FICHE : DECLARATION SUR LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE
DE L'ETUDIANT
INFORMATION SUR LE CURSUS UNIVERSITAIRE
Année d'inscription Ou de réiniscription : 2019-2020
Personne de droit public Ou de droit priv OFPPT
Etablissement : INSTITUTE SPECIALISE DE TECHNOLOGIE APPLIQUER CITE de L'AIR EL JADIDA
Coordonnées de l'étudiant
Nom et Prénom
Dilaai radouane
Date de naissance 9/8/2000
N° CIN HA222528 N° Tel
Adresse QU HASSANI RUE ABOU BAKER ESSIDDIK N107 youssoufia
Groupe: TSGE102
Couverture
médicale de base
oui non
Information (s) sur le pére
Nom et Prénom Abdelmounain dilaai N° Tel
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Si
Date de naissance 3/3/1956 N° CIN H105059 décédé,date ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
de décédé ,,,,,,,,,,,,,,,,,
Information (s) sur la mère
Nom et Prénom Khadija khaibar N° Tel
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
N° CIN Si ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Date de naissance 22/9/1959 W78940 décédé,date ,,,,,,,,,,,,,,,,,
de décès
Signature
cette fiche est considérée comme une déclaration sur l'honneur , il s'ent suit que toute fausse déclaration peut déclecher des poursuites pénales à
l'encontre de son auteur
EL-
Jadida, le ;........./........./..........
cette fiche est considérée comme une déclaration sur l'honneur , il s'ent suit que toute fausse déclaration peut déclecher des poursuites pénales à
l'encontre de son auteur
EL-
Jadida, le ;........./........./..........
FICHE : DECLARATION SUR LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE
DE L'ETUDIANT
INFORMATION SUR LE CURSUS UNIVERSITAIRE
Année d'inscription Ou de réiniscription : 2019-2020
Personne de droit public Ou de droit priv OFPPT
Etablissement : INSTITUTE SPECIALISE DE TECHNOLOGIE APPLIQUER CITE de L'AIR EL JADIDA
Coordonnées de l'étudiant
Nom et Prénom
Dilaai radouane
Date de naissance 9/8/2000
N° CIN HA222528 N° Tel
Adresse QU HASSANI RUE ABOU BAKER ESSIDDIK N107 youssoufia
Groupe: TSGE102
Couverture
médicale de base
oui non
Information (s) sur le pére
Nom et Prénom Abdelmounain dilaai N° Tel
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Si
Date de naissance 3/3/1956 N° CIN H105059 décédé,date ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
de décédé ,,,,,,,,,,,,,,,,,
Information (s) sur la mère
Nom et Prénom Khadija khaibar N° Tel
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N° CIN Si ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Date de naissance 22/9/1959 W78940 décédé,date ,,,,,,,,,,,,,,,,,
de décès
Signature
cette fiche est considérée comme une déclaration sur l'honneur , il s'ent suit que toute fausse déclaration peut déclecher des poursuites pénales à
l'encontre de son auteur
EL-
Jadida, le ;........./........./..........
cette fiche est considérée comme une déclaration sur l'honneur , il s'ent suit que toute fausse déclaration peut déclecher des poursuites pénales à
l'encontre de son auteur
EL-
Jadida, le ;........./........./..........
