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Hallux valgus : techniques chirurgicales

O. Laffenêtre, G. Solofomalala, C. de Lavigne, T. Bauer

Depuis plus d’un siècle et demi, la chirurgie de l’hallux valgus a considérablement stimulé l’intérêt des
chirurgiens qui s’y sont intéressés. Un certain nombre de techniques, d’abord célèbres, ont été rejetées.
D’autres, plus récentes, attendent l’épreuve du temps pour valider leurs résultats. D’une manière
générale, certains gestes sont communs à différentes techniques et, à l’évidence, il n’en existe pas qui
soient universels et capables de traiter tous les hallux valgus. Il paraît donc essentiel, avant de poser
l’indication chirurgicale et de choisir le ou les gestes thérapeutiques, de caractériser parfaitement le type
de déformation. Les principales voies d’abord, y compris les plus récentes, doivent être connues. Il reste
toujours classique de distinguer, parmi les techniques chirurgicales, celles dites radicales, réséquant tout
ou partie de l’articulation, de celles dites conservatrices, parmi lesquelles on individualise celles agissant
uniquement sur les parties molles, des ostéotomies, phalangiennes, métatarsiennes ou cunéennes. La
prise en charge postopératoire doit également être évoquée. Devant cette multitude de choix techniques,
il faut penser à associer les gestes quand ils sont complémentaires et poser les indications non seulement
en fonction des impératifs radiocliniques, mais également de la motivation et des désirs des patients, ce
qui est certainement l’une des difficultés les plus grandes de cette chirurgie.
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Mots clés : Avant-pied ; Hallux valgus

Plan charges et rétablir une architecture de l’avant-pied la plus

proche de la normale. Certains gestes sont communs à toutes
¶ Introduction 1 les interventions, d’autres permettent de corriger les désordres
architecturaux congénitaux ou acquis.
¶ Voies d’abord 2
Mis à part la restauration fonctionnelle et anatomique, les
Voie d’abord médiale 2
objectifs de la chirurgie sont d’obtenir une congruence articu-
Voie d’abord dorsolatérale 2
Voies arthroscopiques 2
laire métatarsophalangienne et une articulation mobile et
Voies percutanées 2 indolore.
Nous avons préalablement posé la définition de l’hallux
¶ Techniques et procédés 3
valgus et son analyse radioclinique [4]. La véritable correction de
Interventions radicales sacrifiant l’articulation
l’hallux valgus ne laisse pas de place aux traitements hygiéno-
métatarsophalangienne (MTP1) 3
diététiques qui ne sont qu’un moyen d’attente ou un préalable
Interventions conservatrices respectant l’articulation
métatarsophalangienne (MP) 5
à une chirurgie, quelle que soit la technique utilisée. Dans son
Arthrodèse cunéométatarsienne 12 attente ou lorsqu’elle est impossible, certaines mesures telles le
port de chaussures larges et plates adaptées à la morphologie de
¶ Suites postopératoires 12
l’avant-pied, l’adaptation d’orthèses plantaires ou des soins de
¶ Indications 13 pédicurie permettent d’améliorer la tolérance des déformations,
Principes de la démarche 13 sans toutefois enrayer leur évolution inéluctable vers
En fonction de la gravité de la déformation 13 l’aggravation.
¶ Conclusion 14 Il est impossible ici de dresser un catalogue exhaustif des
techniques chirurgicales décrites pour corriger l’hallux valgus.
Après avoir fait un rappel sur les voies d’abord, incluant les
approches nouvelles, nous ne citerons que les principales,
■ Introduction fréquemment pratiquées à certaines époques, ou intéressantes
par leur caractère original, voire innovant. Il reste classique de
Beaucoup de chemin a été parcouru depuis la première distinguer les interventions radicales (avec résection articulaire
opération de l’hallux valgus, réalisée en 1871 par Hueter [1]. On ou arthrodèse) des interventions conservatrices, en séparant
décrit plus de 150 techniques chirurgicales rapportées dans la dans ces dernières celles qui ne concernent que les parties
littérature [2, 3] qui doivent toutes répondre au même cahier des molles de celles qui intègrent une ou plusieurs ostéotomies [5, 6].

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 1

 44-930 ¶ Hallux valgus : techniques chirurgicales

■ Voies d’abord
Outre les voies classiques, médiale et latérale, habituellement
utilisées, les approches arthroscopiques ou percutanées doivent
être citées.

Voie d’abord médiale

C’est « l’autoroute » de la première articulation métatarso-
phalangienne. Elle se trouve à cheval sur l’articulation, à la
limite de la peau dorsale et de la peau plantaire, rectiligne ou
contournant légèrement par le haut ou le bas l’exostose et les
modifications cutanées qui lui correspondent (Fig. 1). Sa
longueur est très variable selon le geste à réaliser (de 2 à 10 cm).
.
Elle peut déborder sur la base de P1 distalement, et plus ou
moins sur la diaphyse du premier métatarsien selon le désir
d’accès plus ou moins large sur ce dernier.
Le réseau veineux du tissu cellulaire sous-cutané ne peut être
évité totalement, exigeant une hémostase soigneuse. Les filets
nerveux sensitifs doivent être respectés.
Cet abord donne un accès parfait sur la face médiale de la
tête de M1 et de la capsule articulaire, la base de la première
phalange et l’ensemble du métatarsien si nécessaire. Il permet
tous les gestes osseux quelle qu’en soit la nature. En revanche,
la libération de la face latérale de l’articulation se fait de façon
un peu plus technique de ce côté, obligeant soit à passer
au-dessus de la tête pour accéder au ligament suspenseur puis
au pôle inférolatéral de la capsule, soit au-dessous de la tête au
moyen d’un petit écarteur type Méary qui peut éloigner le socle Figure 2. Voie dorsolatérale.
sésamoïdien de M1, soit même directement à travers l’ostéoto-
mie métatarsienne quand celle-ci a été réalisée et sous réserve
qu’elle soit suffisamment distale. se faire sous contrôle de la vue et, selon les cas, se limite au
ligament suspenseur, pouvant s’étendre à la base de la phalange.
Voie d’abord dorsolatérale La transplantation tendineuse du faisceau transverse du muscle
La voie d’abord dorsolatérale complète avantageusement la adducteur peut se faire sous le contrôle de la vue dans le cas
précédente pour nombre de chirurgiens pour réaliser l’arthrolyse d’une technique de Mac Bride.
latérale. Il s’agit d’une courte incision longitudinale dorsale à la
partie distale du premier espace intermétatarsien, longue de 2 à Voies arthroscopiques
3 cm, jusqu’à la commissure.
Après l’hémostase des veines du tissu cellulaire, on découvre, Il peut paraître surprenant d’envisager une approche arthros-
en profondeur, latéralement le corps charnu du premier interos- copique du traitement de l’hallux valgus, mais elle existe bel et
seux dorsal et médialement la face latérale de la capsule bien tant en distal [7], voire pour l’arthrodèse [8], plutôt qu’une
métatarso-sésamoïdo-phalangienne et le sésamoïde latéral version arthroscopique de l’intervention de Lapidus [9] . La
« enroulé » dans le premier espace (Fig. 2). technique nécessite l’utilisation d’un arthroscope réservé aux
L’accès est aisé sur le tendon fusionné des faisceaux oblique petites articulations (2,7, voire 1,9 mm) à 30°. Trois voies
et transverses du muscle adducteur de l’hallux. L’arthrolyse peut d’abord permettent l’exploration de la totalité de l’articulation.
Après avoir injecté 2 ou 3 cm3 de sérum physiologique dans
l’articulation, il est usuel de commencer par les voies supérieu-
res latérale et médiale, situées à l’aplomb de l’interligne, de part
et d’autre du tendon du muscle long extenseur de l’hallux
(Fig. 3). Après une moucheture cutanée, la chemise de
l’arthroscope munie du trocart mousse perfore la capsule
articulaire dans sa partie supérieure, sous le tendon extenseur.
L’introduction de l’optique permet, par transillumination, de
procéder de même pour l’autre porte. En fonction de l’indica-
tion, une distraction, à ce stade, est souvent utile au moyen
A .
d’un doigtier japonais stérile. Dans ce cas, il est très pratique
d’accrocher l’extrémité du doigtier à une sangle ventrale, ce qui
permet au seul opérateur d’exercer la traction souhaitée.
Cette première approche permet l’exploration de la quasi-
totalité de l’articulation à l’exception du socle sésamoïdien dans
sa partie postérieure et de la portion correspondante de la tête
métatarsienne. La voie inféromédiale est utilisée à cette fin,
1 dans la projection inférieure de l’interligne (sur le tracé d’une
voie classique médiale à la jonction peau dorsale-plantaire).
Pour l’approche proximale cunéométatarsienne, deux voies
dorsomédiale et médioplantaire ont été décrites de part et
d’autre du tendon extenseur, permettant un travail aisé en
triangulation [9].

B Voies percutanées
Figure 1. Voie d’abord médiale (A, B). 1. Articulation métatarso-
Les voies percutanées ont été décrites dans la question
phalangienne.
relative aux ostéotomies métatarsiennes réalisées par cette

2 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Hallux valgus : techniques chirurgicales ¶ 44-930

1 3
2

Figure 3. Voies arthroscopiques. 1. Supéromédiale ; 2. inféromédiale ;

3. supérolatérale. Figure 4. Intervention de Keller-Brandes (1904).

70 % de résultats moyens et mauvais. Les inconvénients étaient

technique [5]. Trois voies sont suffisantes pour traiter un hallux la nécessité d’une résection optimale : trop importante, elle
valgus selon la technique de Isham-Reverdin. Leur sécurité a été entraînait un défaut d’appui avec métatarsalgie latérale par
démontrée par les travaux de Golano et de Prado [10]. « orteil mou et ballant », tandis que trop économique, elle
exposait à une raideur douloureuse. Le recul des sésamoïdes
avait de plus souvent des conséquences fâcheuses sur la fonc-
■ Techniques et procédés tion articulaire. Il n’en reste pas moins que le nom de Keller
reste attaché au principe de la libération latérale de la sangle
sésamoïdienne, de son recentrage, de sa stabilisation par
Il reste classique de distinguer les interventions radicales (avec
cerclage fibreux, qui est un temps théorique important de la
résection articulaire) des interventions conservatrices, en
plupart des interventions conservatrices de l’hallux valgus.
séparant dans ces dernières celles qui ne concernent que les
parties molles de celles qui intègrent une ou plusieurs Arthrodèse métatarsophalangienne
ostéotomies.
L’arthrodèse métatarsophalangienne a la faveur des auteurs
anglo-saxons. Elle s’adresse essentiellement aux hallux valgus
Interventions radicales sacrifiant évolués arthrosiques, mais elle peut sauver des avant-pieds très
l’articulation métatarsophalangienne déformés ou multiopérés. Le but de l’intervention est de
transformer une articulation douloureuse et souvent peu mobile
(MTP1) en une articulation fusionnée, non douloureuse et stable. De
Les interventions radicales sacrifiant l’articulation métatarso- multiples modalités techniques en ont été décrites y compris
phalangienne corrigent les troubles architecturaux, au prix par arthroscopie [8] (Fig. 5) et par voie percutanée [11] (Fig. 6),
d’une atteinte irréversible de l’articulation MTP1. On distingue utilisant les moyens de fixation les plus divers, et même aucun
comme dans la technique de Mac Keever [4] (Fig. 7). La techni-
ainsi les résections arthroplastiques des arthrodèses.
que la plus fiable est l’avivement des surfaces articulaires visant
à obtenir deux surfaces sphériques, concaves et convexes,
Résections arthroplastiques congruentes, soit par des fraises motorisées à guide centromé-
Les résections arthroplastiques n’ont pas laissé leur empreinte dullaire, soit par avivement mécanique classique, si possible à la
même si elles ont eu leur heure de gloire jusqu’au début des pince gouge en cas d’ouverture, ce qui est très aisé du côté
années 1980, particulièrement le Keller-Brandes [4]. métatarsien, en conservant la géométrie convexe. Du côté
phalangien, concave et très dense, des perforations en « rayons
Résections de la tête métatarsienne de bicyclette » peuvent être réalisées à la broche ou à la mèche
de 2 mm, rendant facile l’avivement articulaire à l’aide d’une
Les résections de la tête métatarsienne (Hueter ou Mayo) ou
petite curette. La fixation fait appel, selon les habitudes, à une
bipolaire (Girdlestone) furent des échecs avec un important taux
vis (dans ce cas oblique médiale sous le col et dont la tête est
de complications dû soit à un raccourcissement trop important
enfouie), ou à deux vis croisées (Fig. 8). Pour d’autres praticiens,
de M1 exposant à un syndrome d’insuffisance du premier une plaque dorsale éventuellement complétée par une vis de
rayon, soit à une raideur douloureuse de la MTP1 par insuffi- neutralisation est utilisée (Fig. 9) et donne en général d’excel-
sance de résection. lents résultats fonctionnels. Les caractéristiques géométriques
Résection de la base phalangienne d’une arthrodèse usuellement admises sont de 10° à 15° de
valgus et de 15° à 20° de flexion dorsale pour un homme et de
La résection de la base phalangienne, décrite par Keller, 20° à 25° pour une femme, en fonction du chaussage habituel.
modifiée par Brandes puis Lelièvre, n’est plus guère utilisée. Le Toutefois, en pratique, ces valeurs sont très discutées et de
principe repose sur l’association d’une libération latérale de la nombreux chirurgiens ont tendance à diminuer cet angle de
sangle sésamoïdienne à une résection de la base de la première flexion qui, lorsqu’il est trop important, éloigne beaucoup trop
phalange (désinsérant le court fléchisseur), complétée d’une la pulpe de l’hallux pieds nus, et génère des conflits unguéaux
plastie capsulaire médiale de renforcement (Fig. 4). Ainsi et au chaussage, pouvant se révéler très gênants, voire douloureux.
malgré des modifications techniques, cette intervention donnait La réduction du metatarsus varus se fait par effet de resserre-

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 3

44-930 ¶ Hallux valgus : techniques chirurgicales

Figure 5. Arthrodèse métatarsophalangienne par arthroscopie.

A, B. Vissage en croix.
C. Distraction par sangle ventrale.

Figure 6. Arthrodèse métatarsophalangienne par voie percutanée.

A. Image scopique de l’incision au beaver permettant l’avivement cartilagineux à la fraise.
B. Image scopique de l’avivement.
C. Image scopique de l’espace créé après avivement.

ment transversal lié à l’action des tendons des muscles longs métatarsienne de manière à optimiser le résultat fonctionnel
extenseur et fléchisseur du gros orteil qui agissent comme une (chaussage aussi satisfaisant que possible) et esthétique. En
corde d’arc métatarsophalangien. Comme dans la chirurgie revanche, cette technique doit être fortement discutée s’il existe
conservatrice, l’on tend si possible vers un canon carré de une ankylose des articulations talocrurale ou interphalangienne
l’avant-pied, en réduisant le volume et l’épaisseur de la tête de l’hallux.

4 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

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Figure 7. Arthrodèse métatarsophalangienne selon Mac Keever sans

fixation (1952).

Figure 9. Fixation de l’arthrodèse par plaque et vis de neutralisation

(A, B).

cette règle souffre des exceptions, associée à une plastie capsu-

laire médiale en cas d’ouverture, et la correction des déforma-
tions architecturales soit par des plasties ligamentaires, soit par
des ostéotomies.

Artholyse latérale
C’est un temps majeur qui, en général, préside à tout autre
geste, pour lever le verrou fibreux latéral de la déformation.
Dans certaines techniques percutanées en particulier, elle n’est
pratiquée qu’après les gestes osseux qu’elle pourrait contrarier
(voir la question spécifique [5] ) en empêchant l’ostéoclasie
nécessaire.
Selon les auteurs, elle est plus ou moins étendue, mais elle
comporte au moins la section du faisceau transverse du muscle
adducteur sur le sésamoïde latéral et la portion inférolatérale de
la capsule et du ligament suspenseur du sésamoïde latéral
(Fig. 10). On peut y associer la section de l’expansion pour la
base de P1 de l’adducteur (faisceau oblique), voire, dans la
technique de Isham-Reverdin, la désinsertion sur le sésamoïde
Figure 8. Fixation de l’arthrodèse. latéral du chef latéral du muscle court fléchisseur. Dans ce cas,
A. Par une vis (aspects face et profil à 5 semaines). le ligament suspenseur est respecté : on ne cherche absolument
B. Par deux vis. pas un recentrage, mais une répartition différente des forces
dynamiques de tractions par une sorte « d’asymétrie » dans la
cicatrisation de cette arthrolyse avec un transfert préférentiel
vers le sésamoïde médial.
Interventions conservatrices respectant Elle peut être pratiquée très simplement par la voie latérale
l’articulation métatarsophalangienne (MP) décrite précédemment. Toutefois, la tendance actuelle étant de
limiter les incisions par souci du respect de l’environnement
Ces interventions comportent toujours deux temps : une osseux, il est tout à fait possible de la réaliser par la voie
arthrolyse latérale, en général réalisée initialement même si médiale en passant au-dessus de la tête pour accéder au ligament

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 5

 44-930 ¶ Hallux valgus : techniques chirurgicales

Figure 11. Technique de Mac Bride.

latéralement le premier interosseux dorsal, puis on aborde

directement le bord latéral du sésamoïde latéral, en général
modérément verticalisé dans l’espace. À la lame froide, le
tendon conjoint du muscle adducteur et son expansion sur la
A base de la première phalange sont désinsérés. La lame fibreuse
Figure 10. Section du faisceau transverse de l’adducteur (A) et du est faufilée en tresse pour éviter que le fil ne la coupe longitu-
ligament suspenseur (B). dinalement en conservant les deux chefs du fil. Mac Bride
conseillait alors la sésamoïdectomie, récusée depuis par tous les
auteurs. La libération est terminée par une incision capsulaire
suspenseur qui est coupé horizontalement juste au-dessus du verticale juste au niveau de l’interligne articulaire ; elle doit
sésamoïde, en même temps que l’insertion du chef transverse rester prudente, ne pas déborder sur la face dorsale et plantaire
du muscle adducteur, soit au-dessous au moyen d’un petit de la capsule, et doit permettre de pouvoir réduire le valgus sans
écarteur type Méary qui peut éloigner le socle sésamoïdien de difficulté, en poussant en dehors la tête du premier métatarsien
M1, soit même directement à travers l’ostéotomie métatarsienne (ce qui corrige simultanément le metatarsus varus et le valgus
quand celle-ci a été effectuée et sous réserve qu’elle soit phalangien). Par la voie médiale, on réduit le volume de la tête
suffisamment distale. de M1 (exostectomie a minima), et le muscle adducteur de
Sans réaliser l’arthrolyse agressive prônée dans la technique l’hallux est transféré sur la face médiale du col de M1, par un
.
de Isham-Reverdin et qui est dangereuse si elle est associée à canal transversal légèrement oblique en bas et en avant (effet
une technique classique [5] , il est également possible de la d’abaissement de la tête) de 6 mm, dans lequel la boucle de fil
pratiquer par voie percutanée. rigide est passée de dehors en dedans. Par passage en va-et-
Si la voie d’abord est la même, dorsale entre 0 à 3 mm vient, les deux chefs du fil de faufilage de la lame terminale du
maximum du bord latéral du long extenseur de l’hallux, en muscle adducteur sont amarrés à cette boucle et, en les retirant,
regard de l’articulation MP, la lame entre dans l’articulation à on s’assure que la lame tendineuse faufile bien et s’engage
mi-hauteur sous le ligament collatéral et sectionne la partie parfaitement jusque dans la partie médiale du canal. Il convient
inféromédiale de la capsule et le tendon adducteur. Elle est alors de régler la tension du transplant, ni trop ni trop peu. Les
tournée ensuite à 90° vers l’arrière pour sectionner le ligament deux chefs sont ensuite passés dans la berge capsulaire infé-
suspenseur au-dessus du sésamoïde. Dans le cas où, du fait rieure de la capsule à la face médiale de la tête métatarsienne
d’une rétraction majeure, la libération reste insuffisante, la lame et la capsule médiale est suturée.
peut être retournée de 180° vers l’avant, restant au contact du
Intervention de Petersen modifiée par Lelièvre
sésamoïde, pour glisser vers la base de la phalange et désinsérer
le chef oblique du muscle adducteur. Cela se fait en appliquant L’intervention de Petersen modifiée par Lelièvre consiste,
à l’orteil un léger varus, ce qui permet de bien « sentir » la comme dans la technique Mac Bride des débuts (qui comportait
libération des fibres pas à pas. en effet à l’origine une sésamoïdectomie), à libérer la capsule
latérale, mais la réduction du metatarsus varus est confiée à un
Intervention sur les parties molles périarticulaires point intercapsulaire entre les deux premières articulations
métatarsophalangiennes après avoir retiré le sésamoïde latéral.
Intervention de Mac Bride [12] Pour limiter les risques d’hallux varus, très fréquents dans cette
Principe. L’intervention nécessite un double abord : latéral, technique, Lelièvre [14] a proposé les modifications suivantes :
pour libérer la sangle sésamoïdienne à la face latérale de • l’incision commissurale doit être dorsale stricte, sans aller
l’articulation MTP1, et médial, pour transférer le tendon du jusqu’à la commissure pour éviter ainsi les problèmes cicatri-
muscle adducteur oblique et transverse, à travers le col de ciels ;
M1 afin de réduire le metatarsus varus. La réduction de l’hallux • la capsule est incisée horizontalement au ras du tendon du
valgus est alors assurée par la remise en tension de la capsule muscle adducteur qui est complètement désinséré du sésa-
médiale qui a également un effet de resanglage des sésamoïdes moïde latéral. Ce dernier est respecté et stabilisé par ses
sous la tête de M1 (Fig. 11). Utilisée isolément, elle montre ses attaches à son voisin médial. Le tendon adducteur faufilé est
limites dans ses indications (faibles déformations sur des pieds amarré à la face latérale de la tête de M1 par un point
carrés ou grecs) ; l’association d’une ostéotomie phalangienne transosseux, qui a une fonction de ténodèse et non de
permet d’en élargir les indications aux hallux valgus survenus transfert musculotendineux.
sur les avant-pieds égyptiens par hallomégalie de P1, tout en Un point de rapprochement intercapsulaire M1-M2 stabilise
diminuant l’hyperpression articulaire, facteur d’arthrose [13]. l’articulation métatarsophalangienne. En cas de pied égyptien,
Technique. Par l’abord dorsolatéral du premier espace surtout chez un sujet jeune, il faut y associer un
intermétatarsien, et après dissection du tissu cellulaire sous- accourcissement-dérotation de P1, garant d’une bonne stabilité
cutané lâche, on réalise une hémostase soigneuse, laissant du résultat à moyen terme.

6 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Hallux valgus : techniques chirurgicales ¶ 44-930

A B
Figure 13. Particularité de l’ostéotomie phalangienne dans la techni-
que du biseau (A, B).

Figure 12. Technique de Akin.

Figure 14. Réalisation percutanée d’une ostéotomie de Akin au cours

d’un chevron mini-invasif.
Ostéotomies
Les gestes osseux ne sont pas en eux-mêmes un traitement de qui expose à peine la phalange (Fig. 13). Afin d’éviter les
l’hallux valgus, mais seulement un temps opératoire qui succède nécroses de la tête de P1, le trait, à ciel ouvert, ne doit pas être
à l’arthrolyse latérale, celle-ci présidant en général à toute lui-même trop distal.
correction de la déformation. Ils permettent néanmoins de Elle peut être réalisée également par technique percutanée
pérenniser le résultat, ce que les techniques agissant seulement avec ou sans fixation (Fig. 14), ou elle ne constitue, comme
sur les parties molles sont loin d’obtenir. dans l’approche classique, que l’un des temps opératoires (dans
Depuis plus de 30 ans, sûrement grâce à l’avènement de la ce cas, une ostéotomie très distale est tout à fait possible du fait
scie oscillante, les ostéotomies ont connu un grand essor. Les de la préservation de la vascularisation périosseuse ; elle n’est en
techniques se sont diversifiées, certaines d’entre elles sont général pas fixée). La technique a été décrite dans la question
largement validées, d’autres plus récentes attendent l’épreuve du relative à cette procédure [5]. Son association à une ostéotomie
temps. Depuis une dizaine d’années, la possibilité de réaliser les métatarsienne classique fait émerger le concept de chirurgie
coupes osseuses au moyen de fraises rotatives par des mouche- « mixée » ou hybride. Dans ce cas, si la simple varisation
tures percutanées, définissant la chirurgie du même nom, respectant une charnière latérale peut tout à fait être dispensée
suscite craintes, attentes et interrogations. Il s’agit sûrement de fixation, celle-ci est recommandée dans tous les autres cas
d’une autre révolution et il faut la considérer comme un outil (accourcissement, dérotation, toutes combinaisons possibles).
de plus pour appliquer les principes d’une chirurgie correctrice .
Elle est alors assurée la plupart du temps par des vis, plutôt
efficace. canulées, voire des broches à compression ou non, pouvant être
résorbables, ou même des agrafes.
Ostéotomie de la première phalange
C’est l’ostéotomie de varisation décrite par Akin [15] qui fut Ostéotomies de M1
modifiée de nombreuses fois pour aboutir à différentes combi- Les ostéotomies sont en général associées à une arthrolyse
naisons associant, à des degrés divers, varisation, raccourcisse- métatarsophalangienne latérale, souvent à une ostéotomie
ment, supination (Fig. 12). Elle fut rapidement jugée phalangienne et parfois du premier cunéiforme.
insuffisante pour corriger à elle seule l’hallux valgus, et remise Ostéotomies distales cervicocéphaliques. Les ostéotomies
au goût du jour en association avec l’intervention de Mac Bride distales cervicocéphaliques sont nombreuses et corrigent très
ou les ostéotomies métatarsiennes (entre 70 % et 100 %). facilement l’angle articulaire distal métatarsien (distal metatarsal
L’association d’un raccourcissement à la simple varisation avait articular angle – DMAA) [4] en réorientant la surface articulaire
été décrit pour réduire l’excès de longueur du premier rayon distale de M1. C’est l’ostéotomie en chevron décrite par Austin
surtout en cas d’hallomégalie. Groulier [16] avait ainsi observé (Fig. 15) [18] qui domine cette catégorie. Popularisée par Die-
que cette ostéotomie de raccourcissement associée à la techni- bold [19] en France, elle est aujourd’hui très en vogue et, d’une
que de Mac Bride modifiée, en cas d’hallomégalie supérieure à certaine façon, profite de la vague « mini-invasive ». C’est
5 mm, améliorait le résultat en diminuant le risque de récidive certainement l’ostéotomie la plus fréquemment utilisée en cas
et de surcharge articulaire. Son rôle n’est pas de rétablir la d’hallux valgus modéré.
congruence articulaire, ce qui reste en principe dévolu à la Technique. Une voie médiale de 20 mm en regard de la tête
libération articulaire, mais de parfaire la correction si celle-ci métatarsienne (Fig. 16A) suffit à la réaliser dans sa version mini.
reste insuffisante après ostéotomie métatarsienne, en particulier Une arthrotomie longitudinale emportant un lambeau capsu-
lorsqu’il existe une crosse latérale, ou si le canon de l’avant- laire en quartier d’orange donne jour à la face médiale de la
pied reste très égyptien, ce qui peut être facteur de récidive. tête. Le pédicule nourricier inféromédial de la tête est respecté,
Par la voie médiale étendue à la phalange, la scie oscillante en préparant la place en arrière et sous le col métatarsien, pour
réalise, en zone métaphysodiaphysaire, soit un simple trait un écarteur contre-coudé. L’arthrolyse peut être pratiquée à ce
complet (qui permet la dérotation), soit un coin à base médiale moment (classique en contournant la tête par cette voie, par
(qui permet la varisation) ; toutes les combinaisons sont une voie latérale ou même percutanée) ; elle peut aussi être
possibles. La situation du trait peut même être tout à fait réalisée à travers l’ostéotomie, une fois que celle-ci a été réalisée,
originale comme dans la technique du biseau [11, 17], permettant ce qui est particulièrement simple dans ce type de coupe très
essentiellement une dérotation et une fixation par une incision distale.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 7

44-930 ¶ Hallux valgus : techniques chirurgicales

Figure 15. Ostéotomie en chevron.

A B
Figure 17. Ostéotomie de Isham-Reverdin (A, B).

certain qu’un trait strictement vertical offre une meilleure

stabilité. Le deuxième trait, horizontal, partant du tiers supé-
rieur de la tête, oblique vers l’arrière, croise le premier ; dans le
plan frontal, il est plongeant de 15° à 20° pour abaisser la tête
lors de sa translation. La correction du DMAA ainsi qu’un
accourcissement peuvent être réalisés par un troisième trait,
optionnel, situé en arrière du premier et perpendiculaire à l’axe
de M2. Une fois l’ostéotomie réalisée, elle peut être mobilisée et
« ouverte » au moyen d’une pince de Halstead, ce qui permet de
vérifier la qualité de l’arthrolyse quand elle a été réalisée avant.
On peut aussi, par cette voie « transosseuse », réaliser la section
horizontale du ligament métatarsosésamoïdien latéral, ce qui
facilite le déplacement de la tête.
Même si, initialement, Austin ne fixait pas son ostéotomie,
on a par la suite longtemps reproché au chevron la difficulté de
sa fixation. L’amélioration constante des moyens d’ostéosyn-
thèse pour la chirurgie de l’avant-pied permet de nos jours de
s’affranchir de cette difficulté. Le choix du moyen d’ostéosyn-
thèse est donc laissé à l’appréciation de chacun : habituellement
par vis plus ou moins compressives (une ou deux selon le
diamètre), mais aussi par broches (pouvant être filetées), voire
des agrafes. Il ne reste qu’à réséquer l’excès osseux diaphysaire
Figure 16. Ostéotomie en chevron ; mini-abord pour l’ostéotomie (Fig. 16C).
métatarsienne (A), resurfaçage médial de tête (B), recoupe de l’excès On peut aussi citer les ostéotomies de Reverdin, adaptées à la
diaphysaire (C). chirurgie percutanée par Isham [20], et qui permettent, sans
fixation (Fig. 17, 18), le traitement de certaines déformations
limitées [5], de Mitchell, ou Bosch, décrites dans la question
Vient ensuite la réduction économe du volume de la tête relative aux ostéotomies métatarsiennes [6].
(exostectomie), afin d’obtenir une surface plane (Fig. 16B). Ostéotomies proximales basimétatarsiennes [6]. Également
L’ostéotomie en chevron est pratiquée sous contrôle de la vue : nombreuses, elles corrigent très bien le metatarsus varus, mais
le premier trait est distal et vertical dans l’épiphyse, parallèle à ont pour principal défaut d’orienter encore plus latéralement la
la surface articulaire. Selon les habitudes, il peut être orienté surface articulaire distale du premier métatarsien, donc de
jusqu’à 45° vers l’arrière par rapport à la verticale, mais il est pouvoir aggraver un DMMA pathologique. On les réalise par la

8 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Hallux valgus : techniques chirurgicales ¶ 44-930

Figure 18. Aspect préopératoire (A) et résultat à 4 ans (B à D) d’une procédure de Isham-Reverdin.

voie médiale classique prolongée en l’arrière vers la base de M1. tomies unicorticales, et ainsi plus de facilité dans la fixation,
Cette voie permet, après le dégagement sous-périosté, l’exposi- d’autres, un plus grand pouvoir de correction dans les ostéoto-
tion de la métaphyse basale. On distingue : les ostéotomies mies bicorticales.
d’ouverture médiale avec greffon [21], celles en chevron de la Il faut quand même garder à l’esprit que les complications
base [22], l’ostéotomie en croissant proximal, les planes- des ostéotomies proximales sont plus fréquentes que celles des
obliques [23], ou celles de fermeture développées par Loison ostéotomies distales, en particulier les déplacements secondaires
(1901) [24], puis Balacescu (1903) [25] (Fig. 19). Ces dernières, en flexion dorsale avec elevatus du métatarsien, compte tenu de
préconisées par les Nancéens [26] ont servi de base aux techni- l’application du poids du corps perpendiculairement à l’axe de
ques percutanées, développées depuis peu [11]. Elles peuvent être cet os. Ainsi, le taux de métatarsalgies de transfert peut-il être
combinées à une ostéotomie phalangienne distale de type Akin, important (28 % pour Mann [28], 23 % pour Trnka [29]). On note
comme l’ont décrit par exemple Delagoutte et Mainard [26]. Le
aussi des hypo- ou des hypercorrections liées au grand déplace-
chevron de la base est une ostéotomie très stable : l’orientation
ment parfois difficile à contrôler. Le choix d’une ostéotomie de
des traits reste la même, transférée à la base. Les forces d’appui
la base métatarsienne est donc essentiellement guidé par
permettent la compression du foyer. La correction du varus se
fait par translation latérale du segment distal. La fixation est l’importance du metatarsus varus qu’elle corrige remarquable-
faite par un vissage de distal en proximal et de plantaire en ment bien et le choix de la technique dépend plus des habitu-
dorsal, perpendiculaire au trait inférieur [27]. des de l’opérateur et de la fiabilité de l’ostéosynthèse.
L’ostéotomie en croissant proximal consiste en un trait semi- Ostéotomie bipolaire métatarsienne. Du fait de la modifi-
circulaire dorsoplantaire au niveau de la base métatarsienne ; cation de l’orientation de la surface articulaire distale qu’elles
elle est fixée par un vissage compressif, éventuellement associé induisent, les ostéotomies de la base doivent assez souvent être
à un brochage inter-M1-M2 transversal durant 6 semaines, ou à combinées à un geste distal susceptible d’annuler le DM2AA [4],
une miniplaque, mise à la face plantaire du métatarsien. Le qui assure la fiabilité du résultat à long terme. On parle donc
varus métatarsien est alors corrigé par rotation latérale. Contrai- de geste bipolaire, qui combine une ostéotomie de fermeture
rement au chevron proximal, cette ostéotomie est plus instable médiale distale, de type Baker, à une ostéotomie basale. Elle est
et son ostéosynthèse doit être particulièrement performante. connue en France sous le nom d’ostéotomie de Schnepp [30] qui
Ces nombreuses techniques ont leurs partisans et leurs utilisait une ouverture médiale de la base par encastrement du
détracteurs. Certains trouvent plus de stabilité dans les ostéo- greffon prélevé distalement (Fig. 20) après avoir libéré la sangle

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 9

 44-930 ¶ Hallux valgus : techniques chirurgicales

A B

Figure 20. Ostéotomie bipolaire selon Schnepp.

C
Figure 21. Ostéotomie de Ludloff.

Figure 22. Ostéotomie de Mau.

raccourcissement du métatarsien, mais son potentiel de correc-

tion est important. Elle est fixée par un double vissage compres-
sif en deux temps et la large surface osseuse de contact est gage
de consolidation [6].
Secondairement, Mau décrivit une ostéotomie inverse, se
rapprochant du trait du Scarf [33]. Elle est horizontale, oblique
de dorsal en plantaire, et de distal en proximal (Fig. 22). Son
potentiel de correction est médiocre, mais sa stabilité est bonne.
D L’ostéosynthèse est aussi assurée par un double vissage. Un trait
plantaire postéroantérieur peut être ajouté afin d’étendre
Figure 19. Ostéotomies de la base : en chevron (A), semi-circulaire en
l’ostéotomie vers la base pour augmenter le potentiel de
croissant proximal (B), plane-oblique (C), de fermeture (D).
correction sans la déstabiliser [27, 33].
Ostéotomie diaphysaire : Scarf. L’ostéotomie Scarf, intro-
duite en France par Barouk [34, 35], domine cette catégorie. La
sésamoïdienne et les parties molles. Une des tendances actuelles combinaison d’un long trait longitudinal à deux courtes
est de combiner une ostéotomie basale de soustraction latérale, ostéotomies frontales, permet, en faisant varier l’orientation des
traits, d’obtenir un abaissement, un raccourcissement, voire un
plus simple, à une ostéotomie distale, toutes les combinaisons
allongement et, en fonction du déplacement appliqué au
techniques et de fixation étant possibles et particulièrement
fragment distal, une translation avec ou sans rotation dans le
avec la chirurgie percutanée qui simplifie l’intervention : on
plan horizontal. La longueur de l’ostéotomie longitudinale
. peut très bien associer une ostéotomie distale de type chevron favorise la consolidation. Elle trouve ses limites dans les formes
classique (mais aussi percutanée et synthésée) à une ostéotomie à grand DMAA qu’il est difficile de corriger.
basale percutanée. Technique [34, 35] . Le premier temps consiste à effectuer
Ostéotomies diaphysaires : Ludloff, Mau. La première l’arthrolyse latérale par une voie latérale intermétatarsienne, en
ostéotomie diaphysaire fut celle de Ludloff, remise à jour par sectionnant le ligament suspenseur du sésamoïde latéral et
Myerson [31, 32], consistant en un trait longitudinal oblique l’insertion phalangienne latérale du muscle adducteur de
(Fig. 21) vers le bas de dorsal en plantaire et de proximal en l’hallux, mais en respectant le ligament métatarsophalangien
distal. On peut lui reprocher un effet pronateur délétère de la latéral. Une vérification à la rugine permet de s’assurer de la
tête métatarsienne et son caractère instable avec risque de qualité de cette libération. En cas de besoin, le ligament
relèvement du segment distal et de la tête métatarsienne ou de intermétatarsien peut être sectionné.

10 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Hallux valgus : techniques chirurgicales ¶ 44-930

Figure 24. Artifice de Maestro pour le Scarf.

L’intérêt de l’ostéotomie de Scarf est de réaliser des déplace-

A B ments dans tous les plans. Le principal est la translation latérale
du fragment plantaire. Il peut être très important grâce à la
préservation de la face latérale du premier métatarsien qui se
comporte comme une poutre sagittale et grâce à une bonne
impaction distale. Sur le plan technique, il ne suffit pas de
C pousser le fragment céphalique latéralement : il est plus efficace
de tirer en même temps le fragment dorsal médialement (pull
Figure 23. Ostéotomie de Scarf (A à C).
and push). Du fait de l’orientation du trait longitudinal,
l’abaissement de la tête métatarsienne est automatique lors de
ce déplacement.
Par la voie médiale, après une arthrotomie horizontale, la D’autres déplacements peuvent être obtenus :
réduction du volume de la tête se fait a minima à la scie • la rotation médiale dans le plan horizontal, qui permet de
sagittale sans dépasser le sillon comme il est de règle. Le corriger le DMAA. Elle est réalisée en translatant davantage la
décollement plantaire proximal permet de visualiser la face partie proximale que la partie distale du fragment plantaire.
plantaire et donc d’effectuer le trait longitudinal qui préserve la La résection d’un coin médial à l’extrémité proximale du
poutre sagittale. Sa réalisation facilite le trait transversal fragment dorsal facilite cette rotation ;
proximal sous contrôle de la vue et sous protection d’un ciseau • le raccourcissement dans le plan sagittal, qui permet de
type Cauchoix, ce qui augmente sa précision dans la localisa- diminuer la pression articulaire métatarsophalangienne. Il
tion de la fixation proximale, et facilite l’extraction du fragment peut être obtenu soit en réalisant des traits transversaux plus
inférieur en vue de sa résection pour raccourcissement. obliques proximalement, soit en réalisant l’artifice de Maes-
Le Scarf, ou trait de Jupiter lui-même, comprend trois traits
tro, plus stable et en évitant l’hypercorrection (résection
(Fig. 23) :
proximale du fragment plantaire et résection distale avec
• un trait longitudinal qui traverse le métatarsien, parallèle à la
deux traits sur le fragment dorsal) ;
face plantaire et situé près d’elle, afin de respecter la poutre
• la pronosupination dans le plan frontal est obtenue en
sagittale constituée par la face latérale. Il démarre distalement
réséquant un coin médial distal du fragment céphalique,
à 5 mm en arrière du cartilage céphalique et à 3 mm en
induisant une supination de la tête de M1. Une résection de
dessous de la corticale supérieure, pour se terminer environ à
8-10 mm de la base, mais aussi 3-5 mm de la corticale 1 mm correspond environ à une supination de 10°.
plantaire ; L’ostéosynthèse est confiée à deux vis : une vis distale oblique
• deux traits transversaux orientés à 60° par rapport au précé- dans la tête du métatarsien, et une vis proximale bicorticale. En
dent assurent avec lui deux chevrons : le trait proximal est cas de bonne stabilité primaire (artifice de Maestro), la vis
situé juste en avant de la zone d’inflexion de la face plan- distale suffit et, même pour cet auteur, est inutile. Le déplace-
taire, le trait distal, lui, est strictement parallèle juste en ment en elevatus ou en pronosupination dû à « l’effet tuile »
arrière de la capsule dorsale. Il est utile, pour augmenter la survient souvent sur un os porotique pour lequel l’ostéo-
stabilité ou si un raccourcissement est nécessaire dans les synthèse a provoqué une compression excessive. Globalement,
grands déplacements, de connaître l’artifice de Maestro [36], les résultats de l’ostéotomie de Scarf sont comparables à ceux
consistant en un trait transversal proximal perpendiculaire à obtenus par ostéotomie distale en chevron [6].
M1 associé à une recoupe « en queue-de-pie » de la partie
Ostéotomies du cunéiforme médial
proximale du fragment plantaire (Fig. 24) pour augmenter
l’effet d’encastrement du fragment médial plantaire dans la Les ostéotomies du cunéiforme médial consistent soit en une
cavité médullaire du fragment proximal dorsal après transla- ostéotomie d’ouverture dorsale avec greffe et avec ou sans
tion et raccourcissement. Cela est la base de l’autostabilisation ostéosynthèse (Cotton, 1935) [37] , soit en une ostéotomie
sans fixation prônée par cet auteur, largement diffusée d’ouverture médiale (Joplin) [38] afin de corriger l’obliquité de
aujourd’hui. l’interligne cunéométatarsien. Elles sont souvent associées à une
Une fois les trois ostéotomies complètes, le fragment plantaire réduction du metatarsus varus par une intervention sur les
céphalique peut être déplacé dans les directions souhaitées. parties molles (Fig. 25), qui reste très peu pratiquée.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 11

44-930 ¶ Hallux valgus : techniques chirurgicales

(deux à trois en cas de geste simple et plutôt quatre à six pour

une base ou une arthrodèse à titre d’exemple). Elle protège le
pied du patient, lui permet des déplacements aisés, et limite les
douleurs liées à l’appui postopératoire. En fonction des habitu-
des et de ses convictions, ce peut être :
• une chaussure type « Barouk type 1 » mettant en décharge
l’avant-pied, qui offre l’avantage d’un étirement « automati-
que » de la chaîne musculoaponévrotique postérieure, mais
présente les inconvénients d’une certaine instabilité (difficulté
à n’en porter qu’une seule) et des douleurs rachidiennes ;
• une chaussure dite « plate » ou presque puisque la semelle,
rigide, peut en être légèrement arrondie, mais en tout cas à
appui complet, même si ce dernier est reporté préférentielle-
ment vers l’arrière. En général, elles ne sont pas latéralisées,
et une seule est nécessaire en cas de chirurgie unilatérale.
Plus récemment ont été développés des modèles tolérant
initialement les volumineux pansements de la chirurgie mini-
invasive ou percutanée, et restant aussi confortables lorsque ces
A derniers sont retirés.
Certains confectionnent de véritables semelles plâtrées pour
quelques semaines, autorisant un appui protégé dans les mêmes
conditions de sécurité.
Les chaussures postopératoires sont suivies d’un chaussage dit
« confortable » : les chaussures de sport sans coutures sont
l’idéal, mais peuvent être remplacées par des chaussures « post-
postopératoires », qui sont utiles, particulièrement quand les
suites sont marquées par un œdème chirurgical important. Leur
semelle moins rigide permet la reprise d’un déroulé du pas.
La réalisation des pansements postopératoires dépend aussi des
habitudes et du type de chirurgie pratiquée. Dans la chirurgie
percutanée non fixée, le pansement est l’un des temps de
l’intervention, réalisé par le chirurgien, destiné durant 8 à
15 jours à maintenir en place les corrections obtenues, sans
fixation [5]. Ici, il n’y a pas de drains, ni de soins infirmiers. Par
extension, ce mode de prise en charge est de règle dans la
chirurgie mini-invasive, ou hybride tant il est vrai qu’au lieu de
la compliquer, il simplifie grandement les suites du patient, et
limiterait le risque de contamination bactérienne postopératoire.
La chirurgie conventionnelle n’est pas en reste : en général, les
chirurgiens ont eux aussi leurs habitudes, avec la réfection d’un
premier pansement après 2 ou 3 jours, qui permet de retirer le
drainage si nécessaire, puis un pansement simple qui peut ne
pas être touché durant 1 à 2 semaines.
B Concernant la prophylaxie antithrombotique par héparine de bas
Figure 25. Ostéotomies du cunéiforme médial ; techniques de Cotton poids moléculaire (HBPM), de nombreux travaux publiés [40-43]
(A) et Joplin (B). attestent que la chirurgie de l’avant-pied décrite précédemment,
avec autorisation d’appui immédiat protégé par une chaussure
médicalisée, ne comporte pas de risque thromboembolique
Arthrodèse cunéométatarsienne majoré (en l’absence de risque propre au patient). Pourtant cela
n’est pas forcément suivi d’effets dans la pratique courante pour
En 1934, Lapidus a décrit la technique d’arthrodèse cunéo- des raisons « médicolégales » non justifiées. On peut aussi
métatarsienne pour traiter l’hallux valgus avec « metatarsus estimer que, dans environ 25 % des cas, la surveillance de ce
primus adductus » [39]. Initialement, cette intervention a connu traitement n’est pas toujours assurée, ce qui est à la fois
un taux élevé de complications, essentiellement pseudarthrose contradictoire et potentiellement dangereux [44]. Il paraît donc
par difficulté technique de réalisation et surtout de fixa- licite, en accord avec l’équipe d’anesthésie, de se passer d’une
tion. Ultérieurement, une évolution des techniques d’ostéo- telle prophylaxie pour la chirurgie de l’avant-pied, en l’absence
synthèse a permis d’en améliorer les résultats. On peut, même de facteurs de risque propres aux patients dont on attend
aujourd’hui, la réaliser sous arthroscopie [9]. Elle reste très prisée toujours qu’ils soient définis clairement. Actuellement, ceux de
des auteurs anglo-saxons et, de toute façon, très utile en cas la Société française d’anesthésie-réanimation sont tout à fait
d’arthrose ou de laxité cunéométatarsienne. Son efficacité nous suffisants, mais imposent une démarche volontaire et collective
semble relative. avec l’anesthésiste.
La pratique d’une rééducation selon un protocole défini, en
■ Suites postopératoires fonction de chaque technique opératoire, est aussi sujette à
discussions. Nous n’avons jamais regretté dans notre expérience
Depuis près de vingt ans, la prise en charge postopératoire a de la prescrire, après le port de la chaussure médicalisée, soit de
largement évolué ; l’avènement de la chirurgie percutanée et la la 4e à la 7e semaine. Ses objectifs sont multiples : lutte contre
simplification des pansements postopératoires constituent un l’œdème par massages ou mieux drainages lymphatiques,
autre temps fort de son évolution. sevrage de la chaussure quand elle a été prescrite, travail du
Chacun élabore « son » protocole postopératoire, adapté dans schéma de marche et déroulé du pas, mobilisation articulaire
chaque cas à la technique choisie, mais il paraît ici utile de douce passive, active aidée puis active. Il est très rare qu’elle soit
donner quelques éléments pratiques. mal vécue par les patients qui, bien souvent, demandent à
D’une manière générale, l’utilisation d’une chaussure postopé- prolonger les séances. La lutte contre l’œdème chirurgical est un
ratoire est la règle durant 3 à 6 semaines selon l’intervention élément important de cette prise en charge, et les cataplasmes

12 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Hallux valgus : techniques chirurgicales ¶ 44-930

d’argile, prescrits dès la cicatrisation cutanée après la • le rééquilibrage des axes IMA et HVA, par libération des
3e semaine, y contribuent grandement, de même que la balnéo- parties molles, suffit généralement à corriger parfaitement la
thérapie ou les bains écossais. déformation ;
• dans ces cas, si l’avant-pied est égyptien, il reste classique de
tendre vers un canon carré, en raccourcissant non seulement
■ Indications dans M1, mais aussi dans la première phalange.
L’apparition d’une incongruence articulaire est souvent
associée à un HVA plus élevé, restant néanmoins inférieur à 40°,
Principes de la démarche
ce qui fait passer dans la catégorie suivante. Dans ce cas, tout
Le chirurgien ne doit donc pas être l’otage d’une technique reste à peu près possible (la technique de Mac Bride conserve ses
unique et préférentielle. Le choix des gestes doit être, sinon indications), mais le Isham-Reverdin doit être abandonné.
simple, du moins logique dans sa démarche et un certain
nombre de « clés » ouvrent les portes du raisonnement
Hallux valgus modéré
chirurgical.
La déformation est déjà plus importante : valgus phalangien
Mesure de la modification des axes osseux compris entre 20° et 40°, metatarsus varus inférieur à 20°, début
Avant tout, il faut effectuer la mesure de la modification des de pronation de l’orteil qui présente souvent un défaut d’appui
axes osseux : pulpaire. Peuvent s’y associer un début de retentissement sur les
• en premier lieu, le caractère congénital ou non et la rayons latéraux ou sur les petits orteils. Ceux-ci doivent être
congruence articulaire. Plus que sa valeur numérique prêtant analysés et intégrés dans le tableau : dans un certain nombre de
toujours sujet à controverse, c’est finalement la présence ou cas, ils prennent leur origine dans une brièveté de la chaîne
non d’un angle DMAA (et mieux DM2AA) pathologique ; postérieure qu’il faut savoir traiter soit médicalement, soit
• le metatarsus varus (IMA) ; chirurgicalement, ce qui sort du cadre de cette question, en
• le valgus de la première phalange (HVA) qui, d’une certaine notant bien que l’abaissement de la tête de M1 protège la
manière, reflète la gravité de la déformation : mineure palette métatarsienne, une fois le traitement de l’hallux valgus
inférieure à 20°, modérée entre 20° et 40°, sévère au-delà de réalisé. Dans d’autres cas, au contraire, des gestes latéraux
40°, voire grave après 60°. osseux sont associés à ceux réalisés sur le premier rayon.
La réductibilité clinique n’est souvent que partielle, la gêne
Réductibilité clinique des déformations fonctionnelle et les douleurs poussent la patiente à réclamer
D’autres paramètres interviennent telle la présence d’une l’intervention. Les gestes isolés sur les parties molles n’ont pas
arthrose métatarsophalangienne du premier rayon (MTP1), leur place et, dans les gestes osseux métatarsiens, le choix se fait
l’index métatarsien, l’aspect (orientation, mobilité) de l’articu- entre un geste distal type chevron, ou diaphysaire type Scarf,
lation sus-jacente cunéométatarsienne, le terrain (âge, motiva- même si certains restent fidèles à une ostéotomie proximale.
tions du patient, contexte socioprofessionnel et sportif, tares, Il faut bien apprécier la mobilité préopératoire et ne jamais
etc.), sans oublier le morphotype du pied ou de l’arrière-pied. hésiter à raccourcir M1 (avec modération), ce qui est gage de
Le traitement chirurgical de l’hallux valgus dépend donc de mobilité et préservation du capital cartilagineux de la tête : c’est
plusieurs facteurs incluant la difficulté et la douleur au chaus- là un enseignement majeur de Barouk. Il faut bien entendu
sage, la sévérité de la déformation, la congruence de la première tenir compte de la formule métatarsienne et de l’index métatar-
articulation métatarsophalangienne et la présence ou non d’une sien pour ne pas déséquilibrer totalement cet avant-pied. Il faut
arthrose [...]. toujours associer au raccourcissement un abaissement qui le com-
Seuls les résultats de l’examen clinique minutieux associé à pense. Tout est affaire d’équilibre subtil entre ces deux compo-
l’analyse radiologique ainsi que l’expérience du chirurgien santes, et il est certain que la présence de métatarsalgies
permettent de bien poser l’indication opératoire et de choisir la statiques associées fait discuter l’indication d’une réharmonisa-
technique adaptée. Même si le traitement univoque de l’hallux
tion de la parabole métatarsienne, qu’elle qu’en soit la
valgus n’existe pas, notre expérience et l’analyse de la littérature
technique.
nous permettent de proposer l’arbre décisionnel suivant
(Fig. 26) dont les clés principales sont la congruence articulaire,
la valeur conjuguée des angles intermétatarsiens (IMA) et de Hallux valgus sévère à grave
valgus phalangien (HVA), l’état des articulations cunéométatar-
sienne et métatarsophalangienne. Le valgus phalangien est compris entre 40° et 60°, voire
supérieur à 60° (formes graves) et le metatarsus varus est lui-
même important, supérieur à 20° ; la pronation phalangienne
En fonction de la gravité de la déformation peut être majeure. La réductibilité clinique est partielle ou nulle
et, bien souvent, ce sont les conséquences de l’hallux valgus qui
Une autre façon de raisonner est d’apprécier la gravité de la
déformation. poussent le patient vers la chirurgie, plus que la déformation
elle-même, à laquelle bien souvent il s’est adapté : ainsi
métatarsalgies, syndrome d’un rayon douloureux (souvent M2),
Hallux valgus mineur
ou d’un espace encore appelé syndrome de Morton, griffes
Il s’agit souvent d’une femme jeune et la douleur et l’aspect d’orteils deviennent les motifs principaux de la consultation.
esthétique sont au premier plan. La déformation est donc S’il s’agit d’une personne très âgée ayant peu d’activité dans
mineure avec un HVA très peu augmenté, c’est-à-dire supérieur sa vie courante, on peut se contenter d’un geste moins parfait :
à 10°, mais restant inférieur à 20°. Elle est souvent parfaitement réduction du volume de la tête, libération des parties molles,
souple et réductible. Dans l’immense majorité des cas, elle est
ostéotomie percutanée fixée de Akin, qui assurent, certes, un
congruente et, comme précisé dans le tableau, le choix théra-
geste incomplet, mais susceptible de donner toute satisfaction,
peutique est assez simple puisque tout est possible y compris la
associé à des conseils de chaussage. C’est paradoxalement dans
chirurgie percutanée « académique » type Isham-Reverdin, sous
réserve de la présence d’autres critères pour cette indication très ces cas que la chirurgie percutanée non fixée obtient ses
spécifique (IMA < 16°, dorsiflexion MTp > 90° [5, 45]). meilleurs résultats.
Il faut savoir que : Chez un patient plus jeune de moins de 75 ans, il convient
• la réduction du volume de la tête métatarsienne est insuffi- de faire beaucoup plus : dans ces cas, les gestes étendus à la base
sante à traiter la cause, et serait donc temporaire dans ses ou bipolaires sont indispensables, car les gestes diaphysaires et
effets : il faut donc la proscrire isolément ; encore plus distaux sont totalement insuffisants pour résoudre

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 13

44-930 ¶ Hallux valgus : techniques chirurgicales

Chevron
(soustraction
médiale)

DMAA+
Scarf
IMA < 15°
(difficile > 20°)
10° < HVA < 40°

Isham-
Reverdin
(seulement si IMA < 16°
Congruent et HVA < 30°)

Chevron
Distal

DMAA-
IMA < 15° Scarf
10° < HVA < 40°
Akin +
Mac Bride
ou
autre geste
parties
molles

Chevron
Distal
IMA < 15°
HVA < 40°
Scarf

Proximal
Base
15° < IMA < 20°
Hallux valgus Incongruent
HVA 40 - 60°
Scarf

Proximal
Base
IMA > 20°
HVA > 60°
Arthrodèse

Hypermobilité ± Arthrodèse
arthrose cunéométatarsienne M1
cunéométatarsienne M1 + Akin

Weil M1
Mobilité > 50 %
Chéilectomie + chevron
Arthrosique

Mobilité < 50 % Arthrodèse MP1

Figure 26. Arbre décisionnel. Traitement de l’hallux valgus. IMA : metatarsus varus ; HVA : valgus de la première phalange ; DMAA : angle articulaire distal
métatarsien.

le problème. Il faut aussi savoir proposer une arthrodèse en latéraux, des petits orteils rend de grands services en simplifiant
première intention dans les cas de déformations extrêmes, la prise en charge et les suites opératoires.
même en l’absence d’arthrose, car la fiabilité de ses résultats, à
moyen terme, surpasse ceux de techniques conservatrices qui
trouvent souvent leurs limites dans ces cas. ■ Conclusion
Dans ces cas, le retentissement de l’hallux valgus sur les
rayons latéraux et les petits orteils est souvent important et doit Le traitement curatif de l’hallux valgus, qui reste toujours, et
être intégré dans le planning chirurgical. C’est d’ailleurs dans de loin, le premier motif de consultation en pathologie de
ces pieds complexes que la chirurgie percutanée des rayons l’avant-pied ne peut être que chirurgical. Il n’est pas forcément

14 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Hallux valgus : techniques chirurgicales ¶ 44-930

très « technique », toute la difficulté résidant dans le choix des [16] Groulier P. L’hallux valgus et ses complications. In: Cahiers d’ensei-
indications thérapeutiques, largement enrichi par l’expérience. gnement de la SOFCOT n°54. Paris: Expansion Scientifique Française;
Aucune technique n’est confirmée comme idéale [46] et les trois 1996.
types d’intervention (ostéotomies distale ou proximale, arthro- [17] Benichou M. Traitement chirurgical de l’hallux valgus par mini-abord.
dèse) doivent toujours permettre de faire face à toutes les Maîtrise Orthop 2006(n°159).
situations [47]. Chacune a ses avantages et inconvénients. Il est [18] Austin DW, Leventen EO. A new osteotomy for hallux valgus: a
certain que la qualité du résultat final à long terme dépend horizontally directed “V” displacement osteotomy of the metatarsal
avant tout de la bonne indication opératoire et de l’adéquation head for hallux valgus and primus varus. Clin Orthop Relat Res 1981;
entre une analyse des causes et les lésions anatomopathologi- 157:25-30.
ques de la déformation, et une exécution technique rigoureuse [19] Diebold PF. Ostéotomie distale épiphyso-métaphysaire en chevron
qui associe, dans la grande majorité des cas, une arthrolyse et dans l’hallux valgus. Med Chir Pied 1994;10:102-7.
[20] Isham S. The Reverdin-Isham procedure for the correction of hallux
un ou plusieurs gestes osseux, sans entrer dans la querelle
valgus – a distal metatarsal osteotomy procedure. Clin Podiatr Med
entretenue parfois par les défenseurs inconditionnels de telle ou
Surg 1991;8:81-94.
telle technique.
[21] Trethowan J. Hallux valgus. In: Choyce CC, editor. A system of surgery.
Parmi le grand choix de procédures, il reste essentiel de New York: Hoeber PG; 1923. p. 1046-9.
maîtriser celles qui offrent une fiabilité dans la correction, au [22] Valtin B. Les ostéotomies en chevron de la base du premier métatarsien.
prix de la morbidité la plus faible, certaines études montrant Méd Chir Pied 1994;10:91-8.
qu’après chirurgie de l’hallux valgus, l’augmentation de l’indice [23] Lelièvre JF. Correction du metatarsus important de l’adulte par une
de qualité de vie et les résultats fonctionnels semblent plus en ostéotomie plane oblique proximale du premier métatarsien. Méd Chir
rapport avec l’action positive sur la douleur, la restauration du Pied 1994;10:99-101.
chaussage qu’avec le résultat radiologique final [48]. [24] Loison M. Note sur le traitement chirurgical de l’hallux valgus d’après
Il faut penser à associer plusieurs gestes quand ils sont l’étude radiographique de la déformation. Bull Soc Chir Paris 1901;
complémentaires et poser son indication en fonction non 27:528-31.
seulement des impératifs radiocliniques, mais également de la [25] Balacescu J. Un cas d’hallux valgus symétrique. Rev Chir 1903;7:
motivation et des désirs des patients. C’est certainement l’une 128-35.
des difficultés les plus grandes de cette chirurgie, dont les [26] Mainard D, Goudot B, Wallerich JP, Delagoutte JP. Les échecs de
résultats sont mérités, non seulement par la qualité du geste l’ostéotomie bifocale métatarsienne et phalangienne du premier rayon
chirurgical, mais également par l’effort que fait le chirurgien dans le traitement de l’hallux valgus. Méd Chir Pied 1994;10:
pour s’adapter finalement au cas particulier que représente 235-8.
chaque patient. [27] Sammarco VJ. Surgical correction of moderate and severe hallux
valgus. Proximal metatarsal osteotomy with distal soft-tissue correc-
.

tion and arthrodesis of the metatarsophalangeal joint. J Bone Joint Surg

■ Références Am 2007;89:2520-31.
[28] Mann RA, Rudicel S, Graves SC. Hallux valgus repair utilizing a distal
[1] Crenshaw AH. Troubles de la statique. Hallux valgus. In: Traité de soft tissues procedure and proximal metatarsal osteotomy: a long term
chirurgie orthopédique de la clinique Campbell. Paris: Maloine; 1966. follow-up. J Bone Joint Surg Am 1992;74:124-9.
p. 1777-87. [29] Trnka HJ, Mûlhbauer M, Zembsch A, Hungerford M, Ritschl P,
Salzer M. Basal closing wedge osteotomy for correction to hallux
[2] Ferrari J, Higgins JP, Prior TD. Interventions for treating hallux valgus
valgus and metatarsus primus varus: 10 to 22 years follow-up. Foot
(abductovalgus) and bunions. Cochrane Database Syst Rev 2004(1):
Ankle Int 1999;20:171-7.
CD000964.
[30] Schnepp J, Carret JP, Courcelles P, Revel JJ, Texier A, Vallat MP.
[3] Robinson AH, Limbers JP. Modern concepts in the treatment of hallux
Treatment of hallux valgus with irreducible metatarsus varus of the
valgus. J Bone Joint Surg Br 2005;87:1038-45.
1st metatarsus. Bipolar metatarsal osteotomy. Rev Chir Orthop 1983;
[4] Laffenêtre O, Solofomalala GD, de Lavigne C, Bauer T. Hallux valgus : 69(suppl2):113-5.
définition, physiopathologie, étude clinique et radiographique, princi- [31] Ludloff K. Die Beseitgung des Hallux Valgus dirch die Schrage
pes du traitement. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil platodorsale osteotomei des metatarsatus I. Arch Klin Chir 1918;110:
locomoteur, 14-126-A-10, 2009 : 9p. 364-87.
[5] De Lavigne C, Laffenêtre O, Bauer T. Ostéotomies métatarsiennes [32] Cisar J, Holz U, Jenninger W, Uhlig C. Ludloff’s osteotomy in hallux
percutanées. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgi- valgus surgery. Aktuelle Traumatol 1983;13:247-9.
cales – Orthopédie, 44-925, 2009 : 10p. [33] Mau C. Die operative Behalung des hallux valgus (Nachunters
[6] Bauer T, Laffenêtre O, de Lavigne C. Ostéotomies métatarsiennes. uchungen). Dtsch Z Chir 1926;197:361-77.
EMC (Elsevier Masson SA, Paris), Techniques chirurgicales – Ortho- [34] Barouk LS. Scarf osteotomy of the first metatarsal in the treatment of
pédie, 44-923, 2009 : 13p. Hallux valgus. Foot Dis 1995;2:35-48.
[7] Lui T. Arthroscopic release of first metatarsophalangeal arthrofibrosis: [35] Barouk LS, Barouk P, Baudet B, Toullec E. L’ostéotomie Scarf du
technical note. Arthroscopy 2006;22:906.e1-906.e4. 1er métatarsien et ostéotomie de la 1re phalange pour la correction de
[8] Laffenêtre O, Schaederle D, le Huec JC, Chauveaux D. Arthroscopie de l’hallux valgus. In: Chirurgie de l’avant Pied 2005. Cahiers d’ensei-
l’articulation métatarso-phalangienne de l’hallux. In: Arthroscopie. gnement de la SOFCOT. Paris: Elsevier; 2005. p. 59-82.
Paris: Elsevier-SFA; 2005. p. 290-4. [36] Besse JL, Maestro M. Ostéotomie de Scarf du 1er métatarsien. Rev Chir
[9] Lui T. Arthroscopic Lapidus arthrodesis: technical note. Arthroscopy Orthop 2007;93:515-23.
2005;21:1516e1-1516e4. [37] Cotton FJ. Foot statistics and surgery. Trans N Engl Surg Soc 1935;18:
[10] De Prado M, Ripoll PL, Golano P. Cirugia percutanea del pie (Tecnicas 181.
quirurgicas; Indicaciones. Bases anatomicas). Barcelona: Masson; [38] Joplin RJ. Some common foot disorders amenable to surgery. Am Acad
2003. Orthop Surg 1958;15:144.
[39] Lapidus PW. The operative correction of metatarsus varus primus in
[11] Cazeau C et le GRECMIP. Chirurgie mini-invasive et percutanée de
Hallux valgus. Surg Gynecol Obstet 1934;58:183-91.
l’avant pied. Montpellier: Sauramps Médical; 2009.
[40] Mizel MS, Temple HT, Michelson JD, Alvarez RG, Clanton TO,
[12] MacBride ED. The conservative operation for bunions. J Bone Joint Frey CC, et al. Thromboembolism after foot and ankle surgery. A
Surg 1928;10:735-9. multicenter study. Clin Orthop Relat Res 1998;348:180-5.
[13] Udin B, Dutoit M. Hallux valgus: the McBride procedure or subcapital [41] Solis G, Saxby T. Incidence of DVT following surgery of the foot and
osteotomy? Rev Chir Orthop 1992;78:169-75. ankle. Foot Ankle Int 2002;23:411-4.
[14] Lelièvre J, Lelièvre JF. Pathologie du pied. Paris: Masson; 1981. [42] Felcher AH, Mularski RA. Incidence and risk factors for venous
[15] Akin O. The treatment of Hallux valgus – a new operative procedure thromboembolic disease in podiatric surgery. Chest 2009;135:
and its results. Med Sentinel 1925;33:678-83. 917-22.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 15

44-930 ¶ Hallux valgus : techniques chirurgicales

[43] Radl R, Kastner N, Aigner C, Portugaller H, Schreyer H, Windhager R. [46] Leemrijse T, Valtin B, Besse JL. La chirurgie de l’hallux valgus en
Venous thrombosis after hallux valgus surgery. J Bone Joint Surg Am 2005. Chirurgie conventionnelle, mini-invasive ou percutanée? Uni-
2003;85:1204-8. ou bilatérale? Hospitalisation ou ambulatoire? Rev Chir Orthop 2008;
[44] Dupont-Zacot E, Bergmann JF, Durieux P. Étude des prescriptions des 94:111-27.
HBPM pour la prévention du risque thromboembolique veineux. [47] Sammarco VJ. Surgical correction of moderate and severe hallux
Rapport d’étude pour la CNAM (professions indépendantes), novem- valgus. Proximal metatarsal osteotomy with distal soft-tissue correc-
bre 1999. tion and arthrodesis of the metatarsophalangeal joint. J Bone Joint Surg
[45] Bauer T, de Lavigne C, Biau D, De Prado M, Isham S, Laffenêtre O. Am 2007;89:2520-31.
Percutaneous hallux valgus surgery: a prospective multicenter study of [48] Saro C, Jensen I, Lindgren U, Felländer-Tsai L. Quality-of-life outcome
189 cases. Orthop Clin N Am 2009;40:505-14. after hallux valgus surgery. Qual Life Res 2007;16:731-8.

O. Laffenêtre (olaffenetre@[Link]).
G. Solofomalala.
C. de Lavigne.
T. Bauer.
Service d’orthopédie, CHU Pellegrin, place Amélie-Rabat-Léon, 33000 Bordeaux, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Laffenêtre O., Solofomalala G., de Lavigne C., Bauer T. Hallux valgus : techniques chirurgicales. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-930, 2010.

Disponibles sur [Link]

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