Nom du patient : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : . . . . / . . . . / . . . . . . . .

Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de l’examen : . . . . / . . . . / . . . . . . . .

E chelle de Capacités Motrices du tétraplégique

(ECM)

Echelle de cotation pour les items 1 à 15 : Echelle de cotation uniquement pour les items 16 et 17 :
5 : ni aide humaine ni aide technique 5 : possible avec joystick standard sans orthèse de maintien
4 : aide technique exclusive du poignet
3 : surveillance humaine avec ou sans aide technique 4 : possible avec joystick standard avec orthèse de maintien
2 : aide humaine partielle du poignet ou possible avec joystick adapté et/ou orthèse de
1 : aide humaine exclusive maintien du poignet
3 : possible avec joystick adapté ou standard mais support
pour l'avant-bras
2 : possible avec commande ou contacteur à la tête (quelque
soit la modalité)
1 : impossible

Pré- Post-
opératoire opératoire
Date
TRANSFERTS
1. Mettre ses jambes sur un plan situé au niveau de l'assise du fauteuil roulant
2. Se transférer du plan au fauteuil roulant et du fauteuil roulant au plan, jambes pendantes et/ou
jambes allongées
POSITIONNEMENT SUR PLAN DE BOBATH
3. Déplacer latéralement le bassin, en position assise, membres inférieurs allongés
4. Se mettre en tailleur
5. Se retourner, sur le plan, de la position ventrale ou latérale à la position dorsale et inversement
6. Passer de la position allongée sur le dos à la position assise au bord du plan
POSITIONNEMENT AU FAUTEUIL ROULANT
7. Déplacer les fesses en avant et en arrière
8. Décoller les fesses de l'assise
9. Croiser les jambes
10. Positionner ses pieds sur les repose-pieds
11. Se redresser depuis une position penchée en avant, aidé des membres supérieurs
DEAMBULATION EN FAUTEUIL ROULANT MANUEL
12. Se déplacer en terrain plat
13. Mettre et enlever les accoudoirs ou protège-vêtements
14. Mettre et enlever les freins
15. Se mettre sur les 2 roues arrière et maintenir l'équilibre
DEAMBULATION EN FAUTEUIL ROULANT ELECTRIQUE
16. Se déplacer en terrain plat
17. Utiliser les commandes
Score total : A
Nom du patient : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : . . . . / . . . . / . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de l’examen : . . . . / . . . . / . . . . . . . .

Echelle de cotation :
2 : Réalisé
1 : Non réalisé
Pré- Post-
opératoire opératoire
Date
APTITUDES MOTRICES D'EXPLORATION - Patient(e) en fauteuil roulant
18. Côté droit : Toucher une cible prédéterminée
19. Côté gauche : Toucher une cible prédéterminée
Score total aptitudes d’exploration : B

Echelle de cotation ATTRAPER Echelle de cotation TENIR Echelle de cotation LACHER

4 : avec une seule main sans 4 : avec une seule main sans 4 : avec une seule main sans
compensation compensation compensation
3 : avec une seule main avec 3 : avec une seule main avec 3 : avec une seule main avec
compensation (pronation ou supination) compensation (pronation ou supination) compensation (pronation ou supination)
2 : avec aide buccale ou de l'autre main 2 : avec aide de l'autre main ou de 2 : avec aide buccale ou de l'autre main
ou de l'environnement l'environnement ou de l'environnement
1 : l'objet ne peut être attrapé 1 : l'objet ne peut être tenu 1 : l'objet ne peut être lâché

APTITUDES MOTRICES DE PREHENSION - Patient(e) en fauteuil roulant

MAIN DROITE
Pré-opératoire Post-opératoire
Date
Score par Score par
Types de Objets
ATTRAPER TENIR LACHER type de ATTRAPER TENIR LACHER type de
préhension « étalon »
préhension préhension
20 Canette
Grasp
21 Bouteille
Carte à
22
jouer
23 Stylo
24 Key Grip Fourchette
Tablette
25 au
chocolat
Score total aptitudes motrices main droite : C

MAIN GAUCHE
Pré-opératoire Post-opératoire
Date
Score par Score par
Types de Objets
ATTRAPER TENIR LACHER type de ATTRAPER TENIR LACHER type de
préhension « étalon »
préhension préhension
26 Canette
Grasp
27 Bouteille
Carte à
28
jouer
29 Stylo
30 Key Grip Fourchette
Tablette
31 au
chocolat
Score total aptitudes motrices main gauche : D
SCORE TOTAL A+B+C+D /233