Approche psychologique chez l’enfant

Introduction:
L’acquisition des fondements de la psychologie infantile est nécessaire pour les odontologistes qui désirent
traiter de jeunes patients, afin de comprendre leurs comportements et les raisons de leurs anxiétés. Pour cela
plusieurs méthodes complémentaires et approches psychologiques ont été décrites.
I- Particularités de l’enfant :
A- L’enfant, un patient complexe :
Le premier élément à intégrer lorsque l’on soigne des enfants est que ce ne sont pas des adultes en miniatures :
ils ont leur propre perception de la réalité et leur propre univers qui diffère de celui des adultes.
De plus ils sont en plein processus de développement sur les plans psychomoteur, cognitif et affectif.
Il faut également considérer que l’enfant avec qui nous sommes en relation est en évolution constante, il existe
donc autant d’approche qu’il y a d’enfants.
B- Maturation de l’enfant et stades de développement :
L’enfant se développe sur plusieurs plans simultanément (motricité, cognition, affectivité) mais de façon
inégale. Même si l’environnement joue un rôle modulateur sur la progression de l’enfant, l’âge reste un
indicateur déterminant de son niveau de maturation.
1- La période « sensori-motrice » :
Elle s’étend de la naissance à l’âge de 2 ans (âge du premier rendez-vous chez le chirurgien dentiste).
Le praticien peut l’examiner dans sa poussette ou avec l’aide de sa mère en se positionnant face à face.
Ses bras sont généralement agités, son vocabulaire reste sommaire : il ne dépasse pas 25 à 50 mots.
D’un point de vue pratique, le praticien aura pour objectif d’amorcer un processus de prévention en installant
les bases d’une relation saine avec les parents.
2- La période préopératoire; De l’âge de 2 ans à l’âge de 6-7 ans.
▪De 2 à 3 ans :
Son vocabulaire ne dépasse pas 200 mots, sa période d’attention est de 1 à 5 min.
Au cabinet, ces enfants sont impressionnés par l’environnement dentaire. Le praticien doit parler à l’enfant avec
des phrases courtes, en utilisant des mots simples. Il peut commencer à expliquer à l’enfant comment se brosser
les faces occlusales des molaires ainsi que les faces vestibulaires des incisives supérieures.
▪De 3 à 5 ans :
Son vocabulaire s’étoffe, il fait des phrases de 3 à 5 mots et sait compter jusqu’à 10.
Le praticien peut donner des instructions simples en les accompagnants de démonstrations (technique de
brossage).
▪De 5 à 7 ans :
Du fait de l’augmentation de ses compétences verbales, c’est le bon moment pour que le praticien commence à
dissiper les mythes que l’enfant a pu entendre de la part d’autres enfants ou adultes sur les soins dentaires.
3- La période « des opérations concrètes »: De 7 à 12 ans:
A cet âge l’enfant est animé d’une grande curiosité, c’est un atout dont le praticien doit savoir tirer parti, en
expliquant au patient le pourquoi et le comment du traitement sans oublier de discuter avec lui de ses loisirs,
l’enfant appréciera qu’il s’intéresse à lui sur un plan plus personnel.
4- La période «de la pensée opératoire formelle»: 12 à 17ans: l’enfant est capable de tout comprendre.
II- Principes de l'approche psychologique :
Il faut toujours avoir présent à l'esprit que l'enfant est déjà plus ou moins informé, sinon motivé, par ses
proches, de la nature des soins dentaires et qu'il possède, à sa façon, une idée particulière de ces soins, de celui
qui les effectue et de la douleur qui peut en résulter.
Nous devons observer un certain nombre de principes:
-Il nous faut d'abord aller nous mêmes à la rencontre de l'enfant, en faisant tout, pour minimiser son angoisse et
sa peur.
-Il faudra éliminer du cadre de nos soins, de nos gestes, de nos paroles, tout l'aspect étranger, agressif, frustrant
ou humiliant.
-Il faut toujours se rappeler que des accessoires, qui objectivement, ne font pas mal (pompe à salive, rouleaux
de coton salivaire...) peuvent déclencher des réactions de peur.
Il faudra donc familiariser notre patient avec notre installation et nos instruments.
-Réciproquement, il faut que l'enfant vienne à notre rencontre.
-Par notre autorité et notre amitié, nous devons susciter la confiance, cela nous permettra de l'encourager, de
stimuler son amour propre et de l'emmener à surmonter lui même son angoisse.
III- Evaluation de l’anxiété et du comportement de l’enfant au cabinet dentaire (Echelle de Frankl) :
L’échelle de Frankl est la plus simple. Elle repose sur une note de 0 à 3.
Scores de l’échelle de Frankl :
0 : Comportement définitivement négatif : refuse le traitement, crie avec force, opposant/soins,
1 : Comportement négatif : peu disposé à accepter les soins. Certains signes d’opposition existent mais pas
forcément déclarés (air maussade, renfrogné),
2 : Comportement positif : accepte le traitement avec réserve. Il est prudent mais suit les directives du praticien,
3 : Comportement définitivement positif : bons rapports/praticien, intéressé par le traitement. Il rit souvent et
semble apprécier la visite.
IV-Approche psychologique de l’enfant :
Dans un premier temps, l’enfant observera les locaux et le praticien.
Les locaux sans être forcément décorés comme un cabinet de spécialiste en odontologie pédiatrique, doivent
être agréable visuellement et aérés.
Le port d’un masque lors de cette première consultation n’est pas utile. Une blouse colorée est recommandée.
A- Approche psychologique proprement dite :
1- Les protagonistes: la famille, le praticien:
a- La famille: l’enfant a besoin de limites (établies par les parents) pour se construire. Si ce cadre rassurant
n’existe pas, cela se traduit par des troubles du comportement plus ou moins graves.
De nombreuses mamans sont anxieuses et transmettent leur anxiété à l’enfant.
Ce sont elles qu’il faut rassurer en premier.
Les parents jouent un rôle prépondérant dans l’approche psychologique en préparant l’enfant :
-Annoncer la visite comme un fait normal (ni menace, ni enthousiasme suspect).
-Eviter le vocabulaire inadapté déléguer plutôt cette tâche au praticien.
-Ne pas exprimer de crainte.
-Ne pas mentionner la douleur.
-Ne pas acheter sa coopération en lui promettant monts et merveilles. Il est préférable de le récompenser après
la séance si tout s’est bien passé.
-Ne pas le ridiculiser, ni l’humilier.
-Prévenir le chirurgien dentiste si l’enfant est perturbé, malade ou fatigué.
-Ne pas menacer l’enfant  « si tu n’es pas sage le docteur te fera une piqure ».
b- Le praticien: équipe soignante :
▪L’assistante a un rôle primordial dans l’accueil des enfants et de leurs familles. Elle doit être rassurante,
attentive et savoir faire patienter.
▪Le praticien quant à lui, doit :
-Etre disponible, ponctuel, maître de lui.
-Adapter le vocabulaire selon l’enfant et les parents.
-Informer les parents et l’enfant pour obtenir un consensus sur le plan de traitement.
-Bien analyser la relation enfant-parent. Impliquer une mère attentive, mais ne pas se laisser diriger par une
mère envahissante.
-Etre proche des patients mais attention aux transferts affectifs trop forts.
-Interpréter le plus objectivement possible les plaintes et les signes de douleurs.
-Organiser les rendez-vous.
-Aller du soin le plus simple au plus compliqué.
-Ne pas hésiter à utiliser des techniques de temporisation dans l’attente d’une meilleure coopération.
-Savoir adresser en cas d’échec.
2- Adaptation du matériel :
Le poste de travail : celui-ci ne pourra offrir le même confort pour l’enfant de 4 ans, l’adolescent et l’adulte. Il
appartient au praticien de trouver des positions de travail adaptées.
En effet, si le praticien se trouve à 180°, l’enfant bougera instinctivement la tête pour chercher son regard. Il est
essentiel de lui proposer une position lui permettant de communiquer avec le praticien.
Les mini instruments ne sont qu’exceptionnellement utilisés actuellement.
3- Les principales stratégies de gestion du comportement :
a- Les techniques de communication :
▪Expliquer, montrer, faire ou « tell, show, do »: expliquer ce qui va être fait, montrer sur la main du dentiste,
du parent puis celle de l’enfant, puis réaliser l’acte.
Laisser un miroir à la portée de l’enfant pour qu’il puisse voir son visage et sa bouche à la fin du soin.
▪Donner des explications avec un vocabulaire adapté : ex : piqûre = petit moustique, potion magique.
▪Ne pas mentir à un enfant mais lui expliquer ce qu’il va ressentir ex : reconnaître que l’anesthésie est une
étape désagréable mais qui permet de bien soigner.
▪Employer un langage positif : éviter de dire « n’aie pas peur » mais plutôt « tout va bien se passer ».
▪Communication non verbale : visuelle et gestuelle : le sourire est un outil puissant de motivation. Les gestes
sont aussi importants.
▪Contrat de confiance: le praticien établit un contrat de confiance et propose un élément de contrôle. Il
explique ce qu’il va faire et s’y tient.
▪Humour : c’est un facteur de réussite pour tous : social, émotionnel, distrayant, informatif, ex : « j’ai besoin
de lumière car ta bouche n’a pas de fenêtre ».
▪Renforcement : renforcement et façonnement : féliciter quand tout va bien ou lorsqu’il y a progrès et ignorer
ce qui est négatif, tels les stratagèmes utilisés par l’enfant pour éviter les soins.
▪Modelage : invitation à imiter : jeux sur le doudou ou regard sur d’autres enfants en cours de soins sont des
sources de mise en confiance.
▪Distraction : détourner l’attention de l’enfant vers une occupation ludique et agréable permet d’atténuer la
gêne qu’il peut ressentir. Cela peut être des boîtes musicales, des projections de diaporamas…
b- Les techniques cognitivo-comportementales :
Le praticien peut y avoir recours lorsque l’enfant présente un niveau élevé d’anxiété. Les thérapies s’organisent
en trois groupes de stratégies visant à modifier les différentes réponses. Elles nécessitent une formation, il faut
donc adresser le patient à un spécialiste.
▪La relaxation: les buts recherchés sont :
-Diminuer le stress et l’anxiété.
-Aboutir à une décontraction musculaire.
-Diminuer la fréquence cardio-respiratoire.
Le praticien peut aussi adapter à sa pratique quelques exercices simples.
-Demander à l’enfant de serrer-desserrer une balle en mousse.
-L’inviter à s’installer confortablement et à relâcher ses muscles.
-Faire pratiquer la respiration abdominale : il met la main sur son ventre pour le sentir se gonfler et se dégonfler
comme un ballon. 
▪Les thérapies comportementales d’exposition :
*L’exposition prolongée : la confrontation se prolongeant, l’anxiété diminue par un phénomène d’habitude
physiologique et psychologique.
*La désensibilisation : pour l’anesthésie locale :
-Appliquer une anesthésie de contact sur la main.
-Appliquer une goutte d’anesthésique sur la main.
-Anesthésie de contact sur la muqueuse buccale.
-Goutte d’anesthésique sur la muqueuse buccale.
-Pré injection.
-Injection de la dose principale.
B- La sédation:
1- Définitions et objectifs de la sédation :
Sédation et analgésie représentent non pas une succession de stade clairement différenciée, mais bien un
continuum d’états allant de la sédation minimale à l’anesthésie générale.
La sédation a pour objectifs de :
- promouvoir le bien être du patient en diminuant l’anxiété, l’inconfort et/ou la douleur, dans des conditions de
sécurité optimale.
-faciliter la réalisation de soin de qualité chez des patients présentant des difficultés comportementales.
-prévenir le développement de l’anxiété et la peur des soins dentaires.
2- Les différents types de sédation :
▪La prémédication sédative: anxiolyse: est la méthode la plus répandue pour induire une sédation légère chez
l’enfant anxieux.
Pour obtenir ce stade d’anxiolyse, il est recommandé d’utiliser soit :
-L’hydroxyzine (Atarax) : 1 mg/kg per os 1 h avant l’acte.
-Les benzodiazépines : le Diazepam (Valium) : il est de moins en moins utilisé en pédiatrie. Sa posologie est
de 0,2 mg/kg 45mn avant l’acte.
▪La sédation consciente modérée: par l’administration de Midazolam (Hypnovel). Cette méthode est réservée
au milieu hospitalier. Cependant un grand nombre d’odontologistes scandinaves et anglo-saxons l’utilisent au
cabinet dentaire.
▪La sédation profonde: peut être obtenue par l’administration par voie orale d’une association de plusieurs
psychotropes (ex: Atarax + Rivotril), ou par l’administration intraveineuse d’anesthésique (Kétamine, Propofol)
ou d’une association d’analgésiques ou de sédatifs.
Elle est considérée comme une anesthésie générale. De ce fait, il s’agit de procédures réservées au milieu
hospitalier sous contrôle d’un médecin anesthésiste.
▪La sédation consciente au MEOPA: la sédation consciente par inhalation ou analgésie relative, grâce à son
effet relaxant, offre une possibilité de traitement pour ces patients difficiles. Elle est une alternative à la
prémédication neurosédative (efficacité limitée, effets secondaires) et à l’anesthésie générale qui ne saurait être
pratiquée de façon systémique.
Cette technique consiste en l’inhalation d’un mélange « oxygène-protoxyde d’azote » (O2-N2O) dont le
pourcentage en protoxyde d’azote ne peut dépasser les 50%.
*Indications:
-enfant et adolescent anxieux ou phobique.
-adulte refusant le soin ou ayant un réflexe nauséeux incontrôlé.
-patient atteint de déficience mentale.
-insuffisants moteurs cérébraux.
-autistes.
-les porteurs de trisomie 21.
-les polyhandicapés.
-les épileptiques.
*Contre indications :
-patient nécessitant une ventilation en oxygène pur.
 -altération de l’état de conscience traumatisme crânien.
-hypertension intracrânienne.
-expansions gazeuses pathologiques.
-traumatisme des os de la face (région d’application du masque).
▪L’anesthésie générale: elle représente l’ultime recours du praticien pour traiter les pathologies dentaires d’un
enfant impossible à prendre en charge à l’état vigile ou sous sédation consciente. Cette décision doit être
murement réfléchie, car l’AG est une procédure qui comporte un risque vital et ce quel que soit le type
d’intervention, même si elle est de courte durée ou relative à un acte mineur.
*Indications et contre indications :
-comportement empêchant toute évaluation et/ou traitement à l’état vigil après échec de
tentatives de soins au fauteuil.
Indications liées à -limitation de l’ouverture buccale interdisant un examen et/ou un traitement immédiat.
l’état général -réflexe nauséeux prononcé.
Indications liées à -intervention longue, complexe, regroupement de plusieurs actes en une séance.
l’intervention -état infectieux locorégional nécessitant d’intervenir en urgence.
Indications liées à -allergie confirmée à l’anesthésie locale.
L’AL -impossibilité d’atteindre un niveau d’AL suffisante après plusieurs tentatives.
Contre indications -risques anesthésiques majeurs : évaluation nécessaire du bénéfice-risque.
-refus des parents, du patient ou du représentant légal.
V-Cas particuliers:
A- Les pathologies de développement:
1- Les pathologies de développement de l’affectivité:
a- La névrose: Trouble mental n’atteignant pas les fonctions essentielles de la personnalité et dont le sujet est
douloureusement conscient, on distingue:
▪Les névroses hystériques: s’accompagnent de manifestations émotionnelles spectaculaires :
Rougeur; Etouffement; Syndromes douloureux aussi bruyants qu’organiquement inexpliqués; Exaltation
sentimentale.
Les soins dentaires déclenchent des manifestations de peur et de défense spectaculaire.
Ces enfants bénéficient généralement d’un aveugle soutien maternel.
▪Les névroses phobiques: sont organisées autour d’une angoisse irraisonnée et stéréotypée, leur constitution
est particulièrement tributaire de l’environnement éducatif et du mode d’expression des interdits.
▪Les névroses obsessionnelles: Forme névrotique la plus grave, la plus élaborée et la plus dure à réduire.
Dans sa forme la plus typique, le conflit psychique s'exprime par des symptômes dits compulsionnels:
-idée obsédante; compulsion à accomplir des actes indésirables; lutte contre ses pensées; rites conjuratoires.
 Approche psychologique de l’enfant dont le comportement rappelle la pseudo-névrose hystérique:
Souvent des réactions violentes, bruyantes, traduisent l’impuissance de l’enfant à s’adapter à une situation. Il se
roule par terre dans la salle d’attente, hurle sur le fauteuil.
Cette réaction émotionnelle à caractère théâtral présuppose toujours l’existence d’une frustration. L’enfant
cherche une conduite détournée pour obtenir satisfaction.
C’est en quelque sorte un S.O.S lancé à l’adresse de sa mère qui a l’habitude de répondre en accourant. Cette
conduite, qui rappelle la névrose hystérique et qui ramène l’enfant à un stade régressif de son développement
psychologique peut être modifiée en utilisant la technique de «la main dans la bouche».
En lui retirant la possibilité de crier, donc d’appeler sa mère, il arrive à se calmer, si le dentiste lui parle d’un
ton maternel et sans aucun énervement, en lui expliquant ce qu’il va lui faire, en minimisant la description de
l’acte opératoire et en lui confiant qu’il retrouvera sa mère lorsque le soin sera terminé. Cette technique qui peut
choquer certains esprits conventionnels permet d’arrêter «l’emballement» de l’enfant et le replace dans une
réalité que le praticien doit savoir dédramatiser.
b- Les psychoses :Une psychose est un trouble mental caractérisé par la perte du contact avec la réalité, une
désorganisation de la personnalité, et la transformation délirante du vécu.
Les psychoses se distinguent ainsi des névroses, dans lesquelles le patient garde la notion du réel, même si
parfois il en maîtrise mal l'interprétation.
Dans une névrose, le sujet garde un esprit critique vis à vis de sa maladie.
 Approche psychologique de l’enfant psychotique:
Elle se définit négativement par la qualité même du sujet, inaccessible, à toute relation parce qu’il est à la fois
autre et ailleurs.
Tantôt résolument indifférent au monde qui l’entoure, étranger à lui-même, il supporte avec un courage
inattendu les manœuvres opératoires.
Resté à distance de son corps, et ses parents admiratifs s’extasient devant ce stoïcisme inusité.
Tantôt, au contraire, l’enfant manifeste une agitation désordonnée: un mot banal, un geste inoffensif déclenche
un processus phobique, véritable panique submergeante, irréversible, que rien ne peut calmer. Essentiellement
irrationnelle, elle est inaccessible à tout raisonnement.
Le geste opératoire doit être différé si le risque organique le permet; la situation actuelle ne préjuge pas d’un
échec lors d’une consultation ultérieure: dans des conditions pourtant apparemment analogues, selon le profane,
le drame cette fois ne se reproduira pas.
Si l’urgence est impérative, l’anesthésie générale permettra seul d’intervenir.
L’entrée dans le cabinet dentaire d’un enfant insolite, témoignant d’une indifférence inattendue ou d’une
curiosité rendu inépuisable par le non- investissement des réponses apparemment sollicitées, doit réveiller la
prudence, déterminer une approche précautionneuse.
Quoi qu’il en soit, au-delà de toute démarche logique, quelque chose sera perçu par l’enfant du respect éprouvé
par le praticien devant ce patient paradoxal un moment apprivoisé, il acceptera les soins proposés.
2- Les pathologies du développement intellectuel de l’enfant:
C’est une insuffisance du développement intellectuel de l’enfant, elle regroupe l’ensemble des affections qui
empêchent l’accès de l’enfant à l’autonomie et à l’adaptation sociale, elle se traduit par:
▪Un retard du développement psychomoteur (marche, propreté, langage) ou, plus tardivement, par une
inadaptation scolaire.
 Approche psychologique des retardés mentaux:
Rendre accessible à leur compréhension l’activité thérapeutique afin d’éviter une dramatisation de la situation
par erreur d’interprétation. Savoir parler avec une simplicité amicale, accepter de faire quelques démonstrations
rassurantes, bref, associer l’enfant à l’intervention technique en la rendant intelligible.
Faute de quoi une réaction de panique déferlera sur le champ de conscience du sujet libérant des mécanismes de
défenses instinctuels mal contenus, déjà par une critique fragile: cris, pleur, agitation et fugue du cabinet.
B- La fatigue physique et comportement de l’enfant:
La tension psychologique de l’enfant varie en fonction des heures. Tel enfant est fatigué en sortant de l’école et
son acuité sensorielle en est accrue. Il ressent davantage la douleur.
En cas de fatigue excessive, le comportement peut régresser vers des formes inférieures: l’enfant est irritable,
crie et pleure.. .
▪Il vaut mieux différer les soins et choisir pour une prochaine visite l’heure où l’enfant est peu fatigué,
généralement le matin.
Conclusion:
Les causes d'échec sont nombreuses, elles tendent trop souvent à faire indiquer l'anesthésie générale comme
dernier recours.
Cependant, l'échec peut être partagé et il peut aussi bien venir du praticien qui met son insuccès sur le compte
de l'enfant. On doit ainsi, connaître les faiblesses de son propre jugement.
Renoncer à l'action si l'on discerne une incapacité personnelle à aboutir et orienter l'enfant à un autre praticien
qui réussira peut être sur d'autres bases.