CAT devant une rétention aigue d’urines
I/ Introduction:
La rétention aigue d’urine est une urgence thérapeutique très fréquente en urologie que le médecin doit
savoir diagnostiquer et traiter rapidement pour soulager le patient, et nécessitant un drainage en urgence
des urines dans des conditions d’asepsie rigoureuse complétée par un traitement adapté.
II/ Définition:
-C’est l’incapacité brutale et totale de vider la vessie pleine malgré une envie impérieuse. Témoigne d’un
obstacle sous vésical.
-NB : Une miction normale doit être facile, non douloureuse, complète et contrôlée.
III/ Diagnostic positif : Reconnaitre la rétention
A. Signes fonctionnels :
- Patient algique +++, anxieux et agité.
- Impossibilité brutale, totale et douloureuse d’uriner.
- Douleurs sus pubiennes de plus en plus intenses.
- Besoin impérieux d’uriner permanent, n’aboutissant, au mieux, qu’à l’émission de quelques gouttes d’urine.
B. Examen clinique : doit être rapide mais complet.
1-Interrogatoire :
-Age, mode de début, ATCDS personnelles et urologiques.
2-Examen physique :
-La présence d’un globe vésical affirme le diagnostic
Inspection: recherche d’une voussure hypogastrique.
Palpation: met en évidence une tuméfaction sus pubienne, lisse, bien limitée (ronde), non mobile,
sensible (douloureuse), rénitente, convexe vers le haut.
Percussion: matité sous ombilicale.
la palpation et la percussion ++ augmentent le besoin d’uriner
3-Examen des organes génitaux externes: méat urétral, testicules.
C. Examens complémentaires : le plus souvent inutiles, sauf doute diagnostique : échographie
de l’appareil urinaire.
IV/ Diagnostics différentiels : Eliminer ce qui n’est pas une rétention
A. Devant un globe :
-Distension gazeuse (tympanisme).
-Ascite (matité des flancs).
-Tumeur pelvienne (masse persistant après évacuation des urines).
-Rétention incomplète (chronique) d’urines (globe vésical mou et indolore).
B. Devant l’absence de miction :
L’anurie : pas de miction car vessie vide, du fait d’une insuffisance rénale aigue ou d’un obstacle urétéral
bilatéral. Il n’y a pas de douleur, l’examen clinique ne retrouve pas de globe. Au moindre doute, sondage.
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V/ La conduite à tenir :
A. Drainage des urines en urgence en l’absence de CI = traitement symptomatique (il faut soulager le malade).
Objectifs :
-Soulager le malade
-Eviter les complications aigues du bas appareil urinaire
-Eviter une insuffisance rénale obstructive
Chercher des CI (cf tableau) :
-A l’interrogatoire : demander si une pathologie prostatique ou urétrale est connue, si le patient a été opéré,
fait des infections ou MST.
-A l’examen clinique : rechercher un foyer infectieux ; température ++++++
NB : le TR (pour éliminer une prostatite) est très difficile avant drainage dans l’urgence de soulager un
patient. Il s’agit d’une perte de temps et le TR est alors très douloureux même sans prostatite
2 méthodes :
Sondage vésical Cathétérisme sus pubien
! geste médical chez l’homme !! ! être certain du diagnostic !!
-sexe féminin > sexe masculin -traumatisme ou sténose urétrale
-hématurie -prostatite
Indications préférentielles -tumeur vésicale -Chirurgie prostatique, endoscopique
-obésité.
-sténose urétrale -tumeur vésicale
Contre-indications -infection urétro-prostatique -troubles de la coagulation
ou épididymite -hématurie
-traumatisme urétral -pontage aorto-fémoral et toute
-traumatisme du bassin pour chirurgie sous ombilicale
l’homme (car risque de traumatisme -infection cutanée
urétral) -doute sur globe
-CI relative : homme jeune (urètre
fragile)
-simple à réaliser chez les femmes -il n’y a pas de lésion possible de
Avantages (parfois difficile chez les hommes) l’urètre
-peut être laissé à demeure -épreuve de clampage possible
-opacification du bas appareil
possible (fracture de l’urètre)
-idéal chez homme jeune
-Peut être laissé à demeure
-infection nosocomiale -Calibre moins large qu’une sonde,
-empêche la réalisation d’une donc risque moins important
épreuve de clampage d’obstruction (mais mauvais drainage
Complications-inconvénients -risque de sténose à distance +++ si caillot)
Quelque soit la méthode choisie
-Mesures d’asepsie rigoureuse
-ECBU sur les urines prélevées
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-Vidange progressive ; 500cc/h pour éviter une hémorragie à vacuo
-Surveillance de la diurèse +/- compensation hydro-électrolytique si syndrome de levée d’obstacle
(= polyurie + troubles ioniques).
-Apports de base de 2 L/j per os ou IV si impossible
-Compensation du 1/3 de la diurèse au-delà de 2500 ml/j.
-Antibiothérapie adaptée en cas d’infection urinaire (à différencier de la bactériurie asymptomatique
qui ne nécessite pas une antibiothérapie)
B. Diagnostic étiologique : Une fois le patient soulagé, on le réexamine dans des meilleures conditions.
1-L’interrogatoire:
-L’âge du patient
-Les facteurs déclenchant (long voyage assis, prise médicamenteuse « parasympathomimétiques, α stimulant,
morphine », boissons trop abondantes)
-L’ancienneté des troubles (installation brutale ou accentuation d’une dysurie ou pollakiurie persistantes)
-Les ATCDS médicaux et chirurgicaux
-Les ATCDS urologiques : troubles mictionnels traités ou non, hématurie, urétrites….
2-L’examen clinique:
-L’examens des fosses lombaires
-L’examen de l’hypogastre
-L’examen des urines: quantité et qualité
-L’examen des orifices herniaires et des OGE.
-Le toucher rectal sur vessie vide combiné au palper hypogastrique pour apprécier la prostate
-Examen neurologique : sensibilité du périnée et tonus du sphincter anal.
-Surveillance du malade en milieu hospitalier (diurèse).
3-Les examens complémentaires:
-Biologie :
*ECBU, antibiogramme,
*Fonction rénale : urée, créat
*PSA l’homme de plus de 40 ans.
-Imagerie:
*ASP: lithiase urétrale ou vésicale
*Echographie abdomino-pelvienne : retentissement sur le haut appareil, état de la paroi vésicale, lithiase.
-Les autres examens complémentaires : seront demandé plus tard en fonction de notre examen clinique :
*Urétro-cystographie rétrograde (UCR) : sténose de l’urètre, siège de l’obstacle.
*Examen endoscopique : intérêt diagnostique (rétrécissement de l’urètre, maladie du col) et thérapeutique.
*Examen urodynamique : vessie neurogène.
VI/ Les étiologies :
Nb : pathologie essentiellement masculine (cervicoprostatique).
Les étiologies de la RAU = sont les mêmes que celle de la rétention chronique et de la dysurie.
A. Les obstacles:
1. Chez l’homme:
-Les obstacles cervicoprostatiques:
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*L’adénome prostatique +++
*Le KC prostatique
*La prostatite aigue
*La maladie du col vésicale (liée à une sténose congénitale ou acquise du col).
-Les obstacles urétraux:
*Le rétrécissement urétral (rarement congénital, souvent post-urétrite « BK, bilharziose, gonococcie »
ou iatrogéne « sondage traumatique »).
*La rupture de l’urètre « traumatisme » : le signe évocateur est l’urétrorragie.
2. Chez la femme:
-Affections gynécologiques:
*Fibrome utérin enclavé dans le douglas.
*Tumeur maligne pelvienne comprimant le col vésical ou l’urètre
*Sténose du méat +++ (femme âgée, atrophie de la vulve)
*Rarement fécalome de la femme âgée
*Rétention psychogène +++ (Dg d’élimination).
3. Chez les deux sexes :
*Tumeur vésicale avec envahissement cervical
*Lithiase, caillot sanguin
*Tumeur de l’urètre (rare).
4. Chez l’enfant:
*Valves de l’urètre postérieur chez le petit garçon (diaphragme congénital postérieur).
*Hématocolpos (imperforation hyménale)
*Tumeurs : sarcome du sinus uro-génital ; tératome sacrococcygien.
*Corps étrangers (contexte psychiatrique).
*Phimosis infecté.
B. Dysfonctionnements vésico-sphincteriens:
1. D’origine réflexe:
*Traumatisme abdomino-pelvien
*Post-op
*Post-partum
2. D’origine médicamenteuse:
*Anti-cholinergiques(Atropine)
*Neuroleptiques
3. D’origine organique:
*Sclérose en plaque (chez le sujet jeune surtout).
*Maladie de parkinson, diabète
*Compression médullaire, méningite, poliomyélite, SEP ;
*Traumatisme médullaire, Zona ;
*AVC
*Chez l’enfant: spinabifida.
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VII/ Traitement : symptomatique (sondage) + étiologique+++
