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Médulloblastomes
L. Taillandier, F. Doz, V. Bernier, P. Chastagner

Le terme de médulloblastome correspond à une tumeur cérébelleuse appartenant à la famille des tumeurs
primitives neuroectodermiques. Il représente 40 % des tumeurs cérébelleuses, 15 à 20 % de l’ensemble
des tumeurs cérébrales et la première cause de tumeur cérébrale maligne chez l’enfant. Soixante dix à
80 % des cas sont diagnostiqués chez l’enfant contre 20 à 30 % chez l’adulte. Le diagnostic repose sur la
clinique, l’imagerie et bien sûr la neuropathologie, en association de plus en plus aux données de biologie
moléculaire. Le traitement, tous âges confondus, repose sur la chirurgie de la tumeur de la fosse
postérieure, l’irradiation de l’ensemble du système nerveux central, hormis chez les enfants âgés de moins
de 5 ans, et la chimiothérapie selon différentes modalités en fonction de l’âge et des critères de gravité. Le
médulloblastome est une des rares tumeurs radio- et chimiosensible du système nerveux central. Les
objectifs du traitement sont d’une part l’amélioration du pronostic vital et d’autre part la diminution des
risques de séquelles, en particulier neuro-intellectuelles et endocriniennes liées à l’irradiation du système
nerveux en développement chez l’enfant. La prise en charge de cette pathologie doit nécessairement être
multidisciplinaire par l’action concertée des équipes de neurochirurgie, neuroradiologie, oncologie
pédiatrique, neuro-oncologie et radiothérapie. Le taux de survie à 5 ans est de l’ordre de 75 %, en cas de
tumeurs localisées dont l’exérèse a été complète, mais encore au prix de lourdes séquelles chez l’enfant.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Médulloblastome ; Radiothérapie ; Chimiothérapie ; Survie

Plan ¶ Séquelles 11
Séquelles intellectuelles 11
¶ Introduction 1 Séquelles endocriniennes 11
Séquelles orthopédiques 12
¶ Épidémiologie 2 Séquelles neurosensorielles 12
¶ Signes cliniques 2 ¶ Qualité de vie 12
Généralités 2
¶ Récidive et traitements 12
Symptômes en rapport avec l’hypertension intracrânienne 2
Symptômes en rapport avec l’atteinte cérébelleuse ou du tronc ¶ Conclusion 12
cérébral 2
Symptômes en rapport avec une dissémination métastatique 2
¶ Bilan diagnostique et préthérapeutique 3 ■ Introduction
¶ Anatomopathologie 4 Cet article a pour but de présenter une revue générale,
¶ Marqueurs biologiques 6 synthétique et orientée vers la pratique clinique, des médullo-
blastomes de l’enfant et de l’adulte.
¶ Bilan postopératoire 7
Utilisé pour la première fois en 1925 par Bailey et Cushing,
¶ Classification 7 le terme de médulloblastome correspond à une tumeur cérébel-
¶ Traitement 8 leuse appartenant à la famille des tumeurs primitives
Traitement de l’hydrocéphalie 8 neuroectodermiques. [1]
Chirurgie d’exérèse 9 Il représente 40 % des tumeurs cérébelleuses, 15 à 20 % de
Radiothérapie 9 l’ensemble des tumeurs cérébrales et la première cause de
Chimiothérapie 9 tumeur cérébrale maligne chez l’enfant [2]; 70 à 80 % des cas
sont diagnostiqués chez l’enfant contre 20 à 30 % chez
¶ Résultats 10
l’adulte. [3, 4]
¶ Surveillance 11 Le diagnostic repose sur la clinique, l’imagerie et bien sûr la
Surveillance de la toxicité 11 neuropathologie en association, de plus en plus, aux données de
Surveillance tumorale 11 biologie moléculaire.

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Neurologie 1
17-265-A-10 ¶ Médulloblastomes

Tableau 1.
Répartitions enfants/adultes.
Enfants Adultes
Cas de médulloblastomes 80% 20%
% au sein des tumeurs cérébrales 20% 1%
% au sein des tumeurs fosse postérieure 40% 6%

Le traitement, tous âges confondus, repose sur la chirurgie de

la fosse postérieure, l’irradiation de l’ensemble du système
nerveux central, hormis chez les enfants âgés de moins de
5 ans, et la chimiothérapie selon différentes modalités en
fonction de l’âge et des critères de gravité.
Ses objectifs sont d’une part l’amélioration du pronostic vital
et d’autre part la diminution des risques de séquelles, en
particulier liées à l’irradiation du système nerveux en dévelop-
pement chez l’enfant. Figure 1. Signes cliniques en rapport avec une atteinte du tronc céré-
La prise en charge de cette pathologie doit nécessairement bral, du cervelet ou de l’hydrocéphalie sus-jacente.
être multidisciplinaire par l’action concertée des équipes de
neurochirurgie, neuroradiologie, oncologie pédiatrique, neuro-
oncologie et radiothérapie. Symptômes en rapport avec l’hypertension
intracrânienne
■ Épidémiologie Ils correspondent, chez les enfants les plus jeunes qui ne
parlent pas encore, à des troubles du comportement, une
Son incidence est de 1,5 à 2 cas pour 100 000 enfants vivants irritabilité, une baisse de l’interactivité, une hypotonie et des
correspondant à environ 150 nouveaux cas par an en France. vomissements. Lorsque les fontanelles sont encore ouvertes,
Chez l’adulte, le nombre de cas incidents estimé est de 0,05 à c’est l’augmentation du périmètre crânien qui domine le
0,1/100 000 ce qui représente près de 1 % de l’ensemble des tableau. Elle peut être associée à un bombement de la fontanelle
tumeurs diagnostiquées. [5] antérieure et à la disjonction des sutures, alors que le fond d’œil
La surveillance épidémiologique américaine (SEER) rapporte reste normal du fait de la possibilité d’expansion de la boîte
une diminution de l’incidence du médulloblastome alors que crânienne. Chez les enfants plus grands et chez l’adulte, les
l’incidence des localisations sus-tentorielles des tumeurs céphalées, surtout matinales, dominent le tableau (notées dans
primitives neuroectodermiques serait en augmentation. [6] 80 % des cas). D’autres signes peuvent révéler la tumeur de
Le médulloblastome peut survenir à tous âges (fœtus façon isolée tels les vomissements avec ou sans nausées surve-
– 88 ans) mais 75 % des tumeurs surviennent à l’âge pédiatrique nant essentiellement le matin (50 % des cas), l’alitement
avec un âge médian de 9 ans. [7] Près de 80 % des cas adultes favorisant l’augmentation de la pression intracrânienne. Ces
sont diagnostiqués entre 20 et 40 ans avec un âge médian à vomissements font parfois longtemps errer le diagnostic vers des
25 ans. Les patients masculins sont plus souvent atteints que problèmes digestifs, surtout chez les enfants les plus jeunes. Il
ceux de sexe féminin (sex-ratio 1,5/1) tant pour la population peut également survenir une diplopie en rapport avec une
pédiatrique que pour celle adulte. Il s’agit quasi exclusivement compression de la sixième paire crânienne due à l’hydrocépha-
de cas sporadiques mais certaines prédispositions génétiques lie. La baisse de l’acuité visuelle, plus rare, est due à l’œdème
sont associées au médulloblastome : syndrome de Gorlin papillaire. Une hydrocéphalie méconnue peut ainsi et néan-
(nævomatose basocellulaire associée à diverses anomalies du moins conduire à la cécité par atrophie optique. Ces signes
développement, en rapport avec la présence de mutations sur peuvent précéder les signes en rapport avec l’atteinte cérébel-
un gène codant pour le récepteur patched et prédisposant à leuse et/ou du tronc cérébral d’une période excédant rarement
divers cancers), syndrome de Li-Fraumeni (en rapport avec une 2 à 3 mois. À un stade plus avancé de l’hypertension intracrâ-
mutation germinale du gène TP 53 et prédisposant à diverses nienne peut survenir un torticolis qui doit faire évoquer un
tumeurs dont les sarcomes, les cancers du sein, les leucémies, les engagement des amygdales cérébelleuses, nécessitant l’hospita-
lymphomes, les corticosurrénalomes etc.), syndrome de Bean lisation d’urgence en milieu neurochirurgical. [2, 13]
(angiomatose cutanée et digestive), syndrome de Turcot (adéno-
mes colorectaux multiples associés à des tumeurs du système Symptômes en rapport avec l’atteinte
nerveux dont les médulloblastomes et en rapport dans ce cas cérébelleuse ou du tronc cérébral
avec une mutation du gène APC), syndrome de Rubinstein-
Taybi (comportant un syndrome dysmorphique et prédisposant Il s’agit le plus souvent chez l’enfant d’une atteinte ver-
à la survenue de diverses tumeurs et ce, en rapport avec une mienne se traduisant par des troubles de l’équilibre et de la
mutation du gène CBP situé en 16p13.3), ainsi que chez les marche (ataxie cérébelleuse). Plus rarement en pédiatrie mais
enfants porteurs d’une mutation constitutionnelle du gène plus fréquemment chez l’adulte, les signes cliniques sont en
hSNF5/INI1 (situé en 22q11.2 et impliqué dans la survenue de rapport avec une atteinte latérocérébelleuse (Fig. 1, 2) et se
tumeurs rhabdoïdes). [8-11] La fréquence de ces formes familiales traduisent avant tout par des troubles de la coordination. Dans
est également plus importante chez les sujets de sexe masculin 20 % des cas est notée une atteinte des paires crâniennes (par
avec le même sex-ratio de 1/1,5. Des cas familiaux, notamment ordre de fréquence VI, V, VII, VIII). Plus rarement encore ont pu
chez des jumeaux, ont été rapportés (Tableau 1). [12] être constatés une raideur de nuque, un hoquet, des syncopes
ou une perte pondérale progressive. Il n’en reste pas moins que
l’état général est souvent conservé avec un indice de Karnofsky
■ Signes cliniques médian au diagnostic de 70/80. [14, 15]

Généralités Symptômes en rapport

Ils peuvent être en rapport avec l’hydrocéphalie secondaire à
avec une dissémination métastatique
la compression des voies d’écoulement du liquide céphalorachi- Le médulloblastome est la tumeur intracérébrale qui a le plus
dien (LCR), l’atteinte cérébelleuse et/ou une dissémination de propension à donner des métastases plus volontiers leptomé-
métastatique méningée. ningées qu’intraparenchymateuses. Elles sont surtout observées

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2 Creator Trial Neurologie
 Médulloblastomes ¶ 17-265-A-10

Figure 3. Scanner sans injection : forme latérocérébelleuse.

Figure 2. Signes cliniques en rapport avec l’hydrocéphalie.

au niveau de l’encéphale sous la forme de lésions superficielles

nodulaires, voire sous celle d’un rehaussement méningé plus
linéaire, et peuvent se traduire par des signes généraux (troubles
cognitifs, raideur de nuque etc.) ou focaux (déficits divers, rares
crises épileptiques). Les localisations spinales peuvent se
manifester par des signes de compression médullaire ou des
symptômes en rapport avec une atteinte radiculaire.
Le médulloblastome est également la seule tumeur intracéré-
brale qui peut potentiellement donner des métastases en dehors
du système nerveux central, dont les plus fréquentes sont
localisées au niveau de l’os puis de la moelle osseuse et excep-
tionnellement des ganglions, du foie ou des poumons. [16] Ces Figure 4. Scanner avec injection : forme latérocérébelleuse.
différentes localisations métastatiques sont très rares, puisque
observées dans moins de 5 % des cas.
L’ensemble de ces anomalies conduit le plus souvent à hypo-intense au cortex cérébelleux en pondération T1 dans
réaliser en urgence une imagerie cérébrale (qui devrait être de 80 % des cas, plutôt iso-intense dans les autres cas et dans ce
première intention en imagerie par résonance magnétique cas souvent mal limitée, iso- ou hyperintense en densité
[IRM]) permettant de faire le diagnostic d’un processus expansif protonique, hyperintense en pondération T2 ou FLAIR dans
de la fosse postérieure et de mettre en évidence une éventuelle 85 % des cas, rehaussée le plus souvent de façon assez homo-
hydrocéphalie secondaire. gène par l’injection de produit de contraste paramagnétique.
Cette forme classique assez caractéristique s’observe dans
environ la moitié des cas. Le diagnostic est plus difficile lorsque
■ Bilan diagnostique la tumeur est infiltrante, nécrotique, hémorragique, mal
et préthérapeutique rehaussée, kystique ou lorsqu’elle s’engage vers l’un ou l’autre
des angles pontocérébelleux (moins de 20 % des cas). L’IRM
Il a pour but d’apprécier, dans un premier temps, l’extension permet parfois d’appréhender le caractère infiltrant au niveau
locale et névraxique de la tumeur ainsi que le degré d’hyperten- du IVe ventricule, du tronc cérébral, des pédoncules cérébelleux
sion intracrânienne afin de statuer quant à la stratégie chirur- et l’extension à travers les trous de Luschka. Elle permet
gicale de dérivation du LCR puis de l’exérèse proprement dite. également de rechercher des métastases sus-tentorielles et/ou
Le bilan préopératoire comporte un examen ophtalmologique spinales intraparenchymateuses ou leptoméningées. Il est, dans
permettant de quantifier le retentissement oculaire de l’hyper- la mesure du possible, préférable de réaliser cette IRM de l’axe
tension intracrânienne. Ce bilan servira de référence pour le spinal en préopératoire afin d’éviter les artefacts au niveau de la
suivi ophtalmologique. moelle liés à d’éventuels saignements du site opératoire,
L’imagerie sera de principe réalisée en résonance magnétique saignements pouvant faire évoquer à tort des localisations
sans, puis avec injection de produit de contraste (l’exploration métastatiques. Elle doit être complète en incluant le cul-de-sac
scanographique ne devant concerner que les contre-indications dural. Le diagnostic différentiel radiologique repose sur les
à l’IRM). Elle permet de préciser la situation de la tumeur (le épendymomes, les méningiomes, les rares gliomes malins de
plus souvent vermienne chez l’enfant, et hémisphérique chez fosse postérieure, les astrocytomes pilocytiques, les métastases
l’adulte), ses dimensions et le retentissement sur les structures (adultes beaucoup plus souvent qu’enfants), les hémangioblas-
ventriculaires. [17] Dans sa forme typique, il s’agit d’une masse tomes ou la maladie de Lhermitte-Duclos (Fig. 3-13). [18]
compacte et apparemment bien limitée dans plus de deux cas Une ponction lombaire peut très exceptionnellement être
sur trois, arrondie, au centre de la fosse cérébrale postérieure discutée à la recherche d’un essaimage tumoral au niveau du
chez l’enfant (et dans ce cas plus ou moins partiellement cernée LCR. La présence d’une « fosse postérieure pleine » contre-
par le LCR de la lumière ventriculaire) et latérocérébelleuse chez indiquera néanmoins et le plus souvent (pour ne pas dire
l’adulte (avec un plus grand diamètre habituellement compris toujours) ce geste en raison du risque d’engagement des
entre 30 et 70 mm), homogène. Scanographiquement, elle tonsilles cérébelleuses dans le foramen magnum.
apparaît volontiers hyperdense dans deux tiers des cas et Les autres examens complémentaires systémiques (radiologie
isodense dans un quart des cas, calcifiée dans moins de 10 % standard, scanographie ou IRM, scintigraphie osseuse, morpho-
des cas, entourée d’un œdème périlésionnel dans deux tiers des TEP au 18 fluorodésoxyglucose, ponction-biopsie osseuse etc.)
cas et presque toujours rehaussée par l’injection d’iode. En IRM ne seront réalisés qu’en cas de doute quant à une pathologie
(imagerie, rappelons-le, de première intention), elle apparaît primitive, notamment chez l’adulte, ou en cas de points

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Neurologie 3
17-265-A-10 ¶ Médulloblastomes

Figure 5. Imagerie par résonance magnétique pondération T2, coupe

axiale.

Figure 8. Métastase d’un carcinome colique (imagerie par résonance

magnétique pondération T1, coupe frontale après injection).

Figure 6. Imagerie par résonance magnétique pondération T1, coupe

axiale ; localisation latérale.

d’appels cliniques (exceptionnelles formes d’emblée métastati-

ques sur un ou plusieurs sites extranévraxiques). Figure 9. Oligodendrogliome anaplasique (imagerie par résonance
Au décours de ce bilan, le patient bénéficie de l’exérèse de la magnétique pondération T1, coupe axiale après injection).
tumeur (cf. infra) qui permet d’obtenir définitivement le
diagnostic. Cette exérèse doit être obligatoirement suivie d’un
bilan postopératoire. Homer-Wright (noyaux des cellules tumorales disposés de façon
circulaire), caractérisant l’origine neuroectodermique (Fig. 14,
15). [19] Différents degrés de différenciation gliale ou neuronale
■ Anatomopathologie peuvent être observés, suggérant que la cellule d’origine a une
double capacité de différenciation. [20] La classification World
Le diagnostic repose sur l’examen histologique d’un fragment Health Organization (WHO) la plus récente continue à classer
tumoral non nécrotique, obtenu lors de l’intervention chirurgi- le médulloblastome dans les tumeurs neuroépithéliales
cale. L’examen histologique permet de porter le diagnostic de embryonnaires (tumeurs primitives neuroectodermiques ou
médulloblastome classique sur la mise en évidence de petites PNET) à part des autres tumeurs histologiquement proches mais
cellules arrondies ou parfois fusiformes, très basophiles, au localisées en dehors du cervelet. [1] Plusieurs autres formes sont
rapport nucléocytoplasmique élevé, à l’activité mitotique également distinguées. La forme desmoplasique (Fig. 16A, B),
intense, parfois arrangées en rosettes et pseudorosettes de caractérisée par l’existence d’abondantes fibres de collagène ou

Figure 7.
A. Imagerie par résonance magnétique (IRM) pondération T1, coupe axiale avec injection ; localisation latérale.
B. IRM coupes sagittales T1 avant et après injection de gadolinium ; localisation médiane.

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4 Creator Trial Neurologie
 Médulloblastomes ¶ 17-265-A-10

Figure 10. Astrocytome pilocytique (imagerie par résonance magnéti-

que pondération T1, coupe axiale après injection).
Figure 13. Méningiome (imagerie par résonance magnétique pondé-
ration T1, coupe axiale après injection).

Figure 11. Papillome des plexus choroïdes (imagerie par résonance

magnétique pondération T1, coupe axiale après injection).

Figure 14. Présentation anatomopathologique classique.

Figure 12. Hémangioblastome (imagerie par résonance magnétique

pondération T1, coupe axiale après injection).

de réticuline, survient surtout dans les hémisphères cérébelleux

chez l’adolescent ou le jeune adulte. [21] Une forme agressive
appelée médulloblastome anaplasique à grandes cellules est
caractérisée par des cellules contenant de grands noyaux ronds
et/ou pléiomorphes, de larges plages de nécrose, un index
mitotique élevé et une grande proportion de cellules en apop- Figure 15. Rosettes de Homer-Wright.
tose. Cette forme, pouvant parfois morphologiquement ressem-
bler aux tumeurs rhabdoïdes, représente moins de 5 % de
l’ensemble des médulloblastomes [22] et possède un pronostic D’un point de vue immunohistochimique, les médulloblasto-
péjoratif. D’autres variétés, encore beaucoup plus rares, ont été mes peuvent être positifs pour des marqueurs gliaux astrocytai-
décrites comme le médullomyoblastome (Fig. 17), le médullo- res comme la glial fibrillary acidic protein (GFAP) ou neuronaux
blastome mélanotique ou le médulloblastome lipomateux. (vimentine, synaptophysine, neurofilaments) (Fig. 18, 19).

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Neurologie 5
17-265-A-10 ¶ Médulloblastomes

Figure 18. Immunomarquage glial fibrillary acidic protein (GFAP).

Figure 19. Immunomarquage MIB 1.

souvent très différent (agencement en rosettes périvasculaires

ménageant un espace de réseau fibrillaire autour des vaisseaux)
et surtout une autre tumeur neuroectodermique primitive
développée au niveau du IV e ventricule et présentant une
différenciation épendymaire : l’épendymoblastome. Il est à
noter que la prise en charge thérapeutique de ces deux tumeurs
neuroectodermiques primitives de la fosse postérieure est
actuellement identique et qu’ainsi, une erreur de diagnostic
n’aurait que peu d’incidence. Les autres tumeurs de la fosse
postérieure ne se discutent guère (astrocytome pilocytique
cérébelleux, tumeur du tronc cérébral étendue au cervelet,
exceptionnel gliome malin de la fosse postérieure, voire
Figure 16.
métastase).
A, B. Forme desmoplasique.
À l’issue du bilan postopératoire, le diagnostic est posé et le
stade du médulloblastome peut être défini (cf. infra).

■ Marqueurs biologiques
Il n’y a pas aujourd’hui de marqueur antigénique étudié par
immunohistochimie au niveau de spécimens tumoraux de
médulloblastomes pour lequel on a pu montrer de manière
reproductible une valeur pronostique positive ou péjorative.
Gilbertson [23] a rapporté à plusieurs reprises la valeur
prédictive négative de la surexpression [24] de c-erbB2 mais cela
n’a pas été confirmé, jusqu’à présent, dans d’autres études
prospectives ou rétrospectives d’autres groupes.
De même, l’étude du contenu en acide désoxyribonucléique
(ADN) n’a pas permis jusqu’à présent d’obtenir des résultats
concordants sur la valeur pronostique de la ploïdie dans cette
Figure 17. Médullomyoblastome. maladie.
Les rares syndromes prédisposant au médulloblastome ont
La conservation des échantillons tumoraux dans une tumo- contribué à l’identification de certains gènes, comme PTCH
rothèque après congélation à - 80 °C est recommandée dans le dans le syndrome de Gorlin, qui peut également être impliqué
cadre de diverses études afin d’étudier la valeur pronostique des dans les médulloblastomes sporadiques.
différents paramètres biologiques. Certaines altérations chromosomiques récurrentes et la mise
Le diagnostic différentiel sur le plan anatomopathologique se en évidence d’altération génomique ou d’expression dans les
pose avec les autres tumeurs de la fosse postérieure telles un médulloblastomes sporadiques permettent aujourd’hui de
épendymome dont l’aspect histologique est cependant le plus commencer à mieux comprendre les mécanismes de l’oncoge-

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6 Creator Trial Neurologie
 Médulloblastomes ¶ 17-265-A-10

nèse du médulloblastome. La valeur pronostique de certains de

ces marqueurs est aujourd’hui débattue. Les principales anoma-
lies décrites sont les suivantes :
• la perte du bras court du chromosome 17 est l’altération
chromosomique la plus fréquemment décrite. Le gène sup-
presseur de tumeur situé à ce niveau et probablement impli-
qué dans l’oncogenèse est certainement distinct du gène de
la p53 mais n’est pas encore identifié. La valeur pronostique
de cette altération chromosomique n’est pas établie avec
certitude ; [25]
• l’amplification de l’oncogène C-MYC, rarement décrite dans
le médulloblastome et possiblement associée à la forme
histologique à grandes cellules, a probablement une valeur
prédictive négative ; [26]
• l’expression accrue du gène de la thryrosine kinase C (Trk-C)
a été rapportée comme de bon pronostic. [27, 28] À l’inverse, Figure 21. Imagerie par résonance magnétique réalisée 6 jours après la
une expression accrue du gène hTERT codant pour une chirurgie avec prises de contraste non interprétables.
télomérase serait associée à un pronostic plus défavorable. [29]
Plusieurs voies de signalisation sont actuellement décrites
pour expliquer l’oncogenèse du médulloblastome. Les deux
principales sont la voie WNT, associée à des formes histologi-
ques standards, et la voie SHH, impliquant le gène PTCH, et
plus souvent associée aux formes desmoplasiques. Les connais-
sances actuelles suggèrent donc que le médulloblastome est une
maladie hétérogène sur le plan moléculaire.
Des études récentes font entrevoir la définition de facteurs
biologiques prédictifs complexes [24, 30, 31] qui doivent encore
être validés lors d’études multicentriques prospectives mais qui
laissent entrevoir des critères biologiques qui permettront
bientôt de stratifier les traitements. De plus, la meilleure
compréhension de l’oncogenèse du médulloblastome permettra
peut-être d’identifier des cibles pharmacologiques pour de
nouvelles thérapeutiques. [23]

■ Bilan postopératoire Figure 22. Classification de Chang T2.

Il doit être réalisé en période postopératoire immédiate, au

plus tard dans les 72 heures suivant l’intervention chirurgicale
(ce qui n’est pas toujours facile si l’état clinique relève d’une
prise en charge prolongée en milieu de réanimation). Un
examen trop tardif n’a pas de valeur car il ne permet pas de
distinguer clairement un reliquat tumoral d’un saignement
postopératoire, voire d’une cicatrisation postopératoire. Il
recherche un résidu de la fosse postérieure et repose normale-
ment sur une IRM cérébrale sans, puis avec injection de produit
de contraste (Fig. 20, 21). En cas d’état clinique incompatible
avec la réalisation d’une IRM, un scanner sans, puis avec
injection de produit de contraste pourra éventuellement être
discuté.
L’étude du LCR par ponction lombaire (10 ml doivent être
idéalement prélevés) doit être réalisée entre le 7e et le 15e jour
après l’intervention chirurgicale à la recherche d’une dissémina-
tion méningée et doit comporter une analyse cytologique
spécialisée après cytocentrifugation et une mesure des paramè- Figure 23. Classification de Chang T3b.
tres biochimiques usuels (protéinorachie et glycorachie).
L’IRM ou l’analyse cytologique du LCR réalisées seules ne
permettent pas de conclure définitivement quant à l’absence de
dissémination métastatique et ces deux investigations doivent
être systématiquement et concomitamment effectuées. [32]

■ Classification
Le système de classification utilisé dans la majorité des séries
publiées est celui de Chang (Fig. 22-24), basé sur une revue de
comptes-rendus opératoires et d’autopsies réalisée il y a
35 ans [33] (Tableau 2). Cette classification n’a plus de raison
d’être utilisée du fait des progrès de l’imagerie, de l’absence
d’impact sur la survie de la taille de la tumeur (T) et de la
différenciation entre les localisations métastatiques encéphali-
ques ou médullaires (M2 ou M3).
Figure 20. Imagerie par résonance magnétique postopératoire précoce De nouvelles propositions de classification ont été discu-
avec chirurgie complète. tées [14] mais aucune ne fait actuellement référence, l’important

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Neurologie 7
17-265-A-10 ¶ Médulloblastomes

Ainsi, au terme des bilans pré- et postopératoires, les médul-

loblastomes sont actuellement et pragmatiquement classés en
deux groupes : [34]
• les médulloblastomes à « risque standard » :
C exérèse totale (absence de reliquat tumoral identifiable) ou
subtotale (résidu d’un volume < 1,5 cm 2 ) en imagerie
postopératoire précoce ;
C et absence de métastase sus-tentorielle ou le long de l’axe
spinal ;
C et LCR sans cellule tumorale identifiable ;
• les médulloblastomes à « haut risque » :
C reliquat tumoral mesurable en imagerie postopératoire
précoce > 1,5 cm2 ;
C et/ou existence de métastase (s) sus-tentorielle (s) et/ou le
long de l’axe spinal ;
C et/ou présence de cellules tumorales au sein du LCR.
La conduite thérapeutique actuelle est également guidée par
l’âge du patient.
Chez les enfants les plus jeunes, les études actuelles cherchent
à éviter ou retarder l’irradiation névraxique en raison des effets
délétères de ce traitement sur le système nerveux en développe-
ment (cf. infra). La borne d’âge en dessous de laquelle on
souhaite éviter l’irradiation de l’ensemble du système nerveux
central va évoluer en fonction des résultats des études en cours.
Elle est actuellement fixée à 5 ans.

“ Point fort
Bilan nécessaire à la décision.
• IRM encéphale préopératoire.
• Compte-rendu opératoire.
Figure 24. Classification de Chang M3. • Compte-rendu anatomopathologique.
• IRM encéphale postopératoire.
Tableau 2. • IRM moelle.
Critères pronostiques proposés par Chang. • Cytologie du LCR.
• Autres examens (si point d’appel).
Tumeur
Critères risque standard/haut risque.
T1 Tumeur ≤ 3 cm de diamètre limitée au vermis, au toit du
• Risque standard : exérèse subtotale ou totale ; cytologie
IVe ventricule, voire aux hémisphères cérébelleux
du LCR négative ; absence de métastase.
T2 Tumeur > 3 cm de diamètre avec envahissement d’une
structure adjacente locale ou un comblement partiel du
• Haut risque : exérèse partielle ; cytologie positive du
IVe ventricule LCR ; métastases intra- ou extranévraxiques.
T3a Tumeur envahissant deux structures adjacentes ou
comblant le IVe ventricule avec une extension au niveau
de l’aqueduc de Sylvius, du foramen de Magendie ou du
foramen de Luschka entraînant ainsi une hydrocéphalie
marquée ■ Traitement
T3b Tumeur issue du plancher du IVe ventricule ou du tronc
cérébral comblant le IVe ventricule
T4 Tumeur envahissant localement au-delà de l’aqueduc de Traitement de l’hydrocéphalie
Sylvius jusqu’au IIIe ventricule ou envahissant le tronc
cérébral ou envahissant la moelle cervicale supérieure L’exérèse tumorale ne peut pas être réalisée en présence d’une
Métastases importante hypertension intracrânienne qui est observée dans
M0 Pas d’évidence de métastase sous-arachnoïdienne ou 60 à 80 % des cas. Une dérivation préalable du LCR doit donc
hématogène toujours être discutée.
M1 Envahissement méningé à l’examen du LCR Elle n’est pas systématique, d’autant qu’a été évoquée par
certains auteurs [4, 35] une augmentation du risque d’essaimage
M2 Dépôt(s) nodulaire(s) sous-arachnoïdien(s) au niveau du
tumoral systémique par cette technique, et un traitement
cervelet, des hémisphères ou dans le IIIe ventricule ou
dans les ventricules latéraux
antiœdémateux par corticoïdes peut être suffisant dans l’attente
de l’intervention sur la fosse postérieure.
M3 Envahissement méningé sous-arachnoïdien au niveau
Les indications du drainage du LCR sont une hydrocéphalie
spinal
sévère et d’évolution aiguë, ou un enfant en bas âge susceptible
M4 Métastases en dehors du système nerveux central
de décompenser plus rapidement. Une dérivation par ventricu-
LCR : liquide céphalorachidien. locisternostomie [36] tend actuellement à remplacer la dérivation
externe et la pose de valves ventriculopéritonéales ou cardiaques
(qui de plus sont souvent à l’origine d’artefacts IRM pouvant
étant de bien préciser la qualité de l’exérèse chirurgicale en interférer avec l’évaluation postopératoire ou le suivi ultérieur).
analysant le compte-rendu opératoire et l’IRM effectuée dans les Dans environ 20 % des cas, cette dérivation doit être faite en
72 heures suivant l’acte chirurgical. période postopératoire.

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Chirurgie d’exérèse • et retarder l’irradiation grâce à l’efficacité de la chimiothéra-

pie chez l’enfant âgé de moins de 5 ans dont le médulloblas-
L’exérèse chirurgicale est la première étape indispensable du tome est localisé.
traitement du médulloblastome. Elle doit être réalisée par une Les patients adultes et enfants sont le plus souvent irradiés en
équipe neurochirurgicale familière de ce type de chirurgie, plus procubitus. Un système de contention personnalisé est indis-
encore chez l’enfant. Son but est à la fois diagnostique et pensable pour assurer l’immobilisation lors de la réalisation du
thérapeutique. L’exérèse tumorale a pour but d’enlever la traitement par les différents faisceaux d’irradiation. Il facilite
totalité de la tumeur, sachant que le pronostic ultérieur sera en également la reproductibilité du traitement d’un jour à l’autre.
général moins bon en cas d’exérèse partielle. Une exérèse totale Un cache personnalisé protège le massif facial, la thyroïde et
est ainsi possible dans 80 à 90 % des cas, tant chez l’adulte que les voies aérodigestives supérieures. Un contrôle par film ou une
chez l’enfant. [4] Elle doit, cependant, être la moins invalidante imagerie numérique est effectuée au moins une fois par
possible en évitant l’aggravation du tableau cérébelleux, voire semaine.
une atteinte du tronc cérébral, d’autant que de longues survies La radiothérapie peut entraîner une poussée d’hypertension
ont été rapportées également chez des patients n’ayant bénéficié intracrânienne et/ou exacerber les signes neurologiques déjà
que d’une biopsie. [13] Les facteurs limitant les possibilités d’une existants surtout si elle effectuée sur une tumeur non opérée.
exérèse complète sont liés à la présence ou non d’une infiltra- Cette complication répond généralement bien au traitement par
tion du plancher du IV e ventricule. L’IRM ne permet pas corticoïde.
toujours de préciser l’existence de cette extension qui est au Les doses « classiques » chez l’enfant et chez l’adulte [38] sont,
mieux appréciée lors de l’intervention. Il est préférable, dans ce selon le groupe à risque, de :
cas, de ne pas essayer d’enlever à tout prix la composante • 54 Gy en 30 fractions de 1,8 Gy sur la fosse postérieure
tumorale étendue au tronc cérébral afin d’éviter la survenue de (RX > 9 Mev) ;
graves séquelles neurologiques. Les autres complications de ce • 25 à 36 Gy en 12 à 18 fractions de 1,8 Gy sur l’encéphale
type de chirurgie associent classiquement les saignements (RX > 4 à 12 Mev) ;
(intraparenchymateux, sous-, voire extraduraux), les infections, • 25 à 36 Gy en 12 à 18 fractions de 1,8 Gy sur l’axe spinal
les embolies gazeuses (essentiellement le fait de la position (RX > 4 à 6 Mev ou électrons > 20 Mev).
assise), les hydrocéphalies aiguës, la survenue de troubles Les métastases cérébrales peuvent bénéficier d’une irradiation
végétatifs, voire des complications rares mais spécifiques plus focale de 45 à 54 Gy (variable selon le volume cible) et les
souvent notées chez l’enfant que chez l’adulte, avec notamment métastases spinales au-dessus de L2 d’une irradiation focale de
la survenue d’un mutisme [37] éventuellement associé à des 39,6 à 45 Gy (variable selon le volume cible) et celles au-dessous
troubles de la vigilance ou du caractère (d’étiopathogenèse de L2 d’une irradiation focale de 50,4 à 54 Gy (variable, elle
incertaine). Au sein des séries les plus récentes, la morbidité est aussi, selon le volume cible) et ce, avec un fractionnement et un
inférieure à 20 % et la mortalité inférieure à 1 %. étalement habituels (1,8 Gy par séance, cinq séances par
L’examen clinique postopératoire doit en particulier s’attacher semaine).
à rechercher les complications qui pourraient empêcher la mise Tous les volumes cibles encéphaliques et spinaux sont irradiés
en route du traitement adjuvant dans les délais appropriés et, de à chaque séance par tous les faisceaux.
ce fait, aggraver le pronostic : atteinte des fonctions neurovégé- La radiothérapie du médulloblastome est de réalisation
tatives, existence d’un épanchement de LCR au niveau cervico- difficile et un contrôle de qualité incluant la révision des clichés
occipital qui peut nécessiter des mesures thérapeutiques de centrage est nécessaire pour évaluer les résultats
spécifiques (compression locale, voire drainage). thérapeutiques. [39-41]

Radiothérapie Chimiothérapie
Le médulloblastome est une tumeur hautement radiosensible. Généralités
La grande propension du médulloblastome à disséminer dans Le médulloblastome est la tumeur du système nerveux la plus
l’ensemble du système nerveux central (plus de 75 % d’atteinte chimiosensible après les tumeurs germinales comme en témoi-
leptoméningée sur les séries autopsiques), aboutissant aux gnent les taux de réponse observés dans les formes avec cibles
échecs de la radiothérapie focalisée sur la fosse postérieure, a évaluables initiales ou dans les formes récidivantes.
conduit à réaliser une radiothérapie de l’ensemble du névraxe. Ces taux varient entre 50 et 90 % selon les études de phase
Elle comporte donc, tant chez l’enfant que chez l’adulte, II où le nombre de malades évaluables est compris entre dix et
l’irradiation du site primitif au niveau de la fosse cérébrale 30 (tant chez l’enfant que chez l’adulte).
postérieure ainsi qu’une irradiation prophylactique de l’ensem- Les agents cytotoxiques le plus souvent utilisés en monothé-
ble du système nerveux central (moelle épinière et encéphale), rapie sont les dérivés du platine, le méthotrexate, le cyclophos-
selon une technique rigoureuse, afin de limiter les risques de phamide, la vincristine, l’étoposide, la procarbazine, ou les
surdosage de l’axe médullaire et de sous-dosage des espaces nitroso-urées. Diverses polychimiothérapies ont été propo-
sous-arachnoïdiens. sées (CCNU + vincristine + cisplatine – protocole 8 drogues
Elle est réalisée dès que possible après la chirurgie ou après en 1 jour – cyclophosphamide + vincristine + cisplatine
une chimiothérapie qui peut être, dans certaines situations – cisplatine + étoposide – carboplatine + étoposide). [2]
(haut risque), intercalée. Les meilleurs taux de réponse (80 à 90 %) ont été obtenus
Dans tous les cas, le délai maximal recommandé entre avec des polychimiothérapies comportant un dérivé du platine.
l’exérèse et le début de la radiothérapie est en règle de 90 jours. La chimiothérapie chez l’enfant est utilisée pour retarder la
En cas de statut hématologique altéré par la chimiothérapie radiothérapie et ainsi réduire les séquelles ou prolonger la
(besoins transfusionnels en plaquettes, taux de polynucléaires survie. [42, 43]
neutrophiles < 0,5 × 109/mm3), la radiothérapie peut débuter par Les données disponibles sont moins claires pour l’adulte. [39-41, 44]
la fosse cérébrale postérieure s’il n’existe pas de métastase ou de
dissémination méningée, afin d’éviter l’hématotoxicité due à Schémas thérapeutiques
l’irradiation de l’axe spinal. Le traitement postopératoire standard du médulloblastome de
Les séquelles engendrées par la radiothérapie ont conduit à l’enfant a longtemps été l’irradiation craniospinale.
faire évoluer les modalités d’irradiation de façon à : Actuellement, le rôle de la chimiothérapie se justifie pour
• diminuer la dose de la radiothérapie prophylactique en cas de plusieurs raisons en partie déjà développées ci-dessus :
tumeur localisée ; • taux de réponses observés dans les études de phase II ;
• délivrer de plus fortes doses au niveau du site primitif grâce • bénéfice thérapeutique démontré dans les formes métastati-
à l’hyperfractionnement ; ques et, plus récemment, de risque standard ;
• focaliser l’irradiation sur le lit tumoral plutôt que sur • combinaison à une dose diminuée d’irradiation craniospinale
l’ensemble de la fosse postérieure ; dans les formes de risque standard ;

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Neurologie 9
17-265-A-10 ¶ Médulloblastomes

Figure 25. Arbre décisionnel. Bilans

pré- et postopératoire.
Groupe «risque standard» = Radiothérapie craniospinale
Adultes
Groupe «haut risque» = Radiothérapie craniospinale + chimiothérapie

< 5 ans = Chimiothérapie durant 18 mois

Groupe «risque standard»

> 5 ans = Radiothérapie craniospinale
+ chimiothérapie conventionnelle
Enfants

Groupe «haut risque» = Radiothérapie craniospinale

+ chimiothérapie intensive

• tentatives de retarder, limiter ou éviter l’irradiation chez les • son indication est incontestable dans les formes de haut
très jeunes enfants. risque en particulier métastatiques et l’intensification de la
Les trois premiers essais randomisés ont été conduits dans les chimiothérapie est actuellement en cours d’exploration dans
années 1970 et ont permis de conclure à l’avantage de l’utilisa- cette catégorie de patients.
tion de la chimiothérapie en association avec l’irradiation Chez les très jeunes enfants, la première tentative de traitement
craniospinale uniquement dans les formes de haut risque, en par chimiothérapie postopératoire a été réalisée dans le but de
particulier métastatiques. [14, 45-47] retarder la radiothérapie craniospinale. [63] Le groupe allemand
Dans les années 1980, les principaux essais ont étudié la d’oncologie pédiatrique a récemment rapporté une stratégie dont
pertinence de l’utilisation de la chimiothérapie « sandwich » le but est d’éviter toute irradiation [64]; toutefois, l’utilisation de
entre l’acte opératoire et l’irradiation craniospinale. Le rationnel méthotrexate administré à forte dose intraveineuse mais aussi par
était double : théorique, par l’hypothèse de l’augmentation de voie intrathécale ou intraventriculaire peut faire redouter des effets
l’accessibilité des médicaments sur le site tumoral après l’inter- secondaires graves en ce qui concerne le développement neuroco-
vention chirurgicale, et pragmatique, par la meilleure tolérance gnitif, et faire s’interroger sur le bénéfice réel par rapport à
hématologique de la chimiothérapie avant l’irradiation étendue. l’irradiation craniospinale en termes de séquelles. D’autres
Malgré des résultats d’études pilotes encourageants, [48] les stratégies thérapeutiques de chimiothérapie postopératoire
premières études randomisées n’ont pas démontré le bénéfice de conventionnelle exclusive chez les patients opérés complètement
la chimiothérapie sandwich, [42, 49-51] mettant même en évi- ou de chimiothérapies plus intensives associées à une irradiation
dence le risque à trop retarder l’irradiation craniospinale. [49] limitée à la fosse postérieure chez les patients opérés incomplète-
Toutefois, le bénéfice de la chimiothérapie dans le traitement du ment permettent également d’atteindre des taux de survie encou-
médulloblastome de risque standard de l’enfant a pu être rageants, tout en limitant le risque de séquelles. [59, 65] En
ensuite démontré lors de l’utilisation de combinaisons de revanche, il n’existe pas aujourd’hui de traitement de référence
médicaments plus efficaces. [49, 52] Les données apparaissent chez les jeunes enfants atteints de médulloblastome métastatique,
moins claires pour l’adulte. dont le pronostic reste très sombre.
Parallèlement à l’exploration du rôle de la chimiothérapie, le Enfin, il est très probable que les indications thérapeutiques
bien-fondé de la diminution de la dose d’irradiation craniospi- seront guidées, dans un futur proche, non seulement par l’âge
nale dans les formes de risque standard, dans le but de tenter au diagnostic, le caractère complet ou non de l’exérèse et le
de diminuer le risque de séquelles, a été exploré par des études bilan d’extension, mais aussi en fonction des facteurs de risque
d’interprétation controversée. Dans l’étude nord-américaine, biologiques [24] (Fig. 25).
l’excès de récidive spinale à court terme [53, 54] chez les patients
de risque standard traités en postopératoire par une irradiation
craniospinale à dose décrue n’a pas été confirmé lors de ■ Résultats
l’analyse avec un recul plus long. [53, 54] Dans l’étude euro-
péenne, le plus mauvais pronostic des patients traités par Les taux de survie sans récidive à 5 ans sont compris entre
chimiothérapie sandwich et irradiation craniospinale à dose 50 et 85 % [34] chez l’enfant (en l’absence de métastases qui
décrue n’est pas confirmé dans le groupe traité par la même représentent le principal facteur pronostique) et de 60 % à 5 ans
dose d’irradiation mais non retardée par la chimiothérapie et de 50 % à 10 ans [40, 66, 67] chez l’adulte.
postopératoire. [49] En revanche, une étude pilote a démontré le La latence médiane avant récidive est de 30 à 36 mois. Cette
bon taux de survie de patients de risque standard traités par récidive est le plus souvent locale. [68]
irradiation craniospinale à dose décrue et chimiothérapie La survie médiane après cette récidive est de 1 an ou moins.
associant vincristine, cisplatine et CCNU. [43, 55-57] Ces bons Elle ne répond à aucun standard thérapeutique (cf. infra).
résultats de survie sans récidive à 5 ans (de l’ordre de 80 %) Des récidives tardives sont possibles, surtout chez l’adulte
semblent se confirmer dans une large étude multicentrique (30 % après 5 ans) et imposent une surveillance au moins
comparant deux types de chimiothérapie. [57] L’étude prospec- clinique prolongée. Ces dernières se font le plus souvent au
tive nationale de la SFOP récemment rapportée conclut égale- niveau de la fosse cérébrale postérieure (75 % des cas). Un
ment à la faisabilité de la diminution de dose de l’irradiation essaimage systémique est noté dans un quart des cas. Il est peut-
craniospinale dans les conditions suivantes : utilisation combi- être plus fréquent depuis que le contrôle local a été amélioré par
née d’une chimiothérapie efficace, évaluation stricte des critères la radiothérapie [69] et concerne alors plus souvent l’os [70] mais
d’éligibilité et conditions optimales de réalisation de la radio- aussi les ganglions, les poumons ou le foie. [71] Il justifierait,
thérapie. [58] Au total, on peut aujourd’hui conclure que : selon certains auteurs, la mise en place d’essais thérapeutiques
• l’utilisation de la chimiothérapie est justifiée dans le médul- visant à évaluer l’intérêt de la chimiothérapie dans les formes à
loblastome de risque standard, surtout dans la mesure où l’on risque considéré comme standard.
souhaite diminuer la dose d’irradiation craniospinale, ce qui En dehors des critères définissant le groupe à haut risque
est la tendance actuelle afin de diminuer le risque de (résidu > 1,5 cm3, métastases), aucun autre facteur pronostique
séquelles [59-62] chez l’enfant ; n’a clairement été identifié, même si ont été évoqués comme

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10 Creator Trial Neurologie
 Médulloblastomes ¶ 17-265-A-10

facteurs péjoratifs un âge supérieur à 25 ans, le sexe féminin, La radiothérapie est la première cause de séquelles intellec-
l’indice de performance clinique après la chirurgie [41, 72] ou au tuelles. Des batteries de différents tests permettent d’identifier
début de la radiothérapie ou les données neuropathologiques des anomalies dans les domaines de l’attention, de la mémoire,
avec le médulloblastome à grandes cellules (à l’inverse de la de la coordination, de la rapidité de motricité fine, de processus
forme desmoplasique plutôt favorable). [3, 66] moteurs visuels, des mathématiques et des relations spatia-
De récents travaux laissent penser qu’à l’avenir, les données de les. [87] L’altération de l’efficience intellectuelle est la consé-
biologie moléculaire et tout particulièrement d’expression génique quence la plus fréquente et la plus importante. La chute du
de gènes associés à la prolifération (cycline D1), à la transcription quotient intellectuel (QI), même si elle ne reflète pas complète-
(MYC) et à l’activité mitotique (stathmin 1, STK15) puissent jouer ment les capacités d’adaptation intellectuelle, est le paramètre le
un rôle majeur dans la prédiction du pronostic et l’adaptation des plus souvent utilisé pour rapporter l’altération des performances
stratégies thérapeutiques. [27, 30, 31, 73] intellectuelles. [59, 65] Elle peut survenir dès la première année
suivant la radiothérapie et se poursuivre avec le temps. Ainsi,
dans l’étude de Hoppe-Hirsh et al., à la suite d’une radiothérapie
■ Surveillance à la dose prophylactique de 35 Gy sur l’encéphale et curative de
55 Gy sur la fosse postérieure, un QI inférieur à 80 est observé
Surveillance de la toxicité dans 42 % et 85 % des cas respectivement à 5 ans et 10 ans du
diagnostic. [80, 81] L’altération intellectuelle est d’autant plus
Cette surveillance est idéalement réalisée en comparaison aux importante que l’irradiation survient tôt dans la vie, [60-62] ce
examens et/ou évaluations effectués avant ou en début de qui a conduit à éviter l’irradiation chez les enfants âgés de
traitement. Elle concerne surtout la neurocognition (sous ses moins de 5 ans. Dans une étude sur le suivi longitudinal du QI,
aspects cliniques, sociaux, voire neuroradiologiques), l’endocri- les enfants âgés de plus de 7 ans au moment de l’irradiation ont
nologie (retentissement hypothalamohypophysaire ou glandu- significativement un QI en fin d’étude plus élevé que celui des
laire périphérique, notamment pour la thyroïde ou les gonades), enfants plus jeunes et les enfants ayant un QI initialement
l’orthopédie rachidienne, l’audition et la vision (cf. Séquelles). supérieur à 100 sont ceux dont la chute du QI est proportion-
nellement la plus importante. [88] L’altération intellectuelle est
Surveillance tumorale également d’autant plus sévère que le volume d’irradiation est
important (ensemble de la fosse postérieure versus lit tumo-
L’intérêt d’une surveillance neuroradiologique par IRM après
ral), [65, 80-82, 89] et que la dose d’irradiation est importante
traitement pour médulloblastome est controversé. [74, 75] Les
(exemple : irradiation prophylactique du névraxe à la dose de
récidives, dont le pronostic reste actuellement sombre, [76] ne sont
35 Gy versus 25 Gy). [60] Ainsi, dans les études de Mulhern, les
que rarement diagnostiquées à un stade infraclinique et peuvent
enfants ayant reçu une irradiation prophylactique à la dose de
ainsi survenir entre deux examens planifiés de surveillance.
35 Gy avaient en moyenne un score de QI plus bas respective-
Néanmoins, cette dernière paraît nécessaire, d’une part afin
ment de 8 et 10 points par rapport à ceux ayant reçu la dose
de mieux préciser l’histoire naturelle de ces tumeurs, et d’autre
de 24 Gy. [60] Il n’a pas été observé de nettes corrélations entre
part de tenter d’améliorer le pronostic des rechutes par des
l’évolution du QI et celle des lésions qui peuvent apparaître sur
traitements plus précoces et dont l’efficacité doit être évaluée.
l’IRM. [18]
Chez les patients les plus jeunes et traités par chimiothérapie
Lorsque le traitement a été réalisé chez des patients adultes,
exclusive, cette surveillance neuroradiologique est indispensable
il semble que les séquelles neurocognitives soient minimes. [68]
dans la mesure où certaines rechutes peuvent être traitées
Ces dernières ne semblent pas affecter la qualité de vie de façon
efficacement par chimiothérapie et irradiation. [74]
déterminante lors de l’analyse de séries rétrospectives. [90]
En pratique, elle repose au minimum sur un examen clinique
Aucune étude prospective n’a néanmoins été réalisée à ce jour.
et la réalisation d’IRM craniospinales tous les 4 mois les deux
premières années, tous les 6 mois les deux années suivantes,
puis une fois par an jusqu’à 5 ans. Séquelles endocriniennes
Ultérieurement, une surveillance purement clinique est
préconisée, vu le risque de récidive tardive, notamment chez L’altération de la sécrétion d’hormone de croissance repré-
l’adulte. [77] sente la première cause de séquelle endocrinienne. À la suite de
l’irradiation de l’axe hypothalamohypophysaire, un ralentisse-
ment anormal de croissance peut être détecté dès le 3e mois. [86]
■ Séquelles Une réponse anormale au test de stimulation de l’hormone de
croissance et/ou une diminution de la vélocité de croissance
peuvent être observées dès la dose de 29 Gy ou de 18 Gy en cas
Séquelles intellectuelles d’irradiation craniospinale. [55] Le rôle de la chimiothérapie
Les différents facteurs influençant les séquelles intellectuelles associée est également incriminé dans la sévérité du retard
correspondent à l’âge au diagnostic, à la tumeur primitive statural. [91] La survenue d’une puberté précoce peut poser le
(éventuelle dissémination métastatique, hydrocéphalie) surtout problème diagnostique d’une vélocité de croissance normale
si elle est diagnostiquée tardivement, au geste chirurgical en cas due aux sécrétions de gonadotrophine chez un enfant ayant
de complications, à la radiothérapie, à la chimiothérapie, à une altération de la sécrétion de l’hormone de croissance. Elle
l’environnement parental et scolaire pour les enfants, et à la aboutit alors à une taille finale diminuée en raison d’une fusion
qualité de la prise en charge de ces séquelles. trop précoce des épiphyses. Le traitement par hormone de
Les séquelles intellectuelles sont d’autant plus importantes que croissance est indiqué lorsqu’il existe un déficit complet
l’âge au diagnostic est jeune. [78, 79] Avant même le diagnostic objectivé par les tests de provocation. Cependant, ce traitement
peuvent survenir des lésions cérébrales à l’origine des séquelles ne permet pas d’obtenir dans tous les cas une récupération
intellectuelles dues notamment à l’hydrocéphalie (d’autant plus totale du déficit statural. Le risque d’augmenter la fréquence des
importantes que le diagnostic a été plus tardif). Elles sont récidives tumorales n’a jusqu’à présent pas été rapporté. [92]
également le résultat des lésions qui peuvent être dues : D’autres déficits neuroendocriniens peuvent survenir. L’ano-
• au traumatisme dû à la pose d’une valve de dérivation du malie la plus fréquente est alors l’hypothyroïdie qui survient
LCR, à la chirurgie, à la possibilité de complications postopé- dans plus de la moitié des cas en rapport avec l’irradiation de
ratoires de type méningite ou infection de la valve de la thyroïde elle-même et de l’axe hypothalamopituitaire. [93]
dérivation du LCR ; [80-83] L’hypothyroïdie est dose-dépendante et peut survenir dès la
• à la chimiothérapie par l’intermédiaire de troubles sensoriels dose de 25 Gy sur le cou. En raison du risque carcinologique
(surdité due en partie à l’utilisation de dérivés du platine) ou d’une stimulation prolongée de la thyroïde par la thyroid
en rapport avec une encéphalopathie, surtout lorsqu’elle est stimulating hormone (TSH) à la suite de l’irradiation thyroï-
associée à la radiothérapie ; dienne, une surveillance annuelle est nécessaire et éventuelle-
• et surtout à la radiothérapie. [84-86] ment un traitement par L-thyroxine.

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Neurologie 11
17-265-A-10 ¶ Médulloblastomes

Figure 26. Récidive locale avant et après

chirurgie.

La puberté peut survenir de façon prématurée, due à une Lorsque cette dernière est locale (cas le plus fréquent), une
hydrocéphalie prolongée et surtout à l’irradiation prophylacti- réintervention doit toujours être discutée (Fig. 26). [98]
que encéphalique, [94] très rarement de façon retardée et le plus L’alternative, en cas de récidive de petit volume (diamè-
souvent normalement. Des anomalies des gonadotrophines ou tre < 3 cm), peut reposer sur la radiochirurgie.
de l’axe corticosurrénalien sont rares. Après la chirurgie ou la radiochirurgie ou en cas de non-
Peu de données sont accessibles chez l’adulte concernant opérabilité (extension locale, métastases), une chimiothérapie
spécifiquement les conséquences endocriniennes du traitement sera le plus souvent mise en place et permettra, dans de rares
des médulloblastomes. Par analogie avec d’autres tumeurs, il cas, l’obtention d’une rémission prolongée. [99] Ses modalités
apparaît licite, dans la phase de surveillance post-thérapeutique, restent discutées.
de s’intéresser à la problématique hormonale et ce pendant une Sinon, en cas de contrôle local satisfaisant et en raison du
période très prolongée eu égard à la possibilité de déficits très pronostic spontanément très défavorable de cette récidive,
tardifs. pourra être discutée, ponctuellement, une intensification
thérapeutique avec autogreffe de cellules souches hémato-
Séquelles orthopédiques poïétiques.
Une autre conséquence de la radiothérapie de l’ensemble du
névraxe correspond à une anomalie de la croissance staturale.
L’irradiation spinale entraîne, indépendamment de toute
anomalie de l’hormone de croissance, une diminution de la
■ Conclusion
croissance de la colonne vertébrale due à l’irradiation des Le médulloblastome est une tumeur maligne du cervelet
cartilages de croissance vertébraux. Cette anomalie de croissance ayant un haut pouvoir métastatique, notamment leptoméningé.
vertébrale est d’autant plus importante que l’âge au moment de Le traitement standard du médulloblastome non métastatique
l’irradiation est jeune. Elle peut aboutir à un déficit statural de après une exérèse totale ou subtotale chez l’enfant de plus de
l’ordre de 9 cm au niveau du tronc. [95] 5 ans comprend une irradiation aux doses conventionnelles du
système nerveux central, soit 54 Gy sur la fosse postérieure,
Séquelles neurosensorielles 25 Gy sur l’encéphale et 25 Gy sur l’axe spinal.
La plus fréquente correspond à une chute de l’audition en Chez l’adulte, les doses sur l’axe spinal et l’encéphale restent
rapport avec l’utilisation de dérivé du platine mais également en classiquement à 30/36 Gy alors que celles sur la fosse cérébrale
rapport avec la radiothérapie. Elle est dose-dépendante et sévère postérieure sont identiques.
dans environ 10 % des cas. [50, 96] Dans tous les autres cas, une chimiothérapie sera associée.
Pour les formes à risque standard comme pour les formes à
haut risque (métastases dans le système nerveux central et/ou
■ Qualité de vie exérèse incomplète), tant chez l’enfant que chez l’adulte et plus
encore pour les cas affectant les enfants de moins de 5 ans, la
Très peu d’études rapportent la qualité de vie des patients recommandation essentielle est le traitement de ces patients
traités durant leur enfance pour un médulloblastome. Dans dans des essais multicentriques réalisés en milieu spécialisé par
l’étude la plus documentée, portant sur 342 adultes traités des équipes neurochirurgicales, neuroradiologiques, d’oncologie
durant l’enfance entre 1945 et 1974, vivants à plus de 5 ans du pédiatrique, de neuro-oncologie et de radiothérapie habituées à
traitement, ayant atteint l’âge de 21 ans, et comparés à cette pathologie.
479 membres de leur fratrie, ceux traités pour un médulloblas- C’est avec de telles stratégies que pourront ainsi être précisés :
tome avaient significativement plus de problèmes de santé, plus • les possibilités de diminuer les doses de radiothérapie
d’incapacité physique et/ou intellectuelle à travailler et à (notamment chez l’enfant) ;
conduire. [97] L’outil actuellement le plus performant pour • le rôle précis et les modalités de chimiothérapie, tant dans les
mesurer la qualité de vie (Health Utility Index Mark 2 et 3) n’a formes dites « à haut risque » que dans celles dites « à risque
pas encore été utilisé pour évaluer le devenir des patients traités
standard » (chez l’enfant et chez l’adulte) ;
plus récemment.
• l’intérêt des traitements postopératoires par chimiothérapie
exclusive chez les enfants de moins de 5 ans ;
■ Récidive et traitements • les modalités de prise en charge des récidives et notamment
la place de traitements d’exception comme les intensifications
Les deux sites principaux de récidive se situent au niveau du thérapeutiques avec autogreffe de cellules souches hémato-
cul-de-sac sacré et au niveau de la région frontobasale (corres- poïétiques ;
pondant aux limites des champs d’irradiation). • l’intérêt et la place des données de biologie moléculaire dans
Tant chez l’adulte que chez l’enfant, il n’existe aucun la classification initiale, les choix thérapeutiques ou le
traitement standard de cette récidive. pronostic.

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C’est également dans ce cadre, après le traitement initial, [19] Giangaspero F, Bigner SH, Kleihues J, Pietsch T, Trojanowski JQ.
qu’une surveillance multidisciplinaire concernant le développe- Medulloblastoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, editors. World Health
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prise en charge précoce des séquelles de la maladie et des Lee VM, et al. Primitive neuroectodermal tumors of the central nervous
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Christiane Moret (service de neuroradiologie, centre hospitalier universitaire de Duffner PK, et al. Large cell/anaplastic medulloblastomas: a Pediatric
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Michel Vignaud (service d’anatomie pathologique, centre hospitalier Oncology Group Study. J Neuropathol Exp Neurol 2000;59:857-65.
universitaire de Nancy) pour les documents neuropathologiques. [23] Gilbertson RJ. Medulloblastoma: signalling a change in treatment.
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L. Taillandier ([email protected]).
Service de neurologie, Hôpital central, centre hospitalier universitaire de Nancy, 29, avenue-De-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France.
F. Doz.
Oncopédiatrie, Institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75248 Paris cedex 05, France.
V. Bernier.
Radiothérapie, Centre régional de lutte contre le cancer Alexis Vautrin, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France.
P. Chastagner.
Service d’oncohématologie pédiatrique, Hôpital d’enfants, centre hospitalier universitaire de Nancy, 54500 Vandœuvre -lès-Nancy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Taillandier L., Doz F., Bernier V., Chastagner P. Médulloblastomes. EMC (Elsevier SAS, Paris), Neurologie,
17-265-A-10, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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