Scribd
Importer
2K vues1 page

Cerfa: Déclaration de Perte de Carte Nationale D'identité de Passeport

Ce document est une déclaration de perte de carte nationale d'identité ou de passeport, indiquant que la déclaration rend le titre invalide. Il contient des informations personnelles sur le déclarant, y compris son nom, prénom, date de naissance et adresse, ainsi que des détails sur la perte du document. La déclaration doit être signée par le déclarant et est soumise à des règles légales concernant l'usage des informations fournies.

Transféré par

Janna Mohamed-saïd
Copyright
© © All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
2K vues1 page

Cerfa: Déclaration de Perte de Carte Nationale D'identité de Passeport

Ce document est une déclaration de perte de carte nationale d'identité ou de passeport, indiquant que la déclaration rend le titre invalide. Il contient des informations personnelles sur le déclarant, y compris son nom, prénom, date de naissance et adresse, ainsi que des détails sur la perte du document. La déclaration doit être signée par le déclarant et est soumise à des règles légales concernant l'usage des informations fournies.

Transféré par

Janna Mohamed-saïd
Copyright
© © All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

DÉCLARATION DE PERTE cerfa

de carte nationale d’identité de passeport N° 14011*02

Toute déclaration de perte ou de vol rend votre titre définitivement invalide.


Si vous le retrouvez, vous devrez le remettre à l’autorité de délivrance et en aucun
cas en faire usage.

PERSONNE MAJEURE       PERSONNE MINEURE


Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents

DÉCLARANT Homme Femme

Nom de famille : Mohamed Said


(C’est le nom qui figure sur votre acte de naissance ; ce nom était anciennement désigné sous le vocable de «patronyme»)

Nom d’usage : Mohamed said


(Exemple : le nom de famille du mari que souhaite porter une femme mariée, le cas échéant)

Prénom(s) : Janna
(Dans l’ordre de l’état civil)

Né(e) le : 1 4 0 5 2 0 0 5 à (commune) : Ivry-sur-Seine


Code postal : 9 4 2 0 0 Pays : France

DOMICILE

Adresse : 59 Boulevard Gambetta


N° (bis, ter) Type de voie (rue, avenue...) Nom de la voie

Code postal : 0 6 0 0 0 Commune : Nice


Pays : France

Caractéristiques du ou des titres

Carte nationale d’identité Passeport

N° : N° :

Délivrée le : Délivré le :

À (nom de la personne titulaire du document) : À (nom de la personne titulaire du document) :

Par : Par :

Pays : Pays :

Élements sur la disparation du ou des titres

Date : 1 9 0 8 2 0 2 1    Lieu : Le mont Dore


Circonstances détaillées J?ai fait tomber la pochette où il y avait ma carte d?i
dentité

Fait à : Nice le : 2 3 0 8 2 0 2 1 Signature du déclarant


ou du représentant légal
Partie réservée à l’administration
Autorité recevant la déclaration :
Établie le :
Par :
Cette déclaration ne vaut pas document d’identité.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d’accès
et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.
Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal.

Vous aimerez peut-être aussi