Kit d’échographie mammaire

C.Héliot, E.Czarnecki, F.Bachelle, L.Ceugnart

Centre Oscar Lambret
Lille
 Sommaire

„ Indications de l ’échographie
„ Technique/ déroulement de l’examen
„ Le sein normal: rappels
„ Description lésionnelle
„ Bi--Rads échographique
Bi
„ Cas cliniques
 Indications
„ Echographie exclusive:
exclusive:
„ < 30 ans

„ grossesse et post-
post-partum
„ contexte postopératoire: complications ?

„ Sein inflammatoire: bilan initial avant mammographie

(MG) différée

„ Complémentaire de la mammographie, dans le cadre du

dépistage, ou lors d’une anomalie clinique:
„ anomalie mammographique

„ seins denses
«
 Technique

„ Examen opérateur dépendant

dépendant…intérêt
…intérêt d ’optimiser les
paramètres techniques

„ Sondes multifréquences large bande:

bande: 10-
10-15 MHz.(Difficulté
pour les seins volumineux car profondeur maximale de 4 cm
pour une fréquence de 12 MHz)

„ Sonde large (4 cm) pour explorer tout le sein.

 Technique (2)

„ Focale: adaptée au volume mammaire et à la profondeur de

Focale:
la lésion

„ Profondeur adéquate: muscle pectoral et paroi thoracique

inclus dans le champ exploré.
 Déroulement de l’examen
„ Revoir l’ensemble du dossier radiologique

„ Examen clinique

„ Bras relevés. Décubitus dorsal pour l ’étude des quadrants

internes. Décubitus latéral pour les quadrants externes.

„ Bonne compression (diminution de l ’épaisseur du sein et

des atténuations des crêtes de Duret, meilleure analyse des
anomalies profondes)
 Déroulement de l ’examen (2)
„ Palpation simultanée du sein

„ Exploration de TOUTE la glande mammaire: régions externes

périphériques, rétroaréolaires et sillon sous mammaire

„ Balayage radiaire et anti-

anti-radiaire. Schéma

„ Exploration des chaines ganglionnaires axillaires

«
Le sein normal: anatomie
 Le sein normal: anatomie (2)
„ La glande mammaire est formée d ’unités fonctionnelles,
les unités ductulo-
ductulo-lobulaires (UDL)
TDLU=UDL

PM: zone prémammaire

AMF: fascia antémammaire
MZ: zone mammaire
Stavros RMF: fascia rétromammaire
RM: zone rétromammaire
LS: sinus lactifère
CL: ligament de Cooper

NB: l ’orientation des UDL apparaît perpendiculaire aux canaux galactophores

 Le sein normal: échostructure

1 Peau
2 Zone prémammaire
1
3 Zone mammaire 6
2
4 Zone rétromammaire
5 Muscle pectoral 3
6 Ligament de Cooper 4

5
 Le sein normal: images pièges

Atténuation de la crête de Duret

„ entre 2 lobules graisseux

„ se modifie en variant la
compression
„ disparaît dans le plan
orthogonal
 Le sein normal: images pièges (2)
Pseudo nodule du lobule graisseux peut mimer un nodule authentique...

Nodule ou pseudo nodule graisseux?

Diagnostic:
„ échostructure identique à celle de la graisse

„ raccordement à la graisse en variant l’axe de la sonde

 Variation de l’axe de la sonde

L’image nodulaire disparaît dans le L’image nodulaire persiste dans le

plan orthogonal plan orthogonal:
et se raccorde à la graisse authentique nodule «
environnante
 Description lésionnelle
„ Forme
„ Orientation
„ Contours
„ Limites
„ Echogénicité (l’échostructure de référence est celle de la
graisse sous cutanée)
„ Particularités acoustiques postérieures
„ Tissus environnants
FORME Ronde
Ovale
Irrégulière
ORIENTATION Horizontale (parallèle)
Verticale (non parallèle)
CONTOURS Circonscrits
Non circonscrits : flous, anguleux, spiculés,
microlobulés
LIMITES Interface brusque
Couronne échogène
ECHOGENICITE Anéchogène
Isoéchogène
Hypoéchogène
Hyperéchogène
PARTICULARITES Neutre
ACOUSTIQUES Renforcement
POSTERIEURES Atténuation
Aspect combiné
TISSUS ENVIRONNANTS Canaux
Modifications du ligament de Cooper
Oedème
Distorsion
Epaississement cutané
Rétraction
«
 Bi--Rads Echographique
Bi
„ ACR 1: pas d’anomalie échographique

„ ACR 2: bénin (ganglion, kyste)

„ ACR 3: probablement bénin (critères bénins +/-

+/- limites mal définies
ou atténuation post). VPP 98 %. Surveillance à 4,12 et 24 mois

„ ACR 4: indéterminé (pas tous les critères bénins et <3 critères

malins). VPP 22--98 %. Biopsie

„ ACR 5: probablement malin. Au moins 3 critères malins.

VPP > 98%. Biopsie

„ ACR 6: malignité prouvée

«
„ ACR 0: anomalie nécéssitant d’autres investigations
„ Voici quelques cas cliniques, dont le but est de décrire
l’image échographique afin de la classer correctement
selon le Bi-
Bi-Rads échographique et de déterminer la
conduite à tenir

„ Le rappel sur les lésions kystiques et solides sont

accessibles via les cas cliniques.
 CC 1
„ Palpation d’un nodule sur le rayon de 4h du sein G

„ Décrivez la lésion
„ Formation à contours réguliers. Grand axe parallèle à la
peau. Renforcement postérieur. Contenu mixte,
anéchogène et hypoéchogène, avec niveau.

„ Que faut-
faut-il faire ?

„ Mobiliser la patiente afin d’affirmer le caractère mobile du

contenu.

Couché Debout

Quel est votre diagnostic et la classification Bi Rads ?

Kyste à niveau

ACR 3

Rappel sur les lésions kystiques

 CC 2
„ 41 ans

„ ATCD familiaux multiples de néoplasie mammaire

„ Nodule QIE sein droit palpé. Pas de traduction

mammographique.
Décrivez la lésion
Formation hypoéchogène à couronne hyperéchogène, de
forme irrégulière, à contours spiculés.

Classez la lésion

ACR 5

Adénocarcinome lobulaire infiltrant.

Rappel sur les lésions solides

 CC 3
„ 40 ans. Mutation BRCA1. Echographie de dépistage
systématique.

Décrivez la lésion
Lésion hypoéchogène ovalaire à grand axe parallèle à la peau,
à contours réguliers

ACR 3

Une biopsie a été réalisée, pour quelle raison?

Contexte de mutation BRCA 1, à haut risque de cancer du sein

Fibroadénome (concorde avec l’aspect échographique)

Rappel sur les fibroadénomes

 CC 4
„ 54 ans. Dépistage systématique. Décrivez la lésion

Formation ovalaire hypoéchogène

à centre hyperéchogène, à
contours réguliers, à grand axe
parallèle à la peau

■ Quel est le diagnostic et le

Bi Rads ?

Ganglion intramammaire ACR 2

 CC 5
■ 46 ans. Dépistage mammo: opacité ACR 3 (Bi Rads MG).
Décrivez la lésion.
Lésion ovalaire, bien
limitée, finement
échogène, renforcement
postérieur des US
■ Quel geste peut on proposer et
dans quel but ?

Ponction: affaissement
qui confirme la nature
kystique ACR 2
Rappel sur les lésions kystiques
 CC 6
„ 70 ans.
„ ATCD néoplasie mammaire droite traitée en 96 par
mastectomie partielle, radiothérapie

Décrivez la lésion

Redécrivez la lésion
Formation qui apparait
hyperéchogène dans le plan anti
radiaire mais qui dans le plan radiaire
apparaît plutôt hypoéchogène avec
couronne hyperéchogène mal limitée
épaisse

La couronne doit être prise en compte

dans la mesure

ACR 5

Biopsie: Carcinome lobulaire invasif

Rappel sur les lésions solides

 CC 7
„ 60 ans dépistage
„ MG normale
„ Echo complémentaire en raison de la densité mammaire
„ Décrivez l ’image
„ Quel est votre diagnostic et votre classification Bi-
Bi-Rads
échographique?
„ formation ovalaire, parallèle au plan cutané, bien limitée,
d ’échostructure mammaire (graisse et tissu
fibroglandulaire), renforcement postérieur des échos

„ la lésion remplit l’ensemble des critères bénins

ACR 2 : hamartome: « sein dans du sein »

 CC 8

„ 42 ans, écoulement uniporique séro-

séro-hématique depuis
plusieurs années

„ Quel(s) examen(s) proposez vous?

„ Recherche de l’écoulement mammelonnaire, confirmer
son origine uniporique et son caractère hématique, puis
l’étaler directement sur une lame

„ On réalise ensuite un bilan mammographique et

échographique
„ La MG est normale.

„ L ’échographie retrouve
cette image:

Décrivez l ’image

Qu’en pensez vous?

Quelle est votre prise en

charge?
„ Formation arrondie, échogène, homogène, bien limitée, intra
galactophorique

„ Aspect très évocateur d’un papillome, concordant avec la

clinique.

„ Avis chirurgical sénologique pour pyramidectomie après

repérage échographique. Une autre alternative serait un
mammotome sous échographie EX
„ En cas d ’échographie négative, quelle aurait été votre prise en
charge?

„ Avis chirurgical systématique devant un écoulement

mammelonaire uniporique séro-
séro-hématique. Forte suspicion de
pathologie intracanalaire.
Indication d ’une pyramidectomie
 CC 9
„ ATCD mélanome
„ Apparition mammographique d’une opacité arrondie…
Lésion arrondie très hypoéchogène
“d’allure kystique” mais avec
épaississement pariétal focal et
couronne hyperéchogène
ACR 4

Biopsie: métastase mélanome

Rappel sur les lésions kystiques

 CC 10

„ 81ans, sensation douloureuse sein droit

„ MMG: suropacité rayon de 9 h
Formation nodulaire arrondie du rayon de 9 h, à grand axe
vertical, hypoéchogène à couronne hyperéchogène, à contours
flous,avec atténuation postérieure.
A noter que la lésion a été ici sous estimée, la mesure ne
prenant pas en compte la couronne hyperéchogène.

ACR5

Biopsie: adénose avec

métaplasie apocrine

Discordance radio-anatomopathologie: ACR 5 bénin,

s’assurer de la qualité des prélèvements et du bon
positionnement de l’aiguille lors du prélèvement et de la
sémiologie echo, discussion du dossier en RCP.
Rappel sur les lésions solides
 CC 11
„ 53 ans. ATCD carcinome sein droit
„ Surveillance annuelle
Nodule hypoéchogène oblongue
sein gauche, avec composante
kystique, grand axe parallèle à la
peau, à contours réguliers

ACR 3

Biopsie vu l ’ATCD:
fibroadénome
Rappel sur les fibroadénomes
 CC 12
„ 46 ans
„ Palpation nodule sein droit. Décrivez et classez la lésion.
„ Lésion ovalaire, grand axe parallèle à la peau, à contours
microlobulés, contenu mixte, renforcement postérieur,
contenant logettes kystiques.

ACR 4

Biopsie: dystrophie fibreuse et microkystique,

adénose sclérosante, hyperplasie canalaire
épithéliale simple
Rappel sur les lésions solides
 CC 13
„ 41ans
„ Tuméfaction 12h sein G
„ Décrivez et classez la lésion

Quel élément
clinique pouvez
vous rechercher
devant ce type de
lésion?
■ Plage hypoéchogène atténuante mal limitée

ACR 4

Biopsie: mastopathie diabétique: la patiente

est effectivement diabétique
insulinodépendante
 CC 14
„ 53 ans

„ ATCD familiaux (sœur 50 ans et tante 40 ans)

„ Dépistage mammographique: opacité avec microcalcifications

QSE droit.
 Décrivez la lésion

Formation ronde, régulière,

hypoéchogène, atténuation postérieure
 ACR 4

Carcinome canalaire in situ haut grade

Rappel sur les lésions solides

 CC 15
„ 64 ans

„ ATCD
„ maladie Paget sein droit traité par mastectomie partielle et
radiothérapie en 2004
„ CCIS gauche traité par mastectomie partielle et
radiothérapie en 2008

„ Tuméfaction douloureuse sein gauche rayon 12h

Après ponction
■ Comment décrivez vous la lésion ?
Formation liquidienne, à parois épaisses, à contours
irréguliers. Après ponction, aspect cicatriciel

■ Quelle votre hypothèse diagnostique dans ce contexte ?

Cytostéatonécrose, ACR 2
Remarque: cytoponction: cellules macrophagiques

■ Quel est l’argument utile au diagnostic ?

La lésion doit se situer en regard du foyer opératoire
„ Autre exemple de cytostéatonécrose
 CC 16
„ Dépistage systématique

Décrivez et classez la lésion

Nodule hypoéchogène à
contours partiellement
irréguliers…
Suspect…

…ACR 4
Après mobilisation de la patiente…qu’en pensez vous?

Apparition d’un niveau

Evocateur de kyste à niveau

ACR3
Rappel sur les lésions kystiques
 CC 17
Dépistage MG: découverte d’une opacité mammaire interne gauche
Décrivez et classez les lésions, quelle est la conduite à tenir ?
Formations hypoéchogènes oblongues, parallèles à
la peau, sans modification du faisceau US.
ACR 3
Surveillance à 4 mois
Contrôle échographique à 4 mois:

Qu’en pensez vous et quelle est

la conduite à tenir ?
 Stabilité des deux formations
interne et externe.

Surveillance à 1 an du bilan initial.

Remarque: Il semble exister un

pédicule vasculaire central sur la
lésion de 3H, pouvant faire évoquer
un ganglion intrammammaire.
 CC 18
„ 39 ans

„ Palpation d’un nodule sein

droit

„ MG: sein dense, RAS

„ Echo:
„ Comment décrivez vous
la lésion?
„ Quelle classification
proposez vous et quelle
est votre conduite à
tenir?
„ Formation polylobée (3 lobulations), grand axe parallèle au plan
cutané, contours bien limités, hypoéchogène homogène, sans
atténuation des US

„ ACR 3

„ Microbiopsies du fait du stress de la patiente Fibroadénome

Rappel sur les fibroadénomes

 CC 19
„ Sein gauche inflammatoire, douloureux avec fébricule
„ On réalise une échographie dans un premier temps compte
tenu des douleurs
„ Qu’en pensez vous? Quelle est votre prise en charge?
„ Formation mal limitée, à contenu discrètement échogène avec
renforcement postérieur des US et épaississement des plans
cutanés

„ Aspect est évocateur d’un abcès

„ Avis chirurgical après réalisation de prélévements

(cytoponction) à visée bactériologique pour confirmer le
caractère infectieux
„ Si l’échographie retrouvait cette lésion, quels critères vous
orienteraient vers un abcès collecté ou vers un cancer
inflammatoire?
„ Recherche d’un syndrome infectieux

„ Réalisation de prélévements: recherche de liquide purulent pour

analyse bactériologique

„ Si purulent,
purulent, indication de drainage chirurgical

„ Si non purulent,
purulent, réalisation de prélévement microbiopsique
en zone tissulaire pour analyse histologique
Fin
 Bibliographie
„ Stavros A et coll. Breast Ultrasound Edition Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
„ Stavros A et coll. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between and
malignant lesions. Radiology 1995; 196: 123-
123-134
„ Constantini M et coll. Characterization of solid breast masses: use of the sonographic breast
imaging reporting and data system lexicon. J Ultrasound Med 2006; 25:64925:649--659
„ Berg W et coll. Cystic lesion of the breast: sonographic-
sonographic-pathologic correlation. Radiology
2003; 227: 183-
183-191
„ Chala L et coll. Gray-
Gray-scale sonography of solid breast masses: diagnosis of probably benign
masses and reduction of the number of biopsies. J. Clin Ultrasound. 2007 jan; 35(1):9-
35(1):9-19
„ Berg W. sonographically depicted breast clustered microcysts: is follow-
follow-up appropriate. AJR
2005; 185 (4): 952
952--9
„ Constantini et coll. Solid breast mass characterisation: use of the sonographic BI-
BI-RADS
classification. Radiol Med 2007; 112(6): 877-
877-94
„ Rhiem K et coll. BRCA1-associated breast carcinomas frequently present with benign
sonographic features. AJR Am J Roentgenol 2006;186
 Lésions kystiques
Typiques ACR 2

„ anéchogène transsonique,
„ à parois fines,
„ à interface nette,
„ à renforcement postérieur
 Lésions kystiques (2)
Rechercher atypies ACR 3

„ Kystes remaniés:
Niveau liquide
liquide--liquide: mobiliser la patiente
Kyste à contenu échogène

„ Parois épaisses régulières

„ Amas microkystique

„ Epaississement concave excentrique

 Lésions kystiques (3)
Rechercher des critères malins ACR 4 ou 5
„ Cloisons

„ Nodule mural

„ Microlobulations pariétales

„ Vascularisation intralésionnelle

« CC 1 « CC 5 « CC 9 « CC 16
 Lésion solide: forme

„ Ovale évocatrice de bénignité (VPN entre 80.3 % et 97% )

„ Ronde souvent bénin (VPN 78%) mais non discriminant

surtout
„ attention aux lésions <5mm (souvent CCIS)

„ attention aux particularités histologiques: médullaire et

colloide

„ Irrégulière (VPP 89.7 %)

 Lésion solide: orientation
„ Grand axe parallèle à la peau:
peau: critère bénin

„ Grand axe non parallèle à la peau:

peau: suspect, critère majeur dans
les petites lésions:
„ >15 mm (Se 35% VPP 88%)
„ <15mm (Se 63% VPP 82 %)

L ’architecture normale du sein permet de comprendre la

sémiologie échographique des lésions bénignes et malignes
 Les fibroadénomes se développent à partir d ’une UDL et
vont s ’accroître dans un plan perpendiculaire au grand axe
de l ’UDL étant donné qu ’il ne peut pas s ’étendre au
canalicule extra lobulaire.

Le FA va donc croître en occupant l’espace libre entre les

UDL ce qui donne une lésion lenticulaire, horizontale, dont
le grand axe est parallèle au plan cutané

UDL Stavros
 Les adénocarcinomes se développent dans l’axe de l ’UDL et
vont envahir les canalicules extralobulaires ce qui donne une
lésion à grand axe vertical, perpendiculaire au plan cutané

Stavros
UDL
 Lésion solide: contours
Plutôt malin
Bénin
„ Spiculés (VPP 91.8 %)
„ Circonscrits SUR „ attention pas toujours sur toute la surface
LA TOTALITE DE LA „ non spécifique (radial scar,
SURFACE cytostéatonécrose, adénose sclérosante)
LESIONNELLE
„ Anguleux (VPP 60 %)
„ Microlobulés (VPP 50%)
„ Différent des lobulations (>3 : non
spécifique. <3 plutôt bénin)
„ Flous
„ Aspect branché
„ dans le plan radiaire
„ Extension intracanalaire
 Lésion solide: limites

„ Interface nette : bénin

„ Couronne hyperéchogène: plutôt malin. A prendre en compte

dans la mesure de la lésion.
 Lésion solide: échogénicité

„ Hyperéchogène: pur intense = rare = bénin

„ Isoéchogène: aspécifique

„ Hypoéchogène : aspécifique
Lésion solide: particularités acoustiques
postérieures

„ Absence aspécifique

„ Renforcement aspécifique

„ Atténuation / ombre post plutôt malin

„ réaction desmoplastique du tissu environnant

„ souvent cancer à developpement lent type canalaire bas

grade ou tubuleux
 Lésion solide: tissus environnants

„ Canaux galactophoriques
„ Modifications du ligament de Cooper
„ Oedème
„ Distorsion
„ Epaississement cutané
„ Rétraction
 Critères bénins selon les auteurs

Auteur Stavros 95 Chala Constantini 06

1.Pas de critère malin 1. Plus large que haut 1. forme ovale/ ronde
2.Hyperéchogénicité 2. Contours réguliers 2. orientation parallèle à
pure intense 3. < ou = 3 la peau
3.Forme oblongue lobulations 3. contours nets
Critères 4.Lobulations bien 4. pas d’atténuation 4. interface bien définie
limitées (< ou = 3) postérieure 5. renforcement post ou
5.Pseudocapsule fine pas d’atténuation
échogène 6. pas d’anomalie des
tissus environnants
Classement ACR 3 :
Tous les signes
Utilisation des Combinaisons :
Ou un seul signe entre
critères 2 ou (3+5) ou (4+5)
a.atténuation postérieure
ou b.limites mal définies
VPN 99.5 % 99 % 92.3 %
 Critères malins selon les auteurs

Auteur Stavros 95 Constantini 06

Spicules Forme irrégulière

Plus haut que large Grand axe non parallèle à la peau
Contours anguleux Contours indistincts
Hypoéchogénicité marqueé Halo hyperéchogène
Critères
Atténuation postérieure Altération des tissus adjacents
Calcifications punctiformes
Extension canalaire/aspect branché
Microlobulations
ACR 5 = 3 critères
ACR 4 = ceux qui ne remplissent
Utilisation critères pas ACR 3 ou 5
 Critères indeterminés selon Stavros (1995)

Lésion aussi large que haute

Isoéchogène ou moyennement hypoéchogène
Absence de modification du faisceau postérieur ou renforcement
Caractère hétérogène ou homogène de la lésion
Taille de la lésion

« CC 2 « CC 6 « CC 10 « CC 12 « CC 14
 Les fibroadénomes se développent à partir d ’une UDL et
vont s ’accroître dans un plan perpendiculaire au grand axe
de l ’UDL étant donné qu ’il ne peut pas s ’étendre au
canalicule extra lobulaire.
Le FA va donc croître en occupant l’espace libre entre les
UDL ce qui donne une lésion lenticulaire, horizontale, dont
le grand axe est parallèle au plan cutané

UDL
Stavros
« CC 3 « CC 11 « CC 18
 Préférer le balayage
radiaire/ antiradiaire au
balayage
Stavros longitudinal/transversal

« Stavros