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Questionnaire

Le document est un questionnaire médical pour un examen IRM. Il contient 16 questions portant sur l'état de santé du patient, notamment la présence d'implants médicaux, d'interventions chirurgicales, d'allergies ou de problèmes de santé.

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Sandesh Paudel
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Le document est un questionnaire médical pour un examen IRM. Il contient 16 questions portant sur l'état de santé du patient, notamment la présence d'implants médicaux, d'interventions chirurgicales, d'allergies ou de problèmes de santé.

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QUESTIONNAIRE IRM

à rapporter ou à envoyer une semaine avant l'examen au service d'imagerie médicale.

Nom: Paudel Prénom: Sandesh Poids: 68 kg


Certains matériaux ou disposi fs médicaux peuvent rendre votre examen IRM non réalisable!

Avez-vous: Référence Date de


du matériel l'interven on

1. Une pile cardiaque ( Pace-maker, s mulateur) oui □ non □ ...................... .......................


ou un dé brillateur cardiaque implantable

2. Une valve cardiaque ou stent cardiaque oui □ non □ .................... ......................

3. Subi une interven on au niveau du cerveau ou de l'oreille oui □ non □ ..................... ....................
(neuro-s mulateur, implant cochléaire...)

4. Du matériel vasculaire (clip, stent, ltre cave....) oui □ non □ ...................... Réf. Du
Mat…… .......................

5. Une pompe implantable (insuline, morphine) oui □ non □ ...................... ......................

6. Une prothèse ou appareillage (audi f, dentaire....) oui □ non □ ...................... ......................

7. Avez-vous récemment ou allez-vous subir une interven on chirurgicale avec pose de matériel métallique ?
oui □ non □

8. Avez-vous pu recevoir, récemment ou non, des projec les métalliques (éclats,obus,balles) au niveau des yeux?
oui □ non □
9. Avez-vous soudé ou meulé une fois dans votre vie? oui □ non □

10. Avez-vous des problèmes rénaux? Si oui lesquels.... oui □ non □

11. Etes-vous enceinte? oui □ non □


12. Allaitez-vous? oui □ non □

13. Etes-vous diabé ques? oui □ non □

14. Etes-vous allergiques? Si oui à quoi......... oui □ non □

15. Etes-vous claustrophobe ou de nature anxieuse? oui □ non □


16. Avez-vous un tatouage? oui □ non □

Je soussigné M Paudel sandesh a personnellement rempli ce e che le 10 Août et donné son accord pour que
l'examen par résonance magné que soit réalisé.
Signature :

Cadre réservé à l'IRM


Ques onnaire validé par (nom du manipulateur)

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