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Traitement arthroscopique des lésions

de la coiffe des rotateurs
L. Lafosse

Le traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs connaît actuellement un grand essor du
fait de la découverte de ses possibilités et de sa fiabilité. Si les indications du traitement arthroscopique
des ruptures de coiffe étaient initialement limitées aux petites lésions, actuellement, l’arthroscopie est
devenue le mode de traitement de toutes les lésions pour de nombreux auteurs. Un des points clés est le
choix des voies d’abord pour la visualisation, l’instrumentation, l’exposition des lésions intra-articulaires,
aidé par la bursectomie sous-acromiale. L’analyse lésionnelle guide les principes de réduction puis de
fixation de la lésion tendineuse. Les principes de fixation sont identiques à ceux de la chirurgie ouverte : les
sutures doivent être solides, avec un ancrage fiable, un passage transtendineux adapté au siège de la
réinsertion et un minimum de tension facilité par l’éventuelle arthrolyse et ténolyse dans les formes
rétractées. L’arthroscopie a permis une amélioration essentielle de la connaissance et du traitement des
formes de déchirures partielles intra-articulaires et des lésions isolées du biceps. Les lésions
intratendineuses ne doivent pas être négligées. Le traitement des lésions du sous-scapulaire, longtemps
considéré impossible à effectuer sous arthroscopie, est actuellement bien codifié et a montré sa fiabilité.
La réinsertion osseuse des lésions transfixiantes du sus- et du sous-épineux peut se faire sur une seule ou
deux rangées d’implants ; dans ce cas la surface de contact est augmentée. Cette restauration du pied
tendineux (ou foot print) semble assurer une meilleure cicatrisation de la réparation lésionnelle. Les
réparations partielles des formes étendues par suture bord à bord éventuellement combinées à des
réinsertions osseuses assurent d’excellents résultats fonctionnels grâce à un délabrement minimal. Par
rapport à la réparation à ciel ouvert, c’est une chirurgie plus facile pour le patient mais parfois plus difficile
pour le chirurgien.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Arthroscopie ; Épaule ; Coiffe des rotateurs ; Sous-scapulaire ; Foot print ; Nerf sus-scapulaire

Plan patients. Les indications des techniques chirurgicales ouvertes

ou arthroscopiques sont également fonction du niveau techni-
¶ Introduction, historique 1
que individuel du chirurgien. Si initialement l’arthroscopie ne
permettait que l’acromioplastie, les progrès des techniques et de
¶ Diagnostic et bilan préopératoire 2 la technologie permettent actuellement d’étendre les indications
Décision opératoire 2 aux mêmes indications avec des résultats comparables, voire
Bilan préopératoire 2 supérieurs, à ceux de la chirurgie à ciel ouvert, avec une
¶ Principes généraux 2 morbidité inférieure [1-6]. Il n’en demeure pas moins que la
Anesthésie et positionnement opératoire 2 maîtrise de ces techniques arthroscopiques demande une
Voies d’abord 2 connaissance approfondie, un apprentissage souvent long et
Diagnostic arthroscopique 3 difficile, et une pratique assidue. L’utilisation de l’arthroscopie
Arthrolyse et ténolyse 4 ne doit pas faire perdre de vue l’obligation de qualité de la
Acromioplastie et résection acromioclaviculaire 4 réparation tendineuse. Mieux vaut une bonne réparation à ciel
Fixation tendineuse 4 ouvert qu’une mauvaise réparation arthroscopique.
¶ Réparations tendineuses 11 L’arrivée de l’arthroscopie d’épaule s’est, dans un premier
Ruptures partielles 11 temps, adressée à l’acromioplastie isolée, puis a, plus tard,
Déchirures transfixiantes 12 permis une chirurgie mixte en associant une minivoie
¶ Suites postopératoires 15 d’abord [7-15] en dissociant a minima les fibres du deltoïde pour
la réparation tendineuse. C’est en 1995 que G. Gartsman a
publié les premiers résultats des réparations totalement
arthroscopiques [16].
■ Introduction, historique Depuis, dans les ruptures de coiffe, quelques auteurs défen-
daient encore l’acromioplastie isolée [17-19], mais d’autres ont
Les indications de la réparation des ruptures de la coiffe des montré la dégradation des résultats de l’acromioplastie sans
rotateurs sont fonction des lésions et de la demande des réparation de la coiffe [20], et actuellement de nombreux auteurs

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 1

 44-284 ¶ Traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs

continuent et innovent dans la voie des réparations purement

arthroscopiques de la coiffe des rotateurs [21-30]. Si les indica-
tions du traitement arthroscopique des ruptures de coiffe étaient
initialement limitées aux petites lésions, actuellement l’arthro-
scopie rejoint les indications des réparations à ciel ouvert [31-33].
Enfin, le biceps tient une part importante dans les réparations
de la coiffe, aussi bien dans les pathologies du sous-
scapulaire [34] que de façon isolée ou associée à une rupture du
sus-épineux [35]. Son traitement arthroscopique par ténoto-
mie [18, 36, 37] ou ténodèse, différent en fonction des
auteurs [38-41] ayant chacun avantages et inconvénients [42], fait
partie du traitement des ruptures de coiffe.

■ Diagnostic et bilan préopératoire

Décision opératoire
Elle repose sur un faisceau d’arguments cliniques et radiogra-
phiques afin d’évaluer la lésion, son retentissement, ses possi-
bilités de réparation et de récupération fonctionnelle après
réparation. La décision opératoire appartient au patient après lui
avoir exposé les tenants et les aboutissants de cette chirurgie de
réparation tendineuse, sans lui masquer la longueur des suites
opératoires et les aléas de la cicatrisation tendineuse et de sa
récupération fonctionnelle. D’un autre côté, les risques de
l’aggravation lésionnelle tendineuse et musculaire en cas de
non-réparation doivent être évoqués, surtout dans les formes
encore accessibles à un traitement totalement réparateur. Le
terrain (activités professionnelles, sportives, âge, taille, tares...),
.
l’ancienneté, l’évolution et le traitement effectué de la lésion
ainsi que la compréhension par le patient sont essentiels pour
poser l’indication.

Bilan préopératoire
Le bilan préopératoire définit la réparabilité de la lésion en
fonction de la rétraction tendineuse et de la dégénérescence
musculaire en sachant que pour les lésions étendues, il est très
difficile de savoir la forme de rétraction qui conditionne
souvent la réparabilité.

■ Principes généraux
Anesthésie et positionnement opératoire Figure 2. Voies d’abord : cinq voies d’arrière en avant selon l’ordre de
Sous anesthésie locorégionale C6, complétée par un bloc l’alphabet.
plexique ou par une anesthésie générale, le patient est installé A. Vue postérieure.
en position assise ou en décubitus latéral. B. Vue latérale. Voie classique : voie scapulohumérale et sous-acromiale
La position assise avec une traction collée afin de maintenir postérieure (a) ; voie latérale d’acromioplastie (c) ; voie antérieure d’accès
le bras en légère tension (Fig. 1) permet la mobilisation et le classique pour les réparations de Bankart (e) à la partie médiane du bord
positionnement de l’épaule en légère antéflexion, exposant ainsi antérieur du ligament acromiocoracoïdien ; deux autres voies (b) et (d) :
un excellent accès aux lésions antérieures. angles postérieurs et antérieurs de l’acromion ; en avant, à 5 cm sous la
Le décubitus latéral permet une meilleure décoaptation sous- coracoïde, juste en dehors du tendon conjoint, une voie antérieure très
acromiale et un accès à la coiffe postérieure plus aisé, mais reste inférieure (f), excellent accès au sous-scapulaire ; voie de Neviaser (N)
plus difficile pour l’exposition et la réparation des lésions du dans l’angle formé par acromion et clavicule, à 1 cm en dedans de
sous-scapulaire. l’articulation acromioclaviculaire ; plus en dedans de 2,5 cm, une voie
d’abord spécifique à la libération du nerf suprascapulaire à l’aplomb du
ligament de l’échancrure coracoïdienne (g).

Voies d’abord
Repérages
Les classiques repères cutanés (acromion, clavicule, coracoïde,
ligament acromiocoracoïdien et tendon conjoint) sont dessinés
sur l’épaule positionnée en traction ; cinq voies sont schémati-
sées d’arrière en avant selon l’ordre de l’alphabet (Fig. 2A, B).
En premier, les trois voies d’abord repères sont marquées :
• la voie classique, voie scapulohumérale postérieure (a) ;
• la voie latérale d’acromioplastie (c) ;
Figure 1. Position assise avec le bras en légère tension, l’épaule en • la voie antérieure d’accès classique pour les réparations de
légère antéflexion exposant ainsi un excellent accès aux lésions antérieu- Bankart (e) à la partie médiane du bord antérieur du ligament
res. acromiocoracoïdien.

2 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs ¶ 44-284

Ces trois voies d’abord sont reliées par des lignes, et deux
autres voies (b) et (d) sont repérées en face des angles posté-
rieurs et antérieurs de l’acromion. D’autres voies d’abord
permettent un accès plus spécifique :
• en avant, à 5 cm sous la coracoïde, juste en dehors du tendon
conjoint, une voie antérieure très inférieure (f) permet un
excellent accès au sous-scapulaire ;
• la voie de Neviaser (N) [43] située dans l’angle formé par
acromion et clavicule, à 1 cm en dedans de l’articulation
acromioclaviculaire ;
• plus en dedans de 2,5 cm, une voie d’abord spécifique à la
libération du nerf suprascapulaire est située à l’aplomb du
ligament de l’échancrure coracoïdienne (g) [44].
D’autres voies d’abord sont utilisées à la demande, de façon Figure 3. Lésions transfixiantes coronales distales (type 1), intermédiai-
ponctuelle, en fonction des lésions et en respectant les règles de res (type 2), et rétractées (type 3).
sécurité.

Voies de visualisation versus voies instrumentales

Classiquement, les deux voies postérieures sont utilisées pour
le scope alors que les voies instrumentales sont adaptées aux
lésions, effectuées de dehors en dedans, guidées par une aiguille
sous contrôle endoscopique plus que par le repérage cutané qui
donne une simple orientation. Les voies instrumentales classi-
ques sont la voie latérale (c) de l’acromioplastie et la voie
antérieure (e) identique à celle utilisée pour l’abord à travers
l’espace triangulaire situé entre bord supérieur du sous-
scapulaire, le bourrelet antérieur et le ligament glénohuméral
supérieur accédant à l’articulation glénohumérale, passant juste
en dehors du ligament acromiocoracoïdien avec une direction
horizontale tangente au sommet de la coiffe.
En fait, le changement de voies d’abord doit être très facile
et adapté au meilleur positionnement pour la visualisation et
l’instrumentation. Cette flexibilité est identique à celle que l’on
a à ciel ouvert, le scope devant être aussi mobile que l’est le
positionnement du chirurgien devant l’épaule ouverte.
Il apparaît plus logique et plus adapté de commencer l’arth-
roscopie des ruptures transfixiantes de coiffe par la voie d’abord
latérale (c), donnant une vision d’emblée très comparable à
l’abord latéral de la chirurgie à ciel ouvert, profitant de la
perforation de la coiffe pour explorer l’espace glénohuméral. Les Figure 4. Lésions transfixiantes sagittales.
voies d’abord instrumentales sont alors adaptées d’arrière en
avant à la situation de la lésion.

Diagnostic arthroscopique
Principes diagnostiques
L’exploration doit être complète, rigoureuse, en appréciant
dans l’ordre préétabli chacun des éléments articulaires et sous-
acromiaux. Dans les ruptures partielles, l’exploration se fait en
intra-articulaire par la voie postérieure puis en sous-acromial par
la même incision cutanée.
Dans les ruptures transfixiantes, la visualisation est aidée d’un
nettoyage articulaire avec résection et électrocoagulation des
hyperplasies synoviales et surtout bursectomie, étape importante
souvent longue et hémorragique mais indispensable. L’évalua-
tion est statique et dynamique, en s’aidant de la mobilisation
articulaire du palpeur et d’une prise latérale de la coiffe pour
apprécier la possibilité et le sens de réductibilité des lésions,
éventuellement après libération périglénoïdienne et sous-
acromiale si nécessaire.

Formes lésionnelles
L’analyse lésionnelle suit la classification de Patte reprise par
Figure 5. Rupture en U.
la SFA [45], qui évalue la localisation et la rétraction de la lésion
tendineuse (Fig. 3, 4) dans les ruptures perforantes. Les ruptures
massives sont définies par l’atteinte des trois tendons avec au
moins l’un d’eux rétracté jusqu’à la glène. • la rupture en L antérieure (Fig. 6) se produit lorsque l’inter-
Les différentes formes de déchirure du sus- et sous-épineux se valle des rotateurs est déchiré en avant et que le sous-
présentent en fonction du siège de la désinsertion, la rétraction épineux tire le tendon du sus-épineux vers l’arrière ;
tendineuse étant alors secondaire à la traction musculaire : • la rupture en L postérieure (Fig. 7) est due à une déchirure
• la rupture en U (Fig. 5) du sus-épineux se produit lorsque ses entre sus- et sous-épineux, le sus-épineux se rétracte en
insertions antérieures et postérieures sont encore au moins dedans et en avant, restant attaché en avant par ses fibres
partiellement épargnées ; croisées avec le ligament coracohuméral ;

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 3

44-284 ¶ Traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs

Figure 6. Rupture en L antérieure. Figure 8. Rupture en V.

Arthrolyse et ténolyse
Quelle que soit la taille de la rupture de coiffe, il existe une
inflammation réactionnelle et une rétraction tendineuse
permanente qui évolue vers la fixation. La réduction nécessite
une libération tendineuse de part et d’autre du tendon en vue
d’une réparation avec un minimum de tension des parties
molles. L’arthroscopie est sans aucun doute le meilleur moyen
de procéder à cette libération de façon précise et non déla-
brante, exactement adaptée aux besoins. Les deux temps intra-
articulaire et sous-acromial sont menés parallèlement, de
préférence avec un appareil bipolaire (Fig. 10A à C), éventuelle-
ment aidé d’un fil de traction placé par une voie d’abord dans
l’axe de la réduction. Dans les rétractions antérieures, les
ligaments coracohuméral et glénohuméral supérieurs sont
détachés du côté de la coracoïde et non sur leur partie distale,
préservant ainsi la continuité entre sus-épineux et sous-
scapulaire. La libération antérieure expose à des dangers propres
à la proximité des éléments du plexus brachial et des vaisseaux
antérieurs. Pour les rétractions postérieures, la bursectomie
postérieure s’étend latéralement jusqu’au cul-de-sac postérolaté-
ral et médialement jusqu’à l’épine de l’acromion, jusqu’à voir
Figure 7. Rupture en L postérieure. les fibres musculaires des sus- et sous-épineux. En intra-
articulaire, la capsulectomie peut être effectuée à 360°, en
échangeant les voies d’abord, souvent facilitées par la perfora-
• la rupture en V est un clivage longitudinal dans le tendon du tion de la coiffe. Les villosités synoviales sont réséquées et
sus-épineux qui est attiré de part et d’autre par les structures coagulées.
musculotendineuses antérieures et postérieures (Fig. 8). Ces
Acromioplastie et résection
.

formes sont une limite de la classification de Patte, car une

longue déchirure jusqu’à la glène n’est pas l’équivalent d’une
désinsertion transversale rétractée à la glène.
acromioclaviculaire
Les lésions du sous-scapulaire sont classées en cinq types en L’acromioplastie est systématique en cas de réparation de
tenant compte de la rétraction tendineuse et du degré de la coiffe, en dehors des grandes ruptures très partiellement
dégénérescence musculaire (Fig. 9A à F) : réparables où l’auvent ostéoligamentaire est le dernier élément
• type I : lésion partielle du tiers supérieur ; articulaire de stabilité supérieure. Elle est au mieux pratiquée en
• type II : lésion avec rétraction mais limitée au tiers supérieur ; début de préparation, avant la réparation tendineuse, et est
nécessaire à une bonne exposition de la coiffe et à la création
• type III : lésion étendue aux deux tiers supérieurs ;
d’un plus large espace de passage des instruments (cf. Acromio-
• type IV : lésion de tout le tendon, rétractée, sans migration
plastie, fascicule 44-280 de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale).
de la tête et dégénérescence musculaire < 3 ;
• type V : lésion rétractée, migration de la tête avec conflit
sous-coracoïdien et dégénérescence musculaire ≥ 3. Fixation tendineuse
Cette classification tient également compte de la position du La fixation tendineuse dépend de plusieurs paramètres que
biceps : a. normal ; b. subluxé ; c. luxé ; d. rompu. l’on peut comparer à une chaîne d’éléments joints bout à bout :
Dans l’épaisseur du tendon, il est important d’individualiser le tendon, le passage du fil à travers le tendon, le fil, le nœud,
les délaminations en feuillets profonds et superficiels, apanage l’ancre, l’os.
des désinsertions du sous-épineux, mais aussi de certaines Le but de la réparation est de recréer l’anatomie de surface
formes de sous-scapulaire, expliquant notamment la luxation d’insertion tendineuse (foot print) sur l’os cortical par une
intratendineuse du biceps. double rangée de fixations (Fig. 11).

4 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs ¶ 44-284

Figure 9. Lésions du sous-scapulaire classées en cinq types.

A. Type I : lésion partielle du tiers supérieur.
B. Type II, vue intra-articulaire : lésion avec rétraction mais limitée au tiers supérieur.
C. Type II, vue de l’espace sous-acromial : lésion avec rétraction mais limitée au tiers supérieur.
D. Type III : lésion étendue aux deux tiers supérieurs.
E. Type IV : lésion de tout le tendon, rétractée, sans migration de la tête et dégénérescence musculaire < 3.
F. Type V : lésion rétractée, migration de la tête avec conflit sous-coracoïdien et dégénérescence musculaire ≥ 3.

Figure 10. Arthrolyse et ténolyse. 1. Nerf sous-scapulaire.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 5

44-284 ¶ Traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs

Passage du fil à travers le tendon

Les principes généraux sont les mêmes quels que soient les
tendons concernés.
.

Le fil est passé, soit de façon indirecte, soit directe [46]. Le

passage en deux temps se fait par un fil relais, le plus commu-
nément un PDS® 0, grâce à un pousse-fil type Spectrum®.
.11

Le passage en un temps est, soit « chargé » du fil à l’aller

avant perforation (Fig. 12A à C)
.12

tendineuse, soit chargé au retour, attrapé après perforation

tendineuse (Fig. 13A à C).
.13 La pénétration tendineuse par les instruments simples est
capitale, facilitée par la multiplicité des voies d’abord. Plusieurs
techniques de passage de sutures au travers du tendon ont été
décrites [46] . Initialement, de simples aiguilles à ponction
lombaire ont été utilisées ; le Spectrum® , plus sophistiqué,
permet cela, mais nécessite l’utilisation d’un fil relais. Le passage
de proximal en distal permet de profiter de la tension du
tendon ; le Banana Suture Lasso ® est un exemple de cette
technique, en cas de délamination de la coiffe, il assure une
Figure 11. Foot print sur l’os cortical par une double rangée de fixation. prise complète du tissu (Fig. 14).
Enfin, par une voie latérale, des pinces comme des « machi-
Tendon nes à coudre » telles que l’Expressaw, le Viper® (Fig. 15) ou le
Sa qualité est appréciée après excision parcimonieuse de son Scorpion ® permettent de passer directement la suture sans
extrémité, et bursectomie extensive d’un tissu toujours patho- relais, mais selon la forme de la rupture, l’incidence de la prise
logique et gênant. Si le tendon est de mauvaise qualité, la rend parfois ce passage difficile. En outre, la prise tissulaire est
réparation est illusoire et c’est une des limites de sa réparation. parfois insuffisante.

Figure 12. Passage transtendineux du fil : instrument chargé.

Figure 13. Instrument libre perforant le tendon pour aller chercher le fil. Puis le fil est ensuite amené en retirant l’instrument du tendon. Ce passage est fait
depuis l’avant.

6 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs ¶ 44-284

Figure 17. Point simple.

Figure 14. Banana lasso par voie de Neviaser.

Figure 15. Pince Viper® par voie latérale.

Figure 18. Haubanage.

.

• certains instruments permettent le passage du fil directement

au niveau de la tranche de rupture.
Ils sont commodes, mais nécessitent l’utilisation de canule.
L’abord est alors latéral pour une prise en regard de la rupture
tendineuse (b, c, d).
Type de point
Il dépend de la localisation du passage transtendineux.
• En distal, on utilise en fonction de la zone, de la tension et
de la qualité tendineuse :
Figure 16. Ici, le passage est fait depuis l’arrière. .11 C le point simple (Fig. 17) ;
C le haubanage (Fig. 18) ;
C le point mattress lasso loop (Fig. 19) ;
Nous décrivons plus en détail notre technique. La voie C le point de Mason-Allen modifié a été proposé et étudié par
d’abord utilisée dépend de l’instrument : Gerber [47, 48]. Ce point est réalisé en associant un point en
• pour le Spectrum® , l’abord doit permettre une approche U, à l’aide de la première suture, et un point simple, le
perpendiculaire à l’axe du tendon et on utilise habituellement point simple devant être plus médial que le point en U
une voie antérieure (e) ou postérieure (a) ; .12 (Fig. 20).
• pour les instruments à passage du fil en un temps, l’axe de • En proximal, la suture est passée à l’origine en point de
manipulation doit permettre la pénétration tendineuse et la .13 Mattress (Fig. 21).
.13 préhension du fil. Cette dernière étape est grandement • Lorsque quatre brins de fil d’une même ancre sont utilisés, ils
facilitée par le positionnement du fil sur le chemin de peuvent être passés à travers trois orifices.
l’instrument (Fig. 16) avant la pénétration tendineuse, le plus Lorsque la fixation tendineuse se fait par une fixation à la
souvent effectuée par les voies médianes antérieures (d, e), fois proximale et distale, la technique est dite en « foot print »
postérieures (a, b) ou centrales de Neviaser (n) ; avec une double rangée de fixations.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 7

44-284 ¶ Traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs

Figure 19. Point de mattress lasso loop. Figure 21. Point de mattress.

de haute résistance, type Durabraid®, Ultrabred® ou Fibrewire®,

soit mixtes à haute résistance également type Orthocord®.

L’évolution attractive vers une meilleure solidité du fil,

évitant ainsi sa rupture sur des instruments émoussés ou sur un
œillet d’ancre agressif pendant la pratique du nœud ou à
distance de la réparation, expose toutefois à une traction plus
importante sur l’ancre et à travers le tendon en cas de rupture
de la chaîne de fixation. Quand la soupape de rupture n’existe
plus au niveau du fil, le lâchage se fait, soit par section du
tendon, soit par arrachement de l’ancre.

Nœud

Si le fil coulisse sur le brin principal, de nombreux types de

nœud ont été décrits, en commençant par le nœud du pêcheur
(fisherman knot) [49] . Parmi eux, le easy knot (Fig. 24) est
constitué de la succession de quatre demi-clés jointes empilées
autour du brin tracteur (violet) (Fig. 24A) sur lequel est placé le
Figure 20. Point de Mason-Allen. pousse-nœud suivie de la descente une à une de deux demi-
clés inversées (Fig. 24B). Ce nœud a l’avantage de se bloquer
lors de l’inversion de la dernière des quatre demi-clés par
Sutures bord à bord traction du brin libre, mais aussi de se débloquer par traction
Ces sutures sont utiles pour la réparation des déchirures en V sur le brin du pousse-nœud pour appliquer les tissus. Différents
et en L, après avoir réinséré la partie distale. Afin d’augmenter nœuds décrits peuvent être utilisés, mais tous nécessitent de
la force de serrage, le fil peut être passé en double selon la descendre des demi-clés complémentaires avec une variation
technique du lasso loop (Fig. 22A à G). alternative du brin fixe. Les désavantages majeurs du nœud
coulissant sont de fragiliser le fil sur l’œillet de l’ancre, et de ne
Sutures associées pas pouvoir être utilisé si le fil est coincé dans l’ancre.
Au total, en fonction du type de lésion, les sutures sont
associées pour recréer l’anatomie. Les sutures à insertions Le nœud sur fil fixe est utilisé de préférence, et consiste à
osseuses sont passées en premier, de proximal en distal, puis descendre successivement des demi-clés, comme en chirurgie à
nouées de distal en proximal afin de permettre la réduction la ciel ouvert, en s’aidant pour la première d’une double demi-clé
plus anatomique possible. Les sutures bord à bord sont ensuite « en lacet de chaussure » qui se relâche plus difficilement que
passées pour compléter la solidité, habituellement de proximal la demi-clé normale (Fig. 25A à D).
en distal. Une vue schématique de la réparation d’une déchirure
en L antérieure illustre l’association des techniques Quel que soit le type de nœud utilisé, le chirurgien doit être
(Fig. 23A à C). parfaitement maître de son exécution avant d’entrer en salle
d’intervention.
Fil .14

Les fils monobrins résorbables, type PDS®, ou non résorba- À part cela, signalons la possibilité d’utiliser des ancres
bles, type monocryl, sont pratiques à utiliser car ils passent knotless initialement décrites et utilisées pour la stabilisation
directement avec le Spectrum®, mais ils sont rigides et vulnéra- glénohumérale [50] mais actuellement adaptées aux réparations
bles aux angles parfois aigus lors du passage à travers les œillets de coiffe ; elles sont munies de fils sertis en boucle attrapés par
des ancres métalliques. Les fils tressés sont, soit à résorption l’extrémité de l’ancre après son passage à travers le tendon
lente type Panacryl®, soit non résorbables, type Éthibond®, ou (Fig. 26A à F), évitant ainsi l’utilisation du nœud.

8 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs ¶ 44-284

Figure 22. Sutures bord à bord. Épaule droite ; la caméra est placée en voie d’abord c et maintenue
par l’aide opératoire qui suit l’évolution des instruments. Les instruments type « Clever Hook » (CH) sont
manipulés avec les deux mains, le rouge passe par la voie d’abord antérieure, le vert par la voie
postérieure.
A. Le CH rouge, chargé du fil en son milieu, pénètre la partie antérieure du tendon ; le CH vert vide
pénètre la partie postérieure du tendon, récupère la boucle du fil et puis la passe à travers le tendon
postérieur.
B. Le CH vert lâche la boucle pour passer dedans et attraper un des brins antérieurs.
C. Le CH rouge récupère le fil une fois passé dans la boucle.
D. Les deux brins du fil sont récupérés par la voie d’abord en B, le libre est celui passé dans la boucle.
E. La traction est exercée sur le brin libre pour rapprocher les berges de la rupture.
F. Le pousse-nœud est passé sur le brin qui passe dans la boucle et la traction y est exercée pour
maintenir le serrage de la rupture.
G. Les nœuds sont descendus l’un après l’autre en maintenant la traction sur le brin où se trouve le
pousse-nœud pour les deux premiers, puis sont descendus en alternance.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 9

44-284 ¶ Traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs

Figure 23. Sutures associées.

A. Rupture.
B. Passage des fils : mattress en proximal, lasso loop en distal, bord à bord en latéral.
C. Aspect terminal après serrage des nœuds.

Figure 24. Nœud coulissant easy knot.

Ancres
Types d’ancres
Figure 25. Nœud sur fil fixe.
Différents types d’ancres sont utilisés, différents dans leur A. Première double clé en lacet de chaussure qui maintient la réduction de
forme et leur principe d’ancrage ; mais on peut schématique- la fermeture.
ment les différencier en ancres vissées et ancres à impacter : B. Deuxième demi-clé pour obtenir un nœud plat.
• les ancres vissées ont une tenue dans l’os globalement C. Troisième descendu sur le fil violet comme fil tracteur.
meilleure que les ancres impactées, mais la manipulation du D. Alternance de descente de demi-clé sur le fil blanc puis violet.
fil ne peut se faire qu’après fixation de l’ancre ;
• les ancres impactées permettent le passage du fil en premier,
puis de porter le tendon là où il peut être réduit, avant de Os
choisir l’emplacement et l’introduction de l’ancre.
Sa qualité conditionne également les possibilités de répara-
Métalliques ou résorbables ? tion, et en cas d’os poreux juxtacartilagineux ou plus rarement
• Les ancres métalliques offrent l’avantage d’être sûres dans le latérocortical sur la face latérale du trochiter, la coiffe ne peut
temps, mais s’exposent à l’érosion du fil par leur œillet et à pas être réattachée par ces techniques d’ancrage. Le bilan de
leur éventuel déplacement visible à la radiographie postopé- densité osseuse doit être systématique chez les patients à risque.
ratoire. De plus, elles créent des artefacts aux éventuels
scanners et surtout aux imageries par résonance magnétique
Canules
(IRM) de contrôle postopératoires. Les canules contraignent la manipulation des instruments,
• Les ancres résorbables ont une tenue moins solide dans le agrandissent la voie d’abord et limitent le nombre d’accès sans
temps, peuvent exceptionnellement créer des réactions vraiment diminuer la fuite liquidienne. Sans canule, il est
biologiques mais sont moins agressives pour les sutures et simple d’éviter les interpositions de partie molle au moment du
permettent plus facilement des examens IRM de contrôle sans nœud en prenant les deux brins dans la même pince de
artefact. préhension à travers la voie d’abord qui est utilisée pour faire

10 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs ¶ 44-284

Figure 26. Ancres knotless munies de fils sertis en boucle, attrapés par l’extrémité de l’ancre après son passage à travers le tendon.

le nœud. Une autre astuce pour éviter la gêne par l’interposition la coiffe par traction du PDS® depuis la voie antérieure. Après
de parties molles est de se placer dans une voie d’abord à forage de la corticale externe au ras du bord du trochiter, l’ancre
distance de la réalisation du nœud pour l’introduction cutanée à quatre ailettes est glissée le long du fil externe dans l’orifice
du pousse-nœud. osseux à travers la canule qui permet d’éviter l’interposition de
parties molles, puis le fil antérieur est récupéré grâce à une
pince non traumatique à travers la canule. On pratique un
■ Réparations tendineuses nœud coulissant sur le brin antérieur du fil allant vers le
tendon, qui coulisse habituellement sans difficulté. Lorsque le
Ruptures partielles nœud arrive sur le tendon, un mouvement de traction externe
.
du pouce-nœud complète la traction et assure un plaquage de
Déchirures de la face superficielle : la coiffe sur le trochiter.
technique du haubanage avec fil relais .

Désinsertion de la face profonde :

Après l’abord intra-articulaire (a) qui permet de vérifier l’état
réinsertion en parachute
de la face profonde de la coiffe, le scope est placé en sous-
acromial, puis après bursectomie et acromioplastie, on vérifie la Dans cette forme, le placage est latérocartilagineux. Une
réductibilité tendineuse par la voie latérale (c), qui se fait de aiguille en D servant de guide passe au niveau de la gouttière
dedans en dehors dans cette forme. Après avivement de la du biceps, permettant de sectionner le ligament coracohuméral
corticale du trochiter, la voie d’abord instrumentale antérieure dans le sens longitudinal de ses fibres, juste au-dessus du
(e) est repérée à l’aiguille et permet le passage d’un crochet tendon du biceps. L’ancrage est enfoui au ras du cartilage, juste
Spectrum® courbe 45° monté d’un double PDS® 3/0 ou d’un en dehors du biceps. Les fils sont manipulés par le porte-ancre,
PDS® 0 simple. On perfore la coiffe depuis sa face superficielle laissés dans la voie d’abord pour être passés à travers la coiffe
vers sa face profonde, puis on tourne le crochet (gauche pour grâce à une instrumentation spécifique pénétrant la coiffe
une épaule droite et vice versa) afin de faire un point en U. Une depuis l’étage sous-acromial à travers la voie latérale (c). On
pince préhensive introduite par la canule (en c) récupère le fil peut utiliser un instrument rectiligne ou un instrument courbe
PDS® qui sert de relais pour passer ensuite un fil tressé plus arciforme : le « crochet Malin ® » ou « Clever Hook ® ». Les
solide. L’extrémité de fil tressé est fixée à travers une simple quatre brins tressés sont récupérés successivement. Une fois que
boucle à l’extrémité du PDS®, puis on passe le fil tressé à travers les quatre brins ont été successivement passés, le scope est placé

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 11

 44-284 ¶ Traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs

de nouveau dans l’étage sous-acromial et les fils sont récupérés

puis noués deux à deux par des demi-clés à travers la voie
latérale (c).

Ruptures intratendineuses
Dans ces formes, une simple acromioplastie permet souvent
de casser le cercle vicieux du conflit et du dysfonctionnement
tendineux.

Déchirures transfixiantes
Ruptures du sus-épineux
Plusieurs techniques de fixation sont possibles. Elles sont
réparties en deux groupes :
• les réinsertions tendineuses distales dites en simple rangée ;
• les réinsertions avec double fixation : distales et proximales
latérocartilagineuses, dites « en double rangée » avec pour
concept le placage et le maintien tendineux sur une surface
osseuse recréant ainsi le classique foot print, plus difficile
techniquement, surtout en début d’expérience.
La fixation distale simple est identique dans son principe à Figure 27. Classique rupture en U.
celle utilisée pour les ruptures de la face superficielle mais
comme pour la fixation en double rangée, elle est différemment
exécutée en fonction des types de ruptures. Rupture en V (Fig. 28A à D)
.12
La fixation sur l’ancre médiale prend les lambeaux antérieurs
Classique rupture en U
et postérieurs par un passage de chacun des brins dans le
La fixation proximale juxta-articulaire est effectuée selon les tendon proximal. Cela réalise une suture bord à bord appuyée
.14
mêmes règles que pour les ruptures de la face profonde de la sur une ancre.
coiffe, mais la visualisation est plus facile ; l’arthroscope est La fixation latérale est identique aux ruptures en U, sans
situé, soit en intra-articulaire, soit préférentiellement en latéral nécessiter de bord à bord comme en proximal afin d’éviter de
(c), en postérolatéral (b) ou en antérolatéral (d) pour accéder à créer un paletot.
l’espace sous-acromial et au contrôle intra-articulaire dans le
.
même temps. Les sutures passées à travers la coiffe à la jonction
tendinomusculaire ne sont pas serrées mais laissées en attente
pendant la mise en place de la fixation latérale.
La fixation latérale ou distale se fait sur une ancre vissée au “ À retenir
sommet de la corticale externe, en général, par la voie antéro-
latérale (d). L’arthroscope est placé en position latérale (c) ou Étapes de la réparation arthroscopique de lésions
postérolatérale (b). L’instrumentation par voie postérieure (a) ou transfixiantes de sous- et/ou sus-épineux par la
antérieure (e) sous-acromiale permet de perforer le bord distal technique du foot print.
du tendon depuis sa partie médiane fixe puis d’attraper, soit par Scope : abord latéral (c).
l’intermédiaire d’un fil relais, soit directement les quatre brins Abord instrumental en d puis en b pour nettoyage
de fils sortant de l’ancre. Les points sont passés pour la fixation
articulaire, bursectomie, compréhension de la lésion
du tendon : simple ou mattress lasso loop en fonction de la taille
de la rupture et de l’importance de la traction. (ruptures en U, en V, en L antérieures ou postérieures,
Les nœuds sont serrés dans un premier temps en distal, dédoublement des feuillets profonds et superficiels) et de
permettant le maintien de la réduction de la coiffe, puis en la réduction de la rupture après ténoarthrolyse.
proximal pour obtenir le placage du tendon. Détermination de l’emplacement des ancres.
Au total, la plupart du temps, le tendon est fixé grâce à trois Ancre(s) proximale(s) juxta-articulaire(s) puis passage des
prises proximales et deux prises distales, réalisant une véritable fils à l’union muscle-tendon en mattress par instrumen-
surface de fixation tendue sous un W ; c’est la technique de tation, maintenus ensemble dans un Redon.
Cassiopée (Fig. 27). Ancre(s) distale(s) latérocorticale(s) puis passage des fils
Rupture en L (cf. Fig. 23) dans le tendon distal par instrumentation.
Fermeture tendineuse en distal puis application du foot
On reconnaît ce type de rupture lors des manœuvres de
print par serrage des nœuds de la fixation proximale.
réduction. La fixation se fait en distal et en proximal selon les
mêmes principes que pour la rupture en U mais deux éléments
sont différents :
Ruptures du sous- et sus-épineux
.11

• le sens de réduction se fait vers le siège de la déchirure

longitudinale :
Cette forme souvent déchirée en forme de L antérieur avec
C vers l’avant si la déchirure est en avant au niveau de
une rétraction postérieure nécessite une inversion des voies
l’intervalle des rotateurs, réalisant les ruptures en L anté- .13
d’abord pour la réinsertion osseuse. La visualisation est anté-
rieures ; rieure (en d) alors que l’instrumentation est postérieure (en a et
C vers l’arrière si la déchirure est entre sus- et sous-épineux b). La traction est diminuée et le bras est placé en position plus
réalisant les ruptures en L postérieures ; verticale afin de ramener la zone de réinsertion vers l’avant et
• la fixation est complétée par une suture bord à bord au de pouvoir ainsi mieux la visualiser. La réduction se fait
niveau de la déchirure tendineuse longitudinale. toujours d’arrière en avant et à un moindre degré de dedans en
La fixation est faite en distal puis en bord à bord. Le main- .
dehors. La fixation se fait par un ancrage postéroexterne selon
tien de la réduction est volontiers fait par un fil tracteur le même principe que celui du sus-épineux en utilisant les deux
provisoire tendu depuis l’angle de la rupture tendineuse à voies postérieures (a et b).
travers un minime orifice cutané dont la localisation est adaptée Le tendon est le plus souvent dédoublé en deux feuillets ; le
à la direction de la réduction de la lésion. feuillet profond doit être fixé en premier. La fixation osseuse est

12 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs ¶ 44-284

Figure 28. Rupture en V.

ensuite renforcée par une suture bord à bord entre la partie même temps que le sous-scapulaire, soit par ténodèse. Quand le
antérieure restante du ligament coracohuméral ou le sous- biceps est conservé, il faut se méfier de ne pas aggraver ou créer
scapulaire et le bord antérieur du sus-épineux rompu. une instabilité par lésion du ligament coracohuméral, et de ne
Dans ces formes à rétraction postérieure, il est souhaitable pas créer non plus de conflit entre le nœud et la longue portion
d’effectuer une exploration du nerf suprascapulaire pour vérifier .

du biceps.
son trajet dans l’échancrure avant, pendant et après la manœu-
vre de réduction de la coiffe. Sa libération est possible sous Stade III
arthroscopie par section du ligament de l’échancrure coracoï- La technique est différente car la rétraction demande un
dienne grâce à une voie supérieure et interne complémentaire. abord sous-acromial. Le scope est placé en position (c) et la
visualisation se fait dans l’axe du sous-scapulaire vers la
Rupture du sous-scapulaire
.

coracoïde puis descend progressivement en bas et en avant

Stades I et II permettant d’avoir accès au sous-scapulaire en dehors du
tendon conjoint et de la coracoïde ; la fixation commence par
Toute la réparation se fait par voie endoarticulaire. La vis est
la partie la plus basse et la plus proche du cartilage. Deux à trois
passée par la voie « d » puis les fils récupérés par la voie « e ».
ancrages sont habituellement utilisés.
.

L’optique entre par la voie « a » puis son extrémité est placée en

haut de la tête humérale, en avant de la gouttière du tendon du Stade IV
long biceps et orientée vers le bas. Le bras est horizontalisé pour
augmenter la flexion et exposer le tendon du sous-scapulaire. Le Le problème essentiel de ces formes est la rétraction tendi-
crochet Malin® est passé par la voie antérolatérale (d), soit à neuse et leur difficulté propre est la libération tendineuse du fait
travers la brèche du sus-épineux lorsqu’elle existe, soit à travers de la proximité des structures ligamentaires antérieures et des
l’intervalle des rotateurs juste en avant du ligament glénohu- structures vasculonerveuses. La première partie de la libération
méral supérieur en cas de lésion isolée du sous-scapulaire. Le est faite par voie glénohumérale par une visualisation posté-
trochin est abrasé puis, après avoir passé le fil tressé dans le rieure en « a » et une libération entre tendon et capsule grâce à
tendon du sous-scapulaire, le tendon est ramené par serrage du une voie instrumentale antérieure en « e ». Il est nécessaire de
nœud vers la gouttière du biceps en s’aidant d’une rotation bien dégager l’intervalle des rotateurs par la voie « d » pour
interne. Dans ces formes, il s’associe souvent une instabilité pouvoir ensuite réaliser la libération sous contrôle sous-
antérieure de la longue portion du biceps traitée, soit par acromial. L’arthroscope est placé latéralement (c ou d), visuali-
stabilisation avec réfection de la poulie antérieure du biceps en sant la face superficielle et l’aplomb du bord supérieur du

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 13

44-284 ¶ Traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs

Figure 29. Tendon du long biceps ténodésé

dans sa gouttière en le strangulant par une double
suture technique de lasso loop.

tendon du sous-scapulaire en passant sous la coracoïde. La la partie supérieure du sous-scapulaire ne s’aidant modérément
dissection pour libération du sous-scapulaire peut être menée que de la rotation interne, la libération devant permettre une
très en dedans par une voie d’abord antérieure et inférieure réinsertion tendineuse en position neutre.
complémentaire en « f », mais les structures vasculonerveuses
sont juste en dedans du bord médial de la coracoïde. La
Tendon du long biceps
structure la plus haute et aussi la plus fragile est la branche Le tendon du long biceps peut être le siège, soit d’une lésion
d’innervation directe du faisceau supérieur du sous-scapulaire par tendinopathie dégénérative primitive, soit par érosion
provenant directement du circonflexe après sa naissance du secondairement à une instabilité à l’entrée de sa coulisse. Le
tronc secondaire postérieur. La réduction et la libération traitement est, soit la simple ténotomie réservée aux personnes
tendineuse sont aidées par un fil tracteur passé au bord distal âgées n’ayant pas d’usage de force musculaire, soit la ténodèse
et supérieur du tendon. dans la gouttière humérale associée à une ténotomie
juxtaglénoïdienne.
La vis est introduite par la voie « f », les fils récupérés dans la
De nombreuses techniques de ténodèse ont été décrites, soit
voie « e » puis positionnés en intra-articulaire entre le tendon
par suture du tendon du biceps à la coiffe ou dans la gouttière
du sous-scapulaire et le ligament glénohuméral moyen. Le
appuyée sur des ancres, soit par enfouissement avec blocage par
passe-suture (Clever Hook ® ) est passé par la voie antéro- une vis d’interférence dans la tête humérale.
inférieure (f), perfore le tendon du sous-scapulaire et récupère .15
Une technique fiable et rapide consiste à ténodéser le biceps
les fils préparés en intra-articulaire. Là encore, la technique de dans sa gouttière en le strangulant par une double suture
fixation est identique, pouvant être réalisée, soit en simple (Fig. 29A à H). Deux voies instrumentales suffisent : une voie
attache distale, soit en double rangée avec une à deux ancres antérolatérale (d) à l’aplomb de l’entrée de la gouttière du
proximales et deux à trois ancres distales. Le premier ancrage biceps et la voie latérale (c). Après avivement, l’ancre est placée
doit être le plus inférieur placé au bord inférieur du tendon du dans la gouttière par la voie antérolatérale (d). Lorsque la
sous-scapulaire ; les fils sont passés à travers le tendon et gardés pathologie du biceps est isolée, la vis est placée à travers le toit
en attente regroupés dans un tube transparent de Redon jusqu’à de la gouttière au niveau du ligament coracohuméral ; son
ce que toutes les autres ancres soient introduites et tous les fils ouverture est guidée par une aiguille repère à la fin de la partie
passés. Le serrage des fils se fait depuis la partie inférieure vers horizontale intra-articulaire ; sinon, lorsque le sus-épineux est

14 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs ¶ 44-284

rompu, on utilise la perforation pour le passage des instru- tendance à se bloquer avant une tension satisfaisante, ou à
ments. Le crochet Malin® est introduit à travers la voie latérale casser le fil. Il faut être prêt à couper les fils non satisfaisants et
(c), et passe les fils à deux reprises à travers le tendon du long recommencer les sutures avec de nouvelles ancres.
biceps. Le deuxième fil est passé selon la technique du lasso loop
afin de stranguler le biceps au moment du serrage du nœud,
assurant une prise efficace. Les fils sont récupérés par une pince
à travers la voie libre, puis la ténotomie est effectuée permettant ■ Suites postopératoires
une descente du tendon du long biceps. Les deux brins sont
Les voies d’abord sont fermées au résorbable, le membre
noués en descendant le pousse-nœud sur le brin qui passe
supérieur est soulagé par un petit coussin qui écarte le coude à
simplement à travers le biceps, fixant et pelotonnant le tendon
30° d’abduction et d’antépulsion, le poignet soutenu par une
du long biceps à l’entrée de sa coulisse externe. Cette technique
écharpe. La rééducation passive est débutée dans tous les
a le double avantage de détendre le biceps en rallongeant son
tendon d’environ 2 cm, et de bloquer son extrémité à l’entrée secteurs, sauf la rotation interne, et sauf la rotation externe pour
de la coulisse externe. La fixation est du coup moins sollicitée les réinsertions du sous-scapulaire. Le but de la rééducation n’est
et plus solide. pas d’obtenir une grande mobilité, le risque de raideur articu-
laire étant quasi nul dans les réparations arthroscopiques, mais
Ruptures massives de mobiliser l’épaule « sans douleur » afin de préserver les
sutures jusqu’à cicatrisation tendineuse et diminuer au maxi-
Dans ces formes avec rétraction à l’aplomb de la glène, le mum le risque d’inflammation postopératoire.
plus important est la réductibilité. Si certaines formes sont
Le coussin de repos est retiré par le patient éduqué par le
irréductibles, même après large libération, leur réinsertion
kinésithérapeute, aussi souvent qu’il le souhaite, mais l’expé-
partielle en avant et en arrière permet le plus souvent de
rience prouve que le confort de ce coussin est tel que les
transformer à peu de frais une épaule pseudoparalytique en une
patients le portent le plus souvent 6 semaines, surtout la nuit.
épaule faible mais fonctionnellement utile. Dans d’autres cas
La rééducation reste passive 3 mois en proscrivant la rotation
souvent plus récents, avec une meilleure trophicité musculaire,
interne forcée, les patients débutant spontanément une auto-
la suture bord à bord associée à une réinsertion osseuse juxta-
cartilagineuse et haubanage est possible sans tension excessive, rééducation active dans les premières heures du réveil du bloc
à condition de bien comprendre le sens de la déchirure qui interscalénique, progressivement croissante avec les activités
conditionne le sens de la réduction. Il vaut mieux une répara- quotidiennes au fur et à mesure de la diminution des douleurs.
tion partielle sans tension qu’une fermeture complète sous Le patient est revu cliniquement avec des radiographies
tension dont le risque majeur est la rerupture massive. Tout simples à 6 semaines, 3 mois puis à 6 mois avec un arthroscan-
comme dans les ruptures assez rétractées, une réparation ner de contrôle en cas de nécessité pour évaluer la qualité de la
tendineuse anatomique n’est pas forcément complètement réparation tendineuse et la trophicité musculaire (volume et
étanche du fait de la persistance ou de la création d’hiatus entre infiltration graisseuse).
les tendons. Le résultat obtenu à 3 mois représente habituellement
environ 75 % du résultat définitif, lui même obtenu à
Reprises 10-12 mois. Le patient est prévenu de cette évolution théorique
en préopératoire, ainsi que des risques d’échecs, basés sur le
Reprise de coiffes opérées sous arthroscopie terrain, la lésion et les aléas de la chirurgie et de l’anesthésie.
Les résultats ne sont pas toujours à la hauteur des espoirs .

préopératoires, et certains cas nécessitent une nouvelle inter-

vention du fait d’une ancre mal placée, devenant mobile, ou ■ Références
d’une déchirure itérative et symptomatique peu après la
première intervention. Bon nombre sont réopérables sous [1] Kim SH, Ha KI, Park JH, Kang JS, Oh SK, Oh I. Arthroscopic versus
arthroscopie à condition de poser rapidement l’indication de la mini-open salvage repair of the rotator cuff tear: outcome analysis at 2
reprise. C’est souvent la décision la plus difficile à prendre... to 6 years’ follow-up. Arthroscopy 2003;19:746-54.
[2] MacDermid JC, Holtby R, Razmjou H, Bryant D, Canada JOINTS.
Reprise de coiffes opérées à ciel ouvert All-arthroscopic versus mini-open repair of small or moderate-sized
rotator cuff tears: a protocol for a randomized trial. BMC Musculoskelet
Dans ces formes, ce sont plus souvent les adhérences sous-
Disord 2006;7:25 [NCT00128076].
acromiales (surtout dans les techniques utilisant les implants de
[3] Sauerbrey AM, Getz CL, Piancastelli M, Iannotti JP, Ramsey ML,
coiffe), classiques « cuff captures », qui nécessitent une reprise
Williams Jr. GR. Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a
plutôt que les ruptures itératives souvent inaccessibles. La comparison of clinical outcome. Arthroscopy 2005;21:1415-20.
technique est assez difficile, nécessitant une parfaite connais- [4] Severud EL, Ruotolo C, Abbott DD, Nottage WM. All-arthroscopic
sance de l’anatomie arthroscopique pour repérer les structures versus mini-open rotator cuff repair:Along-term retrospective outcome
nobles au sein de la fibrose cicatricielle, surtout au début de comparison. Arthroscopy 2003;19:234-8.
l’intervention du fait des adhérences. D’après mon expérience, [5] Millett PJ, Clavert P, Warner JJ. Open operative treatment for anterior
le bilan électromyographique préopératoire est systématique à la shoulder instability: when and why? J Bone Joint Surg Am 2005;87:
recherche d’une souffrance du nerf suprascapulaire pouvant 419-32.
nécessiter dans le même temps une neurolyse arthroscopique ; [6] Buess E, Steuber KU, Waibl B. Open versus arthroscopic rotator cuff
cependant, cette attitude n’est pas adoptée par tous. repair: a comparative view of 96 cases. Arthroscopy 2005;21:597-604.
[7] Mazoue CG, Andrews JR. Repair of full-thickness rotator cuff tears in
Difficultés fréquentes et astuces pour la chirurgie professional baseball players. Am J Sports Med 2006;34:182-9.
arthroscopique de la coiffe [8] Dunn WR, Schackman BR, Walsh C, Lyman S, Jones EC, Warren RF,
Le travail sous-acromial expose au saignement, à la difficulté et al. Variation in orthopaedic surgeons’ perceptions about the indica-
tions for rotator cuff surgery. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1978-84.
de visualisation du fait des lobules graisseux et des franges de
[9] Demirhan M, Atalar AC, Kocabey Y, Akalin Y. Arthroscopic-assisted
la bourse sous-acromiale. L’utilisation de shaver est systématique
mini-open rotator cuff repair. Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:
et indispensable, l’emploi d’électrodes s’avère utile. Il faut 1-6.
travailler rapidement, sans pression excessive, en changeant [10] Fealy S, Kingham TP, Altchek DW. Mini-open rotator cuff repair using
souvent de voie d’abord pour être placé le mieux possible. Les a two-row fixation technique: outcomes analysis in patients with small,
canules, malheureusement jamais filetées jusqu’au bout, ressor- moderate, and large rotator cuff tears. Arthroscopy 2002;18:665-70.
tent souvent ou laissent passer le deltoïde... avec un peu de [11] Shinners TJ, Noordsij PG, Orwin JF. Arthroscopically assisted mini-
pratique, on vient à s’en passer. open rotator cuff repair. Arthroscopy 2002;18:21-6.
Les nœuds, pourtant parfaitement maîtrisés avant de rentrer [12] Hata Y, Saitoh S, Murakami N, Seki H, Nakatsuchi Y, Takaoka K. A less
en salle d’opération grâce à de nombreuses heures d’entraîne- invasive surgery for rotator cuff tear: mini-open repair. J Shoulder
ment sur tables à nœuds et sur os sec, ont parfois une fâcheuse Elbow Surg 2001;10:11-6.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 15

44-284 ¶ Traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs

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L. Lafosse ([email protected]).
ALPS Surgery Institute, Clinique générale, 4, chemin Tour-de-la-Reine, 74000 Annecy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lafosse L. Traitement arthroscopique des lésions de la coiffe des rotateurs. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-284, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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