ENDOMÉTRITE DU POSTPARTUM
DESC « Pathologie Infectieuse et Tropicale »
Thématique n° 21: infections et femmes enceintes
Mardi 18 septembre 2018
Pr. Karine FAURE
EA 73
Service de Maladies Infectieuses
QUELQUES DÉFINITIONS
• Sepsis puerpéral: infections des voies génitales – de la rupture des
membranes ou début du travail jusqu’au 42ème jour postpartum (OMS
1992)
• Infections puerpérales: toutes les infections survenant entre la rupture
des membranes ou début du travail jusqu’au 42ème jour postpartum (OMS
1992)
• Endométrites du postpartum: infections du postpartum impliquant
l’utérus
• Infection de la muqueuse utérine
• Extension possible au myomètre et paramètre
EPIDÉMIOLOGIE
• Taux de décès maternel dans les pays développés:
• 10 - 17 pour 100 000 naissances
• Infection = 12% environ (3ème rang des étiologies recensées)
• Endométrite = 2 - 3% des infections du postpartum
• Taux de décès maternel dans les pays en développement:
• 438 pour 100 000 naissances
• 1ère cause de mortalité = infection puerpérale: 30 à 39% des cas
• Réadmission à l’hôpital dans les 6 semaines:
• 1ère cause = infection (15,5% des cas)
• Délai moyen post-accouchement = 5 jours
FACTEURS DE RISQUE
• Césarienne:
• Taux de césarienne en France: 20%
• 80% des endométrites du postpartum
• Incidence = 15 – 20% sans autre FdR versus < 3% accouchement voie basse
• Incidence = 7% si césarienne programmée versus 30% si césarienne non
programmée
• Incidence jusqu’à 35% si RPM prolongée ou pendant le travail
• Incidence jusqu’à 85% si cumul de FdR
Facteurs de risque selon la voie d’accouchement
Reco IGH 2012
FACTEURS DE RISQUE
• Prématurité et postmaturité • Travail prolongé
• Chorioamniotite • Touchers vaginaux répétés
• Pré-éclampsie pendant le travail
• Liquide amniotique méconial • Rupture des membranes > 24h
• Amnio-infusion • Manœuvres endo-utérines
(monitoring au scalp, RU, DA, …)
• Obésité
• Hémorragie avec anémie
• Bas niveau socio-économique significative postpartum
• Jeune âge maternel • Anesthésie générale
• Vaginose bactérienne • Score d’Apgar bas
PHYSIOPATHOLOGIE
• Voie ascendante (chorioamniotite et endométrite)
• Césarienne: nécrose myométriale, hématomes, séromes, corps étrangers
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
38°C à 2 reprises au delà
des 24 1ères h.
ou
CLINIQUES PARACLINIQUES
> 38,5°C
• Fièvre • Hyperleucocytose (attention
• Tachycardie (en relation avec la leucocytose physiologique)
fièvre) • CRP élevée (attention CRP post-
• Utérus gros (subinvolué), mou et césarienne)
douloureux à la mobilisation
• +/- lochies fétides, grisâtres ou • Imagerie (échographie/IRM) en cas
absentes, écoulement cervical de non-réponse à l’antibiothérapie:
purulent pas de résultats d’imagerie
• +/- saignement utérin (en relation caractéristiques d’endométrite
avec retard d’involution) (fluides, débris et gaz = normal!)
COMPLICATIONS
PELVIPERITONITE INFECTIONS ANNEXIELLES
• Fièvre élevée
• Douleurs vives +/- défense sus-pubienne BACTERIEMIE
• Syndrome sub-occlusif/occlusif • Streptocoque A
• Empâtement et douleurs du culs de sac • Autres streptocoques (S. agalactiae)
vaginal
• S. aureus
• Complications: abcès du douglas,
phlegmon du ligament large • E. coli
THROMBOSES VEINEUSES PELVIENNES
• 0,5 – 1,8% des accouchements par voie basse et 1 – 2% des césariennes
• Incidence 1/3 000 accouchements, 1/800 si césarienne, 1/9 000 si voie basse
• Diagnostic à évoquer systématiquement si persistance de la fièvre à 72h d’ATB
• Faire TDM ou IRM (VPP et VPN similaires)
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
APPAREIL GÉNITAL - SEIN AUTRES
• Infection de site opératoire • Pyélonéphrite
(cicatrice césarienne, • Pneumonie post-opératoire
épisiotomie) (surtout si anesthésie générale)
• Mammite, abcès mammaire, • Abcès épidural (post-péridurale)
engorgement des seins
• Veinite
•…
ROLE DU DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE
• Hémocultures
• pas de consensus
• bactériémie dans 5 à 20% des cas
• Résultats utiles en cas d’échec au traitement probabiliste ou terrain
particulier
• Prélèvement vaginal
• Habituellement réalisé (strepto A!)
• Pas de recherche systématique de C. trachomatis et N. gonorrhoeae
• Biopsie d’endomètre
• Pas de pratique courante
• Limites = contamination vaginale, geste invasif, résultats peu utile
TRAITEMENT
• Méta-analyse Cochrane 2017
• 39 études – 4 221 femmes
• Clinda + genta = traitement de référence
• Autres associations « raisonnables »: bétalactamines + activité anti-
anaérobies
• Pas de différence sur les effets indésirables (moins de diarrhées sous
céphalosporine)
• Pas d’étude du retentissement du régime d’antibiothérapie chez le Nné
• Pas d’intérêt à un relai PO après obtention de 24 à 48h d’apyrexie
TRAITEMENT - DISCUSSION
• Clindamycine 900 mg x 3/j + gentamicine DUJ (5 à 7 mg/kg/j)
• Bétalactamine + activité anti-anaérobie
• Amoxicilline + acide clavulanique 1g x 4/j
• Alternatives: amoxicilline + métronidazole, céfotétan, cefoxitine
• Eléments de discussion:
• Augmentation de la résistance de S. agalactiae et des anaérobies à la clindamycine
• Profil de sécurité si allaitement
• Possibilité de traitement per os en cas d’endométrite peu sévère (et tardive le plus
souvent)
CONCLUSION
• 1ère cause de fièvre du postpartum, souvent précoce (3-5 jours post-
accouchement)
• Facteurs favorisants: césarienne, vaginose +++
• Diagnostic clinique
• Faible rôle de la documentation microbiologique et de l’imagerie (sauf échec de
traitement)
• Microbiologie: S. agalactiae, anaérobies de la flore vaginale, autres streptocoques,
S. aureus, E. coli mais souvent plurimicrobien
• Diagnostics différentiels: rétention placentaire, thrombose veineuse pelvienne
+++
• Traitement: clinda+genta ou amox/clav – le plus souvent IV - durée: jusqu’à 24-
48h d’apyrexie (pas de recommandation de durée si traitement per os: 7-14J?)
