Sécurité Sociale
DECLARATION D’ACTIVITE
A remplire obligatoirement au début de toute activité qu’elle implique ou RESERVE A LA CAISSE
non une création d’emploi
(Loi 83.14 du 02.07.83)
N °D’IMMATRICULATION ATTRIBUE
(Cachet de l’agence )
RENSEIGNEMENTS D’IDENTIFICATION CONCERNANTS (1)
1 - LE DECLARANT
………………………………………………………………………………………………………………
(Nom, Prénom,qualité )
2 – L’ETABLISSEMENT
………………………………………………………………………………………………………….……
(Dénomination et raison sociale )
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Adresse exacte, code postale, N° Téléphone, Télex)
…………………………………………………………………………………………………………………
( N° de Comptes: Bancaire – C.C.P.)
Date début d’activité
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Nature du ou des documents légalisant l’activité « N° et date registres de commerce ou des métiers, statut, décret, etc.… » )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
( Pour les administrations et collectivités locales dire si elles bénéficient d’un budget autonome )
ORIGINE DE L’ETABLISSEMENT (2)
Création - Achat d’un fond existant - Donation /Héritage - Location - Gérance
Autres (3) ; …………………………………………………………………………………………………………………………
SECTEUR D’AFFILIATION (2)
Non-Salariés - Economique - Administrations - Congés Payés - catégories particulières
RENSEIGNEMENTS PORTANT SUR LES SALARIES :
Date de recrutement du premier salarié Effectif prévu Existant
DOCUMENTTS A FOURNIR A L’APPUI Certifiée sincère ,
1 - Fiche D’Etat- civil
2 – Copie du registre : Le …………………A…………………….
• du commerce,
• des métiers, Le Déclarant,
Ou
Copie statut ou décision de création,
3 – Copie d’agrément,
4 - Déclaration d’existence
NOTA
1 – Ecrire en lettre d’imprimerie,
2 – Mettre une croix dans la case concernée,
3 – Si vous n’êtes Concerné par aucune des cases, indiquer en toutes lettres l’origine de votre activité.
4 – A remplire en quatre (4) exemplaires.
