasion d’une crise comitiale, voire d’un
syndrome frontal en cas d’adénome géant.
façon plus ou moins importante. Nous avons pour habitude de
classer cette expansion suprasellaire médiane en trois catégories, Si le plus souvent l’exérèse chirurgicale peut être réalisée par
selon la classification de Foch : voie trans-sphénoïdale endoscopique étendue, parfois il peut
être nécessaire de réaliser une voie intracrânienne.
• type I : l’expansion arrive au contact du chiasma optique,
n’oblitérant que partiellement la citerne optochiasmati-
que (Fig. 3A) ;
Expansions supérieures et latérales (Fig. 7A à C)
• type II : l’expansion soulève le chiasma et comble la totalité Ces expansions sont l’apanage des adénomes qui se sont
de la citerne (Fig. 3B) ; échappés entre le nerf optique et la carotide supraclinoïdienne,

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Figure 5. Expansion sphénoïdale.

A. Expansion inférieure dans le sinus sphénoïdal sans invasion du corps du sphénoïde.
B. Expansion inférieure avec invasion osseuse du corps du sphénoïde.

Figure 8. Adénome hypophysaire avec expansion postérieure respon-

sable d’une compression du tronc cérébral.

Figure 6. Expansion sous-frontale en partie kystique. Expansions postérieures (Fig. 8)

Dans ces cas, la tumeur se développe derrière le chiasma
optique, envahit la citerne interpédonculaire, peut refouler le
ou entre la carotide et le nerf moteur oculaire commun. Elles plancher du IIIe ventricule jusqu’aux trous de Monroe qui, s’ils
communiquent donc avec la selle turcique par un étroit collet sont obstrués, conduisent à une hydrocéphalie et à une hyper-
et ne sont pas accessibles par voie trans-sphénoïdale, même tension intracrânienne. De façon plus exceptionnelle, l’adé-
endoscopique étendue. nome s’insinue derrière le chiasma, puis vers le bas derrière le

1 2
2 1 2
2
3 3

A B
Figure 7. Expansions latérales et supérieures 1. Chiasma optique ; 2. carotide interne ; 3. nerf moteur oculaire commun.
A. Expansion entre chiasma optique et carotide interne.
B. Expansion entre carotide interne et nerf moteur oculaire commun.
C. Adénome hypophysaire avec expansion suprasellaire latérale.

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Figure 9. Expansion intracaverneuse.

A. Compression de la paroi médiane du sinus caverneux avec disparition du signal veineux péricarotidien.
B. Vue opératoire après exérèse endoscopique d’une expansion intracaverneuse. 1. Paroi du sinus caverneux ; 2. trou dans la paroi après exérèse de l’adénome.
C. Adénome invasif englobant la carotide intracaverneuse.

Figure 11. Adénome hypophysaire géant « paninvasif ».

Figure 10. Expansion temporale.

Adénomes géants paninvasifs (Fig. 11)
dorsum sellae, refoulant le tronc basilaire et le tronc cérébral. Ce sont des adénomes géants présentant des expansions
Ces formes sont susceptibles d’entraîner des signes de compres- volumineuses et multidirectionnelles. Leur caractère invasif est
sion du tronc cérébral. certain et aucune exérèse complète n’est possible.
Une réduction chirurgicale du volume tumoral est indiquée
Expansion intracaverneuse (Fig. 9A à C) en cas de troubles visuels et d’un mauvais contrôle hormonal
par le traitement médical. En effet, dans certains cas, la
L’invasion du sinus caverneux n’est pas toujours facile à
réduction du volume tumoral peut permettre au traitement
déterminer avec certitude sur l’IRM préopératoire. Le plus
médical d’être plus efficace.
souvent, il s’agit d’un simple effacement du signal veineux
péricarotidien, qui peut correspondre soit à une réelle effraction
de la paroi médiane du sinus, soit à une simple compression de ■ Données cliniques
cette paroi par l’adénome (Fig. 9A). Dans le cas d’une invasion
limitée du sinus caverneux, il est parfois possible de pratiquer Les signes cliniques permettant d’évoquer le diagnostic
l’exérèse du bourgeon adénomateux intracaverneux sous d’adénome hypophysaire peuvent être classés en plusieurs
contrôle endoscopique (Fig. 9B). L’englobement de plus de 50 % rubriques en fonction du caractère sécrétant ou non de l’adé-
de la surface carotidienne signe l’invasion du sinus caverneux et nome, du volume de l’adénome, et de l’âge du patient.
l’impossibilité d’une exérèse complète (Fig. 9C).
Le plus souvent, cette invasion intracaverneuse reste asymp- Caractère sécrétant
tomatique, sauf en cas de remaniement hémorragique où peut
Le caractère sécrétant conditionne les signes cliniques
apparaître brutalement une paralysie oculomotrice plus ou
révélateurs :
moins complète du III et du VI, des douleurs faciales et une
• aménorrhée-galactorrhée, stérilité, impubérisme ou aménor-
hypoesthésie trigéminale.
rhée primaire, hypogonadisme dans le prolactinome [11] ;
• modifications morphologiques, augmentation de volume des
Expansions temporales (Fig. 10)
mains et des pieds, syndrome du canal carpien, hypertension
Dans ces cas, l’adénome a quitté la selle turcique au-dessus du artérielle, manifestations rhumatologiques, apnées du som-
toit du sinus caverneux, longe la bandelette optique, puis meil chez l’acromégale [12] ;
refoule la face interne du lobe temporal. La traduction clinique • hirsutisme, vergetures, prise de poids, obésité faciotronculaire,
peut alors être marquée par une hémianopsie latérale homo- hypertension artérielle, amyotrophie des membres inférieurs
nyme et des crises comitiales temporales. dans la maladie de Cushing [7, 13] ;

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V3

A B C D

V3
V3
V3

E F G
Figure 12. Différents stades évolutifs des adénomes hypophysaires.
A. Microadénome.
B. Macroadénome enclos.
C. Macroadénome avec expansion suprasellaire de type I.
D. Macroadénome avec expansion suprasellaire de type II.
E. Macroadénome avec expansion suprasellaire de type III.
F. Macroadénome hypophysaire avec expansion sous-frontale.
G. Macroadénome hypophysaire invasif dans le sphénoïde.

• hyperthyroïdie dans un adénome thyréotrope. visuelle, voire des troubles de conscience [16, 17]. Ces hémor-
En revanche, un certain nombre d’adénomes sécrétants n’ont ragies peuvent aussi, plus rarement, détruire complètement
aucune manifestation endocrinienne spécifique. Ils sont en l’adénome et représenter un mode de guérison spontané qui
général découverts tardivement sur des signes visuels. Ce sont le plus souvent s’accompagne d’un déficit antéhypophysaire
les adénomes gonadotropes ou les adénomes sécrétants partiel définitif.
silencieux. • De façon occasionnelle, et plus souvent maintenant avec le
Les adénomes non sécrétants et donc non fonctionnels développement de l’imagerie réalisée pour une raison annexe
s’expriment généralement par des signes visuels, plus ou moins (traumatisme, sinusite, céphalées), il est découvert un inci-
associés à une insuffisance hypophysaire partielle ou totale [8, 14]. dentalome hypophysaire. Cette éventualité n’est pas surpre-
nante, dans la mesure où les séries d’autopsies ont montré un
Modalités évolutives (Fig. 12) microadénome chez 10 % à 20 % d’individus normaux [18].
La décision thérapeutique, dans ces cas, peut être difficile et
• L’histoire naturelle d’un adénome hypophysaire est, comme tient compte de la taille de l’adénome, du risque potentiel de
toute autre tumeur, celle d’une tendance à l’augmentation complications visuelles, des possibilités du traitement médical
progressive de son volume. Celle-ci peut se produire plus ou et de l’âge du patient.
moins rapidement. Certains adénomes n’ont qu’une très • Enfin, il existe quelques rares adénomes hypophysaires
faible tendance proliférative et peuvent donc rester très invasifs et résistants à toute thérapeutique. Ils sont considérés
longtemps des microadénomes. En revanche, les lésions de comme des carcinomes hypophysaires dont d’exceptionnelles
plus de 10 mm de diamètre ont une propension à grossir [15]. métastases ont été observées.
• Cette évolution lente peut être émaillée par des accidents
aigus liés à une dégénérescence nécrotique ou kystique, ou à
une hémorragie intratumorale (apoplexie hypophysaire). Ces
phénomènes peuvent être favorisés par la grossesse, des tests
■ Données radiologiques
de stimulation hypophysaire, des traitements hormonaux ou
un traitement anticoagulant. Ces hémorragies surviennent en Technique d’imagerie [19-22]
général sur des tumeurs déjà volumineuses et se traduisent
La technique d’imagerie de référence de l’hypophyse est
par un tableau clinique d’hémorragie méningée avec des
actuellement l’IRM, mais la tomodensitométrie (TDM) garde
céphalées, des vomissements, une baisse de l’acuité visuelle
quelques indications.
associée parfois à une ophtalmoplégie. Il existe très fréquem-
ment un déficit antéhypophysaire dont le plus fréquent est le
Imagerie par résonance magnétique
déficit de l’axe corticotrope. En fonction des signes cliniques,
cette situation peut véritablement représenter une urgence Elle n’est réalisable qu’en l’absence de contre-indications
neurochirurgicale, surtout s’il existe une baisse de l’acuité absolues (pacemaker, corps étrangers métalliques intracrâniens

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Figure 13. Séquence dynamique en imagerie par résonance magnétique. Le microadénome se rehausse plus lentement que l’hypophyse saine après
injection de gadolinium.
A. Avant gadolinium.
B. 30 secondes après gadolinium.
C. 90 secondes après gadolinium.

ou intraorbitaires, etc.) ou relatives (claustrophobie, etc.). Tomodensitométrie

Plusieurs séquences diversement associées sont réalisées.
Elle conserve quelques indications dans l’exploration des
Exemple du protocole réalisé à l’hôpital Foch :
tumeurs hypophysaires relevant :
• des séquences de coupes sagittales et coronales pondérées en
• des contre-indications de l’IRM : l’examen est alors réalisé
T1 (écho de spin) de 3 mm d’épaisseur, espacées tous les
avant et après l’injection de produit de contraste iodé en
0,3 mm avec un champ d’exploration de 24 cm par 24 cm en
bolus en incidence coronale directe, en coupes de 2 mm
sagittal et de 24 cm par 18 cm en coronal, une matrice de jointives explorant l’ensemble de la loge sellaire. Les images
512 par 256, et deux à trois excitations ; sont prises en fenêtre parenchymateuse sans et avec produit
• une séquence de coupes coronales pondérées en T2 (fast spin de contraste, ainsi qu’en fenêtre osseuse ;
echo), de 3 mm d’épaisseur tous les 0,3 mm, un champ • de la recherche de renseignements complémentaires de ceux
d’exploration de 24 cm par 18 cm, une matrice de 512 par fournis par l’IRM (calcifications tumorales, érosions et
256, deux à trois excitations ; déformations osseuses) : l’examen est alors le plus souvent
• une séquence dynamique en incidence coronale : quatre réalisé sans injection de produit de contraste en incidence
coupes de 3 mm tous les 0,3 mm, pondérées en T1 (fast spin coronale directe, les coupes étant étudiées en fenêtre osseuse ;
echo), un champ d’exploration de 20 cm par 15 cm, une • de certains tableaux cliniques : certaines apoplexies pituitaires
matrice de 256 par 192, une excitation. La séquence dure donnent des tableaux cliniques de pseudohémorragie ménin-
15 secondes. Elle est répétée cinq fois : une fois avant gée amenant à réaliser en première intention un examen
l’injection du produit de contraste (gadolinium), puis quatre TDM encéphalique. L’examen comporte alors uniquement
fois dès l’injection du gadolinium en bolus à la dose de des coupes axiales explorant l’ensemble de l’encéphale,
0,1 ml/10 kg de poids ; permettant d’éliminer le diagnostic d’hémorragie sous-
• après l’injection de gadolinium (1 ml/10 kg de poids) : des arachnoïdienne, et quelques coupes fines centrées sur l’hypo-
séquences coronales et sagittales pondérées en T1 identiques physe visualisant l’apoplexie pituitaire sous forme d’une
à celles réalisées avant l’injection du produit de contraste, ou hyperdensité spontanée intrasellaire. Il est systématiquement
une acquisition volumique pondérée en T1 (fast spoiled grass complété par une IRM [23].
[SPGR]), angle de 20° en incidence coronale : 24 à 60 coupes
de 1 mm d’épaisseur selon le volume de la tumeur étudiée, Analyse des données radiologiques
champ d’exploration de 24 cm par 18 cm, matrice 512 par
256, deux excitations avec reconstruction dans le plan sagittal Elle permet d’obtenir un très grand nombre de renseigne-
et éventuellement axial. ments concernant les caractéristiques de l’adénome :
Lors de la recherche d’un microadénome hypophysaire, le • sa taille : microadénome (inférieur à 10 mm) ou macroadé-
protocole comporte au moins : nome (supérieur à 10 mm) ;
• avant injection de produit de contraste, coupes sagittales • l’existence d’expansions extrasellaires : latérale vers le sinus
pondérées en T1, coupes coronales pondérées en T1 et en T2 ; caverneux, supérieure vers la citerne optochiasmatique,
• une acquisition dynamique en incidence coronale lors de antérieure sous-frontale, postérieure rétroclivale, inférieure
l’injection du produit de contraste en bolus (Fig. 13). Cette vers le sinus sphénoïdal ;
• l’importance de la prise de contraste : pouvant faire suspecter
séquence est primordiale dans la détection de micro-
un adénome fibreux ;
adénomes, car l’adénome a une cinétique de prise de
• l’existence d’une transformation kystique ou hémorragique ;
contraste différente du parenchyme hypophysaire normal ;
• l’existence d’une rupture du diaphragme sellaire : suspectée
• une acquisition volumique en incidence coronale après
sur le caractère irrégulier du pôle supérieur de l’adénome ;
injection de produit de contraste avec reconstructions
• l’existence d’un collet étroit entre l’adénome intrasellaire et
sagittales.
son expansion, source d’exérèse incomplète par voie trans-
Lors de la recherche d’un macroadénome hypophysaire ou sphénoïdale ;
des surveillances postopératoires, les séquences utiles sont les • l’englobement de la carotide intracaverneuse par l’adénome,
suivantes : témoin formel de l’envahissement du sinus caverneux et
• avant contraste : coupes sagittales pondérées en T1, coupes donc de l’impossibilité d’une exérèse complète.
coronales pondérées en T1 et en T2 ; éventuellement, en cas L’analyse de l’imagerie doit également porter sur :
de volumineuses tumeurs, les coupes peuvent être un peu • la position des carotides intracaverneuses : à la recherche
plus épaisses (4 mm tous les 0,5 mm) ; d’une éventuelle procidence carotidienne, fréquente dans
• après injection de produit de contraste : acquisition volumi- l’acromégalie ;
que en incidence coronale avec reconstructions sagittales et • le degré de pneumatisation du sinus sphénoïdal : pouvant
éventuellement axiales. nécessité un fraisage peropératoire plus ou moins étendu ;

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 Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires ¶ 10-023-F-10

• l’existence d’une arachnoïdocèle intrasellaire ou d’une selle peuvent augmenter la prolactinémie par un mécanisme de
turcique en partie « vide », source de fistule peropératoire de dysconnexion hypothalamohypophysaire (méningiome supra-
liquide céphalorachidien (LCR). sellaire, craniopharyngiome, etc.).
L’analyse précise de ces données permet de prévoir :
• le caractère enclos, expansif ou invasif de l’adénome, notion Existence d’un syndrome de Cushing clinique et biologique
prédictive importante d’une exérèse totale ou incomplète Elle ne correspond pas de façon obligatoire à un adénome
dont le patient et le médecin doivent être informés ; hypophysaire à adrenocorticotrophic hormone (ACTH). C’est ainsi
• d’éventuelles difficultés de voie d’abord ou d’exérèse ; qu’un syndrome de Cushing à imagerie normale doit faire
• une modification, même mineure, de la technique chirurgi- rechercher les autres causes du syndrome, notamment une
cale. sécrétion ectopique [24]. La résolution actuelle de l’IRM permet
Cette analyse précise est la garantie d’une chirurgie réglée et de mettre en évidence des adénomes hypophysaires de plus de
permet la prévention d’éventuelles complications. En outre, le 2 mm de diamètre. C’est ainsi qu’un certain nombre d’adéno-
choix et surtout l’étendue de la voie d’abord sont dictés par le mes inframillimétriques peuvent échapper à la détection
recueil minutieux de ces données radiologiques. radiologique. La technique de cathétérisme des sinus pétreux
peut, dans ce cas, s’avérer extrêmement utile pour affirmer
Aspects tumoraux inhabituels l’origine hypophysaire de l’hypersécrétion.

Dégénérescence kystique Découverte d’un adénome hypophysaire géant

L’existence d’une transformation kystique partielle n’est pas Il peut s’agir d’un difficile défi diagnostique. En effet, il s’agit
exceptionnelle. Elle peut se voir dans des macroadénomes. Le du diagnostic d’une tumeur géante de la base du crâne, laquelle
kyste est plus ou moins teinté, fonction de sa densité en est détruite. Les signes cliniques sont des signes de compression
protéines, et peut donc revêtir un aspect variable en IRM. Le de voisinage, visuels, oculomoteurs, voire syndrome frontal,
diagnostic peropératoire avec un craniopharyngiome peut être épilepsie ou des manifestations oto-rhino-laryngologiques (ORL)
hésitant. Les adénomes sécrétants kystiques sont souvent à type d’obstruction nasale ou d’épistaxis. Ces formes sont
responsables d’une hypersécrétion hormonale modérée. souvent l’apanage des prolactinomes géants, et le dosage de la
prolactinémie est là encore systématique, devant toute tumeur
Hématomes intratumoraux géante de la région sellaire, même d’aspect atypique à l’image-
rie. C’est dans ces cas de prolactinomes géants qu’il existe un
Ils sont retrouvés dans deux circonstances différentes :
risque d’apparition d’une rhinorrhée cérébrospinale après le
• dans 30 % des cas d’adénomes à prolactine, il est retrouvé un
traitement par agonistes dopaminergiques qui peut entraîner
hématome fluide, noirâtre, petit, de 1 à quelques centimètres
des réductions volumétriques considérables.
cubes, sans aucune traduction clinique particulière, tout au
plus un épisode de céphalées inhabituel et spontanément En cas d’adénome non fonctionnel, seule l’étude histologique
résolutif. L’adénome est retrouvé en périphérie de cet héma- permet un diagnostic certain, encore que le diagnostic d’adé-
tome sous la forme d’un tissu granuleux, mou et nécrotique. nome doit être évoqué de manière systématique et faire prati-
Le dosage de la prolactine dans cet adénome montre en quer une étude immunocytochimique sans se contenter d’un
revanche des taux très élevés ; classique diagnostic de tumeur neuroépithéliale.
• la deuxième circonstance est plus rare mais plus dramatique :
il s’agit d’un tableau d’apoplexie hypophysaire avec baisse En dehors de ces trois circonstances particulières
d’acuité visuelle. L’intervention retrouve alors un hématome
Le diagnostic de tumeur hypophysaire est aisé, mais le
très remanié avec suffusion hémorragique diffuse et nécrose.
diagnostic d’adénome peut être parfois plus difficile. En effet, il
existe un certain nombre de lésions intra- ou suprasellaires non
Consistance fibreuse adénomateuses qui peuvent représenter une difficulté diagnos-
Le plus souvent, les adénomes hypophysaires sont mous, tique avant l’intervention.
parfois fluides, parfois plus fermes, mais compatibles avec une
exérèse chirurgicale simple. Craniopharyngiome (Fig. 14)
La consistance fibreuse et hémorragique est plus rare (10 % Cette tumeur embryonnaire, classiquement de l’enfant, est
dans notre expérience), mais pose des problèmes d’exérèse également assez fréquemment diagnostiquée à l’âge adulte.
chirurgicale n’autorisant le plus souvent qu’une exérèse incom- Cliniquement, elle peut se traduire par un retard de croissance
plète et la nécessité parfois de réintervenir dans le cadre des (chez l’enfant), un diabète insipide (qui est très exceptionnel
exérèses en deux temps. Elle peut être suspectée en préopéra- dans un adénome), des troubles visuels, une insuffisance
toire, sur l’importance particulière et inhabituelle de la prise de antéhypophysaire dissociée. En imagerie, ces tumeurs intra-
contraste en imagerie. et/ou suprasellaires comportent le plus souvent une triple
composante : charnue, kystique, calcifiée.
Calcifications Son diagnostic différentiel avec un adénome hypophysaire
Elles sont rares, rencontrées parfois dans les adénomes à kystique ou nécrotique peut parfois être difficile (Fig. 15).
prolactine. Elles n’ont aucune signification pronostique particu- Kyste de la poche de Rathke
lière, et ne peuvent que faire douter du diagnostic.
Son origine est embryonnaire. La poche de Rathke apparaît à
la quatrième semaine de la gestation. Elle est à l’origine de
Diagnostic différentiel l’antéhypophyse, la partie antérieure constituant la pars distalis
Au terme de cette analyse clinique, biologique et radiologi- et la partie postérieure de la poche la pars intermedia. Si la
que, le diagnostic d’adénome hypophysaire est en général lumière de la poche n’est pas oblitérée, la constitution d’un
hautement probable. Il est certain quand il existe un syndrome kyste entre le lobe antérieur et le lobe intermédiaire est possible.
clinique et biologique d’hypersécrétion hormonale spécifique et Histologiquement, la paroi du kyste est constituée d’un
une imagerie patente. épithélium pseudostratifié au-dessus d’une lame de tissu
conjonctif. Les manifestations cliniques sont celles de l’effet de
Diagnostic douteux dans trois circonstances masse locale et incluent un dysfonctionnement hypophysaire,
particulières des céphalées, des signes visuels et souvent une hyperprolacti-
némie par compression de la tige pituitaire. Son association avec
Découverte d’une hyperprolactinémie inférieure à 200 ng/ml
un adénome est possible. L’aspect peropératoire est souvent
Elle ne signifie pas obligatoirement adénome à prolactine, car décrit comme un liquide puriforme aseptique de consistance
un grand nombre d’autres lésions sellaires ou parasellaires gélatineuse (Fig. 16).

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Endocrinologie-Nutrition 9
10-023-F-10 ¶ Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires

Figure 14. Craniopharyngiome intra- et suprasellaire avec une triple composante charnue, kystique et calcifiée.
A. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en séquence T1.
B. IRM en séquence T2.
C. Scanner visualisant les calcifications.

Figure 15. Craniopharyngiome en grande partie kystique et non calci-

fié. Figure 17. Méningiome suprasellaire.
A. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en coupe sagittale. A. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en coupe sagittale.
B. IRM en coupe coronale. B. IRM en coupe coronale.

Figure 18. Kyste arachnoïdien intra- et suprasellaire. Le kyste a le même

signal que le liquide céphalorachidien.
A. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en coupe sagittale T1.
B. IRM en coupe coronale T2.
Figure 16. Kyste de la poche de Rathke.

• la visualisation du tissu hypophysaire sain, le plus souvent

Méningiome suprasellaire plaqué dans le fond de la selle.
Le plus souvent, il s’agit d’un méningiome s’insérant sur le
tubercule de la selle, voire sur le diaphragme sellaire. Cette Kyste arachnoïdien intra- et suprasellaire
tumeur suprasellaire peut avoir un prolongement intrasellaire, Ces lésions kystiques intrasellaires relativement rares ont
pouvant se confondre avec un adénome hypophysaire ayant fréquemment une expansion suprasellaire pouvant entraîner
une expansion suprasellaire. Toutefois, quelques signes radiolo- une compression chiasmatique. En IRM, il n’y a pas, le plus
giques permettent de faire la différence (Fig. 17) : souvent, de prise de contraste de la paroi et le signal du
• une zone d’implantation large sur le tubercule de la selle ; contenu kystique est le même que le signal du LCR. L’hypo-
• une prise de contraste importante et homogène ; physe saine est en général refoulée dans le fond de la selle
• l’absence d’élargissement de la selle turcique ; (Fig. 18).

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 Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires ¶ 10-023-F-10

Figure 19. Métastase hypophysaire d’un cancer bronchopulmonaire.

Figure 22. Chondrome sphénoïdal.

Figure 20. Tumeur à cellules granuleuses.

Figure 23. Kyste dermoïde suprasellaire.

A. Imagerie par résonance magnétique en coupe sagittale T1. Lésion en
hypersignal spontané (graisseux) refoulant l’hypophyse saine (flèche).
B. Scanner en coupe sagittale. Hypodensité de nature graisseuse.

“ Point fort
Principaux diagnostics différentiels des adénomes
hypophysaires
• Craniopharyngiomes
Figure 21. Chordome sphénoïdal. Imagerie par résonance magnétique • Kyste de la poche de Rathke
en coupes sagittale et coronale visualisant la tumeur osseuse du corps du
• Kyste colloïde
sphénoïde entourant l’hypophyse saine (flèche).
• Méningiomes suprasellaires
• Kyste arachnoïdien intra- et suprasellaire
Autres lésions intra- et/ou suprasellaires • Hyperplasie hypophysaire
Elles sont plus rares. Il s’agit en général de découvertes • Métastase hypophysaire
histologiques : hypophysite, métastases (Fig. 19), tumeur à • Tumeurs à cellules granuleuses
cellules granuleuses (Fig. 20), choristome, abcès, chordome • Abcès hypophysaire
(Fig. 21), chondrome (Fig. 22) ou chondrosarcome, kystes • Chordome
dermoïdes (Fig. 23), etc. • Chondrome
• Kyste dermoïde
■ Prise en charge chirurgicale
des adénomes
L’immense majorité des adénomes hypophysaires est opérée intracrânienne sont devenues rares (< 1 %), notamment depuis
par voie trans-sphénoïdale (> 99 %). Les indications de voie l’utilisation des voies endoscopiques étendues. Seules les

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Endocrinologie-Nutrition 11
10-023-F-10 ¶ Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires

Pour les tumeurs hypophysaires en dehors de la maladie de

“ Point fort
Cushing ou du syndrome de Nelson :
• 50 mg de succinate d’hydrocortisone avec la prémédication,
puis 25 mg en intramusculaire ou en intraveineux direct
Découverte d’une lésion hypophysaire. Que faire ? toutes les 6 heures. À la 18e heure après la prémédication,
Bilan hormonal hydrocortisone 20 mg per os ;
• Le bilan de base comprend le dosage sanguin des • antibiothérapie de 24 heures :
C lincomycine, 10 mg/kg (dose maximale 600 mg chez
hormones périphériques, témoins de la fonction
l’adulte),
concernée. Il permet d’authentifier l’hypersécrétion
C gentamicine, 1 mg/kg.
hormonale spécifique, l’existence ou non d’une
Ces deux antibiotiques sont administrés avec la prémédica-
insuffisance hypophysaire plus ou moins complète, et déjà tion, puis deux autres fois à 8 heures d’intervalle.
d’envisager un traitement substitutif. Pour les adénomes hypophysaires dans le cadre de la maladie de
• Les épreuves dynamiques sont du domaine de Cushing ou du syndrome de Nelson :
l’endocrinologie ; elles sont d’une importance extrême • traitement substitutif :
dans la maladie de Cushing pour en affirmer l’origine C maladie de Cushing avec hypercorticisme évolutif : 50 mg
hypophysaire. de succinate d’hydrocortisone en intramusculaire, puis
• Ce bilan hormonal est très important car, dans les 25 mg toutes les 6 heures jusqu’à la 24e heure,
tumeurs sécrétantes, il peut prendre une valeur C maladie de Cushing sous traitement freinateur : poursuite
pronostique de la guérison ou de la rémission post- du traitement antérieur la veille, 75 mg de succinate
opératoire. d’hydrocortisone en intramusculaire avec la prémédication,
• En outre, l’existence préopératoire d’une insuffisance puis 75 mg toutes les 6 heures jusqu’à la 24e heure, en
hypophysaire est source d’un traitement hormonal intraveineux direct avec surveillance de la pression arté-
supplétif qui sera sans doute définitif. rielle, et Syncortyl® 5 à 10 mg en intramusculaire toutes les
• Aucune indication chirurgicale ne doit être retenue 12 heures, si nécessaire ;
• antibioprophylaxie identique (lincomycine/gentamicine).
devant une tumeur de la région sellaire sans avoir fait au
Surveillance postopératoire immédiate [25] : en dehors de consi-
préalable une prolactinémie.
gnes concernant l’antibiothérapie et le traitement substitutif, il
Examen ophtalmologique est mis en œuvre, dès l’arrivée en salle de surveillance postin-
• Cet examen ophtalmologique doit être précis et terventionnelle, une surveillance clinique et biologique qui
comprend une mesure de l’acuité visuelle, un fond d’œil comprend un bilan hydroélectrolytique des entrées et des
et un champ visuel. sorties, une mesure du volume urinaire, de la densité urinaire et
• Il conditionne l’urgence thérapeutique, la surveillance une surveillance de la natrémie. Si les critères sont réunis pour
sous traitement médical, les résultats du traitement authentifier un diabète insipide postopératoire immédiat, un
chirurgical. traitement par Minirin ® est institué. Les patients quittent
• L’examen est d’autant plus important chez le sujet âgé, l’hôpital au troisième ou quatrième jour de l’intervention sous
chez qui un problème ophtalmologique concomitant est hydrocortisone.
fréquent.
• L’existence d’une hémianopsie bitemporale, même Voie d’abord trans-sphénoïdale
avec une cataracte confirmée, est très suspecte de endoscopique [26-31]
compression chiasmatique.
Auparavant, nous réalisions un abord trans-sphénoïdal sous-
Imagerie hypophysaire en IRM
labial [32-35]. Nous avons progressivement abandonné cet abord
• L’imagerie hypophysaire doit être d’excellente qualité au profit d’un abord endoscopique endonasal. L’utilisation de
car elle est essentielle dans la stratégie thérapeutique. l’endoscopie, avec notamment la réalisation de voies endosco-
piques étendues, a permis de réduire encore les indications de
la voie intracrânienne. Actuellement, la quasi-totalité des
expansions latérosellaires restent inaccessibles à une voie adénomes hypophysaires (> 99 %) sont opérés par voie trans-
d’abord trans-sphénoïdale. sphénoïdale (Fig. 24). Cette évolution a amélioré le confort des
En cas d’insuffisance hypophysaire, il est indispensable de patients, diminué la morbidité ORL de la voie d’abord sans
débuter la supplémentation, notamment corticotrope, avant compromettre les résultats endocriniens [36, 37].
l’intervention. Dans certains cas, un traitement médical préopé- Sous anesthésie générale, le patient est installé en position
ratoire est préférable, en particulier dans les maladies de légèrement « transatlantique » (Fig. 25). Un amplificateur de
Cushing sévères avec troubles métaboliques et dans les acromé- brillance est utilisé lorsqu’il existe une importante expansion
galies avec retentissement cardiovasculaire majeur. suprasellaire. Un petit champ stérile séparé est systématique-
Chez le patient acromégale, les difficultés d’intubation ne ment préparé au niveau de la cuisse droite, permettant si
sont pas rares et nécessitent parfois une intubation orotrachéale nécessaire un prélèvement de fascia lata et de muscle en cas de
sous fibroscopie. fuite de LCR peropératoire. Depuis très longtemps, l’interven-
L’anesthésie de ces patients ne pose en général pas de tion est réalisée par le neurochirurgien seul. Toute l’intervention
problème majeur si l’équipe d’anesthésie est habituée à cette est réalisée sous endoscopie, le plus souvent par une voie
chirurgie [25]. uninarinaire. Il n’est pas réalisé de résection systématique du
La voie trans-sphénoïdale correspondant à une chirurgie cornet moyen ou de l’ethmoïde postérieur. La muqueuse
propre contaminée (classe 2 d’Altemeier), une antibioprophy- sphénoïdale est incisée dans l’axe du septum (Fig. 26) et celui-ci
laxie est recommandée [25]. est temporairement luxé (Fig. 27), permettant d’aborder le rostre
de façon quasi médiane. Le sinus sphénoïdal est ouvert large-
ment, donnant ainsi accès à la selle turcique et à son contenu
Préparation périopératoire (Fig. 28). L’abord endoscopique permet d’avoir une meilleure
Les objectifs principaux de cette préparation sont la préven- information visuelle, notamment avec un champ plus large [38].
tion de l’insuffisance cortisolique postopératoire immédiate et L’exploration visuelle intrasellaire est également meilleure à la
l’antibioprophylaxie. Lorsque les patients ont une hormonothé- condition qu’il n’y ait pas de saignement important (Fig. 29).
rapie préopératoire, celle-ci est continuée. En revanche, l’information tactile est plus délicate, nécessitant
Ce schéma thérapeutique a fait l’objet d’un consensus de un nombre de procédures chirurgicales suffisamment important
l’équipe médicochirurgicale de notre centre. pour permettre au chirurgien une pratique régulière.

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 Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires ¶ 10-023-F-10

Figure 27. Vue endoscopique peropératoire. Luxation du septum.

1. Cornet moyen ; 2. rostre sphénoïdal ; 3. septum.

Figure 24. Voie d’abord trans-sphénoïdale.

A. Voie sous-labiale sous microscope opératoire.
B. Voie endoscopique endonasale.

Figure 28. Vue endoscopique peropératoire après ouverture du sinus

sphénoïdal. 1. Cloison médiane intrasphénoïdale en partie réséquée ; 2.
selle turcique ; 3. reliefs carotidiens ; carré noir : champ de vision plus
rétréci que l’on obtient avec un abord sous microscope.
Figure 25. Photo opératoire de l’installation du patient.

Figure 26. Vue endoscopique peropératoire. Incision de la muqueuse

sphénoïdale. 1. Cornet moyen ; 2. septum. Flèche : ostium sphénoïdal. Figure 29. Vue endoscopique peropératoire après exérèse d’un adé-
nome. 1. Cavité d’exérèse de l’adénome avec visualisation du diaphragme
sellaire ; 2. dure-mère sellaire ouverte ; 3. tissu hypophysaire normal.
En cas de volumineuse tumeur ou d’expansion nécessitant
une voie endoscopique étendue, on réalise une voie binarinaire place et dans la grande majorité des cas, il n’y a pas de méchage
avec la résection de la partie postérieure du septum plus ou narinaire.
moins la résection d’un cornet moyen. Ces voies endoscopiques L’intervention par voie trans-sphénoïdale endoscopique dure
étendues permettent de proposer une voie trans-sphénoïdale, en moyenne un peu moins de 1 heure. La durée de l’hospitali-
même en cas d’expansion transdiaphragmatique, rétroclivale ou sation est de 3 à 4 jours.
sous-frontale. Seules les expansions latérales restent inaccessibles Les modalités de l’intervention sont strictement consignées
à la voie trans-sphénoïdale endoscopique. dans le compte-rendu opératoire, de façon à aider l’interpréta-
En fin d’intervention, le plancher sellaire est reconstruit à tion radiologique d’un éventuel résidu tumoral sur les contrôles
l’aide d’un fragment d’os issu du rostre ; le septum est remis en ultérieurs.

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Endocrinologie-Nutrition 13
10-023-F-10 ¶ Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires

La chirurgie assistée par ordinateur (neuronavigation) peut maladie de Cushing en raison du mauvais état vasculaire des
dans certains cas représenter un appoint supplémentaire si une patients, nécessitant une prévention antithrombotique
difficulté de voie d’abord est prévisible. Elle ne paraît pas systématique.
donner, actuellement, une meilleure garantie en termes de Le risque majeur de décès reste lors de l’exérèse de volumi-
durée ou de sécurité de l’intervention, pas plus qu’en termes de neuses tumeurs invasives comprimant le plancher du
qualité d’exérèse ou de résultat, du moins pour une équipe IIIe ventricule en raison du risque d’hématome hypothalamique.
entraînée à cette chirurgie [39]. En plus de ce risque de décès, il existe un risque non nul, dans
Certains auteurs ont travaillé sur l’apport de l’échographie ce cas-là, de séquelles neurologiques lourdes.
peropératoire, en particulier dans les cas de maladie de Cushing
à IRM normale [40]. La limite actuelle reste la taille des sondes Fuite de liquide céphalorachidien [35, 44]
d’échographie.
C’est la plus fréquente des complications mécaniques. Elle se
L’absence de pneumatisation du sinus sphénoïdal ne contre-
produit surtout au cours de l’exérèse des macroadénomes
indique pas la voie trans-sphénoïdale [41]. Dans ce cas, la selle
invasifs ayant détruit ou traversé le diaphragme sellaire. Cette
turcique est abordée par fraisage. Dans certains cas exception-
situation est d’ailleurs souvent prévisible, et le patient est averti
nels d’adénome hypophysaire dans le cadre de la maladie
de cette possibilité. Elle survient dans deux circonstances
d’Albright comportant une dysplasie fibreuse extensive du
distinctes :
sphénoïde, la selle turcique n’a pu être abordée.
• en peropératoire où l’exérèse de l’adénome entraîne une fuite
de LCR. La réparation est assurée par un fragment de fascia
lata prélevé sur la cuisse, et monté dans la selle turcique en

“ Point fort
remplacement du diaphragme sellaire. Le montage est com-
plété par du muscle, et la fermeture de la paroi antérieure de
la selle turcique par un taquet osseux prélevé lors de la voie
Intervention pour adénome hypophysaire par voie d’abord. Un montage plus complexe comportant le comble-
ment du sinus sphénoïdal est réalisé lorsque la selle turcique
trans-sphénoïdale endoscopique
est détruite [49-51] ;
• Durée de l’intervention : 1 heure • la deuxième éventualité est la rhinorrhée postopératoire
• Durée de l’hospitalisation : 3-4 jours précoce ou plus tardive (1 %). Les raisons en sont la non-
• Consultation d’anesthésie préalable reconnaissance de la fuite lors de l’intervention, le détache-
• Surveillance postopératoire immédiate : apports, ment secondaire du tissu hypophysaire résiduel après exérèse
diurèse, natrémie d’un macroadénome, la modification locale ultérieure entraî-
• Sortie sous hydrocortisone 20 mg née par la fonte tumorale sous traitement médical ou après
radiothérapie, l’existence d’une selle turcique déjà détruite et
mal réparée. Dans les macroadénomes, la difficulté est de
bien obturer la fuite sans reproduire de compression visuelle.
Voie d’abord intracrânienne [14, 40, 42]

Les indications de la voie crânienne en matière de chirurgie Syndrome de selle turcique vide [52]
des adénomes hypophysaires sont rares (< 1 % dans notre Cette complication classiquement décrite est en fait très
expérience). La voie crânienne n’est indiquée que devant des exceptionnelle. Son apparition, rare, nécessite trois conditions :
expansions inabordables par voie trans-sphénoïdale et essentiel- une selle turcique large et ouverte en haut, une expansion
lement des expansions latérales. suprasellaire volumineuse et des adhérences entre le diaphragme
En général, il s’agit de macroadénomes symptomatiques non sellaire distendu et les voies visuelles. Dans ce cas et de manière
fonctionnels ou gonadotropes, présentant des expansions progressive, après exérèse de l’adénome, le chiasma est attiré
intracrâniennes multidirectionnelles communiquant avec le dans une selle vide, et il va se trouver coudé sur le dorsum
contenu intrasellaire par un collet étroit. Dans ce cas, le sellae. La prévention de ce syndrome secondaire était par le
problème n’est plus endocrinien mais bien tumoral. La voie passé assurée par le soulèvement de la dure-mère du plancher
ptérionale est le plus souvent utilisée. La chirurgie est souvent de la selle en extradural, de façon à diminuer le volume de la
incomplète, longue et complexe. Ceci est lié à la dissection du selle turcique. Actuellement, il n’est plus pratiqué de comble-
tractus optique, des artères du polygone de Willis, des perforan- ment systématique de la selle.
tes, des nerfs oculomoteurs et du tronc cérébral. Cette dissec-
tion, qui est très minutieuse, aboutit cependant à une plus Aggravation visuelle [53]
grande fréquence de complications postopératoires, et à des
suites opératoires plus lourdes que lors d’un abord trans- L’aggravation visuelle survient essentiellement après exérèse
sphénoïdal. La voie crânienne ne permet pas une bonne de macroadénomes chez les patients présentant déjà en préopé-
visualisation du contenu intrasellaire du fait de l’auvent du ratoire une atteinte visuelle sévère, et surtout lors d’une
tubercule de la selle. réintervention pour volumineuse récidive. Le risque est maximal
Une voie intracrânienne peut parfois être indiquée en cas de dans les récidives de macroadénomes fibrohémorragiques avec
rare adénome en situation ectopique, supradiaphragmatique [43], une baisse d’acuité visuelle préopératoire majeure [14]. Cette
bien qu’une voie trans-sphénoïdale endoscopique étendue est le aggravation visuelle est le plus souvent transitoire mais peut
plus souvent possible. justifier une réintervention urgente, si le scanner postopératoire
montre un hématome compressif intra- et suprasellaire. Les
mécanismes de cette aggravation visuelle sont multiples :
Complications de la voie trans- traumatisme direct des voies visuelles, dévascularisation du
sphénoïdale [44-46] tractus optique, hématome postopératoire, vasospasme cérébral.
Elles sont rares mais doivent être rappelées. L’expérience de Dans la chirurgie des microadénomes, nous n’avons jamais
cette chirurgie en diminue beaucoup la fréquence. rencontré d’aggravation visuelle postopératoire et cette compli-
cation n’est pas signalée dans la littérature.
Mortalité
Paralysie oculomotrice
Elle est passée de 1 % avant 1985 à 0,2 % puis à 0 % depuis
5 ans (900 patients). Elle est toujours unilatérale, atteignant le III plutôt que le VI.
C’est la maladie de Cushing qui représente le plus grand Elle est l’apanage des exérèses partielles des adénomes envahis-
risque [47, 48]. Les méningites suraiguës d’évolution fatale ont sant le sinus caverneux, et correspond à un œdème ou une
disparu depuis l’utilisation d’une antibioprophylaxie. Les suffusion hémorragique au sein de la portion intracaverneuse
thromboses veineuses profondes restent plus fréquentes dans la laissée en place.

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14 Creator Trial Endocrinologie-Nutrition
 Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires ¶ 10-023-F-10

Cette paralysie oculomotrice est le plus souvent régressive en mais le pôle supérieur de l’expansion suprasellaire ne redescend
quelques semaines. pas dans la selle malgré les manœuvres de compression jugu-
laire. Pour le faire descendre, il faudrait appliquer des tractions
Plaie carotidienne sur ce pôle supérieur. Toutefois, ces tractions comportent un
risque d’aggravation visuelle, d’hémorragie sous-arachnoïdienne,
Cette complication est rare. L’étude minutieuse de l’IRM
voire d’hématome hypothalamique. Nous préférons alors laisser
préopératoire permet de repérer les cas de procidence caroti-
en place cette portion tumorale, après avoir réalisé une hémos-
dienne, plus fréquents dans l’acromégalie. En cas de plaie
tase soigneuse.
vasculaire, il est réalisé en postopératoire immédiat une artério-
Après cette chirurgie volontairement incomplète et décom-
graphie cérébrale. Par la suite, il est réalisé une surveillance
pressive, il est généralement constaté une amélioration visuelle.
régulière des patients en angio-IRM afin de dépister une
Le contrôle d’imagerie 2 à 3 mois après cette chirurgie peut
éventuelle complication à type de faux anévrisme ou de fistule
montrer, le plus souvent, la descente spontanée de l’expansion
carotidocaverneuse pouvant nécessiter un traitement
suprasellaire dans la selle turcique, expansion qui devient alors
endovasculaire.
tout à fait accessible à un nouvel abord trans-sphénoïdal dans
Épistaxis le but de réaliser une exérèse complète, de préserver le tissu
hypophysaire sain et d’éviter ainsi une radiothérapie. Cette
Cette complication est devenue plus rare depuis les voies stratégie a été utilisée avec succès dans notre service dans des
endoscopiques. Elle survient le plus souvent dans les jours cas de plus en plus nombreux de macroadénomes non
suivant l’intervention mais peut parfois être retardée de fonctionnels.
plusieurs semaines. En général, le simple méchage antérieur
permet de stopper l’épistaxis, mais quelques cas peuvent
nécessiter une embolisation endovasculaire.

Complications endocriniennes et métaboliques “ Point fort

Insuffisance hypophysaire postopératoire
Suivi postopératoire à moyen et long terme après
Elle est exceptionnelle dans la chirurgie du microadénome chirurgie pour adénomes hypophysaires
lorsque la fonction est normale en préopératoire ; ceci dans la • Natrémie au 7e jour postopératoire
mesure où il est réalisé une adénomectomie sélective conservant • Bilan hormonal et IRM de contrôle dans les 3 mois
le tissu hypophysaire normal. Le plus souvent, la limite entre le suivant la chirurgie
tissu sain et le tissu pathologique est visible et autorise donc la
• Suivi annuel en fonction du type de l’adénome et de la
conservation d’une fonction hypophysaire postopératoire
normale. qualité de l’exérèse
Cette affirmation est valable même pour la chirurgie du
macroadénome enclos à fonction hypophysaire conservée. En
cas d’adénome expansif, la visualisation du tissu hypophysaire
normal peut être plus difficile, augmentant alors le risque
■ Indications chirurgicales
d’insuffisance postopératoire. Les indications chirurgicales sont modulées en fonction de
En revanche, s’il existe une insuffisance hypophysaire plus ou deux notions fondamentales :
moins complète en préopératoire, la chirurgie ne change • les données anatomiques concernant la tumeur et ses rap-
souvent rien, mais un certain degré de récupération du déficit ports avec les structures anatomiques de voisinage ;
hormonal est possible [54]. • les possibilités et les limites du traitement médical en
fonction du caractère sécrétant ou non de l’adénome.
Diabète insipide [44, 55]
La survenue transitoire d’un diabète insipide en période Données anatomiques
postopératoire est estimée de 10 % à 60 % dans la littérature Elles ont trait à deux caractéristiques essentielles qui justifient
(10 % à 15 % dans notre expérience). Le risque de diabète l’analyse radiologique minutieuse préopératoire : l’adénome
insipide permanent est rare (0,6 %). Cette éventualité est est-il enclos ou invasif ?
surtout l’apanage des adénomes corticotropes de la maladie de L’adénome enclos est un adénome qui reste, même s’il est
Cushing, où l’exérèse est souvent élargie à la posthypophyse. La « macro », dans les limites des parois de la selle turcique et,
surveillance minutieuse par tranche horaire de la diurèse, des même si le diaphragme sellaire est distendu par une expansion
apports liquidiens, de l’osmolarité urinaire, de la natrémie, dans suprasellaire limitée, son exérèse complète est possible en
les 48 heures postopératoires permet un diagnostic précoce et respectant le tissu hypophysaire sain. L’adénome invasif a
un traitement adapté. traversé les parois de la selle turcique ; il a perforé la dure-mère,
Hyponatrémie secondaire [56] le diaphragme sellaire, parfois le corps du sphénoïde : son
exérèse complète est plus incertaine du point de vue tumoral,
Elle est attribuée à une sécrétion inappropriée d’hormones encore moins du point de vue hormonal s’il s’agit d’une tumeur
antidiurétiques et survient dans la semaine suivant l’interven- sécrétante.
tion. L’hyponatrémie est parfois symptomatique avec l’appari-
tion secondaire de céphalées, voire de vomissements. La Possibilités et limites du traitement médical
réalisation systématique d’une natrémie et une simple restric-
tion hydrique permettent le plus souvent l’amélioration clini- Sauf cas exceptionnels, les traitements médicaux ne suppri-
que. Le plus souvent, elle reste asymptomatique. ment pas l’adénome, si bien que sous contrôle de leur efficacité,
le traitement est institué à vie, ou au moins pour une très
Autres complications longue période. Cette efficacité est diversement appréciée selon
les critères retenus et selon le type d’adénome : normalisation
La liste des autres complications est longue. L’expérience hormonale et/ou réduction tumorale [8, 11, 33, 57, 58].
chirurgicale en diminue grandement le type et l’incidence [44, 46].

Indications chirurgicales
Voie trans-sphénoïdale en deux temps [14]
Cette stratégie a été développée pour les macroadénomes
Adénome hypophysaire non fonctionnel avec
fibreux ayant une extension suprasellaire importante. Souvent signes visuels [17]
lors de la première intervention par voie trans-sphénoïdale, il L’indication chirurgicale est absolue compte tenu de la
est possible d’enlever tout le contingent tumoral intrasellaire, menace visuelle et de l’absence de possibilité de traitement

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Endocrinologie-Nutrition 15
10-023-F-10 ¶ Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires

médical. Le choix de la voie d’abord est soumis aux conditions • En cas de retentissement clinique plus important, on propose
anatomiques. Chez le sujet âgé, seule la voie trans-sphénoïdale une exploration chirurgicale hypophysaire systématique, à la
est possible, l’âge n’étant pas une contre-indication à cette recherche d’un microadénome non encore visible à l’IRM.
chirurgie. Seules une contre-indication anesthésique formelle, Bien que dans ces conditions les chances de guérison soient
une opposition documentée du malade ou de sa famille dûment moins bonnes, on peut espérer une guérison dans environ
informée peuvent faire récuser l’intervention par voie 60 % des cas dans notre expérience. Nous avons pour habi-
trans-sphénoïdale. tude, dans ces cas d’exploration hypophysaire, de pratiquer
au préalable un cathétérisme bilatéral et sélectif des sinus
Adénome hypophysaire non sécrétant sans signe pétreux inférieurs avec dosage de l’ACTH. Cette technique
visuel permet d’une part d’affirmer l’origine hypophysaire du
Il peut s’agir, dans ce cas, au maximum d’un « incidenta- syndrome de Cushing et d’autre part, d’objectiver une
lome » hypophysaire, c’est-à-dire d’une tumeur hypophysaire latéralisation de l’hypersécrétion, afin de guider l’exploration
découverte par hasard, sans signe visuel et sans manifestation et d’aider au choix du type d’hypophysectomie partielle.
endocrinienne clinique ou biologique [59-61] . Il s’agit d’un Toutefois cette latéralisation au cathétérisme n’est corrélée
problème auquel le neurochirurgien est confronté plus souvent aux constatations opératoires que dans 50 % à 80 % des cas
depuis que le scanner ou l’IRM sont réalisés pour des raisons en fonction des séries publiées [62-65].
diverses, sans relation avec une pathologie endocrinienne. Dans
ces cas, un bilan hormonal hypophysaire est recommandé de
façon à authentifier une éventuelle hypersécrétion hormonale ■ Facteurs influençant les résultats
justifiant un traitement spécifique, ou un déficit hypophysaire
même partiel. Un microadénome hypophysaire découvert Un certain nombre de paramètres peuvent influer sur la
comme un « incidentalome » ne justifie pas une chirurgie de qualité de l’exérèse de l’adénome et donc sur la guérison
première intention, car le risque de croissance tumorale signifi- hormonale :
cative est faible. L’imagerie est contrôlée tous les ans, et • le volume de l’adénome et l’aspect des éventuelles expansions :
l’intervention proposée en cas d’augmentation patente de plus un adénome est gros, moins l’exérèse a des chances
l’adénome. Dans le cas de macroadénome de découverte d’être complète, d’où l’opposition entre les tumeurs intrasel-
fortuite, l’indication chirurgicale est retenue s’il existe une laires et les tumeurs expansives, d’où le contraste entre
menace visuelle ou une insuffisance hypophysaire. Le risque microadénome et macroadénome ;
visuel futur est fonction du rapport taille de l’adénome/âge du • le caractère invasif de la tumeur au niveau des parois de la loge
patient. sellaire ;
En l’absence de ces symptômes, il est possible de surveiller en • les taux sanguins d’hormonémie préopératoires dans les adénomes
prévenant le patient qu’une surveillance ophtalmologique deux sécrétants : plus ces taux sont élevés, plus les chances de
fois par an est nécessaire. Chez le sujet âgé, la décision peut être normalisation biologique diminuent ;
difficile, car l’association avec une pathologie ophtalmologique • le sexe : en matière d’adénome à prolactine, les résultats chez
pure est fréquente. les hommes sont plus décevants que chez les femmes. Cela
tient au fait que dans la grande majorité des cas chez
Adénomes sécrétants l’homme, les prolactinomes sont volumineux et la prolacti-
Adénome enclos némie extrêmement élevée. En revanche, le pronostic du
microprolactinome chez l’homme rejoint les très bons
Qu’il soit « micro » ou « macro », l’adénome hypophysaire
résultats obtenus chez la femme ;
enclos sécrétant, quel que soit le type de sécrétion, est une
• l’âge : si l’adénome a évolué avant la puberté (aménorrhée
bonne indication d’exérèse chirurgicale par voie trans-
primaire s’il s’agit d’un prolactinome ; acro-mégalo-
sphénoïdale, car son exérèse complète et sélective est possible,
gigantisme s’il s’agit d’un adénome à GH), les résultats
et la guérison hormonale peut donc être obtenue dans un grand
chirurgicaux vont en général dans le sens de la non-guérison.
nombre de cas sans altérer la fonction hypophysaire. Toutefois,
Cette notion n’est pas retrouvée dans les résultats après
l’existence d’un traitement médical efficace comme dans le cas
adénomectomie chez l’enfant dans le cadre de la maladie de
des adénomes à prolactine relativise cette indication. Il nous
Cushing [41]. En dehors de l’acro-mégalo-gigantisme, le jeune
semble important, avant de décider un traitement de ces
âge des patients apparaît également être un élément péjoratif
prolactinomes, qu’il soit médical ou chirurgical, d’expliquer aux
dans les chances de guérison chirurgicales des
patients l’alternative thérapeutique ; la décision finale prenant
acromégales [66].
en compte les chances de guérison chirurgicales (taille et aspect
Un certain nombre d’autres facteurs peuvent également
de l’adénome, niveau d’hypersécrétion) et le désir du patient.
influencer la qualité de l’exérèse chirurgicale :
Adénome invasif • la consistance de l’adénome : le caractère fibreux, voire fibrohé-
Il a traversé la paroi de la selle turcique et son exérèse est de morragique de l’adénome rend plus difficile son exérèse
ce fait le plus souvent incomplète. En général, l’indication complète et sélective ;
chirurgicale n’est que secondaire et vient de l’inefficacité • l’existence d’un sinus veineux intradural, entraînant un saigne-
partielle du traitement médical, ou de l’absence de réduction ment dès l’ouverture de la dure-mère et qui dure pendant
volumétrique de la tumeur. Dans ces cas, la chirurgie a pour but tout le geste d’exérèse. Ce saignement va gêner l’exploration
de réaliser une réduction tumorale souvent satisfaisante, mais endosellaire et diminuer les chances d’obtenir une exérèse de
s’intègre dans une stratégie thérapeutique plus complète. bonne qualité ;
• le traitement médical prolongé préopératoire dans un prolacti-
Hyperprolactinémie à imagerie normale nome : il peut gêner l’acte chirurgical dans la mesure où le
En cas d’hyperprolactinémie à imagerie normale, il n’y a pas traitement a entraîné des modifications anatomiques de la
d’indication chirurgicale à retenir. lésion qui la rendent plus fibreuse et dont la limite avec le
tissu hypophysaire normal est plus floue [11, 35] ;
Maladie de Cushing à imagerie normale • l’absence d’adénome visible à l’IRM dans le cadre de la maladie
En revanche, dans la maladie de Cushing, l’attitude est plus de Cushing : elle est source d’une plus grande incertitude
nuancée, car il s’agit d’une maladie dont la gravité est reconnue. quant à la guérison hormonale.
Plusieurs attitudes sont possibles dans cette éventualité.
• En cas de retentissement clinique modéré, on peut débuter
un traitement médical et effectuer une surveillance en ■ Résultats [67, 68]

imagerie en espérant une meilleure visualisation de l’adé-

nome. Cette éventualité, qui n’est pas la plus fréquente, n’est Ils comportent deux aspects principaux : la symptomatologie
pas non plus exceptionnelle dans notre expérience. visuelle et la « guérison hormonale ».

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 Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires ¶ 10-023-F-10

Pronostic visuel [10, 61] Maladie de Cushing [7, 24, 76-80]

L’un des avantages majeurs de la chirurgie est d’apporter une Concernant la maladie de Cushing, les critères de guérison et
décompression rapide des voies visuelles, éventualité fréquente les facteurs prédictifs de non-récidive après intervention par
dans les adénomes non fonctionnels. Les résultats postopératoi- voie trans-sphénoïdale ont eux aussi évolué : il semble exister
res sont souvent bons, voire excellents : un consensus actuel pour parler de rémission. On accorde une
valeur pronostique certaine au dosage bas, voire indétectable de
• amélioration visuelle : 80 % ;
cortisol plasmatique postopératoire, à une valeur basse du
• pas de changement : 13,8 % ;
cortisol salivaire, à l’absence de réponse du cortisol à la
• aggravation visuelle : 6,2 %. corticotropin releasing hormone (CRH) et à une longue thérapie
Concernant les cas d’aggravation, il s’agit le plus souvent de substitutive postopératoire. Les résultats globaux font état d’un
réintervention pour récidive d’adénomes non sécrétants fibreux. pourcentage de rémission immédiate de l’hypercorticisme de
La qualité de l’amélioration visuelle, acuité ou champ visuel, est 70 % à 80 %.
proportionnelle à l’état visuel préopératoire, à la durée de la Dans notre expérience, le taux global de rémission immédiate
compression du chiasma et au choix de la voie d’abord (la voie est de 80,4 %, avec 85,2 % de rémission lorsqu’il existe un
crânienne étant davantage responsable d’aggravation visuelle du microadénome visible à l’IRM ; et de 57,9 % lorsque l’IRM ne
fait de la manipulation peropératoire des nerfs optiques, des visualise pas d’image d’adénome.
risques de dévascularisation partielle du tractus optique) [68]. Malgré cela, les pourcentages de récidive restent de 9 % à
20 % en moyenne à 3 ans, avec un risque de récidive multiplié
par cinq s’il existe un eucortisolisme postopératoire (dans la
Résultat endocrinien série de l’hôpital Foch, les récidives sont évaluées à 11,5 %).
Il apparaît très dépendant de l’expérience chirurgicale [69].
Donner des résultats globaux concernant la chirurgie ne signifie Adénomes thyréotropes
rien, dès lors que l’on s’adresse à des tumeurs différentes allant Leur rareté et les faibles effectifs ne permettent pas d’isoler
du microadénome à d’importantes lésions invasives. C’est donc des résultats chiffrés significatifs.
par catégorie que les résultats doivent être exprimés et ils se Comme les autres types d’adénomes, leur pronostic est lié à
trouvent à peu près similaires quelles que soient les équipes. leur taille et à l’importance de l’hyperhormonémie préopéra-
toire. La moitié d’entre eux sont sensibles aux analogues de la
Adénome à prolactine [11, 33, 35] somatostatine, lesquels peuvent avoir entraîné des réductions
tumorales importantes.
Les résultats sont les suivants :
• 90 % de guérison (prolactinémie inférieure à 10 ng/ml) dans Problème de la chirurgie des récidives
les microadénomes avec une prolactinémie préopératoire
des adénomes hypophysaires [81-86]
inférieure à 100 ng/ml ;
• 75 % à 85 % de guérison dans les microadénomes ou Il s’agit d’un problème difficile qui se pose souvent depuis la
macroadénomes intrasellaires enclos présentant une prolacti- connaissance des effets délétères, en particulier endocriniens, de
némie inférieure à 200 ng/ml ; la radiothérapie [87] , même si l’utilisation de radiothérapie
• 29 % à 40 % de guérison dans les macroadénomes expansifs stéréotaxique a diminué ces effets délétères.
dont les possibilités d’exérèse totale sont fonction de l’impor- En pratique, la réintervention est discutée selon les mêmes
tance et de la multiplicité des expansions suprasellaires, et du conditions que lors de la première intervention : en particulier
caractère invasif de la tumeur au niveau de la méninge et du s’il n’y a pas de possibilité de traitement médical, si l’imagerie
sinus caverneux. À long terme, 15 % à 25 % des cas présen- est cohérente et si cette nouvelle intervention peut prétendre à
tent une récidive biologique. La majorité de ces récidives une nouvelle « guérison » endocrinienne ou à une amélioration
des signes visuels dans les adénomes non fonctionnels.
concerne ceux dont la prolactinémie postopératoire était à la
La menace visuelle, l’absence de contrôle de l’hypersécrétion
limite supérieure de la normale. Ces cas justifient donc une
par le traitement médical, le caractère invasif et le siège de la
surveillance biologique annuelle qui peut confirmer la
récidive sont des éléments essentiels dans la discussion de
réascension progressive du taux de prolactine et la réappari-
réintervention.
tion du syndrome clinique, pouvant nécessiter un traitement
En présence d’une menace visuelle, la réintervention est
médical. hautement recommandée en cas d’adénome non sécrétant, mais
elle représente un risque plus important de complications
Adénomes somatotropes [66, 70-75] visuelles et liquidiennes, surtout en cas de radiothérapie
Les résultats de la chirurgie des adénomes somatotropes sont antérieure, laquelle accroît le caractère fibreux de l’adénome.
plus difficiles à analyser car les catégories utilisées, et surtout les Dans les adénomes sécrétants, les résultats de la chirurgie
critères de guérison, ont évolué et se sont affinés. Avec un critère réitérée par voie trans-sphénoïdale font globalement état de
de guérison postopératoire ayant un taux de GH inférieur à résultats un peu moins bons que lors des premières interven-
5 ng/ml, la guérison est obtenue dans 70 % des cas. Avec des tions, avec un risque plus important d’insuffisance hypophy-
critères plus stricts, ceux qu’il faut utiliser actuellement, à savoir saire postopératoire.
un taux de GH sanguin inférieur à 2 ng/ml, voire à 1 ng/ml, une
igF1 normale, une réponse normale de la GH sous hyper-
glycémie provoquée par voie orale (HGPO), l’analyse de la ■ Conclusion
littérature fait apparaître que les microadénomes sont guéris dans
Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs rares qui
51,7 % des cas quand le taux de GH est inférieur à 20 ng/ml. Les nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire (endocrinolo-
résultats sont très dépendants de la taille de l’adénome et du gues, radiologues, neurochirurgiens, etc.).
taux de GH préopératoire : Excepté pour l’adénome à prolactine, la chirurgie reste le plus
• < 10 mm : 86 % de guérison ; souvent le traitement de choix en première intention des
• > 15 mm : 32 % de guérison ; adénomes hypophysaires (maladie de Cushing, acromégalie,
• < 10 ng/ml : 85 % de guérison ; non sécrétants, TSH, etc.). Le développement des techniques
• > 75 ng/ml : 6 % de guérison. endoscopiques a permis d’améliorer la morbidité rhinoseptale
Le taux de récidive des microadénomes opérés et guéris varie de la voie d’abord trans-sphénoïdale et le confort des patients.
de 0 % à 14 %. En réalité, actuellement, il est probablement L’endoscopie a également amélioré la qualité d’exérèse de
plus justifié de parler en termes de contrôle ou de rémission. certaines expansions extrasellaires de l’adénome. Pour autant, il
L’Observatoire français de l’acromégalie permettra sans doute, est encore trop tôt pour avoir une idée précise sur l’amélioration
dans les prochaines années, d’optimiser ces résultats. ou non des résultats endocriniens grâce à l’endoscopie. Il

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Endocrinologie-Nutrition 17
 10-023-F-10 ¶ Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires

apparaît tout de même, dans la littérature et dans l’expérience [26] Zhang X, Fei Z, Zhang W, Zhang JN, Liu WP, Fu LA, et al. Endoscopic
des équipes, qu’en dehors de la technique opératoire (endosco- endonasal transsphenoidal surgery for invasive pituitary adenoma.
pique ou microscopique), le facteur essentiel dans les résultats J Clin Neurosci 2008;15:241-5.
de cette chirurgie est l’expérience et le seuil d’activité du [27] Wagenmakers MA, Netea-Maier RT, van Lindert EJ, Timmers HJ,
chirurgien dans ce domaine. Grotenhuis JA, Hermus AR. Repeated transsphenoidal pituitary
.
surgery via the endoscopic technique: a good therapeutic option for
recurrent or persistent Cushing’s disease. Clin Endocrinol (Oxf) 2009;
■ Références 70:274-80.
[28] Karabatsou K, O’Kelly C, Ganna A, Dehdashti AR, Gentili F.
[1] Trouillas J, Girod C, Loras B, Sassolar G, Claustrat B, Perrin G. La Outcomes and quality of life assessment in patients undergoing
cellule gonadotrope humaine normale et tumorale. Ann Endocrinol endoscopic surgery for pituitary adenomas. Br J Neurosurg 2008;22:
(Paris) 1990;51:54-64. 630-5.
[2] Melmed S. Acromegaly. In: Melmed S, editor. The pituitary. [29] Cappabianca P, Cavallo LM, de Divitiis O, Solari D, Esposito F,
Cambridge: Blackwell Science; 1995. p. 413-42. Colao A. Endoscopic pituitary surgery. Pituitary 2008;11:385-90.
[3] Tuamoto A, Hirokawa K, Sanno N, Osamura Y. Incidental pituitary [30] Netea-Maier RT, van Lindert EJ, den Heijer M, van der Eerden A,
lesion in 1 000 unselected autopsy specimens. Radiology 1994;193: Pieters GF, Sweep CG, et al. Transsphenoidal pituitary surgery via the
161-4. endoscopic technique: results in 35 consecutive patients with Cushing’s
[4] Hall WA, Luciano MG, Doppman JL, Patronas N, Oldfield EH. disease. Eur J Endocrinol 2006;154:675-84.
Pituitary magnetic resonance imaging in normal human volunteers: [31] Jho HD, Alfieri A. Endoscopic endonasal pituitary surgery: evolution
occult adenomas in general population. Ann Intern Med 1994;120: of surgical technique and equipment in 150 operations. Minim Invasive
817-20. Neurosurg 2001;44:1-2.
[5] Ambrosi B, Faglia G. Epidemiology of pituitary tumors. In: Faglia G, [32] Black PM, Zervas NT, Candia G. Management of large pituitary
Berk Peccoz P, Ambrosis B, Travaglini P, Spata A, editors. Pituitary adenomas by transsphenoidal surgery. Surg Neurol 1988;29:443-7.
adenomas: new trends in basic and clinical research. Amsterdam: [33] Derome PJ, Visot A. La chirurgie des adénomes hypophysaires. Rev
Experta Medica; 1991. p. 159-69. Prat 1996;46:1515-9.
[6] Bremont C, Mosnier-Pudar H, Luton JP. Maladie de Cushing. Rev Prat [34] Laws Jr. ER. Transsphenoidal approach to pituitary tumors. In:
1996;46:1490-7. Smiedeck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techni-
[7] Tabarin A. La maladie de Cushing. Paris: John Libbey Eurotext; 2000 ques. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 283-92.
(209p). [35] Visot A, Boulin A, Moubarak KP. Traitement chirurgical des adénomes
[8] Chanson P, Petrossian P. Les adénomes hypophysaires non fonction- hypophysaires. In: MT Endocrinologie. Montrouge: John Libbey
nels. Paris: John Libbey Eurotext; 1998 (125p). Eurotext; 2000. p. 501-11.
[9] De Rougemont J, Bachelot Y, Labat-Molene F, Camuset JP, Gratacap [36] Frank G, Pasquini E, Farneti G, Mazzatenta D, Sciarretta V, Grasso V,
B. Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires. EMC et al. The endoscopic versus the traditional approach in pituitary
(Elsevier Masson SAS, Paris), Endocrinologie-Nutrition, 10-023-F- surgery. Neuroendocrinology 2006;83:240-8.
10, 1990 : 16p. [37] Har-El G. Endoscopic transnasal transsphenoidal pituitary surgery--
[10] Visot A. Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires. comparison with the traditional sublabial transseptal approach.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Endocrinologie-Nutrition, Otolaryngol Clin North Am 2005;38:723-35.
10-023-F-10, 2002 : 16p. [38] Catapano D, Sloffer CA, Frank G, Pasquini E, D’Angelo VA,
[11] Peillon F. Adénomes à prolactine : aspects cliniques, diagnostic et trai- Lanzino G. Comparison between the microscope and endoscope in the
tement. Mise au point. Genesis 1997;27:12-9. direct endonasal extended transsphenoidal approach: anatomical study.
[12] Morange I, Jacquet P. Acromégalie. Rev Prat 1996;46:1482-5. J Neurosurg 2006;104:419-25.
[13] Somma M, Rasio E, Beauregard H, Serri O, Comtois R, Aris-Jilwan N, [39] Hardy J. Neuronavigation in pituitary surgery. Surg Neurol 1999;52:
et al. The treatment of Cushing’s disease. Union Med Can 1993;122: 648-50.
478-81. [40] Watson JC. Localization of pituitary adenoma by using intraoperative
[14] Visot A, Gaillard S, Derome PJ. Surgical management of ultrasound in patients with Cushing’s disease and no demonstrable
endocrinologically silent pituitary adenomas. In: Smiedeck HH, editor. pituitary tumor or magnetic resonance imaging. J Neurosurg 1998;89:
Operative neurosurgical techniques. Philadelphia: WB Saunders; 927-32.
2000. p. 424-37. [41] Dyer EH, Civit T, Visot A, Delalande O, Derome PJ. Transsphenoidal
[15] Molitch ME. Evaluation and treatment of the patient with pituitary surgery for pituitary adenomas in children. Neurosurgery 1994;34:
incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:3-6. 207-12.
[16] Derome PJ, Dupuy M. L’urgence neurochirurgicale en endocrinologie. [42] Wilson CB. Surgical management of pituitary. Extensive personal
In: Haute couverture. Médecine Urgence endocrinienne et experience. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:2381-5.
métabolique. Paris: Masson; 1989. p. 106-10. [43] Dyer EH, Civit T, Abecassis JP, Derome PJ. Functioning ectopic
[17] Masse C, Gaillard S, Abiven G, Raffin-Sanson ML. Compression supradiaphragmatic pituitary adenomas. Neurosurgery 1994;34:
chiasmatique par lésion hypophysaire. In: Urgences en endocrinologie, 529-32.
diabétologie et maladies métaboliques. Paris: DaTeBe éditions; 2007. [44] Ciric I, Rageir A, Baumgartner C, Pierce D. Complications of
p. 70-5. transsphenoidal surgery: results of national survey, review of the
[18] Molitch ME, Russel EJ. The pituitary incidentaloma. Ann Intern Med literature and personal experience. Neurosurgery 1997;40:225-37.
1990;112:925-31. [45] Onesti ST, Post KD. Complications of transsphenoidal microsurgery.
[19] Abecassis JP, Bonnin A. Imagerie des adénomes hypophysaires. Rev In: Post KD, Friedman ED, McCormick P, editors. Postoperative com-
Prat 1996;46:1504-8. plications in intracranial surgery. Chicago: Thieme Medical
[20] Chanson P. Imagerie de l’hypophyse. MT Endocrinologie. Paris: John Publishers; 1993. p. 61-73.
Libbey Eurotext; 1999 (120p). [46] Raymond J, Hardy J, Roy D.Arterial injuries in transsphenoidal surgery
[21] Hazebroucq V. Rappel technique sur l’imagerie par résonance magné- for pituitary adenoma: the role of angiography and endovascular
tique de l’hypophyse. In: Imagerie de l’hypophyse. MT treatment. AJNR Am J Neuroradiol 1997;18:655-65.
Endocrinologie. Paris: John Libbey Eurotext; 1999. p. 3-5. [47] Hamilton MG, Hull RD, Pineo GF. Venous thromboembolism in
[22] Bonneville JF. Diagnostic des adénomes hypophysaires : tout ce que neurosurgery and neurology patients: a review. Neurosurgery 1994;34:
l’IRM peut donner. J Radiol 2000;81:939-42. 280-96.
[23] Dupuy M, Boulin A, Foubert L, Visot A. Imagerie des apoplexies [48] Van Aken MO. Factors for meningitis after transsphenoidal surgery.
adénomateuses pituitaires. In: Imagerie de l’hypophyse. MT Clin Infect Dis 1997;25:852-6.
Endocrinologie. Paris: John Libbey Eurotext; 1999. p. 92-101. [49] Spaziante R, Dedivitis E, Cappabianca P. Repair of the sella following
[24] Mosnier-Pudar H, Guillaume B, Billaud L, Thomopoulos P, Bertagna transsphenoidal surgery. In: Smiedeck HH, Sweet WH, editors.
X, Luton JP. Syndrome de Cushing. EMC (Elsevier Masson SAS, Operative neurosurgical techniques. Philadelphia: WB Saunders;
Paris), Endocrinologie-Nutrition, 10-015-B-10: 1994: 18p. 1995. p. 327-45.
[25] Szekely B, Liu N, Dupuy M, Gaillard S, Fischler M. Anesthésie- [50] Tabaee A, Anand VK, Brown SM, Lin JW, Schwartz TH. Algorithm for
réanimation en chirurgie de l’hypophyse. EMC (Elsevier Masson SAS, reconstruction after endoscopic pituitary and skull base surgery.
Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-614-A-10, 2007. Laryngoscope 2007;117:1133-7.

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 Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires ¶ 10-023-F-10

[51] El-Banhawy OA, Halaka AN, El-Dien AE, Ayad H. Sellar floor recons- [70] Davis DH, Laws ER, Ilstrup DM. Results of surgical treatment for
truction with nasal turbinate tissue after endoscopic endonasal growth hormone secreting pituitary adenomas. J Neurosurg 1993;79:
transsphenoidal surgery for pituitary adenomas. Minim Invasive 70-5.
Neurosurg 2003;46:289-92. [71] Freda PU, Wardlaw SL, Post KD. Long-term endocrinological
[52] Olson DR, Guiot G, Derome PJ. The symptomatic empty sella: follow-up evaluation of 115 patients who undervent transsphenoidal
prevention and correction via the transsphenoidale approach. surgery for acromegaly. J Neurosurg 1998;89:353-8.
J Neurosurg 1972;37:533-7. [72] Ross DA, Wilson CB. Results of transsphenoidal microsurgery of
[53] Barrow DL, Tindall G. Loss of vision after transsphenoidal surgery. growth hormone secreting pituitary adenoma in a serie of 214 patients.
Neurosurgery 1990;27:60-8. J Neurosurg 1988;68:854-67.
[54] Arafah BM. Reversible hypopituitarism in patients with large non [73] Serri O, Somma M, Comtois R, Rasio E, Beauregard H, Jilwan N, et al.
functioning pituitary adenoma. J Clin Endocrinol Metab 1986;62: Acromegaly, biochemical assessment of cure after long-term follow-up
1173-9. of transsphenoidal selective adenomectomy. J Clin Endocrinol Metab
[55] Sigounas DG, Sharpless JL, Cheng DM, Johnson TG, Senior BA, 1985;61:1185-9.
Ewend MG. Predictors and incidence of central diabetes insipidus after [74] Sheaves R, Jenkins P, Blackburn P, Huneide AH, Afshar F, Medbak S,
endoscopic pituitary surgery. Neurosurgery 2008;62:71-9. et al. Outcome of transsphenoidal surgery for acromegaly using strict
[56] Kelly DF, Laws ER, Fossett D. Delayed hyponatremia after criteria for surgical cure. Clin Endocrinol (Oxf) 1996;45:407-13.
transsphenoidal surgery for pituitary adenomas. J Neurosurg 1995;83: [75] Tindall GT, Oyesiku N, Watts NB, Clark RV, Christy JH, Adams DA.
363-7. Transsphenoidal adenomectomy for growth hormone pituitary
[57] Ezzat S, Snyder PJ, Young WF, Boyajy LD, Newman C, Klibanski A, adenomas in acromegaly: outcome analysis and determinants of failure.
et al. Octreotide treatment of acromegaly. A randomized, multicentric J Neurosurg 1993;78:205-15.
study. Ann Intern Med 1992;117:711-8. [76] Bertagna X, Raux-Demay M, Guilhaume B. Cushing’s disease. In:
[58] Plöckinger U. Preoperative octreotide treatment of growth hormone- Melmed S, editor. The pituitary. Cambridge: Blackwell Science; 1995.
secreting and clinically nonfunctioning pituitary macroadenomas: p. 478-545.
effect on tumor volume and lack of correlation with [77] Bocchicchio D, Losa M, Buchfelder M. Factors influencing the
immunohistochemistry and somatostatin receptor scintigraphy. J Clin immediate and late outcome adenomas for Cushing’s disease treated by
Endocrinol Metab 1994;79:1416-23. transsphenoidal surgery: a retrospective study by the european
[59] Donovan LE, Corenblum BT. The natural history of the pituitary Cushing’s disease survey group. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:
incidentaloma. Arch Intern Med 1995;155:181-3. 3114-20.
[60] Reincke M, Allolio B, Saeger W, Menzel J, Winkelmann W. The « [78] Invitti G, Giraldi FP, De Martin M. Diagnosis and management of
incidentaloma » of the pituitary gland: is neurosurgery required? JAMA Cushing’s syndrome: results of an Italian multicenter study. J Clin
1990;263:2772-6. Endocrinol Metab 1999;84:440-8.
[61] Visot A. La neurochirurgie et les tumeurs hypophysaires. Presse Med [79] Semple PL, Vance ML, Findeing J, Laws ER. Transsphenoidal surgery
2001;30:391-404. for Cushing’s disease: outcome in patient with a normal magnetic
[62] Bonelli FS, Huston J, Carpenter PC, Erickson D, Young Jr. WF, resonance imaging scan. Neurosurgery 2000;46:553-9.
Meyer FB, et al. Adrenocorticotropic hormonedependent Cushing’s [80] Trainer PJ, Lawrie HS, Verhelst J, Howlett TA, Lowe DG,
syndrome: sensitivy and specificity of inferior petrosal sinus sampling. Grossman AB, et al. Transsphenoidal resection in Cushing’s disease:
AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:690-6. undetectable serum cortisol as the definition of successful treatment.
[63] Joshi SM, Hewitt RJ, Storr HL, Rezajooi K, Ellamushi H, Clin Endocrinol (Oxf) 1993;38:73-8.
Grossman AB, et al. Cushing’s disease in children and adolescents: 20 [81] Laws ER, Chenelle AG, Thapar K. Recurrence after transsphenoidale
years of experience in a single neurosurgical center. Neurosurgery surgery for pituitary adenomas: clinical and basic science aspects. In:
2005;57:281-5. von Werder K, Fahlbusch R, editors. Pituitary adenomas: from basic
[64] Storr HL, Afshar F, Matson M, Sabin I, Davies KM, Evanson J, et al. research to diagnosis and therapy. Amsterdam: Elsevier; 1999. p. 3-9.
Factors influencing cure by transsphenoidal selective adenomectomy [82] Derome PJ. Pituitary adenomas: our experience of tumoral recurrence
in paediatric Cushing’s disease. Eur J Endocrinol 2005;152:825-33. after surgery. In: Faglia G, Berk Peccoz P, Ambrosis B, Travaglini P,
[65] Knappe UJ, Lüdecke DK. Transnasal microsurgery in children and ado- Spata A, editors. Pituitary adenomas: new trends in basic and clinical
lescents with Cushing’s disease. Neurosurgery 1996;39:484-92. research. Amsterdam: Experta Medica; 1991. p. 321-7.
[66] BourdelotA, Coste J, Hazebroucq V, Gaillard S, Cazabat L, Bertagna X, [83] Derome PJ, Delalande O, Visot A. Short and long-term results after
et al. Clinical, hormonal and magnetic resonance imaging (MRI) transsphenoidal surgery for Cushing’s disease: incidence of
predictors of transsphenoidal surgery outcome in acromegaly. Eur recurrences. Adv Biosci 1988;69:375-9.
J Endocrinol 2004;150:763-71. [84] Landolt AM. Surgical management of recurrent pituitary tumors. In:
[67] Mortini P, Losa M, Barzaghi R, Boari N, Giovanelli M. Results of Smiedeck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techni-
transsphenoidal surgery in a large series of patients with pituitary ques. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 315-26.
adenoma. Neurosurgery 2005;56:1222-33. [85] Long H, Beauregard H, Somma M, Comtois R, Serri O, Hardy J.
[68] Marazuela M, Astgarraga B, Vincente A, Estrada J, Cuerda C, Garcia- Surgical outcome after repeated transsphenoidal surgery in acromegaly.
Uria J, et al. Recovery of visual and endocrine function following J Neurosurg 1996;85:239-47.
transsphenoidal surgery of large non functioning pituitary adenoma. [86] Tahir AH, Sheeler LR. Recurrent Cushing’s disease after
J Endocrinol Invest 1994;17:703-7. transsphenoidal surgery. Arch Intern Med 1992;152:977-81.
[69] Wass JA, Turner HE, Adams CB. The importance of locating a good [87] Shalet SM. Radiation therapy and pituitary dysfunction (Editorial). N
pituitary surgeon. Pituitary 1999;2:51-4. Engl J Med 1993;328:131-2.

S. Gaillard, Neurochirurgien, chef de service ([email protected]).

K. Aniba.
Service de neurochirurgie, Hôpital Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Gaillard S., Aniba K. Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Endocrinologie-Nutrition, 10-023-F-10, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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