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Neurologie
Item 188: Céphalée aiguë et chronique
Plan
A. CÉPHALÉES AIGUËS
– Etiologies
– Orientation diagnostique
– Diagnostic étiologique
B. CÉPHALÉES CHRONIQUES
– Etiologies
– Céphalées chroniques quotidiennes
Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
– RPC CCQ ANAES 04 - Anamnèse: survenue / évolution - Prise de la PA / température
– Polycopié national: item – Conscience / signe focal / HTIC – Prise médicamenteuse/ alcool
188 – Ex. loco-régional / fond d’oeil – Palpation pouls temporal
– Souffle (carotides) / purpura – Syndrome méningé
– Céphalées de tension – Abus médicamenteux
– Céphalées chroniques quotidiennes
A. CÉPHALÉES AIGUËS
- Généralités
Définitions
Céphalées = douleur de l’extrêmité céphalique (« maux de tête »). On distingue:
Céphalées primaires
= pas de lésion causale sous-jacente / les plus fréquentes / souvent chroniques
Etiologies: migraines / céphalées de tension / algies vasculaires de la face
Céphalées secondaires
= céphalées dues à une lésion sous-jacentes / potentiellement graves
Etiologies: tout de la sinusite à l’hémorragie méningée, tumeur cérébrale, etc.
- Etiologies
Urgences à toujours rechercher devant une céphalée aiguë (5) (PMZ)
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Hémorragie méningée (cf item 244)
Méningite / méningo-encéphalite (cf item 96)
AVC (hémorragique ++ / dissection / TVC) (cf item 133)
HTIC sur processus expansif intra-cérébral (tumeur ++)
Crise aiguë hypertensive (+/- urgence HT si hémorragie) (cf item 130)
Autres: GAFA / maladie de Horton / intoxication au CO / hypoglycémie..
Moins grave mais plus fréquent
Migraine / sinusite (++)
- Orientation diagnostique
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: atcd de céphalées (chroniques) / FdR CV / cancer
Prises: médicamenteuses (PMZ) / alcool / drogue
Anamnèse: notion de traumatisme / contage / voyage
Signes fonctionnels
Caractéristiques de la céphalée (10)
Mode d’installation : brutal ou progressif (PMZ)
Siège / irradiation / type / intensité (EVA)
Evolution: durée, fluctuantes, progressives…
Facteurs modifiants: aggravant ou soulageant
Efficacité des traitements entrepris
Retentissement socio-profesionnel
Rechercher des signes associés +++
Nausées-vomissements / photophobie / AEG / fièvre
Troubles de la vision / de la conscience / cervicalgie
Examen physique
Prise des constantes
PA / température / glycémie capillaire (PMZ)
Etat de conscience: Glasgow (GCS)
Signes de gravité
Syndrome méningé (PMZ)
Raideur de nuque / photophobie / purpura si fièvre
Syndrome d’HTIC
Céphalées / nausées-vomissement / BAV-diplopie /
conscience
Signes de localisation
Déficit sentivo-moteur / paresthésies / ROT
Pupilles +++ (mydriase unilatérale = rechercher anévrisme)
Claude Bernard-Horner (ptosis / myosis / énophtalmie)
Orientation étiologique, vers:
AVC: auscultation pour recherche d’un souffle / TSA
HTIC: fond d’oeil pour recherche d’un oedème papillaire
GAFA: BAV / palpation globes oculaires / oeil rouge / PO si doute
Sinusite: palpation sinus / recherche rhinorhée / obstruction
Horton: palpation des artères temporales (chez > 50ans: PMZ)
Examens complémentaires
2 examens systématiques devant une céphalée brutale (PMZ)
TDM cérébrale non injectée
En urgence et en 1ère intention devant toute céphalée aiguë/inhabituelle
Recherche: HTIC / hémorragie méningée / lésion focale (AVC, tumeur)
puis ponction lombaire et examen du LCR si TDM normale
Systématique même si pas de syndrome méningé ni fièvre +++
Recherche: méningite / hémorragie méningée
Bilan complémentaire selon contexte
Echo-doppler des TSA: devant tout CBH (recherche dissection carotidienne)
IRM cérébrale: recherche TVC (hyperT1/T2 des sinus) / AVC ischémique
VS-CRP: devant toute céphalée chez sujet > 50ans (recherche Horton)
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HbCO: si contexte d’intoxication au monoxyde de carbone
- Diagnostic étiologique
Céphalée en « coup de tonnerre » cf item 244
Etiologie: hémorragie méningée jusqu’a preuve (TDM+PL) du contraire +++
CAT: TDM cérébrale sans PdC +/- PL systématique si TDM normal
Céphalée avec syndrome méningé fébrile cf item 96
Etiologie: méningite infectieuse ou ME herpétique si troubles de la conscience
CAT: PL avec analyse du LCR (sauf HTIC/s. localisation: TDM en urgence!)
Céphalée avec HTIC
Etiologie: processus expansif intra-crânien (tumeur / abcès / TVC si TDM = N +++)
CAT: FO (oedème papillaire) / IRM +/- angio-IRM veineuse si IRM/TDM = N
Céphalée avec signes de localisation cf item 133
Etiologie: AVC hémorragique (++) ou ischémique
CAT: TDM cérébrale sans injection en urgence
Céphalée avec cervicalgie
Etiologie: dissection d’une a. cervicale (carotide interne ou a. vertébrale) +++
CAT: rechercher CBH / échoD TSA et IRM (AIC aval) / HNF en urgence
Céphalée avec abolition du pouls temporal cf item 119
Etiologie: maladie de Horton (artérite inflammatoire des branches de l’a. carotide ext)
CAT: pouls temporal / PPR / VS-CRP et FO en urgence / corticoïdes IV
!! Autres étiologies à évoquer devant une céphalée aiguë
Intoxication aiguë: alcool (PMZ) / CO / cocaïne
Syndrome post-PL: si céphalée positionnelle avec atcd récent de PL +++
Sinusite infectieuse: fréquent +++ cf item 90
Glaucome à angle fermé: cf item 212
Hypoglycémie: cf syndrome neurovégétatif: item 206
HTA maligne ou poussée hypertensive: cf item 130
B. CÉPHALÉES CHRONIQUES
- Etiologies
Céphalées chroniques permanentes
Céphalées de tension
Céphalées post-traumatiques
Céphalées iatrogéniques (ICa, TNT..)
Intoxication chronique au CO
Autres: anémie / polyglobulie / hypercapnie
Céphalées chroniques paroxystiques
Migraine
Névralgie du trijumeau
Algies vasculaires de la face
Pousées hypertensives
Malformation artério-veineuse
- Diagnostic étiologique
3 sur 5 23/09/2011 18:48
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Migraine (cf
!! Etiologie la plus fréquente de céphalées chroniques
Différencier une migraine sans ou avec aura +++
Caractéristiques
Siège = hémicrâne / alternance
Type = pulsatile
Intensité = modérée à sévère
Facteurs modifiants = augmentée à l’effort
Signes associés = nausées-vomissements / photophobie-phonophobie
Durée des crises = 4-72h (typiquement < 1j)
Examens complémentaires
AUCUN si critères IHS réunis et migraine habituelle
Céphalées de tension
2ème cause à évoquer devant des céphalées chroniques
Caractéristiques
Siège = diffus / bilatéral / cervico-occipital ++
Type = en casque / impression de lourdeur
Intensité = légère à modérée (!! activités possibles)
Facteurs modifiants = favorisées par stress (pas d’aggravation à l’effort)
Signes associés = non (pas de vomissements ni photophobie)
Durée des crises = de 30min à 7 jours
Terrain dépressif/anxieux souvent associé
Examens complémentaires
= AUCUN
Algies de la face
Névralgie du trijumeau
En cas de névralgie essentielle
Douleur à type de décharge éléctrique
Atteinte unilatérale / territoire du V2 ++
Existence d’une « zône gachette »
Pas de fond douloureux inter-critique
Pas d’anomalie de l’examen neurologique
En cas de névralgie secondaire
Atteinte d’autres paires crâniennes
Diminution/abolition du réflexe cornéen
Hypoesthésie faciale
Anomalie motrice / syndrome cérébelleux
Algie vasculaire de la face
Douleur péri-orbitaire très intenses
Chez un homme jeune / prise d’alcool
Signes végétatifs associés (larmoiement)
Céphalées post-traumatiques
En phase aiguë: rechercher un HSD/HED/HSA (TDM) +++
En phase subaiguë: rechercher une dissection ou un HSD chronique
En chronique: « syndrome des traumatisés crâniens »
Céphalées sans anomalie clinique ou paraclinique
!! Intensité sans rapport avec gravité du trauma initial
Signes associés: irritabilité, troubles du sommeil, de la concentration, etc.
- Céphalées chroniques quotidiennes (CCQ)
Définition
Céphalée de durée quotidienne de plus de 4h/jour sans Tt
Présente plus de 15 j/mois depuis plus de 3 mois
Sans substrat lésionnel ou symptomatique
Facteurs associés
Abus médicamenteux +++
Définition: prise régulière: > 15 j/mois (non opioïdes) ou >10j/M (pour opïodes)
depuis > 3 mois (!! concerne 1/3 des patients souffrant de CCQ)
4 sur 5 23/09/2011 18:48
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Facteurs psychopathologiques
Troubles anxieux et dépressifs +++ (1 patient sur 2)
Addiction (perte de contrôle: cf item 45)
Troubles de la personnalité (névrose ++)
Evènements de vie: deuil, divorce..
Facteurs hormonaux: ménopause
Facteurs musculo-squelettiques: tensions musculaires
Examen clinique
Céphalée type migraineuse ou céphalée de tension +/- fond céphalalgique
Peuvent être associées (ou non) à un abus médicamenteux: à rechercher (PMZ)
Prise en charge
Recherche facteurs associés aux CCQ: abus médicamenteux +++
Si abus médicamenteux retrouvé:
Sevrage en antalgiques / en ambulatoire ou en hospitalier (5-10j)
Accompagnement: introduction progressive d’amitryptilline (AD tricyclique)
Si pas d’abus médicamenteux:
Tt de fond: amitryptilline PO en 1ère intention (céphalées de tension +++)
Mesures associées: soutien psy, thérapie cognitivo-comportementale, etc.
5 sur 5 23/09/2011 18:48
