Abcès non parasitaire du foie
I/ Définition- Généralités :
-On désigne le non d’abcès non parasitaires du foie, toute collection purulente développée dans une cavité
néoformée intra-parenchymateuse.
-Affection rare.
-Les causes les plus fréquentes sont les infections biliaires ascendantes.
-Les germes les plus fréquents sont les anaérobies.
-Diagnostique facile grâce à l’échographie, la TDM et la ponction guidée.
-Le pronostic est bon en cas d’abcès unique et sévère en cas d’abcès multiples.
II/ Anatomie pathologique :
1. Abcès du foie macroscopique :
-De diamètre supérieur à 2 cm, ils correspondent à des cavités néoformées créées par la nécrose du
parenchyme hépatique sous l'influence du germe, et contenant du pus parfois fétide et des débris
nécrotiques;
-Ces abcès sont uniques dans 70% des cas (porte d’entrée portale) et multiples dans 30% (porte d’entrée
biliaire). .
2. Abcès du foie microscopique :
-De diamètre inférieur à 2 cm, en général diffus, réalisant des abcès miliaires du foie.
-Ils sont secondaires à une dissémination artérielle (septicémie) ou à une angiocholite.
3. Evolution anatomique de l’abcès du foie :
-En l'absence de traitement l'abcès évolue vers la fistulisation dans :
*Les voies biliaires.
*La plèvre ou les bronches.
*Un organe creux de voisinage.
*La peau.
*Rarement dans le péricarde.
III/ Etiologies :
1. Les germes en cause :
-Entérobactéries (40 - 50%) : Escherichia colis entérobacter; Proteus
-Anaérobies (40 - 50%) : Bacteroides; Clostridium perfringens.
-Cocci gram (-) (15 -20%) : Staphylocoques; Streptocoques A.
-Pseudomonas (02 - 08%): Pyocianique
-Poly-microbienne dans 20 à 60% des cas
2. Etiologies des abcès du foie (AF) :
a) Abcès d’origine biliaire (30 - 50%) :
-Ils représentent actuellement la cause la plus fréquente des abcès du foie; il s'agit le plus souvent d'abcès
secondaires à une angiocholite compliquant une obstruction biliaire (lithiase biliaire; cancer des voies
biliaires; sténose postopératoire).
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b) Abcès d’origine portale (15 - 20%) :
-Souvent multiples, ils sont secondaires aux infections tributaires du système porte : appendicite; cancer
colique ou gastrique infecté; perforation digestive; foyers infectieux intra abdominaux postopératoires.
c) Abcès d’origine artérielle (15 - 20%) :
-Uniques et volumineux, ils compliquent une bactériémie ou une septicémie succédant à une infection
urinaire, génitale, dentaire, O.R.L, cutanée, osseuse ...
d) Abcès par contigüité (5 - 10%) :
-Ce sont des abcès par propagation de voisinage; ils sont secondaires à une cholécystite aiguë, un abcès
sous-phrénique, un abcès sous-hépatique.
e) Abcès post-traumatique (3 - 5%) :
-Ils sont secondaires à la surinfection d'un hématome intra hépatique post-traumatique ou à une chirurgie
hépatique.
f) Abcès cryptogénétique (10 - 30%) :
-Abcès pour lesquels aucun foyer infectieux causal n'a pu être retrouvé.
IV/ Diagnostique positif :
A. Signes cliniques :
-La fièvre : à début brutal, accompagnée de frissons; c'est le symptôme le plus constant.
-La douleur : spontanée, permanente, siégeant à l'hypochondre droit et irradiant vers l'épaule droite.
-L'hépatomégalie : signe capital, le plus souvent elle est isolée sans splénomégalie; elle est douloureuse et
exacerbée par la toux, l'effort, le changement de position et par l'ébranlement de la base du thorax.
-Signes accompagnateurs : dépendent de la topographie de l'abcès et de son retentissement général et local:
*Signes respiratoires : dyspnée, toux quinteuse, hoquet, signes d'épanchement pleural.
*Signes abdominaux: douleur abdominale, nausées, vomissements, diarrhées et rarement ictère de mauvais
pronostic.
*Etat général: altération avec asthénie, anorexie et amaigrissement dans les formes tardives.
-Au total : 02 tableaux cliniques :
*tableau aigu septicémique : AF angiocholitique multiple, miliaire
*tableau subaigu : fièvre au long cours : AF unique portal ou cryptogénétique.
B. Signes paracliniques :
Biologie :
-Anémie, hyperleucocytose à polynucléaires, neutrophiles, élévation de la VS, hypergammaglobulinémie.
-Signes d’atteinte hépatique : PA 3 fois la normale, transaminases 2 à 10 fois la normale, hyperbilirubinémie.
-On réalise systématiquement des hémocultures.
Radiologie :
-A.S.P. et teléthorax : ascension de la coupole diaphragmatique droite voire une image en brioche,
épanchement pleural droit réactionnel, image hydro-aérique intra-hépatique.
-Scintigraphie hépatique : lacune isotopique.
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-Artériographie sélective hépatique : image avasculaire avec refoulement des vaisseaux et
hypervascularisation périphérique.
-Echographie et tomodensimétrie : excellentes méthodes de détection des abcès du foie; mettent en
évidence une masse anormale hypodense, hypoéchogène avec des échos internes, bien limitée par une
coupure échogène épaisse, et si la masse est liquidienne pure : elle est anéchogène, sans paroi nette.
V/ Diagnostic différentiel :
-C'est le problème d'une image hypodense et hypoéchogéne intra-hépatique évoluant dans un contexte
fébrile. II faudra éliminer :
Un abcès amibien : arguments en sa faveur :
-Séjour en zone endémique;
-Notion d'amibiase intestinale : sérologie spécifique(+) et découverte d'amibes dans les selles.
-Test thérapeutique au metronidazole.
Un kyste hydatique du foie :
-Contexte épidémiologique ;
-Hypervascularisation anarchique à l’artériographie sélective hépatique.
.Sérologie spécifique (+).
Un cancer hépatique nécrosé :
-Contexte clinique;
-Hypervascularisation anarchique à l'artériographie sélective hépatique.
-Présence de cellules malignes à la ponction hépatique.
Kyste biliaire :
-très fréquent
-solitaire ou multiple (polykystose)
-association à des kystes rénaux.
Maladie de Caroli :
-angiocholite
-lithiase intra-hépatique.
VI/ Traitement :
-Le traitement comprend :
*Antibiothérapie.
*Evacuation et drainage de l'abcès.
*Traitement de l'étiologie.
-Les méthodes thérapeutiques :
1) L'antibiothérapie:
-Elle associe en général un aminoside (Gentamycine) 2-3 mg/Kg/j et le metronidazole (Flagyl) 1-2 g/l.
-Elle doit être adaptée dés que possible aux germes responsables et aux données de l'antibiogramme.
2) L'aspiration et le drainage percutané :
-II est indiqué chez les patients où l'AG est contre-indiquée.
-Se fait sous AL; la ponction est réaliser sous guidage échographique à l'aide d'une aiguille fine.
3) Le traitement chirurgical comprend : (indiqué en cas d’échec de l’ATB+ drainage)
-Mise à plat et drainage externe avec prélèvement pour la bactériologie;
-Recherche et traitement d'un éventuel foyer infectieux responsable.
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VII/ Stratégie diagnostique et thérapeutique :
Syndrome douloureux de l’HCD
Ou fièvre inexpliquée
Hémoculture
Echographie ou TDM
Image hypoéchogène ou hypodense
Unique ou multiple
Eliminer une hydatidose
Ponction sous écho ou TDM
Cellules tumorales =Tm Pus = Abcès culture
Recherche d’étiologie Antibiothérapie + drainage percutanée
Echec
Chirurgie
VIII/ Conclusion :
-devant une fièvre inexpliquée = évoquer un AF
-échographie + scanner = diagnostic facile
-ponction drainage percutanée = excellents résultats
-associer ATB
-chirurgie indiquée en cas d’échec
-traiter l’étiologie
