1-S’intéresser au 2- S’intéresser aux

patient 2 médicaments
Objectifs thérapeutiques
Redondance pharmacologique

Posologie
CI
IM

Surveillance biologique
Suivi thérapeutique
Surveillance clinique

Identifier problèmes et gestion

Conseils au patient
Plan de prise
 Ordonnance 1

Dr XX

Médecin Généraliste

XX/XX/2014

Mme Leila, 35 ans

Ofloxacine 200mg *2/j pendant 7j

Spasfon 80mg 1à 2cp 1à 3fois /j en fonction des spasmes douloureux

XXXXXXXXXX

Mme Leila est traitée par du tardyféron 80mg 1cp*3/j

Ordonnance 1 (4 problèmes)
Interrogatoire patiente
- femme enceinte inquiète / prise d’ATB
-Pollakiurie
- Brûlures mictionnelles
- Spasmes douloureux
-Traitement par du tardyféron 80mg
Ordonnance 1 (4 problèmes)
Interrogatoire patiente
- femme enceinte inquiète / prise d’ATB
-Pollakiurie
- Brûlures mictionnelles
- Spasmes douloureux
-Traitement par du tardyféron 80mg
 Ordonnance 1

Dr XX

Médecin Généraliste

XX/XX/2014

Mme Leila, 35 ans

Ofloxacine 200mg *2/j pendant 7j

Spasfon 80mg 1à 2cp 1à 3fois /j en fonction des spasmes douloureux

XXXXXXXXXX

Mme Leila est traitée par du tardyféron 80mg 1cp*3/j

Ordonnance 1 (4 problèmes)
Interrogatoire patiente
- femme enceinte inquiète / prise d’ATB
-Pollakiurie
- Brûlures mictionnelles
- Spasmes douloureux
-Traitement par du tardyféron 80mg
 Ordonnance 1
Identification du prescripteur

Dr XX
La date
Médecin Généraliste
Identification du patient XX/XX/2014

Mme Leila, 35 ans

Ofloxacine 200mg *2/j pendant 7j

Spasfon 80mg 1à 2cp 1à 3fois /j en fonction des spasmes douloureux

XXXXXXXXXX

Mme Leila est traitée par du tardyféron 80mg 1cp*3/j Signature + cachet
prescripteur
 Ordonnance 1 (Objectifs thérapeutiques )
Dr XX

Médecin Généraliste

XX/XX/2014

Mme Leila, 35 ans

Ofloxacine 200mg *2/j pendant 7j

Spasfon 80mg 1à 2cp 1à 3fois /j en fonction des spasmes douloureux

XXXXXXXXXX

Mme Leila est traitée par du tardyféron 80mg 1cp*3/j

Traitement DCI Objectif thérapeutique

Ofloxacine Ofloxacine Traitement d’une cystite
gravidique
Spasfon Phloroglucinol Traitement des spasmes
Tardyféron Fer Traitement d’une anémie
 Ordonnance 1 (Etude des posologies)
DCI Posologie recommandée Posologie Commentaire
prescrite

Ofloxacine 200 200 mg*2 par jour 200 mg*2 Posologie

mg par jour respectée

Phloroglucinol 2 cp à prendre au moment de la 1 à 2 cp * 1 Posologie

80 mg crise, à renouveler en cas de à 3 fois par respectée
spasmes importants, en respectant jour
un intervalle minimum de 2 heures
entre chaque prise sans dépasser 6
par jour

Tardyféron cp 1 comprimé par jour ou tous les 2 1 cp *3 par Posologie non

80 mg jours jour respectée
 Ordonnance 1 (Etude des interactions
Médicamenteuses)

• IM :
1- ofloxacine + tardyféron: PE
diminution de l’absorption FQ ➔ espacer
les prises
 Ordonnance 1
Problèmes identifiés
1- cystite chez une femme enceinte: pas Faire un ECBU ttt probabiliste
de traitement empirique en attendant les résultats :
fosfomycine-trométamol
Nitrofurantoine 50 à 100mg*3/j
Céfixime 200 mg*2/j
puis adaptation selon ATBg
2- éviter les FQ chez la femme enceinte Sont utilisés en dernière
alternative dans ce cas préférer
cipro à l’oflo
3- Posologie Fer 1 cp/jour

4- patiente inquiète /prise d’ATB Rassurer la patiente

Insister sur la nécessité de la
prise d’ATB et expliquer les
risques encourus
5- ofloxacine + Fer IM : espacer les prises d’au
moins 2h
 Ordonnance 4
Dr XX

Médecin généraliste

XX/XX/2014

Mme Rafika N, 69 ans

Oflocet 200 mg : 1 cp*3 /j

Sintrom 4 mg : ½ cp le soir

Antacid : 1 càs avant les repas

Indocid 25 mg : 1 gel *3/j

XXXXXXXXXXXXX

Mme Rafika se plaint de brûlures mictionnelles sans altération de l’état

général. Elle a été hospitalisée pour une TVP il y a quelques semaines. Dans ses
dernières analyses, la clairance de la créatinine était à 18 ml/min/1.73m2
 Ordonnance 4 (4p)
Interrogatoire patients
-Bonne observance
-Pas de notion automédication
-IR cl creat< 18mL/min
Ordonnance 4 (Objectifs
thérapeutiques )
Traitement DCI Objectif thérapeutique
Ofloxacine Ofloxacine Traitement d’une cystite
Sintrom Acenocoumarol Traitement de TVP
Antacid Hydroxyde d’Al Traitement de reflux gastro
et de Mg œsophagien
Indocid Indometacine Traitement symptomatique
des douleurs articulaires
ou autres

Insuffisance rénale sévère

 CI physiopathologique

• Posologie Ofloxacine et IR sévère

• Antacid et IR sévère (Mg)
• Indocid et IR sévère
• Sintrom et IR sévère
 Ordonnance 4 (Etude des posologies)
DCI Posologie recommandée Posologie Commentaire
prescrite

Ofloxacine 200 100 mg par jour ou bien 200 mg par 48h 200 Posologie non
mg mg*3par respectée
jour

Chez un sujet insuffisant rénal

Clairance Posologies recommandée

20-60 ml/min 200 mg toutes les 24 h
<20 ml/min une prise de 200 mg toutes
les 48 heures ou une prise
de 100 mg toutes les 24
heures.
 Ordonnance 4 (Etude des posologies)
DCI Posologie recommandée Posologie prescrite Commentaire
Sintrom Adapter en fonction de l’INR ½ cp le soir A interpréter
en fonction
Insuffisance
MMTE !!!! INR
rénale sévère
 Ordonnance 4 (Etude des interactions
Médicamenteuses)

• IM:
1- indocid+sintrom: AD, augmentation du risque
hémorragique
2- sintrom+ofloxacine: PE, augmentation de l’effet
et du risque hémorragique
3- antacid + medt par voie orale
(sintrom/indocid/ofloxacine):PE, diminution de
l’absorption
 Ordonnance 4
Problèmes identifiés

1- posologie ofloxacine 1cp ttes les 48h ou cipro

2- indocid Arrêter le ttt

3- antacid Arrêter le ttt
4-IM Sintrom!!!!
5- patiente 69ans avec IR ECBU ++++
sévère➔ cystite avec risque de
complication
 Ordonnance 2

Dr XX

Service d’infectiologie

XX/XX/2014

Mr Foued R, 48 ans

Akurit 4 : 3cp /j en une seule prise

Sintrom 4 mg : ½ cp/j

Cordarone 200 mg : 1 cp le soir 5j/7

Doliprane 500 mg : 1 cp*2 /j si besoin

XXXXXXXXXXXXX

Mr Foued souffrant d’une arythmie auriculaire depuis 3 ans, consulte pour une
altération de l’état général évoluant depuis 2 semaines avec asthénie,
amaigrissement, des sueurs nocturnes et une fièvre à 39.5 °c.
 Ordonnance 2 (7p)
Interrogatoire patient
- poids 75Kg
-Pas de notion d’automédication
-Bonne observance
-Arythmies auriculaires depuis 3ans
-Initiation du traitement antituberculeux
 Ordonnance 2 (7p)
Akurit: HRZE

Isoniazide : Inhibiteur enzymatique !!!!

Rifampicine : Inducteur enzymatique !!!!

 Ordonnance 2 (Objectifs
thérapeutiques )
Traitement Classe Objectif thérapeutique
thérapeutique
Akurit (HRZE) Antituberculeux Traitement d’une tuberculose
Sintrom AVK Prévention risque
(Acenocoumarol) thromboembolique du à
MMTE !!!! l’arythmie
Cordarone Antiarythmique Traitement de l’arythmie
(Amiodarone) Classe III auriculaire
Inhibiteur enzymatique !!!!
Doliprane Antalgique, Antipyrétique
(Paracetamol) apyrétique
 Ordonnance 2 (Etude des posologies)
DCI Posologie recommandée Posologie Commentaire
prescrite
Akurit En fonction du poids du patient: Patient fait
75 kg : Posologie
4 cp par jour 3 cp par jour non
respectée
 Ordonnance 2 (Etude des posologies)
DCI Posologie recommandée Posologie Commentaire
prescrite
Sintrom Grande variabilité inter individuelle, à ½ cp par A interpréter
adapter en fonction de l’INR jour en fonction de
l’INR

DCI Posologie recommandée Posologie Commentaire

prescrite
Cordarone Traitement d’entretien: ½ jusqu’à 2 ½ cp par Posologie
comprimés par jour jour repectée
 Ordonnance 2 (Etude des interactions
médicamenteuses)

1- cordarone+sintrom: PE, augmentation de

l’effet et du risque hémorragique

CAT: Contrôle plus fréquent de l’INR

Adapter la posologie du sintrom pendant
le traitement par amiodarone et jusqu’à 4
semaines après l’arrêt
 Ordonnance 2 (Etude des interactions
médicamenteuses)

2-Sintrom+rifampicine: PE, diminution de l’effet par

induction enz

3-Sintrom +paracetamol: PE, risque d'augmentation de

l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique en
cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4
grammes/jour) pendant au moins 4 jour
 Ordonnance 2 (Etude des interactions
médicamenteuses)

4- isoniazide+pyrazinamide: PE, addition de

l’hépatotoxicité

5- isoniazide + rifampicine: PE, augmentation

de l'hépatotoxicité de l'isoniazide par
augmentation de la formation de métabolite
hépatotoxique
CAT: Contrôle biologique (bilan hépatique) et
clinique
 Ordonnance 2 (7p)
Interrogatoire patient
-Après qq sem : ASAT et ALAT: 4*normale
Hyperuricémie 70mg/L
pas d’arthralgie
 Ordonnance 2
Problèmes identifiés
1- Posologie Akurit > 55Kg ➔ 4cp/j en une seule prise à jeun

2- IM sintrom/rifampicine, Sintrom:MTE ➔ renforcer la surveillance du

sintrom/cordarone, TP puis adapter si nécessaire

3- IM H/R, H/P surveillance bilan hépatique

4- ASAT et ALAT 2*N -Surveillance

-Si >5N adaptation
Si > 10N arrêter R, H, Z jusqu à
normalisation puis réintroduire 1 par 1
5- uricémie 70mg/L/ pas EI de Pyrazinamide
d’arthralgie traiter si >110mg/L ou arthralgie
 Ordonnance 3
CHU XX

Service infectiologie

XX/XX/2014

Mme Souad M. 35 ans

Norvir 100 mg: 1 gel/j

Télzir 700 mg : 1 cp*2 /j

Combivir : 1 cp*2/j

Xanax 0.5 mg : 1 cp*3/j

XXXXXXXXXX

Mme Souad est HIV positive et toxicomane depuis 9 ans. En récupérant ses
médicaments, la patiente évoque une douleur dans la partie supérieure gauche
de l’abdomen, un mal de dos, des nausées, une fièvre, des frissons, un rythme
 Ordonnance 3
prescripteur ?????
CHU XX

Service infectiologie La date

Identification du patient XX/XX/2014

Mme Souad M. 35 ans

Norvir 100 mg: 1 gel/j

Télzir 700 mg : 1 cp*2 /j

Combivir : 1 cp*2/j
Signature + cachet
Xanax 0.5 mg : 1 cp*3/j prescripteur
XXXXXXXXXX

Mme Souad est HIV positive et toxicomane depuis 9 ans. En récupérant ses
médicaments, la patiente évoque une douleur dans la partie supérieure gauche
de l’abdomen, un mal de dos, des nausées, une fièvre, des frissons, un rythme
 Ordonnance 3 (4p)
Interrogatoire patients
- Patiente 35ans, séropositive et toxicomane
depuis 9ans
- Mauvaise Observance
- Douleur dans la partie supérieure gauche de
l’abdomen, un mal de dos, des nausées, une
fièvre, des frissons, un rythme cardiaque rapide.
- Dernier bilan biologique: hypercholestérolémie
Ttt par du zocor 20 mg
 Ordonnance 3
CHU XX

Service infectiologie

XX/XX/2014

Mme Souad M. 35 ans

Norvir 100 mg: 1 gel/j Ritonavir: IP, effet booster ++

Télzir 700 mg : 1 cp*2 /j Fosaprenavir: IP

Combivir : 1 cp*2/j Lamivudine+Zidovudine: INTI

Xanax 0.5 mg : 1 cp*3/j Alprazolam: BZD

XXXXXXXXXX

Mme Souad est HIV positive et toxicomane depuis 9 ans. En récupérant ses
médicaments, la patiente évoque une douleur dans la partie supérieure gauche
de l’abdomen, un mal de dos, des nausées, une fièvre, des frissons, un rythme
 Ordonnance 3 (Objectifs thérapeutiques )

Traitement DCI Objectif thérapeutique

Norvir Ritonavir Booster effet IP
Telzir Fosamprenavir Trithérapie VIH
Combivir Lamivudine+Zid
ovudine
Xanax Alprazolam TTT manifestations
anxieuses et sévères
Ordonnance 3 (Etude des interactions
médicamenteuses)
Association Niveau Risque CAT
associé/mécanisme

Norvir/Telzir CI Majoration d'effets Choisir une

+ indésirables à type de autre statine
Zocor rhabdomyolyse par non substrat du
(simvastatine) diminution du CYP 3A4
métabolisme hépatique
de
l'hypocholestérolémian
t.
Ordonnance 3 (Etude des interactions
médicamenteuses)
Association Niveau Risque CAT
associé/mécanisme

Norvir/Telzir A Augmentation de ▪Informer le

+Xanax prendre l’effet sédatif du xanax patient
en
compte ▪Prodiguer les
bons conseils
 Ordonnance 3 (4p)
Problèmes identifiés
Douleur dans la partie supérieure Signe de pancréatite ➔ arrêt du
gauche de l’abdomen, un mal de dos, combivir (adresser à son medecin
des nausées, une fièvre, des frissons, pour un changement de thérapie)
un rythme cardiaque rapide
Mauvaise observance Ttt à vie + EI multiples ➔ ETP risque
d’acquisition de R

Hypercholestérolémie: zocor CI Alternative: rosuvastatine, fluvastatine,

pravastatine

Durée ttt xanax 3 mois