Référence : CLUD 12

Table pratique de conversion des Version : 4

opioïdes de palier II et III Date de diffusion Intranet :
Comité de lutte contre la douleur
23-10-2007

Références réglementaires
Article L.1110-5 et 1112-4 du code de la santé publique (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé)
Plan de lutte contre la douleur en vigueur

Rédaction, vérification
Fonction Nom
Rédigé par Pharmacien Vié M
Vérifié le CLUD groupe protocoles Thiercelin-Legrand MF, Vié M
10-09-07 Direction des Soins Zimmermann JF
Diffusé par le CLUD le : 23-10-2007 Cantagrel N, Bergia JM

Dénomination commune Facteur de conversion * Equivalence de la dose de morphine orale

Codéine 1/6 60 mg de codéine = 10 mg morphine

Dextropropoxyphène 1/6 60 mg de dextropropoxyphène = 10 mg de morphine
Tramadol oral 1/5 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine
Dihydrocodéine 1/3 60 mg de dihydrocodéine = 20 mg de morphine
Morphine orale 1
Morphine sous-cutanée 2 5 mg de morphine SC = 10 mg de morphine orale
Morphine intraveineuse 3 3,33 mg de morphine IV = 10 mg de morphine orale
Nalbuphine sous-cutanée 2 5 mg de nalbuphine SC = 10 mg de morphine orale
Oxycodone orale 1,5 à 2 5 mg d’oxycodone orale => 7,5 mg de morphine
10 mg de morphine => 5 mg d’oxycodone orale
Oxycodone sous-cutanée et 1,5 à 2 1 mg d’oxycodone SC ou IV = 2 mg de morphine orale
intraveineuse
Hydromorphone 7,5 4 mg d’hydromorphone = 30 mg de morphine
Buprénorphine sublingual 30 0,2 mg de buprénorphine = 6 mg de morphine
Fentanyl transdermique 100 (Donner) 25µg/h de fentanyl transdermique = 600 µg/j = 60 mg de morphine orale/j

* Facteur de conversion = dose de morphine orale/dose du morphinique (référence = Standards, Options et Recommandations, Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs
cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte, 2002)

Table pratique de conversion des opioïdes de palier II et III – CLUD 12 – Version 4 – Date de diffusion Intranet : 23-10-2007

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 RECOMMANDATIONS : Tableau des principaux opioïdes et durée maximale CLUD
Privilégier la voie orale sauf si polymédication, trouble de la de prescription
déglutition, malabsorption digestive, subocclusion ou occlusion DES HÔPITAUX DE TOULOUSE
chronique, nausée et vomissements non contrôlés, trouble de la Spécialités Forme Durée maximale*
conscience gênant la prise de morphine par voie orale. Opioïdes voie injectable Ampoule 7J
MORPHINE injectable avec système actif de
(chlorhydrate de morphine) perfusion : 28J
1 - Administrer la morphine à intervalles réguliers.
ampoules :
10-20-50-100-200-400-500 mg
2 - Associer à toutes formes à libération prolongée une forme à
libération rapide pour traiter les accès douloureux prévisibles ou non OXYNORM® inj : Ampoule 7J
20mg Injectable avec système actif de
3 - Chez le sujet fragilisé (âgé, insuffisant rénal, insuffisant hépatique) (chlorhydrate d’oxycodone) perfusion : 28 J
les posologies doivent être réduites et/ou espacées Morphine buvable LI/4h

4 - Le délai d’évaluation et de changement de dose doit être adapté à

la durée d’action de l’antalgique et à l’intensité de la douleur
(sulfate de morphine)
- ampoules : 10-20mg
- Morphine sirop : 5mg/ml
TABLE PRATIQUE
5 - Ne jamais utiliser simultanément 2 opioïdes ayant la même
- ORAMORPH® :
Flacon compte goutte : 20 mg/l
ml Unidose : 10-30-100 mg/5ml
DE
cinétique

6 - Afin d’assurer une couverture antalgique lors des relais entre

Opioïdes voie orale cp ou gél
ACTISKENAN® gél :
5-10-20-30 mg LI/4h
CONVERSION
opioïdes, tenir compte des délais et durées d’action de chaque
médicament.
(sulfate de morphine)
SEVREDOL®cp sécable :
10-20 mg
DES
7 - Anticiper les effets indésirables les plus fréquents : mise
systématique sous laxatif toute la durée du traitement par opioïde,
MOSCONTIN® cp :
10-30-60-100-200 mg
SKENAN LP® gél :
LP/12h
OPIOÏDES
prévenir les nausées et vomissements à l’introduction de la morphine
10-30-60-100-200mg
(sulfate de morphine) 28J
8 - En cas d’effets indésirables gênants malgré des traitements KAPANOL® gél : LP/24h
symptomatiques bien conduits, une rotation des opioïdes sera 20-50-100 mg
envisagée. (sulfate de morphine)
OXYCONTIN® cp : LP/12h
9 - Informer le patient que la loi n°2003-87 du 3 février 2003 5-10-20-40-80 mg
sanctionne la conduite automobile sous l’influence de substances ou (chlorhydrate d’oxycodone)
plantes classées comme stupéfiants et qu’il existe des règles pour le OXYNORM® gél : LI/4h
transport personnel, hors de France, de médicaments stupéfiants 5-10-20 mg
détenus dans le cadre d’un traitement médical (chlorhydrate d’oxycodone)
(http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/pharma/indpharm.htm). SOPHIDONE® gél : LP/12h
4-8-16-24 mg 2007
(chlorhydrate
CONTACTS : d’hydromorphone)
Pour toute aide sur les morphiniques reportez-vous : Fentanyl transdermique Patch Prescription 28J
WWW.chu-toulouse.fr : rubrique professionnel de santé/ douleurs DUROGESIC® : transdermique Délivrance fractionnée 14J
12-25-50-75-100 µg/h /72h
soins palliatifs/ CLUD/ Protocoles (fentanyl)
Pour tous renseignements sur les structures d’évaluation et de prise en Fentanyl transmuqueux Dispositif Prescription 28J
charge de la douleur : [email protected] ACTIQ® : transmuqueux Délivrance fractionnée 7J
Une équipe mobile douleur soins palliatif est à votre disposition au 200-400-600-800-1200-1600
CHU : [email protected]. µg
(citrate de fentanyl)
Médicaments soulignés = spécialités disponibles au CHU de Toulouse
* Pour être exécutée dans sa totalité, l’ordonnance doit être présentée dans les trois
jours suivant sa date d’établissement.

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1 morphine per os = 1/2 morphine SC = 1/3 morphine IV
1 morphine per os = 1/7,5 hydromorphone orale = 1/2 oxycodone orale
1 morphine per os pour 24 h = 1/2,4 fentanyl transdermique pour 72 h
LP = Libération Prolongée = durée d'action 12 h
Dose bolus = 1/10 (enfant et sujet fragile) à 1/6 (adulte) de la dose totale par 24h par la même voie

IV ou SC
Per os LP Per os Transdermique IV IV SC SC IV ou SC interdose ou
dose LP pour 24 h (mg) interdose ou titration (mg) dose 72 h dose 24 h interdose dose 24 h interdose(mg) dose 24h titration
(µg/h) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg)
Morphine Oxycodone Hydromorphone Morphine Oxycodone Fentanyl Morphine Morphine Morphine Morphine Oxycodone Oxycodone
SKENAN OXYCONTIN® SOPHIDONE® ACTISKENAN® OXYNORM® DUROGÉSIC® Morphine Morphine Morphine Morphine Oxynorm® Oxynorm®
®LP LP LP 5-10-20 mg 5-10-20mg patch amp. inj. amp. inj. amp. inj. amp. inj. amp. inj. amp. inj.
10-30-60 mg 5-10-20-40-80 4-8-16-24 mg Sirop 5mg/mL 12-25-50-75- 10mg/1mL 10mg/1mL 10mg/1mL 10mg/1mL 20mg/2mL 20mg/2mL
100-200 mg mg ORAMORPH® 100 µg/h 100mg/5mL 100mg/5mL
20mg/mL 400mg/10mL 400mg/10mL
fl cpte-gouttes
30 15 3à5 12 10 1 15 2 5
40 (20x2) 20 (10 x 2) 4à6 13 1à2 20 2à3 6
60 (30x2) 8 (4 x 2) 6 à 10 5 25 20 2à3 30 3à5 10 1
80 (40x2) 40 (20 x 2) 8 à 13 5 27 3à4 40 4à7 13 1
120 (60x2) 60 (30 x 2) 16 (8 x 2) 12 à 20 5 à 10 50 40 4à7 60 6 à 10 20 2
160 (80x2) 80 (40 x 2) 16 à 27 10 53 5à9 80 8 à 13 26 2
180 (90x2) 24 (12 x 2] 18 à 30 10 à 15 75 60 6 à 10 90 9 à 15 30 3
200 (100x2) 100 (50 x 2) 20 à 33 10 à 15 67 7 à 11 100 10 à 17 33 3
240 (120x2) 120 (60 x 2) 32 (16 x 2) 24 à 40 15 à 20 100 80 8 à 13 120 12 à 20 40 4
280 (140x2) 140 (70 x 2) 28 à 47 15 à 20 93 9 à 16 140 14 à 23 46 4
300 (150x2) 40 (20 x 2) 30 à 50 15 à 20 125 (100 + 25) 100 10 à 17 150 15 à 25 50 5
320 (160x2) 160 (80 x 2) 32 à 53 15 à 25 106 10 à 17 160 16 à 20 53 5
360 (180x2) 180 (90 x 2) 48 (24 x 2) 36 à 60 15 à 30 150 (100 + 50) 120 12 à 20 180 18 à 30 60 6
400 (200x2) 200 (100 x 2) 40 à 66 20 à 30 133 13 à 22 200 20 à 33 66 6
420 (210x2) 56 (28 x 2) 42 à 70 20 à 35 175 (100 + 75) 140 14 à 23 210 21 à 35 70 7
440 (220x2) 220 (110 x 2) 44 à 73 20 à 35 146 14 à 24 220 22 à 36 73 7
480 (240x2) 240 (120 x 2) 64 (32 x 2) 48 à 80 20 à 40 200 (100 + 100) 160 16 à 26 240 24 à 40 80 8
540 (270x2) 72 (36 x 2) 54 à 90 25 à 45 225 180 18 à 30 270 27 à 45 90 9
(100+100+25)
600 (300x2) 300 (150 x 2) 80 (40 x 2) 60 à 100 30 à 50 250 200 20 à 33 300 30 à 50 100 10
(100+100+50)

Table pratique de conversion des opioïdes de palier II et III – CLUD 12 – Version 4 – Date de diffusion Intranet : 23-10-2007
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