¶ 44-780

Traitement chirurgical des lésions

du ligament croisé antérieur
C. Hulet, B. Lebel, P. Colombet, V. Pineau, B. Locker

Les évolutions techniques et scientifiques dans le domaine de la chirurgie du ligament croisé antérieur
(LCA) ont été nombreuses au cours des dernières décennies. L’arthroscopie, le choix du transplant, les
moyens de fixation ainsi qu’une meilleure interprétation anatomique ont permis aux techniques de
reconstruction du LCA de devenir fiables et reproductibles. Les différentes expérimentations in vitro ainsi
que les résultats cliniques à moyen et long terme disponibles actuellement ont également participé à la
généralisation de ces techniques. Néanmoins, tant pour la chirurgie de première intention que pour les
reprises, il est essentiel de connaître tous les éléments qui interviennent dans la réalisation d’une
reconstruction du LCA et de maîtriser plusieurs techniques afin d’adapter au mieux la chirurgie au
patient, à sa laxité et aux événements peropératoires. Nous ne traitons que la reconstruction du LCA de
première intention chez l’adulte à physes fermées. Dans ce domaine, la reconstruction du LCA
monofaisceau sous arthroscopie est actuellement la référence de traitement. Les reprises de chirurgie du
LCA posent d’autres difficultés, tout comme le traitement des lésions du LCA chez l’enfant qui n’est pas
abordé. Le traitement des ruptures partielles n’étant qu’au stade de démembrement n’est pas développé.
Cette motivation constante d’optimisation des résultats, une connaissance approfondie de la
biomécanique du genou, ainsi que l’analyse des échecs des reconstructions du LCA ont conduit à
l’émergence de nouvelles techniques de reconstruction dites « bifaisceau ». Les bons résultats in vitro et
cliniques à court terme nécessitent d’être confirmés, et les indications nécessitent d’être précisées.
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Mots clés : Articulation du genou ; Ligaments croisés ; Laxité ; Ménisque ; Arthrose

Plan ¶ Gestes associés 17

Plasties extra-articulaires associées aux plasties intra-articulaires 17
¶ Introduction 1 Ostéotomies tibiales et ligamentoplastie du ligament croisé
antérieur 18
¶ Anatomie du ligament croisé antérieur 2
¶ Conclusion 20
¶ Éléments déterminants de la reconstruction du ligament
croisé antérieur 2
Ligamentoplastie arthroscopique ou à ciel ouvert ? 2
Choix du transplant ? 2 ■ Introduction
Moyens de fixation 3
Le nombre de reconstruction du ligament croisé antérieur
Reconstruction mono- ou bifaisceau 4 (LCA) réalisée chaque année ne cesse de croître. Il est estimé, en
¶ Reconstruction du ligament croisé antérieur monofaisceau France, à 45 000 plasties par an [1]. Au cours des trois dernières
sous arthroscopie 5 décennies, de nombreux progrès ont permis une optimisation et
Préparation de l’opéré 6 une amélioration des résultats. L’arthroscopie, la meilleure
Installation 6 compréhension anatomique et biomécanique du LCA, l’évalua-
Utilisation du ligament patellaire 6 tion rigoureuse des techniques chirurgicales et rééducatives ainsi
Utilisation du gracilis et du demi-tendineux 10 que la prise en charge optimisée des lésions associées ont été
Utilisation du tendon quadricipital 12 autant de facteurs nécessaires à cette évolution chirurgicale.
Dans les méta-analyses, les résultats fonctionnels sont souvent
¶ Reconstruction du LCA à deux faisceaux ou reconstruction
excellents ou bons avec plus de 90 % de sujets classés A ou B
dite « anatomique » 13 dans la cotation International Knee Documentation Committee
Technique à deux tunnels 13 (IKDC), les résultats anatomiques sont moins favorables avec,
Techniques à trois tunnels 13 suivant les méta-analyses, entre 5 % et 25 % de sujets cotés C
Technique à quatre tunnels 13 ou D, c’est-à-dire avec une différentielle supérieure à 5 ou la
Technique à cinq tunnels 17 présence d’un ressaut rotatoire ébauché [2]. Dans le registre
¶ Ligament croisé antérieur et navigation 17 danois, sur plus de 4 972 reconstructions primaires du LCA,
Lind [3] retrouve plus de 3 % de reprise avec seulement 2 ans de
recul. Les échecs des greffes du LCA sont retrouvés dans 0,7 %

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 1

 44-780 ¶ Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur

à 8 % des séries de la littérature avec, au premier rang des Tableau 1.

causes de reprises : les erreurs techniques, qui sont de très loin Résistance mécanique des greffes utilisées par les ligamentoplasties du
les plus fréquentes avec par ordre de fréquence la malposition ligament croisé antérieur (LCA) ainsi que leur élasticité, selon les travaux
des tunnels (50 %), une fixation inadéquate et une mauvaise de Noyes [9], Woo [10], Staubli [11] et Brown [12].
qualité de la greffe [4]. Transplants Résistance Raideur Aire (mm2)
Au vu de ces résultats, tant pour la chirurgie de première à la rupture (N) (N/mm)
intention que pour les reprises, il est essentiel de connaître tous
les éléments qui interviennent dans la réalisation d’une recons- LCA intact 2 160 185-242 44
truction du LCA et de maîtriser toutes les techniques afin de Ligament patellaire 2 977 455 32
chercher en permanence à optimiser nos résultats. Nous ne (tiers central, 10 mm)
traitons que de la reconstruction du LCA de première intention Tendon quadricipital 2 353 463 62
chez l’adulte à physes fermées. Les reprises de chirurgie du LCA (tiers moyen)
posent d’autres difficultés et font l’objet d’un chapitre spécifique Gracilis droit interne × 2 1 550 336 NP
tout comme le traitement des lésions du LCA chez l’enfant ou Demi-tendineux × 2 2 329 469 NP
le jeune adolescent. Les ruptures partielles et leur traitement DIDT × 4 brins 4 090 776 53
font l’objet de nombreuses publications car elles sont en plein (tensions égales)
démembrement. C’est pourquoi elles ne sont volontairement Fascia lata 628-769 NP NP
pas abordées. C’est donc naturellement que nous commençons (16 mm de large)
cet article par la description anatomique du LCA.
Allogreffe (tibialis anterior) 4 122 460 48,2
N : newton ; DIDT : tendons du droit interne et du demi-tendineux ; NP : non
précisé.
■ Anatomie du ligament croisé
antérieur d’insertion du transplant, une plus grande rapidité des suites
opératoires, une diminution de la morbidité et une plus grande
La connaissance de l’anatomie descriptive et fonctionnelle du
rapidité de la récupération [8].
.

LCA est un prérequis indispensable à la compréhension des

techniques utilisées pour sa reconstruction. Elle est à la base
.
des évolutions techniques dans l’histoire récente des Choix du transplant ?
ligamentoplasties. Il existe de nombreuses greffes à notre disposition pour la
Les fonctions principales du LCA sont le contrôle de la reconstruction du LCA : le ligament patellaire, les tendons
translation tibiale antérieure (laxité antéropostérieure), le ischiojambiers (le gracilis et le demi-tendineux), le tendon
contrôle de la stabilité rotatoire et la synchronisation entre le quadricipital, le fascia lata, les allogreffes (rotulienne, jambière
condyle fémoral latéral et le plateau tibial dans les mouvements antérieure ou achilléenne). Les ligaments prothétiques ne sont
de pivot. Le LCA joue un rôle de contrôle de la rotation interne plus utilisés et les allogreffes tendineuses sont très peu utilisées
du tibia sous le fémur. Si l’on considère les différents faisceaux en France. Elles présentent les désavantages des tissus allogéni-
du LCA, le faisceau antéromédial est en charge en extension et ques et sont surtout réservées aux reconstructions itératives du
sa mise en tension augmente avec la flexion. Sa mise en LCA. Elles sont autorisées et leur usage doit se faire en respec-
contrainte est maximale entre 60° et 90° de flexion. Il résiste à tant les règles des banques de tissus par le biais de l’Établisse-
la subluxation antérieure du tibia. Le faisceau postérolatéral est ment français du sang. C’est une des raisons principales de leur
en charge entre 0° et 30° avec une contrainte supérieure à celle faible utilisation actuelle en chirurgie primaire en France ; car
du faisceau antéromédial. Ensuite, la charge in situ baisse elles restent très largement utilisées en première intention en
régulièrement pour le faisceau postérolatéral avec un transfert Europe et outre-Atlantique.
de charge progressif de l’un vers l’autre au cours de la flexion. Ces différents transplants ont chacun leurs caractéristiques
Cependant, du fait de son orientation particulière, le faisceau biomécaniques et structurales. L’évolution des moyens de
postérolatéral est plus en mesure de résister aux contraintes en fixation a permis une utilisation plus importante des différents
rotation-flexion du genou. En extension, les deux faisceaux greffons. Les propriétés biomécaniques sont à comparer aux
. participent à la stabilité antéropostérieure et rotatoire. forces maximales qui sont exercées sur le LCA dans la vie
Ainsi, la rupture du LCA a de lourdes conséquences sur la quotidienne (150 newtons [N]) et sportive (de 400 à 750 N),
cinématique du genou. mais également lors de la rééducation (500 N). Le
Tableau 1 [9-12] résume les différentes caractéristiques bio-
mécaniques des greffons comparés au LCA natif.
■ Éléments déterminants Actuellement, deux transplants sont largement utilisés : le
tendon patellaire et les tendons ischiojambiers (du droit interne
de la reconstruction du ligament et du demi-tendineux [DIDT]). Historiquement, les premières
tentatives chirurgicales aux ischiojambiers ont conduit à des
croisé antérieur résultats insuffisants. Les raisons principales étaient : une
résistance du transplant faible (double brin), un trajet long et
Ligamentoplastie arthroscopique ou à ciel une fiabilité moindre de l’ancrage. Actuellement les résultats de
ouvert ? ces deux transplants (tendon patellaire et tendons ischiojam-
biers) sont identiques. Néanmoins, la macrostructure des deux
Laffargue et al., [5] dans une étude rétrospective sur greffons est très différente : le tendon rotulien est un transplant
53 patients comparant arthroscopie versus arthrotomie dans la ostéotendineux monobloc quadrilatère à la coupe alors que les
réalisation des ligamentoplasties, n’ont pas mis en évidence de ischiojambiers forment un transplant purement tendineux
différence statistiquement significative entre les deux groupes à plurifasciculé où chaque faisceau est cylindrique. Ces deux
long terme. Néanmoins, ils ont souligné l’intérêt de l’arthrosco- greffons ont des propriétés mécaniques comparables avec une
pie en période postopératoire avec moins d’algodystrophie et de résistance initiale supérieure à celle du LCA normal mais une
syndrome rotulien, et jusqu’au 3e mois des amplitudes articu- élasticité inférieure. Ces propriétés mécaniques en font néan-
laires et une récupération musculaire plus importante. Actuelle- moins les deux transplants de choix. Bien que le tendon
ment les techniques arthroscopiques sont recommandées, car quadricipital présente des propriétés intéressantes, son prélève-
elles présentent des avantages indéniables [6, 7]. L’arthroscopie ment nécessite une incision plus large et il n’offre qu’une seule
permet en effet : un bilan articulaire complet, un diagnostic et baguette osseuse. L’incorporation et la fixation de la greffe est
un traitement des lésions méniscales et ostéochondrales dans le de 6 semaines pour le ligament patellaire (fixation os-os),
même temps opératoire, une meilleure visualisation des zones 12 semaines pour les ischiojambiers (fixation os-tendon), un

2 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur ¶ 44-780

peu plus pour le tendon quadricipital car c’est une greffe Moyens de fixation
hybride (os-os et os-tendon). La fixation et l’incorporation des
allogreffes sont plus longues. Chaque transplant présente sa La fixation des greffes utilisées en chirurgie de reconstruction
propre morbidité : douleur antérieure, fracture de rotule, déficit du LCA est aussi un élément déterminant de la reconstruction.
musculaire du quadriceps et des ischiojambiers, zone d’hypoes- Dans les premières semaines postopératoires, la fixation de la
thésie, élargissement des tunnels (effets « essuie-glace » et « saut greffe constitue le point faible de la reconstruction. Après une
à élastique » délétères pour les tendons de la patte-d’oie). La période où seule la fixation mécanique maintient la greffe en
morbidité du site de prélèvement semble moindre pour les place, le relais est pris par la fixation biologique. D’autre part,
ischiojambiers que pour le prélèvement rotulien, mais elle n’est plus que le mode de fixation isolé, il est plus intéressant de
pas nulle. Les douleurs antérieures du genou, observées entre considérer le couple mécanique formé par le greffon et sa
12 % et 50 % des cas après utilisation de l’appareil extenseur, fixation. Pour un même couple (greffe + fixation), le comporte-
sont également observées après ligamentoplastie au gracilis et ment biomécanique est différent si l’on s’intéresse au tunnel
demi-tendineux [2]. La récupération musculaire quadricipitale est tibial ou au tunnel fémoral. Et ce pour deux raisons qui sont :
plus rapide après prélèvement ischiojambier et la fonction une résistance mécanique spongieuse fémorale supérieure et une
globale des ischiojambiers semble peu modifiée. Cependant le orientation des forces d’arrachement différente en proximal et
déficit des ischiojambiers n’est pas nul (déficit de rotation en distal. Notons finalement que les caractéristiques bioméca-
interne de 8 % et des fléchisseurs de 18 % en concentrique) [13] niques de l’os spongieux varient avec l’âge. Ainsi, la fixation de
et peut intervenir dans la gêne résiduelle pour certains sports. la greffe doit prendre en considération tous ces paramètres.
Après 1 an, il n’existe plus aucune différence en termes de L’étude de la fixation comporte deux aspects : les données
force musculaire. Enfin, les séries cliniques comparatives mécaniques avec les propriétés statiques et dynamiques des
présentées ainsi que les méta-analyses n’ont pas mis en évi- différents moyens de fixation et les données biologiques qui
dence de différences fonctionnelles majeures. En 2004, nous prennent le relais après la fixation primaire.
rapportions les résultats d’une méta-analyse portant sur les
études prospectives avec plus de 2 ans de recul [2]. Dix-sept Évolution biologique de la fixation du transplant
études ont rempli nos critères d’inclusion, soit 1 594 trans- De nombreux auteurs ont rapporté leurs constatations sur des
plants. Onze études seulement comparaient le tendon rotulien expérimentations animales. L’ensemble de ces études montre
versus les tendons ischiojambiers à quatre faisceaux. La méta- une fixation biologique plus précoce avec un transplant
analyse des études qui comparaient le tendon patellaire versus os-tendon-os qu’avec un transplant purement tendineux.
les tendons ischiojambiers à deux faisceaux donnait une Rodeo [17] ne montrait plus d’arrachement dans le tunnel après
différence significative très en faveur du ligament patellaire pour le 2e mois postopératoire en testant un tendon extenseur dans
tous les critères étudiés. En revanche, pour l’analyse comparant un tunnel osseux. Dans un autre modèle animal, Grana et
le tendon patellaire aux tendons ischiojambiers à quatre al. [18] ont montré que la rupture d’un transplant aux ischio-
faisceaux, la reprise du sport au même niveau, les résultats jambiers se situe dans la portion intra-articulaire et non plus
subjectifs, le score IKDC laxité, le nombre d’échecs et le score dans le tunnel dès la 3e semaine postopératoire. Tomita [19] a
global IKDC n’étaient pas différents statistiquement entre les montré que la consolidation osseuse est acquise à la 3e semaine
deux types de transplants. Les douleurs antérieures du genou pour un transplant au tendon rotulien fixé par suture sur vis
sont retrouvées quelle que soit la greffe utilisée, mais elles sont alors que des fibres de Sharpey n’apparaissent qu’au 3e mois
statistiquement plus fréquentes 2 ans après utilisation du pour une plastie aux ischiojambiers. La résistance de la plastie
ligament patellaire (19 %) qu’avec le DIDT (gracilis demi- aux ischiojambiers n’est que de 45 % de celle du tendon
tendineux × 4) (15 %) (risque relatif [RR] = 0,73 ; intervalle de rotulien à 3 semaines, et 85 % à 6 semaines postopératoires. Des
confiance [IC] : 0,53-1,00). Ainsi, pour la reconstruction du observations faites par endobouton ou vis d’interférence ont
LCA, la greffe libre des tendons de la patte-d’oie à quatre montré qu’un contact serré os-tendon est favorable à l’intégra-
faisceaux ou du ligament patellaire est une méthode efficace. Le tion de la greffe.
choix de la greffe est important, mais d’autres paramètres
interviennent dans la qualité du résultat : les lésions associées, Différents types de fixation
le positionnement du transplant, la position des tunnels, le type
et l’importance de la laxité initiale, le protocole rééducatif. Le La résistance de la fixation dépend de la surface d’os en
transplant le plus utilisé reste encore de peu le ligament contact avec la greffe, du moyen de fixation et du type de greffe
patellaire, et les ischiojambiers avec quatre brins ont une utilisé. Les moyens de fixation disponibles pour le chirurgien
utilisation très répandue. Il est important pour chaque chirur- sont multiples : press-fit, vis d’interférences (métalliques,
gien de connaître les avantages et limites de chaque greffe afin résorbables, voire même recouvertes d’hydroxyapatite), endo-
d’adapter son indication et sa technique chirurgicale au cas par bouton, sutures appuyées sur agrafes ou sur vis et rondelle,
cas en fonction du patient, de ses besoins et des difficultés rondelle à picots maintenue par une vis, TransFix®. Ils sont
rencontrées lors de l’intervention proprement dite. Une compli- classés en trois catégories selon leur situation par rapport à
cation rare peut survenir quel que soit le transplant utilisé, c’est l’orifice intra-articulaire du tunnel osseux : proximale ou
la chute du transplant en dehors de la table chirurgicale. Elle est anatomique, intermédiaire ou centrale et distale (Fig. 1).
redoutée de tous, et peut être prévenue par une technique de Les systèmes d’ancrage direct intraspongieux (dit également
prélèvement et une préparation soigneuse. Goebel [14] a obtenu proximal ou anatomique) sont représentés par les vis d’interfé-
100 % de stérilisation du transplant par immersion pendant rences métalliques ou résorbables. Ces systèmes permettent une
30 minutes dans une solution de chlorhexidine à 4 % puis dans fixation proche de l’interligne articulaire, tant au fémur qu’au
une association de gentamicine (0,1 %), polymyxine (0,1 %) et tibia. Certains auteurs ont proposé, lors de l’utilisation d’un
clindamycine (0,05 %). Molina [15], dans un travail expérimen- transplant os/tendon/os, une fixation fémorale uniquement en
tal, a constaté qu’après un contact de plus de 15 secondes avec press-fit ; cela est rendu possible par un prélèvement d’une
le sol, le transplant était contaminé dans seulement 58 % des baguette osseuse conique et un creusement du tunnel fémoral
cas. In vivo, Casalonga [16] a obtenu 100 % de stérilisation en de dehors en dedans. La limite élastique en résistance de la
utilisant une méthode antiseptique locale associée à une fixation en traction axiale est de 400 à 500 N. Les vis compri-
couverture antibiotique pendant 8 jours. Durant l’intervention, ment la cheville osseuse ou la greffe contre la paroi du tunnel
le protocole de stérilisation utilise : rifampicine (0,8 mg/ml) et permettent ainsi une consolidation directe. Au tibia, l’Intra-
pendant 10 minutes puis gentamicine (0,6 mg/ml) pendant Fix® est un implant à expansion qui plaque les tendons contre
10 minutes et ensuite rinçage dans une solution saline. Ainsi, la paroi une fois introduit dans le tunnel tibial.
quatre cas ont été traités avec ce protocole et au recul moyen Les systèmes intermédiaires ou corticospongieux sont repré-
minimal de 1 an, aucun d’entre eux ne présente de signes sentés par le RigidFix®, TransFix®, ou Bone Mulch™ Screw. Le
septiques. Les résultats cliniques sont identiques à ceux d’une point de fixation est situé entre la corticale et l’orifice articulaire
plastie sans complication. à la partie médiane des tunnels. La limite élastique en résistance

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 3

44-780 ¶ Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur

une double fixation tibiale couplant une vis d’interférence à une

fixation par fil métallique tendu sur une vis corticale avec
rondelle à la sortie du tunnel. L’utilisation de vis métalliques ou
résorbables ne change rien à la qualité de la fixation.
La fixation des tendons de la patte-d’oie a été l’objet de
beaucoup de discussions. Beaucoup de systèmes de fixation sont
disponibles sur le marché. De nombreux facteurs entrent en
ligne de compte : le dessin de la vis d’interférence, la nature du
matériau utilisé car les tendons glissent moins au contact des
vis résorbables, la longueur et le diamètre de la vis (vis de
35 mm et diamètre de plus 1 ou plus 2 en fonction de la
densité du tissu, utilisation d’un compacteur). Un problème
important reste la fixation tibiale car les forces de traction sur
le transplant s’exercent dans l’axe du tunnel, ce qui augmente
la sollicitation mécanique de l’ancrage. La raideur globale de la
greffe réalisée est aussi un facteur important. Scheffler [21] a bien
montré que la raideur du système fémur-transplant-tibia est
nettement supérieure si l’on utilise des vis d’interférences. Les
fixations corticales isolées augmentent l’élasticité de la greffe et
exposent à une mobilité axiale de la greffe dans le tunnel ainsi
qu’à un balayage à son orifice. Il semble donc nécessaire
Figure 1. Les différents types de d’assurer la fixation du transplant la plus proche possible de
fixation selon leur situation par l’articulation. Néanmoins, les fixations anatomiques exposent à
rapport à l’orifice intra-articulaire une mobilisation de l’ancrage dans le tunnel entraînant une
du tunnel osseux : distale (A), inter- laxité résiduelle. Le glissement de l’ancrage apparaît à 80 N pour
médiaire (B) et proximale (C). les ischiojambiers et à 430 N pour le tendon rotulien. En
fonction des modes de fixation utilisés, la rigidité de la greffe
est liée à la distance entre les deux points de fixation de la
greffe. Cette distance varie entre 3,5 cm (vis interférences) et
18 cm (système extra-anatomique endoboutton/vis à rondelles).
Ainsi, la rigidité diminue et cela entraîne une mobilisation du
greffon dans les deux tunnels osseux avec comme corollaire
deux effets (Fig. 2) : l’effet « essuie-glace » (mobilisation
sagittale : wind shield wiper effect) et l’effet « saut à l’élastique »
(mobilisation longitudinale : effet bungee). À terme, associés à
une rééducation trop agressive et des phénomènes biologiques
(inflammation non spécifique, nécrose osseuse et/ou ischémi-
que), tous ces éléments peuvent favoriser l’élargissement des
tunnels osseux. Cet élargissement existe avec les ischiojam-
biers [22] mais aussi avec le ligament patellaire [23] et les
allogreffes. Il peut prendre plusieurs aspects : simple élargisse-
ment, ballonnisation et conisation. Actuellement, les consé-
quences de cet élargissement des tunnels n’ont pas entraîné de
de la fixation en traction axiale est de 600 à 900 N. Les deux conséquences sur la laxité résiduelle et la stabilité du genou.
tendons y passent en boucle au-dessus d’un axe perpendiculaire En conclusion, Brand [24] en 2000 recommande au fémur une
à l’axe du tunnel borgne. vis d’interférence parfois associée à un moyen de fixation non
Les systèmes à appui cortical (dit distal ou extra- anatomique ou intermédiaire et pour le tibia, il est préférable
anatomique) ancrent le transplant sur la corticale tibiale ou d’ajouter à la vis d’interférence une seconde fixation (vis à
fémorale, à distance de l’articulation. Les systèmes utilisés sont picot, agrafe, rondelle) pour la fixation tibiale des
l’endobouton, les ancres osseuses, les agrafes ou encore les vis ischiojambiers.
avec rondelles (WasherLoc™). La limite élastique en résistance
de la fixation en traction axiale est supérieure à 1 000 N.
Reconstruction mono- ou bifaisceau
Facteurs déterminant la qualité de la fixation Le débat concernant le nombre de faisceaux à reconstruire au
Concernant la fixation du tendon rotulien, l’ancrage par vis LCA est basé sur les insuffisances relatives de la reconstruction
d’interférence a fait la preuve de sa résistance et de sa fiabilité monofaisceau et sur les différentes constatations anatomiques et
depuis 1987. Des valeurs de résistance à rupture de l’ordre de biomécaniques du LCA natif et reconstruit. Dix ans après la
500 N sont obtenues. Ces valeurs sont influencées par différents reconstruction du LCA par une technique monofaisceau sous
facteurs. Tout d’abord, la densité de l’os spongieux, toujours arthroscopie, Lebel [25] rapportait des résultats cliniques satisfai-
plus importante au fémur qu’au tibia, diminue avec l’âge ; elle sants comparables à la littérature. Mais nous rapportions
est également influencée par le sexe. La fixation au fémur est également : 10 % de patients insatisfaits, 9 % de récidive de
toujours supérieure à celle du tibia. Le diamètre des vis offre laxité, 25 % de ressaut non parfaitement contrôlé (cote B, C ou
une meilleure résistance avec une vis de 9 mm qu’avec une vis D à l’IKDC) et 17,6 % d’arthrose. Il est établi que le contrôle de
de 7 mm. La divergence entre la vis et la baguette osseuse est la laxité rotatoire au-delà de 90° de flexion du genou est
également un facteur influençant la résistance mécanique. incomplètement obtenu après reconstruction intra-articulaire
Jomha et al. [20] ont montré qu’une divergence de plus de 20° monofaisceau, comme en témoigne le taux constant de ressaut
diminue fortement les propriétés mécaniques de la fixation. non contrôlé en totalité dans les différentes séries de la littéra-
Enfin, le diamètre de la vis rapporté à l’espace libre entre le bloc ture. Ainsi, la structure anatomique et fonctionnelle fasciculaire
osseux et le tunnel est également un facteur de premier ordre. du LCA a conduit certains auteurs à réaliser des reconstructions
Nous calibrons nos baguettes osseuses le plus proche possible de à deux faisceaux. Les premiers travaux rapportés datent de la fin
la taille du tunnel et utilisons une vis de diamètre 9 mm pour des années 1990 au Japon par Muneta [26] , Adachi [27] ,
un tunnel de 10 mm de diamètre. Il est possible, chez le sujet Yasuda [28] et Hara [29] et début des années 2000 en Europe par
plus âgé ou en cas de reprise, de trouver une épiphyse tibiale Pederzini [30] et le Groupe français [31, 32] . Depuis, de très
ostéopénique lors du prélèvement. Dans ces cas, nous réalisons nombreuses variantes ont été décrites. Généralement, ce sont les

4 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur ¶ 44-780

Figure 2. Conséquence de
l’insuffisance de rigidité de
la greffe : effet « saut à l’élas-
tique » (A) et effet « essuie-
glace » (B).

Tableau 2.
Résultats des différentes études randomisées comparant la reconstruction du ligament croisé antérieur par technique monofaisceau (MF) et par technique
bifaisceau (BF).
Auteurs Année Nombre de cas Recul (mois) Résultats cliniques Translation Ressaut
de publication MF/BF antéropostérieure

Adachi [27] 2004 55/53 32 Idem Idem Idem

Jarvela [40] 2008 41/22 24 Idem Idem Idem
Streich [41] 2008 25/25 24 Idem Idem Idem
Aglietti[42](a) 2007 25/25 24 MF < BF MF > BF MF > BF
Muneta [42] 2007 34/34 25 MF < BF MF > BF Idem
Siebold [43] 2008 35/35 18 Idem Idem MF > BF
Zaffagnini [44] 2008 35/37 36 MF < BF Idem MF > BF
(a)
Seuls les groupes I et II ont été pris en considération en raison d’une fixation du transplant similaire.

deux faisceaux antéromédial et postérolatéral qui sont recons- Il faut garder à l’esprit que la multiplication des faisceaux ne
truits, cependant Shino [33] reconstruit un troisième faisceau paraît pas anodine. Outre l’augmentation des coûts de la
intermédiaire. Le développement de ces techniques est essen- reconstruction liée à l’augmentation du nombre de fixation
tiellement dû à l’utilisation des tendons de la patte-d’oie même ainsi que l’allongement de la durée opératoire, de nouvelles
si une technique composite (patte-d’oie et tendon rotulien) a complications pourraient voir le jour : majoration des conflits
été décrite [29]. Quel est actuellement le support scientifique dans l’échancrure, nécrose condylienne, fracture entre les
clinique et biomécanique des reconstructions à deux faisceaux ? tunnels fémoraux, majoration des problèmes de révision liés a
De nombreuses études cadavériques ont rapporté la supériorité l’élargissement des tunnels [46].
des reconstructions à deux faisceaux en termes de réduction de Ainsi, bien que la reconstruction bifaisceau du LCA soit
la translation tibiale antérieure et/ou de la laxité rotatoire [34]. séduisante afin de pallier aux insuffisances de la reconstruction
Tashman [35], Georgoulis [36], Colombet [37], Seon [38] ont même monofaisceau, il est essentiel de maîtriser parfaitement la
rapporté une meilleure stabilisation en pratique clinique. technique monofaisceau avant de débuter la technique à deux
Cependant, d’autres études restent contradictoires. Monaco et faisceaux. En 2008, dans l’état actuel des connaissances scienti-
al. [39] rapportaient en 2008 une étude comparant le contrôle de fiques, la reconstruction du LCA par autogreffe intra-articulaire
la laxité mesuré par navigation peropératoire après reconstruc- isolée reste la référence [1]. Cependant l’intérêt grandissant pour
tion monofaisceau associée à un retour externe, à la reconstruc- la technique double faisceau nécessite la description de sa
tion bifaisceau. Les auteurs concluaient en faveur du retour technique. De nouvelles techniques sont publiées très
externe qui procurerait un meilleur contrôle de la rotation régulièrement.
interne que le faisceau postérolatéral. Les publications concer-
nant les reconstructions bifaisceaux sont nombreuses. Il n’existe
pas de consensus aux regards des différentes techniques propo- ■ Reconstruction du ligament
sées (choix du greffon, position des tunnels, position de
fixation, mode de fixation). Les études cliniques randomisées croisé antérieur monofaisceau
comparant les deux techniques sont au nombre de sept, les sous arthroscopie
principaux résultats sont résumés dans le Tableau 2 [27, 40-45]. Il
illustre très bien la controverse sur la reconstruction à deux La reconstruction du LCA est un geste chirurgical orthopédi-
faisceaux et ses indications. Meredick et al. [34] ont rapporté en que articulaire qui nécessite des précautions d’usages communes
2007 une méta-analyse comparant ces deux modes de recons- à toute intervention. L’apprentissage est long et même entre des
truction. Les auteurs concluaient en la supériorité des recons- mains expérimentées, des complications et des difficultés
tructions bifaisceaux en termes de contrôle de la laxité opératoires peuvent survenir. D’où l’importance de connaître et
antéropostérieure, et en une équivalence du taux de ressaut maîtriser toutes les possibilités techniques afin d’adapter la
observé entre ces deux techniques. Même si des différences .
technique opératoire aux événements. Cette intervention doit
peuvent être notées en faveur de la reconstruction bifaisceau, s’effectuer dans un environnement adapté. Les principes
quelles en sont leurs réelles significations en pratique clinique ? généraux de prise en charge sont détaillés.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 5

 44-780 ¶ Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur

Préparation de l’opéré
La préparation débute la veille ou le matin même de l’inter-
vention, par une douche à l’aide d’un produit antiseptique. Le
rasage de l’ensemble du membre n’est plus réalisé, au profit
d’une dépilation (à la tondeuse, par exemple) la plus économe
possible. En effet, elle n’est réalisée qu’en cas de pilosité
importante, et en regard des zones d’incisions potentielles
uniquement. Un premier badigeonnage antiseptique est appli-
qué avant l’entrée en salle d’intervention, puis un dernier
badigeonnage est effectué juste avant le champage. Celui-ci est
simplifié aujourd’hui par le drapage non tissé à usage unique
spécifique d’extrémité inférieure (avec une perforation unique
en son milieu, et si possible un collecteur d’eau, pour éviter les
fuites de liquides au sol). Enfin, un plastique adhésif (avec ou
sans antiseptique) est apposé après avoir découpé le jersey
autour de la zone de travail.

Installation Figure 3. Ligament patellaire : prélèvement par une incision, prépara-

tion et calibrage (noter le sens du passage des fils de traction : antéropos-
Au début de l’expérience, tous les repères cutanés sont tracés térieur pour la baguette fémorale et transversal pour la baguette tibiale).
au crayon dermographique stérile : rotule, bords latéral et
médial du tendon rotulien, tubérosité tibiale antérieure,
interlignes articulaires fémorotibiaux latéral et médial, épiphyse
fibulaire proximale et, si besoin, les tendons de la patte-d’oie Prélèvement du greffon
.17

(après les avoir repérés à la palpation). De même, les incisions

Il s’agit d’un temps opératoire fondamental qui va condition-
cutanées et les points d’entrée arthroscopiques sont dessinés au
ner la qualité du résultat final. Deux solutions techniques sont
crayon. L’installation du patient est souvent affaire d’école ; le
possibles : une seule incision au bord interne du ligament ou
geste chirurgical se déroule sur un genou fléchi à au moins 90°.
deux petites incisions [48, 49] pour protéger le nerf infrapatellaire.
Elle doit permettre toutes les amplitudes articulaires du genou
Un bilan radiographique préopératoire est indispensable afin de
nécessaires à la réalisation de l’ensemble des gestes arthroscopi-
dépister les rotules trop basses et les anomalies de l’appareil
ques sur le genou et ce dernier doit être suffisamment libre et
extenseur.
.
accessible en postéro-interne ou postéro-externe pour le traite-
ment des lésions associées. Deux installations remplissent ces Technique une seule incision (Fig. 3)
critères.
L’incision fait 5 à 9 cm en fonction de la souplesse cutanée.
Soit l’installation table cassée : le patient est en décubitus
Elle est légèrement décalée en dedans du ligament patellaire
dorsal, la table est cassée au niveau du genou, ce qui laisse la
pour faciliter l’accès au futur point d’entrée du tunnel tibial. Le
jambe pendante, genou fléchi à 90°. L’opérateur est en bout de
péritendon est incisé longitudinalement et disséqué pour
table, debout ou assis. Un étrier maintenant la cuisse peut être
exposer les bords latéraux du ligament. Le risque de lésion du
installé, il sert alors de contre-appui, permettant les manœuvres
nerf infrapatellaire est possible. Une fois le bord médial du
de stress en varus-valgus. Soit l’installation table horizontale : le
ligament patellaire exposé, le prélèvement tendineux est réalisé
patient est en décubitus dorsal, le pied repose sur une barre qui
à la lame froide en préservant le premier centimètre médial, qui
maintient la flexion du genou à 90°. Une autre barre est
peut être utilisé en cas de chirurgie de révision. Il est important
installée pour maintenir la flexion maximale du genou (utile
lors de ce geste d’éviter toute lésion du ligament graisseux
pour le temps fémoral de l’intervention). Le membre inférieur
rétropatellaire afin d’éviter tout saignement. La largeur du
est libre, seul un contre-appui à la face externe de la cuisse
prélèvement tendineux est de 10 mm ou plus selon les préfé-
permet la mise en stress en valgus. L’abord du compartiment
rences du chirurgien. Les contours des blocs osseux rotulien et
latéral est effectué grâce à la manœuvre de Cabot. L’opérateur
tibial sont tracés au bistouri dans le prolongement des incisions.
est debout ou assis, à côté de la table. Notre préférence va à
Un bloc osseux rotulien trapézoïdal ou rectangulaire à la coupe
cette dernière installation, opérateur debout, ce qui laisse une
de 10 mm de large et de 21 à 23 mm de long est prélevé à la
plus grande liberté de mouvements, en flexion-extension,
scie oscillante dont la largeur est adaptée à celle du prélève-
associée au varus-valgus.
ment. Un ciseau de Smillie peut être utilisé comme levier pour
En l’absence de contre-indication, un garrot pneumatique est
compléter la libération du bloc. La longueur et la largeur des
positionné à la racine du membre, facilitant le prélèvement et
baguettes osseuses sont adaptées à la technique et au type de
la vision intra-articulaire. Il est gonflé à 300 mmHg environ,
tunnel choisi. La scie oscillante attaque l’os avec une inclinaison
après vidange vasculaire et peut être laissé en place 2 heures. Il
de 45° afin d’obtenir une baguette osseuse triangulaire à la
favorise la visualisation de la cavité articulaire. Il n’est pas
coupe et limiter ainsi les risques de complications patellaires
obligatoire et en l’absence de garrot, une arthropompe est
pendant le prélèvement. Il est récliné vers le bas. Le bloc osseux
fortement recommandée pour maintenir une pression intra-
tibial rectangulaire à la coupe mesurant 10 mm de large sur
articulaire suffisante. 25 mm de long est ensuite libéré. Chaque bloc osseux est vérifié
à l’aide d’un calibreur et éventuellement régularisé à la scie
Utilisation du ligament patellaire oscillante ou avec une pince-gouge. Les deux blocs sont perforés
à leur extrémité distale avec une mèche de 2 mm pour mettre
C’est la technique qui doit être connue et maîtrisée en en place des fils de traction. Le sens des trous longitudinal ou
pratique quotidienne. Une fois le patient installé et champé transversal est à adapter à la technique de perforation des
avec un environnement adapté, elle comporte plusieurs étapes : tunnels osseux qui est ultérieurement utilisée par le chirurgien.
le prélèvement de la greffe, le temps arthroscopique avec ses Un fil solide est passé dans le futur bloc fémoral (le bloc osseux
séquences bien codifiées (exploration articulaire complète, rotulien) ainsi que dans le futur bloc tibial (le bloc osseux
traitement des lésions méniscales et cartilagineuses, préparation tibial). Il est possible de perforer les blocs osseux avant leur
de l’échancrure, forage des différents tunnels, passage et prélèvement. Le greffon est ensuite entouré d’une compresse
positionnement de la greffe, cyclage et fixation de la greffe), légèrement humide. La longueur totale du greffon approche
fermeture et suites opératoires. L’objectif est de reproduire le 100 mm avec une partie tendineuse d’environ 45 mm. Ce
faisceau antéromédial du LCA [47]. segment tendineux est variable, ce qui peut nécessiter des

6 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur ¶ 44-780

astuces de mise en place et/ou de fixation. En effet, trois

.
éléments permettent d’adapter le ligament patellaire à son
trajet : la longueur des baguettes osseuses, la profondeur des
tunnels fémoraux et tibiaux et enfin la longueur intra-articulaire
du transplant.
.

Technique double incision

L’anesthésie et l’installation sont identiques à la technique
traditionnelle. Le prélèvement est réalisé sur un genou fléchi à
90°. Les incisions sont verticales, de 20 à 25 mm. La première
se situe en amont de la pointe de la rotule et la seconde centrée
sur la tubérosité tibiale antérieure [48, 49] . Un bloc osseux
patellaire de 20 mm par 10 mm, solidaire du tendon patellaire,
est prélevé à la scie motorisée. Le plan entre le péritendon et le
tendon rotulien est décollé aux ciseaux de Metzenbaum de haut
en bas. Le tendon patellaire est incisé dans son tiers médian à
son insertion patellaire à l’aide d’un bistouri double lame
(calibré à 11 mm pour les hommes et 9 mm pour les femmes). Figure 4. Différents temps lors du forage du tunnel tibial.
Les fibres du tendon patellaire sont discisées longitudinalement
de la patella jusqu’à son insertion sur la tubérosité tibiale
antérieure. Une pince de Kelly est alors passée de l’incision fémoral latéral est alors nettoyée à l’aide d’une curette pour se
tibiale vers l’incision patellaire, entre tendon et péritendon pour débarrasser de la synoviale jusqu’au plafond. Une plastie osseuse
saisir le bloc osseux patellaire et l’extérioriser par l’incision destinée à élargir l’échancrure pour prévenir un éventuel conflit
tibiale. On détache finalement une baguette tibiale osseuse de avec le transplant ne doit pas, à notre avis, être pratiquée
20 mm de long à la scie motorisée. On obtient ainsi un systématiquement. Elle doit être réalisée à la demande. Il est
transplant os-tendon-os prélevé par deux voies. Le tendon n’est important, lors de la préparation de l’échancrure, de libérer le
évidemment pas refermé. L’intervention est ensuite poursuivie toit ainsi que la zone latérale au LCP de toute frange synoviale
en réalisant les deux voies d’abord arthroscopiques usuelles qui pourrait compromettre la vision lors de la préparation du
antéromédiale et antérolatérale avec une technique de tunnels tunnel fémoral ainsi que des étapes ultérieures. Quelques
indépendants. Le tunnel tibial est réalisé via l’incision distale. millimètres en avant du bord postérieur du condyle fémoral
Nous réalisons, après avoir effectué le prélèvement du .
latéral, une crête ou saillie osseuse appelée the resident ridge, peut
transplant, le repérage du point d’entrée du futur tunnel tibial être source d’erreur de position et entraîner un tunnel fémoral
sur la corticale antéro-interne du tibia. Il se situe dans un trop antérieur.
quadrilatère délimité par le bord interne du tendon rotulien en
dehors, le bord antérieur du ligament collatéral médial latéral Repérage et forage des tunnels
en dedans, le bord supérieur de la patte-d’oie en bas et le rebord Tunnel tibial. Le point d’entrée du futur tunnel sur la
du plateau tibial médial en haut. Nous réalisons une incision du corticale antéro-interne du tibia ayant été défini, le premier
périoste 10 à 15 mm en dedans du site de prélèvement de la temps repère le point de sortie intra-articulaire du tunnel tibial.
baguette tibiale, sur une ligne horizontale passant par son Dans le plan frontal, il est à égale distance des rebords cartila-
centre. Un lambeau périosté en L inversé est décollé et le point gineux des plateaux tibiaux sur la surface préspinale (Fig. 4). La
choisi est marqué à la pointe carrée [47]. sortie se fait donc au centre de l’ancienne insertion tibiale du
LCA. Ce point se situe 7 mm en avant du sommet de l’épine
Temps arthroscopiques tibiale médiale, en avant de l’insertion du LCP et à même
.
hauteur que l’insertion antérieure de la corne antérieure du
Arthroscopie exploratrice
ménisque latéral [50]. Lors de la visée tibiale, il faut veiller à ce
Une exploration articulaire avec un bilan des lésions ménis- que la broche ne vienne pas buter en dehors contre le toit de
cales et cartilagineuses est effectuée. Le traitement des éventuel- l’échancrure. La mise en place de cette broche peut être réalisée
.18
les lésions est réalisé dans le même temps opératoire guidé par avec l’aide de la fluoroscopie ou avec un viseur. La pointe du
les données de l’imagerie par résonance magnétique préopéra- viseur tibial est introduite dans l’articulation par la porte antéro-
toire. L’arthroscope est introduit à la hauteur de la pointe de la inférieure. La broche-guide est alors mise en place. Un canon
rotule dans le site de prélèvement du tendon rotulien par une d’entrée est positionné en regard du point de pénétration
voie médiane sous-rotulienne. La voie instrumentale est située cortical tibial préalablement repéré. Les deux éléments sont
au bord interne du tendon rotulien légèrement sous la voie solidarisés de façon stable pour pousser la broche. Le choix du
scopique, afin de faciliter la triangulation et l’exploration point d’entrée et du point de sortie permet de reproduire au
fémorotibiale. Il faut cependant ne pas aller trop en dedans mieux la direction du LCA natif. L’obliquité du viseur est entre
pour ne pas entrer en conflit avec le condyle fémoral médial. 45° et 55°, voire 60° afin d’éviter un tunnel trop vertical si on
Sinon, les deux voies classiques sont réalisées de part et d’autre utilise la technique unitunnel où le tunnel fémoral est réalisé à
du tendon patellaire. L’arthroscope est introduit au bord latéral partir du tunnel tibial. Le tunnel tibial est creusé à l’aide d’une
du tendon et la voie médiale est réservée à l’instrumentation. mèche ou d’une tréphine perforée guidée par la broche. Une
tréphine permet une découpe plus nette sans débris et enlève
Préparation de l’échancrure intercondylienne
les vestiges du LCA les plus antérieurs (prévention du syndrome
Elle permet une bonne visualisation des repères anatomiques du cyclope). Elle donne une carotte osseuse utilisable pour le
pour la réalisation des tunnels osseux. Une résection économi- comblement des sites du prélèvement. Le diamètre est fonction
que du fat pad peut être utile pour visualiser correctement le de la largeur du transplant préalablement calibré. L’absence de
pied du LCA et parfois mettre en évidence un « battant de conflit avec le toit de l’échancrure est vérifiée en introduisant
cloche ». La résection des vestiges du LCA est faite à la pince une curette dans le tunnel tibial, quand le genou est mis
basket ou à l’aide de couteaux motorisés. L’insertion tibiale, les progressivement en extension. Après lavage articulaire, un
adhérences au contact du ligament croisé postérieur (LCP) et les obturateur ferme l’entrée du tunnel tibial, évitant les fuites.
résidus postérieurs sur le condyle externe sont ainsi excisés. L’orifice intra-articulaire est vérifié et, si nécessaire, nettoyé du
Certains préconisent de conserver le pied du LCA afin de garder tissu conjonctif en excès à l’aide d’un couteau motorisé.
les récepteurs proprioceptifs encore présents. Dans les ruptures Tunnel fémoral. La partie postérieure de la face axiale du
partielles du LCA, en fonction des constatations peropératoires, condyle latéral anatomique ainsi que le fond de l’échancrure [47]
il est possible de reconstruire isolément soit le faisceau antéro- sont préparés et nettoyés des vestiges du LCA. Le tunnel
médial, soit le faisceau postérolatéral. La face axiale du condyle fémoral, dans le plan sagittal, doit être très postérieur sans

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 7

44-780 ¶ Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur

de fémoral en tibial. Le passage en regard de l’orifice intra-

articulaire fémoral de la baguette tibiale est parfois difficile et
dépend de la longueur de cette dernière. Afin d’obtenir un
passage aisé, une longueur de baguette de 20 mm est recom-
. mandée. Les promoteurs de la technique réalisent une baguette
fémorale trapézoïdale et impactent la baguette fémorale en
press-fit ou sécurisée par une vis d’interférence.
Il est important que les fibres d’insertions tendineuses du
tendon patellaire sur la baguette osseuse soient situées à la
partie supéroexterne pour reculer le point de réflexion des fibres
du néoligament dans le genou et reproduire ainsi l’anatomie la
plus isométrique. La fixation de la baguette tibiale se fait sur un
genou en flexion à 30° après quelques cyclages de la greffe.
Quelle que soit la technique de réalisation du tunnel fémoral,
il est préconisé d’aspirer les débris osseux qui résultent du
creusement du tunnel et qui peuvent se voir en arrière des
condyles fémoraux sur la radiographie de contrôle.
Tunnel de dedans en dehors transtibial [53]. Une fois le
point d’entrée choisi, une broche à chas est introduite dans le
Figure 5. Tunnel fémoral de dehors en dedans selon Chambat [52]. tunnel tibial et perce le condyle fémoral dans l’axe ou dans le
prolongement du tunnel tibial (Fig. 6). Le genou doit être fléchi
entre 70° et 90° de flexion pour atteindre cet objectif. Il faut là
aussi respecter 5 mm entre le point fémoral choisi et le bord
rupture corticale postérieure [42-44, 47, 51] tout en conservant un postérieur du condyle fémoral. Un guide perceur introduit par
mur osseux d’environ 1 à 2 mm. Pour un tunnel de 10 mm de le tibia est utile à condition qu’il soit parfaitement positionné.
diamètre adapté au calibre du transplant, il faut réaliser un Dans cette technique, la réalisation du tunnel fémoral borgne
point de repère 6 à 7 mm en avant de la corticale postérieure est très étroitement liée à la réalisation du tunnel tibial. Les
dans le sens antéropostérieur. Dans le plan frontal, le point tunnels sont dépendants et le risque d’avoir un tunnel tibial
d’entrée du tunnel est situé à la jonction entre la face axiale du trop antérieur est important. Si le point d’entrée fémoral est
condyle fémoral latéral et le toit de l’échancrure intercondy- difficilement accessible par le tunnel tibial, plusieurs solutions
lienne. Si l’échancrure est assimilée à un cadran horaire, la sont possibles. Il faut aligner le tunnel tibial sur le tunnel
position recommandée est à 11 heures pour un genou droit et fémoral. Si le tunnel tibial est trop médial, le risque de léser le
à 1 heure pour un genou gauche. Sur le profil, l’orifice fémoral LCP est important et s’il est trop vertical, le risque est d’avoir
et sa partie postérieure apparaissent souvent plus postérieurs que un tunnel fémoral trop antérieur et un conflit du greffon avec
le point de réflexion de la ligne de Blumensaat malgré la le toit de l’échancrure. Il est possible d’étendre le genou mais de
conservation lors de la chirurgie d’un mur postérieur de façon très modérée afin d’éviter une effraction corticale posté-
seulement 1 à 2 mm. Ceci est dû à la projection du tunnel à la rieure et d’obtenir une gouttière. Il est alors nécessaire d’utiliser
jonction du toit de l’échancrure et du sommet de la face axiale une technique à deux voies de dehors en dedans comme citée
du condyle latéral du genou. précédemment pour remédier à cette difficulté. Une autre
Pour atteindre cet objectif, des arguments anatomiques, solution pour corriger ce tunnel tibial trop antérieur ou trop
techniques, radiologiques et cliniques sont avancés par les vertical consiste à adoucir et chanfreiner la paroi postérieure du
promoteurs des différentes techniques. Ce tunnel peut être tunnel tibial à l’aide d’une râpe ou d’une curette. Enfin, l’autre
réalisé de trois façons : de dehors en dedans [52], de dedans en solution est de ne pas choisir cette technique et de réaliser le
dehors avec la technique unitunnel borgne et deux tunnels tunnel borgne fémoral par la voie d’abord antéromédiale. La
dépendants [53] ou enfin par la technique dite « tunnel borgne » littérature a récemment insisté sur la difficulté d’obtenir de
avec deux tunnels indépendants par la voie antéromédiale [54]. façon reproductible un tunnel fémoral en bonne position et
Cette dernière est l’objet d’un grand intérêt actuellement. préconise de ne pas utiliser cette technique. De plus, avec cette
option, le risque d’avoir une inadéquation entre le greffon et les
Variantes techniques dans le forage du tunnel fémoral tunnels est important avec souvent un transplant trop long. La
Tunnel de dehors en dedans [52] . Une contre-incision baguette osseuse tibiale est souvent incomplètement enfouie
externe est nécessaire (Fig. 5). L’objectif est de réaliser un tunnel dans le tunnel tibial et il faut alors creuser une gouttière tibiale
long (3 cm) et orthogonal par rapport à la face axiale du et utiliser une fixation appuyée sur une vis bicorticale.
condyle latéral avec un trajet légèrement oblique vers le bas et Tunnels indépendants de dedans en dehors par la voie
vers l’arrière. Les limites du point d’entrée sur la partie externe antéromédiale. Cette technique nécessite de mettre le genou en
de la métaphyse fémorale sont importantes. Les limites infé- hyperflexion à 120° et de dégager la face cutanée latérale de la
rieures et postérieures sont représentées par les insertions hautes cuisse pour la broche à chas (Fig. 7). Le premier temps consiste
du ligament collatéral latéral et du point d’angle postérolatéral. à repérer le point d’entrée de la broche fémorale qui sert de
Sur des radiographies de face, il est situé entre 9 et 10 h pour guide pour le futur tunnel. Ce point se situe à la jonction du
un genou droit et 2 et 3 h pour un genou gauche avec une plafond et du bord externe de l’échancrure à sa partie posté-
direction assez horizontale. Pour réaliser ce tunnel, un guide rieure. Lorsque le point fémoral est repéré, une empreinte est
ancillaire spécifique est utilisé sous contrôle arthroscopique. Il réalisée à la face axiale du condyle externe soit par un viseur
est introduit dans l’échancrure entre le croisé postérieur et la introduit par la voie antéromédiale soit avec une fraise motori-
face axiale du condyle latéral pour s’accrocher sur son bord sée en respectant les 5 mm par rapport au bord postérieur du
postérieur avec un genou en flexion à 90°. Pour éviter d’arriver condyle [47]. Les deux tunnels sont totalement indépendants et
over-the-top, c’est-à-dire trop en arrière, il faut avoir un bras de le tunnel tibial n’intervient pas dans la réalisation du tunnel
viseur suffisamment épais afin d’abaisser le point d’entrée dans fémoral. Au préalable, avec le crochet palpeur introduit par le
la bonne position. Une broche-guide est mise en place et arrive tunnel tibial jusqu’au point d’entrée fémorale, la longueur du
perpendiculairement à l’axe de l’échancrure ; 4 mm en avant de tunnel fémoral est calculée. La mesure tendon patellaire-
l’ergot qui s’accroche sur le bord du condyle postérieur. Le baguette tibiale est reportée et comparée à la mesure intra-
tunnel est ensuite foré à 10 mm adapté au calibre de la greffe. articulaire. Cette mesure permet de planifier un excès de
Son bord postérieur est concave et souvent en retrait par longueur éventuel qui peut être géré par différents procédés
rapport au bord antérieur avec un aspect de double concavité. comme la proximalisation du tunnel fémoral (allongement) ou
Un fil tracteur est passé de fémoral en tibial et récupéré dans encore le retournement de la baguette tibiale sur le tendon
l’échancrure. Il sert de fil tracteur pour le passage du transplant rotulien avec mise en place d’un fil tracteur à la jonction

8 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur ¶ 44-780

Figure 6. Tunnel fémoral de dedans en dehors à travers le tunnel tibial (technique des tunnels dépendants).
A. Objectif à atteindre.
B, D. Moyens pour atteindre ce point. Adaptation de la flexion (B). Prudence en extension car risque pour les parties molles postérieures (D).
C. Radiographie de profil montrant les limites de la technique sur un genou à 100° de flexion.

fléchi au maximum (plus de 120°) afin de fuir la corticale

postérieure. En revanche, la vision arthroscopique est moins
bonne, surtout en présence d’une synoviale volumineuse.
La broche en place dans son empreinte est poussée au travers
du condyle fémoral, puis de la corticale externe fémorale pour
émerger à la jonction des faces antérieure et externe de la
cuisse. Sur cette broche-guide, le forage est effectué au moteur.
Il est adapté au calibrage du greffon (soit 10 mm) sur une
longueur d’environ 25 mm. La profondeur exacte du creuse-
ment est appréciée grâce aux graduations millimétriques gravées
sur le foret. À noter qu’il est moins gênant d’avoir une jonction
os-tendon légèrement en retrait de l’orifice que trop extériorisée
qui présente un risque de fracture de la baguette osseuse. Le
tunnel fémoral est ensuite nettoyé grâce à l’aspiration de la
fraise motorisée. Une fois le tunnel réalisé, l’orifice fémoral
Figure 7. Tunnel fémoral de dehors en dedans par la voie antéromé- intra-articulaire (ovale à son début) doit avoir une double
diale (technique des tunnels indépendants). Nécessité de se mettre en concavité avec une paroi postérieure légèrement en retrait, ce
hyperflexion avant la mise en place de la broche-guide. Vérification du qui est le meilleur témoin d’une bonne position postérieure du
tunnel borgne. Aspect de double cavité qui témoigne du positionnement tunnel [47]. Il faut vérifier que le tunnel est borgne et qu’il ne
recherché. s’agit pas d’une gouttière. C’est la technique de référence que
nous avons adoptée depuis 1991 et qui suscite un très net
regain d’intérêt avec le développement de la reconstruction dite
os-tendon. Ce point de repère est le point d’entrée de la broche- « anatomique » du LCA. La voie antéromédiale permet une
guide. Une broche à chas est positionnée au fond de meilleure visualisation de la face axiale du condyle fémoral afin
l’empreinte fémorale par la voie instrumentale puis le genou de mieux analyser les insertions anatomiques du LCA [54].

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 9

44-780 ¶ Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur

l’orifice du tunnel fémoral et fait apparaître la jonction ostéo-

tendineuse du bloc. Pour s’assurer de la solidité de la fixation
fémorale, le greffon est fortement sollicité par l’intermédiaire du
fil distal en flexion/extension. Un contrôle visuel s’assure de
l’absence de conflit avec les bords de l’échancrure. La mobilisa-
tion de l’articulation en flexion-extension recherche l’absence
d’un avalement du bloc osseux à l’orifice extra-articulaire du
tunnel tibial, témoin d’une bonne isométrie. Si l’avalement est
. important en extension, des contraintes importantes en exten-
sion vont engendrer une faillite de la fixation.
La fixation tibiale est ensuite réalisée.
Une rotation de 90° augmente sa résistance mécanique de
30 %. Au-delà, l’effet n’est plus significatif. Une rotation externe
Figure 8. Passage et fixation du transplant. Noter le positionnement
(c’est-à-dire droite pour un genou droit et à gauche pour un
antérieur de la vis par rapport au greffon.
genou gauche) est réalisée pour tenter de reproduire la rotation
du LCA originelle. Un autre effet accessoire est que cette
rotation de la greffe raccourcit légèrement le transplant quand
La broche à chas permet ensuite de passer un fil tracteur de celui-ci est un peu plus long que le trajet optimal. La tension
la porte instrumentale jusqu’à la face antérolatérale de cuisse. appliquée à l’extrémité du greffon pendant la fixation tibiale
Ce fil est récupéré au travers du tunnel tibial grâce à une longue est, dans notre expérience, la tension maximale réalisable par
pince de Bengoléa. l’opérateur avec une seule main. Une prétension avec un
cyclage (cinq à dix fois) est réalisée. Si l’avalement tibial est nul,
Mise en place et fixation du greffon la tension peut être importante et le transplant fixé sur le genou
Dans la technique de dedans en dehors avec deux tunnels relativement fléchi (80°). S’il est conséquent, nous diminuons la
indépendants, le tendon patellaire est introduit dans le tunnel tension en fixant le greffon proche de l’extension (environ 30°).
tibial au travers de l’articulation (Fig. 8). Il est alors possible de Le bloc osseux tibial est orienté face corticale vers l’avant et
travailler sans eau ce qui évite le gonflement du transplant. La le haut afin de reproduire au mieux le faisceau antéromédial du
baguette rotulienne est introduite dans le tunnel fémoral borgne LCA natif. Une broche-guide est glissée entre la face spongieuse
au fond duquel elle vient en butée grâce au fil tracteur précé- du greffon et la paroi postérieure du tunnel tibial. Sa localisa-
demment mis en place. Le greffon est guidé dans son trajet tion autour du greffon peut corriger certaines petites malposi-
intra-articulaire par une pince préhensive ou par un crochet tions en repoussant le bloc osseux vers la destination désirée. Ici
palpeur, introduite par voie instrumentale. La face spongieuse aussi, la vis doit être parallèle au greffon et au tunnel. Son
du greffon doit regarder en avant pour plaquer le tendon le plus calibre (le plus souvent 9 mm) dépend de la congruence entre
en arrière possible afin de reproduire au mieux la cinématique tunnel et greffon mais aussi de la densité osseuse de la méta-
du faisceau antéromédial. Le transplant, une fois en butée, est physe appréciée lors du creusement initial. Si le greffon est trop
descendu de quelques millimètres pour exposer la jonction long, l’utilisation d’une vis d’interférence distale peut être
ostéotendineuse. La fixation fémorale est première. remise en question. Le greffon osseux peut alors être encastré
Dans la technique de dedans en dehors, le greffon est monté dans la corticale antéro-interne du tibia préalablement effondrée
de tibial en fémoral à l’aide du fil tracteur. Une traction au chasse-greffon et en utilisant à ce niveau un autre moyen de
régulière et douce fait monter le greffon dans le tunnel tibial fixation plus classique (agrafe simple ou tabouret, vis sur
puis dans le tunnel fémoral. Il est possible de travailler sans eau rondelle). Une vis d’interférence complémentaire à bord mousse
à cette période. Un crochet palpeur permet de faciliter la de 9 mm peut être adjointe dans le tunnel pour renforcer cette
montée de la baguette fémorale dans le tunnel fémoral. Une fixation. En fin d’intervention, le genou est testé et les fils
forme arrondie de la baguette osseuse destinée au fémur facilite tracteurs coupés au versant fémoral et ôtés au versant tibial. Un
son encastrement. Il faut positionner la partie spongieuse en dernier contrôle arthroscopique de la cinématique du genou est
avant afin de reculer au maximum les fibres tendineuses. En réalisé à la demande.
fonction de la longueur du transplant, il est mieux de position-
ner la jonction tendon-os au niveau de l’orifice fémoral. Cela Fermeture
facilite la mise en place de la broche-guide pour la vis Les berges tendineuses du tendon rotulien sont refermées en
d’interférence. pensant à limiter la déhiscence du tendon dans le cadre d’une
La broche destinée à guider la vis d’interférence (mode de éventuelle reprise. Le péritendon est soigneusement suturé dans
fixation choisi dans notre expérience) est introduite par la voie le but de guider la prolifération du conjonctif et d’envisager, si
arthroscopique médiale entourée d’une canule de protection cela était nécessaire, une reprise par tendon rotulien homolaté-
transparente. Elle est appliquée entre la face spongieuse du ral. Les defects osseux sont comblés soit par un substitut mais
greffon et le bord du tunnel, en avant et en bas sur un genou de préférence par l’os spongieux récupéré avec la tréphine lors
droit et en haut et en avant sur un genou gauche. Elle est du forage du tunnel tibial. Un surjet intradermique termine la
poussée doucement alors que le genou est progressivement fermeture cutanée sans drainage. Un contrôle radiologique
fléchi à 120°, et que le greffon est tracté au fond du tunnel postopératoire permet de s’assurer de la position des vis. Dans
fémoral car elle doit être bien parallèle au transplant. Ainsi, tout les suites opératoires, l’analgésie est importante et l’hospitalisa-
risque important de divergence entre la vis et le greffon tion est courte, 48 heures le plus souvent avec la marche
supérieur à 20° est limité ce qui permet une fixation plus solide. possible et une attelle de protection sous couvert de cannes.
Cette broche doit être suffisamment de gros diamètre pour ne
pas se tordre ultérieurement. Il est intéressant d’immobiliser
cette broche au fond du tunnel fémoral borgne afin d’éviter,
Utilisation du gracilis et du demi-tendineux
lors du vissage, une rotation en arrière du transplant ce qui
n’est pas favorable à une bonne isométrie. Le transplant est
Prélèvement du greffon
aussi tendu à ses deux extrémités afin d’éviter toute lésion de Une incision cutanée verticale de 2 à 4 cm débute à 15 mm
la partie intra-articulaire pendant le vissage. La protection du en dedans de la crête tibiale au bord supérieur de la tubérosité
transplant pendant la fixation fémorale est essentielle. La vis (de tibiale antérieure, soit 4 cm sous l’interligne (Fig. 9). Le bord
la longueur du greffon 25 × 7 mm en moyenne) est glissée sur supérieur de la patte-d’oie est facilement repéré roulant sous le
la broche puis vissée en veillant à ne pas enrouler la partie doigt [55]. Les deux tendons du gracilis et du demi-tendineux,
tendineuse du transplant. Un taraud peut être utilisé, en conjoints à leur insertion tibiale, sont recouverts par l’aponé-
fonction du matériau de la vis utilisé et de la résistance de l’os vrose du sartorius. Il faut préserver la branche sensitive du nerf
du patient. Le vissage s’arrête quand la tête de vis a franchi saphène médial. Pour individualiser ces tendons, il faut inciser

10 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur ¶ 44-780

Figure 9. Voie d’abord et prélèvement du trans-

plant de tendons du droit interne et du demi-
tendineux monofaisceau (A à D). Attention aux
expansions aponévrotiques du demi-tendineux.

l’aponévrose du sartorius dans son axe longitudinal au-dessus traction pendant ces temps réalise un préconditionnement pour
des deux tendons. Chacun d’eux est séparé de l’aponévrose du allonger le greffon dont l’élasticité est plus importante que celle
couturier. Il est plus facile de les repérer proximalement car à d’un prélèvement rotulien.
l’insertion distale, les deux tendons sont aplatis et confondus. Deux types de préparation sont décrits et souvent utilisés : un
Il est plus simple de les isoler assez loin du point de fixation transplant à quatre brins est réalisé : deux du gracilis et deux du
osseuse sur le tibia, à environ 3 à 4 cm. Chaque tendon est mis demi-tendineux. Le transplant est alors replié en U sur la boucle
sur un lacs en tissu. De haut en bas, on met sur dissecteur le d’un fil tracteur proximal. Deux sutures étagées vont solidariser
gracilis puis le demi-tendineux. les deux jambes du transplant pour aboutir à une structure
La traction dans l’axe permet une dissection aux petits unique au moins dans le segment proximal destiné aux tunnels
ciseaux libérant les tendons du tissu graisseux et des expansions, (sur environ 30 mm) (Fig. 10). La vis d’interférence n’a ainsi pas
tendance à dissocier les différents faisceaux. Une autre solution
en particulier celles reliant le bord inférieur du demi-tendineux
est de faufiler seulement une des extrémités des quatre faisceaux
à l’aponévrose du soléaire. Le prélèvement utilise un stripper
et pour l’autre côté, les brins sont faufilés deux à deux. Les deux
ouvert dans lequel le gracilis puis le demi-tendineux sont passés
tendons sont repliés directement sur le mode de fixation quand
et maintenus sous tension par traction manuelle. Ce stripper est
il s’agit d’un endobouton. Ainsi, la technique dépend du mode
poussé de façon insistante et progressive sur chaque tendon,
de fixation ultérieur. D’autres préparations sont possibles ; il a
sans à-coup brutal, en s’assurant de bien rester dans l’axe été proposé d’adjoindre une barrette osseuse pour améliorer la
longitudinal du muscle afin d’éviter une section transversale du fixation ou bien d’utiliser une greffe de plus gros diamètre avec
tendon. Une fois le tendon strippé, la libération s’effectue un transplant qui comporte cinq ou six brins.
facilement par une légère traction. Il ne reste alors qu’à détacher Après préparation, un greffon de 10 à 12 cm de long est
l’insertion distale commune de la crête tibiale en utilisant une obtenu, assez long pour une double fixation tibiale. Quant au
rugine et un bistouri. Il est ainsi possible de gagner 1 cm de calibre final, il est en moyenne de 7 à 9 mm, exceptionnelle-
tendon supplémentaire pour le futur transplant. ment 10 mm. Le greffon ainsi que ses deux extrémités sont
Une fois le transplant prélevé, nous repérons l’orifice distal calibrés afin d’adapter la taille des tunnels. La partie la plus fine
du tunnel tibial. Le périoste est incisé en L inversé, 3 cm sous correspond au tunnel fémoral. Il est alors laissé en traction
l’interligne articulaire, au-dessus de l’insertion de la patte-d’oie. continue (15 à 20 N) sur un ancillaire spécifique et protégé par
Un prétrou est réalisé à la pointe carrée. une compresse discrètement humide.
La préparation débarrasse les tendons des fibres musculaires
restantes, souvent à l’aide du ciseau de Metzenbaum. Ils sont Temps arthroscopiques
respectivement mesurés : le gracilis est plus grêle et plus court Voies d’abords
de 20 à 30 mm que le demi-tendineux plus épais. Ils mesurent
Les deux voies d’abord arthroscopiques sont réalisées : une
entre 22 et 26 cm.
voie intermédiaire antérolatérale qui doit être extrêmement
Plusieurs paramètres vont intervenir dans le mode de prépa-
proche du tendon rotulien pour offrir une vue suffisante sur
ration de la greffe. La longueur et le diamètre des greffes, le
la face axiale du condyle, et une voie intermédiaire antéromé-
mode de fixation retenu par l’opérateur, le type de chirurgie : diale au bord médial du tendon rotulien qui est la voie
greffe isolée du LCA ou associée avec une plastie de reconstruc- instrumentale.
tion du ligament collatéral médial. Les extrémités du montage
sont faufilées avec un fil résorbable (Vicryl® 1) qui sert de .
Repérage et forage des tunnels
tracteur. Accolés et maintenus conjointement à leurs extrémités La réalisation du tunnel tibial est sans spécificité et le forage
soit par un forceps, soit par un ancillaire dédié que nous du tunnel fémoral peut se faire de différentes façons.
utilisons de façon systématique, ils sont suturés l’un à l’autre à Pendant le temps arthroscopique, une canule d’évacuation
l’aide de quelques points de fil résorbable (Vicryl® 2/0). Le supplémentaire améliore la vision intra-articulaire. Le repérage
maintien par l’aide ou un ancillaire spécifique d’une bonne des orifices articulaires ainsi que le creusement des tunnels

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 11

44-780 ¶ Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur

non au travers des fibres du greffon. La fixation doit se faire sur

un transplant tendu à ses deux extrémités pour éviter d’abîmer
la greffe. La vis doit être suffisamment poussée d’au moins 2 à
3 mm à l’intérieur du tunnel fémoral pour permettre une bonne
incorporation du greffon et éviter tout effet de cisaillement. Le
diamètre de la vis est supérieur de 1 mm au diamètre du tunnel
et sa longueur est de 25 à 30 mm pour le fémur. Des vis plus
longues sont disponibles pour le tibia afin d’avoir une zone de
contact plus importante avec le greffon. Si une fixation extra-
anatomique type endoboutton est utilisée, il faut s’assurer, après
avoir passé la plaquette, de la bonne tenue du montage car un
piège est de voir, sur la radiographie postopératoire, l’endobou-
ton au-dessus de la corticale fémorale. Cela traduit une ineffi-
cacité de la fixation. Une fois la plaquette basculée avec les
deux fils de traction, il faut alors tracter fortement la greffe vers
le bas pour qu’elle soit plaquée sur la corticale fémorale. Il est
recommandé, afin d’obtenir une meilleure fixation fémorale,
d’adjoindre une vis d’interférence en plus.
D’autres auteurs préfèrent à la vis d’interférence la suspension
au plafond du tunnel fémoral. Elle fait appel à des implants et
.
à des instrumentations spécifiques. Le TransFix® fait appel à un
système de visée perpendiculaire au grand axe du tunnel
fémoral.
L’objectif est de positionner avec un ancillaire adapté un axe
rigide métallique, perpendiculaire au tunnel fémoral et trans-
versalement à ce tunnel, les deux faisceaux du greffon étant
suspendus à cet axe rigide. La boucle du transplant est fixée au
moyen d’un implant métallique introduit transversalement au
travers du condyle fémoral à partir de sa corticale externe. Ce
verrouillage satisfaisant évite toute lacération du transplant,
mais il a le désavantage de ne pas fixer le transplant au ras du
tunnel. Le respect des différentes étapes d’utilisation de cet
implant est indispensable.
La fixation tibiale est réalisée après avoir effectué les vérifica-
tions habituelles de tension, d’isométrie, et après avoir contrôlé
la présence d’un éventuel avalement du transplant, le genou en
extension. La fixation tibiale a longtemps été considérée comme
Figure 10. Préparation, calibrage et faufilage du greffon selon différen- le maillon faible des tendons ischiojambiers. La déformation
tes façons en fonction du mode de fixation. plastique de la greffe, le risque de glissement, la déformation
des tunnels, la divergence entre vis et tunnel, la densité osseuse
du tibia sont autant d’éléments qui interviennent et qui
s’effectuent comme pour le tendon rotulien précédemment renforcent la nécessité d’une fixation anatomique.
décrit, avec un viseur tibial et une visée fémorale par l’orifice Un « cyclage » du transplant (30 flexions/extensions sont
instrumentale arthroscopique. Le diamètre des tunnels corres- réalisées en tendant le transplant manuellement grâce au fil
pond au calibre du greffon afin de l’insérer en press-fit. La tracteur tibial) est nécessaire. Ceci permet de contraindre les
longueur du tunnel fémoral est supérieure (30 mm) pour fibres tendineuses avant la fixation tibiale et de tester la fixation
accroître la zone de contact avec les parois osseuses. Après avoir fémorale.
amorcé la corticale antérieure tibiale au diamètre du greffon, il Compte tenu de la faible densité osseuse, nous avons opté
est intéressant d’utiliser un taraud compacteur pour tasser le pour une double fixation tibiale. Une vis d’interférence de
spongieux périphérique sur les parois du tunnel. Le tunnel tibial 9 mm, adaptée si le diamètre du tunnel est plus petit, est
est mesuré à l’aide d’un palpeur afin d’adapter la longueur de utilisée. Elle est la plus longue possible (jusqu’à 35 mm), l’idéal
la fixation. Le passage du transplant à l’aide d’un fil de traction, étant que la tête de la vis affleure l’orifice cortical et que sa
bien que le diamètre du tunnel soit « taille pour taille », est plus pointe soit proche de l’orifice intra-articulaire. L’ancrage cortical
facile qu’avec un tendon rotulien, du fait de la souplesse du fixe la partie distale du greffon à la sortie du tunnel. Une agrafe
greffon. Le passage du greffon se fait habituellement de bas en « tabouret » est associée. En cas de transplant trop petit, le fil
haut du tunnel tibial vers le tunnel fémoral. Il faut bien vérifier tracteur peut être tendu et fixé sur une vis avec rondelle. Il
que le point d’entrée du tunnel tibial est libre, débarrassé des existe aussi des fixations qui se placent au centre des quatre
parties molles afin d’éviter toute ascension difficile. Faire passer brins afin de la plaquer contre les parois du tunnel tibial. En
le transplant sans eau à ce moment là évite au transplant de se dernier lieu, un contrôle articulaire dynamique est nécessaire
gorger d’eau et de gêner la vision articulaire. Une traction douce pour apprécier le comportement du greffon.
et régulière continue permet de voir le transplant monter dans
l’articulation et de préparer ensuite la fixation de la greffe. Fermeture
L’aponévrose du sartorius est suturée et refermée par des
Fixation du transplant
points séparés sans drainage. La fermeture cutanée est réalisée
La fixation fémorale est assurée dans notre expérience par sans drainage par un surjet intradermique. Enfin, comme pour
une vis d’interférence à filetage mousse (résorbable ou métalli- la plastie au tendon rotulien, des radiographies de contrôle sont
que). Celle-ci est plutôt surdimensionnée en maintenant la réalisées en fin d’intervention.
tension du greffon à chaque extrémité pour éviter que le greffon
ne s’enroule. L’introduction de la vis est réalisée par la voie
arthroscopique antéro-interne genou fléchi à 120°. Le bon
Utilisation du tendon quadricipital
positionnement horaire de la vis par rapport au greffon est plus Le tendon quadricipital est aussi utilisé comme greffon. C’est
délicat qu’avec un bloc osseux de transplant rotulien et néces- un transplant mixte qui reprend les mêmes principes que le
site l’utilisation d’une broche-guide associée à une canule de tendon patellaire ou les tendons des ischiojambiers ; seul son
protection. La broche-guide doit être en avant du transplant et prélèvement est différent. Le tiers moyen du tendon est incisé

12 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur ¶ 44-780

le tunnel fémoral est percé de dehors en dedans. La greffe passe

alors over-the-top pour revenir en intra-articulaire et rentrer de
nouveau dans le tunnel tibial [58]. La greffe est constituée des
tendons demi-tendineux et gracilis qui sont laissés attachés sur
le tibia et faufilés ensemble. Les tendons retournent donc à
l’extérieur du tibia par le tunnel tibial et les fils de faufilage sont
noués après un passage sous un pont osseux. Il n’y a donc
aucun système de fixation. Une autre équipe propose une
variante, réalisée avec une greffe composite. Un transplant libre
os-tendon-os (bone-tendon-bone [BTB]) est passé en situation
antéromédiale et fixé au fémur par le fil tracteur métallique,
noué sur un bouton. Le demi-tendineux est laissé attaché sur le
tibia puis passé avec le tendon rotulien dans le tibia, en avant
de ce dernier, puis il passe over-the-top où il est fixé par deux
agrafes. La fixation tibiale est commune aux deux tendons et est
assurée par une vis d’interférence dans le tunnel tibial [29]. La
fixation du transplant BTB se fait à 20° de flexion et celle du
demi-tendineux à 90° de flexion.

Techniques à trois tunnels

Deux tunnels fémoraux et un tunnel tibial
Figure 11. Tendon quadricipital : technique de prélèvement. Le tunnel fémoral antéromédial est percé par la voie antéro-
A. Prélèvement d’une greffe de tendon quadricipital os-tendon (face médiale et le postérolatéral par une voie « rétrograde » postéro-
antéromédiale, genou droit). L’incision horizontale marque le plan de médiale. Un seul tunnel tibial pour les deux tendons du demi-
clivage du tendon. La nappe tendineuse profonde du tendon reste tendineux pour le faisceau antéromédial et gracilis pour le
intacte. faisceau postérolatéral, qui sont passés sur deux endoboutons.
B. Préparation de la greffe. Une paire de ciseaux est utilisée pour préparer Sur le tibia, les deux greffons sont fixés à l’extérieur du tunnel
le plan de clivage du tendon. par des fils noués sur une vis à picots. Le gracilis est fixé à 20°
et le demi-tendineux à 90° [28, 58, 59]. Un autre auteur a décrit
une variante en séparant le demi-tendineux en deux parties,
et prélevé en prenant autant que possible en profondeur sans tiers distal et deux tiers proximaux. La partie deux tiers est
ouvrir le cul-de-sac sous-quadricipital (Fig. 11). La largeur de doublée avec le gracilis en quatre brins et reconstruit le faisceau
prélèvement est de 10 mm et il se prolonge sur la rotule par le antéromédial. Le brin isolé du demi-tendineux, dans sa partie la
prélèvement d’une baguette osseuse triangulaire. Il est possible plus épaisse, est équipé d’une petite plaque et reconstruit le
de prendre plus en largeur sans fragiliser l’appareil extenseur. faisceau postérolatéral. Les cinq brins sont passés ensemble dans
le tunnel tibial. La fixation est d’abord fémorale, par la petite
plaque sur la corticale externe pour le faisceau postérolatéral, et
■ Reconstruction du LCA à deux par broche transversale biorésorbable pour le faisceau antéro-
médial. Le genou est placé à 20° et la fixation tibiale se fait par
faisceaux ou reconstruction dite une vis d’interférence bio résorbable et complétée par une
« anatomique » fixation des extrémités des brins par une vis avec rondelle à
picots [60].
Dans la reconstruction dite « anatomique » ou « apparentée », Récemment, Pujol et Beaufils [61] ont décrit une technique
l’objectif est de reproduire les différents faisceaux anatomiques avec deux tunnels fémoraux et un tunnel tibial. La greffe
et fonctionnels du LCA. Les techniques sont classées en fonc- utilisée est un tendon patellaire avec une baguette tibiale de
tion du nombre de tunnels réalisés. 12 mm qui est individualisée en deux greffons pour les tunnels
fémoraux des deux faisceaux. La baguette rotulienne qui va
Technique à deux tunnels dans le tibia est monobloc. Le tunnel antéromédial fémoral est
réalisé de dedans en dehors par la voie antéromédiale et le
Tunnels ovalisés tunnel postérolatéral est réalisé de dehors en dedans avec un
Le tunnel fémoral et le tunnel tibial sont ovalisés, les deux ancillaire adapté qui prend comme référence le centre du tunnel
branches de la greffe vont être séparées par une vis d’interfé- antéromédial. Le tunnel fémoral a un diamètre de 11 et le
rence et repoussées à chaque extrémité des tunnels. La greffe est transplant est monté de tibial en fémoral. La greffe est fixée par
une allogreffe de tendon du jambier antérieur. Elle est tournée des vis d’interférences au tibia comme au fémur.
d’un quart de tour après fixation fémorale, de manière à obtenir
Un tunnel fémoral et deux tunnels tibiaux
une direction satisfaisante pour chaque faisceau. Une vis
d’interférence directe est utilisée côté fémoral et une vis Le tunnel fémoral est en situation antéromédiale. Il reçoit
rétrograde pour le tunnel tibial [56]. La fixation se fait à 15° de une greffe de tendon quadricipital avec une barrette osseuse
flexion. Une variante est proposée par un autre auteur, en d’où partent deux branches tendineuses pour chaque tunnel
utilisant des barrettes osseuses prélevées sur le tibia et insérées tibial antéromédial et postérolatéral. La fixation se fait par une
entre les deux brins du tendon du demi-tendineux préalable- vis d’interférence métallique dans le tunnel fémoral et par deux
ment prélevé. On obtient ainsi une greffe composite tendon-os- vis résorbables dans les tunnels tibiaux à 90° de flexion pour le
tendon de chaque côté. La greffe est, là aussi, tournée d’un faisceau antéromédial et en extension pour le faisceau
quart de tour pour reproduire les deux faisceaux. La fixation se postérolatéral [30].
fait par des vis d’interférence sur le fémur et le tibia. Il existe
une deuxième fixation tibiale, l’extrémité libre est fixée sur la Technique à quatre tunnels
face antéro-interne du tibia par une agrafe [57] . L’angle de
Deux tunnels fémoraux et deux tunnels tibiaux sont réali-
fixation est à 30° de flexion avec une tension de 100 N.
sés. Le demi-tendineux est utilisé en deux brins ou lorsque les
tendons sont fins, un montage spécial en trois brins est réalisé.
Retour de la greffe « over-the-top » (Fig. 12)
Cette greffe est utilisée pour reconstruire le faisceau antéromé-
Une première partie de la greffe est passée dans un tunnel dial. Le même procédé est utilisé pour la préparation du gracilis,
tibial puis dans un tunnel fémoral en position antéromédiale ; pour reconstruire le faisceau postérolatéral. Ces deux greffes

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 13

44-780 ¶ Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur

Figure 12. Reconstruction du ligament croisé antérieur à deux faisceaux : deux

tunnels (tunnels ovalisés, retour de la greffe over-the-top) (A, B), trois tunnels (deux
fémoraux et un tibial utilisant le tendon du droit interne et du demi-tendineux ou
le tendon patellaire) (C, D), quatre tunnels (E), cinq tunnels (F).

sont passées sur deux endoboutons. Les quatre tunnels débou- Les pieds peuvent dépasser de 20 cm de la table, ce qui permet
chent à l’intérieur de l’empreinte fémorale et tibiale du croisé à l’opérateur de se placer en bout de table et ainsi avoir le
natif. La fixation tibiale se fait avec deux vis d’interférence genou en face, ce qui est plus ergonomique. Une incision de
résorbables à 90° de flexion pour le faisceau antéromédial et 20° 3 cm est réalisée en regard et au-dessus des tendons qui sont
de flexion pour le postérolatéral [32, 60, 62]. D’autres auteurs palpés en percutané ou bien à 4 cm en dessous de l’interligne
proposent d’utiliser des allogreffes de tibialis antérieur lorsque fémorotibial médial et 2,5 cm en dedans du centre de la
les tendons sont insuffisants, ou même quadruplent les tendons tubérosité tibiale antérieure. Le fascia superficialis est incisé
pour obtenir un diamètre satisfaisant. La fixation se fait par horizontalement 3 à 4 mm au-dessus des tendons. Un premier
endoboutons fémoraux et vis d’interférence et agrafe ou sutures tendon apparaît légèrement ondulé, c’est le gracilis. Il est
nouées sur une vis extérieure au tunnel [63, 64] . Une autre accroché à l’aide d’une pince recourbée et tracté à l’extérieur de
technique utilise le demi-tendineux en quatre brins avec un l’incision. On réalise alors une dissection progressive, de distal
endobouton et une bande de polyester et le gracilis en deux en proximal, en repérant les expansions aponévrotiques (ou
brins de la même manière. Les bandes de polyester sont fixées vinculae) à l’aide d’un stripper. On va alors prélever l’ensemble
à l’extérieur du tunnel tibial par une agrafe [59]. du tendon. Les voies d’abord arthroscopiques sont placées de
part et d’autre du tendon rotulien, au ras de la rotule.
Installation et voies d’abord
Préparation des greffons
Le patient est en décubitus dorsal avec un garrot pneumati-
que placé à la racine du membre, le plus haut possible. Un Les tendons sont alors débarrassés du tissu musculaire restant,
appui distal et un appui latéral assurent le maintien du membre à l’aide d’un ciseau de mayo. Ils peuvent être alors soit préparés
inférieur en position fléchie à 90°. Le genou est libre, il peut in situ après passage dans un endobouton soit sur un graft
être placé en extension ou en flexion complète, au moins 120°. master. Ils sont ensuite faufilés au fil résorbable n° 1 et calibrés.

14 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur ¶ 44-780

Figure 13. Technique à quatre tunnels : positionnement et réalisation des tunnels fémoraux avec un ancillaire adapté (A à D).

La longueur de l’endobouton peut être calculée en fonction de tunnel est alors percé puis élargi au diamètre de la greffe
la longueur du tunnel fémoral ; elle est généralement comprise postérolatérale et un fil tracteur d’attente est passé. Les deux
entre 25 et 30 mm pour le demi-tendineux et 15 mm pour le tunnels sont alors inclus dans l’empreinte initiale du LCA [55].
gracilis.
.
Tunnels tibiaux
Positionnement des tunnels et viseurs On procède de la même manière en perçant d’abord le tunnel
antéromédial à l’aide d’un viseur traditionnel (Fig. 14).
Tunnels fémoraux
Le positionnement se fait par rapport aux fibres restantes du
Les tunnels sont placés en position anatomique (Fig. 13). On LCA, en prenant soin de se placer en avant et en dedans de
utilise un viseur prenant appui sur la corticale postérieure du l’empreinte. On perce puis on élargit le tunnel au diamètre de
condyle latéral et plaçant le tunnel 4 mm en avant. Il est placé la greffe antéromédiale. On va alors utiliser un viseur spécial
en position horaire à 10 heures 30 ou 11 heures pour un genou postérolatéral qui est équipé d’un embout au calibre de la greffe
droit (13 h/13 h 30 pour un genou gauche), ceci genou fléchi à antéromédiale. Le guide est poussé de manière à ce qu’il affleure
90°. Puis le genou est fléchi progressivement jusqu’à atteindre l’orifice intra-articulaire. Cet embout est muni d’une encoche
au moins 120°, on peut alors percer un premier tunnel antéro- qui détermine l’émergence du tunnel postérolatéral dans
médial fémoral avec une mèche de 4,5 mm. On place alors dans l’articulation. On fait alors pivoter le guide autour de son axe,
ce tunnel une longue broche munie d’un chas et on perce un de manière à orienter la gorge vers l’épine antéro-interne du
tunnel borgne de 4 cm de long au diamètre de la greffe anté- plateau tibial, afin que le tunnel postérolatéral tibial arrive au
romédiale. Un fil tracteur est placé en attente. On va alors ras de celle-ci. On peut alors percer le tunnel postérolatéral
utiliser des viseurs spéciaux afin de percer les tunnels postéro- tibial qui a une divergence de 15° par rapport au tunnel
latéraux en bonne position. On insère alors un guide postéro- antéromédial et respecte un pont osseux de 2 mm entre les
latéral équipé d’un embout au diamètre identique ; il permet de tunnels.
créer un tunnel de diamètre 4,5 mm et de 15° de divergence,
respectant un pont osseux de 2 mm entre les deux tunnels. On Tension des faisceaux et fixation
fait alors pivoter la poignée du guide afin de placer la pointe de Les fils sont récupérés dans l’échancrure et passés à travers les
la mèche à 3 mm du bord cartilagineux du condyle latéral. Le deux tunnels tibiaux. Il est recommandé d’utiliser des fils de

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 15

44-780 ¶ Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur

Figure 14. Technique à quatre tunnels : posi-

tionnement et réalisation des tunnels tibiaux à
l’aide d’un viseur (A à D). PL : faisceau postérola-
téral ; AM : faisceau antéromédial.

Figure 15. Passage des transplants : faisceau

postérolatéral puis faisceau antéromédial (A, B).

couleur différente. On passe d’abord le gracilis dans le tunnel 8 mm longueur 25 mm, en maintenant une traction manuelle
postérolatéral, on vérifie alors que l’endobouton soit bien sur la greffe. Le genou est alors replacé à 90° de flexion et l’on
accroché (il ne bascule plus lorsqu’il est plaqué contre la passe le demi-tendineux dans les tunnels antéromédiaux.
corticale) (Fig. 15). On cycle la greffe avec plusieurs mouve- L’endobouton est accroché et la greffe est fixée dans cette
ments de flexion-extension permettant d’éliminer toute élonga- position, à l’aide d’une vis d’interférence résorbable surdimen-
tion secondaire [65, 66] puis on fixe ce faisceau à 20° de flexion sionnée (9 mm de diamètre pour les greffes de 6,5, 7 et 7,5, et
du genou, avec une vis d’interférence résorbable de diamètre 10 mm pour les greffes de diamètre supérieur). La longueur de

16 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur ¶ 44-780

la vis doit être optimisée de manière à remplir les trois quarts corriger le tiroir antérieur. Parmi ces techniques, la plus connue,
du tunnel. On vérifie alors le bon fonctionnement des greffes la plus ancienne et actuellement la plus utilisée est celle décrite
et en particulier tout conflit avec le mur médial du condyle par Marcel Lemaire en 1967 [69, 70]. Les indications d’une plastie
latéral. On procède à un remodelage de l’échancrure si antéroexterne associée à une plastie intra-articulaire sont très
nécessaire. variables d’un opérateur à l’autre. Le type de sport pratiqué,
l’importance de la laxité jugée sur le test de Lachman clinique
Trucs et astuces et radiologique et l’amplitude du ressaut en rotation interne
Le prélèvement des tendons doit se faire très soigneusement. sont les facteurs de la décision. Bien que les avis divergent, il
Il est recommandé d’utiliser un stripper fermé mousse. Ce semble qu’une telle association réduise le pourcentage de ressaut
prélèvement permet une préparation en trois brins de l’une ou résiduel et puisse protéger le transplant intra-articulaire [71, 72].
des deux greffes. Une bandelette tressée de polyester est placée Les indications de la plastie de Lemaire isolée sont rares,
en boucle du côté opposé à l’endobouton. Le forage du tunnel limitées à certaines ruptures partielles du LCA ou pour contrôler
fémoral antéromédial doit se faire dans le plan le plus sagittal le ressaut chez des patients âgés et peu sportifs. Le principe de
possible car le tunnel postérolatéral en dépend. En effet si le cette intervention est d’adjoindre à la ligamentoplastie intra-
tunnel antéromédial est plus latéral, le tunnel postérolatéral se articulaire une ténodèse latérale qui court du condyle latéral
trouve décalé vers l’interligne articulaire et de ce fait beaucoup fémoral au tubercule de Gerdy, parallèlement au transplant
plus court, ne laissant alors que très peu de tendon dans le intra-articulaire pour :
tunnel. Dans ce cas, on peut tout de même corriger l’erreur en • limiter la translation antérieure du compartiment latéral ;
utilisant un endobouton dit « direct » sans boucle tressée. Le • limiter le ressaut antérolatéral ;
tendon passe directement dans l’endobouton. Si l’on perfore la • protéger le transplant intra-articulaire pendant le processus de
corticale externe fémorale du tunnel antéromédial au diamètre ligamentisation.
de la greffe, ce qui peut compromettre sa fixation, on peut Plusieurs techniques sont à la disposition du chirurgien :
utiliser un endobouton spécial de rattrapage. Le tunnel antéro-
technique de Mac Intosh modifiée, plastie aux ischiojambiers,
médial tibial doit être débuté à 1 cm de la tubérosité tibiale
ténodèse avec le fascia lata [73].
antérieure afin que le tunnel postérolatéral ne soit pas trop
postérieur car c’est une zone très corticalisée qui rend difficile
le passage de la vis de fixation. Lorsque les greffes sont triplées, Technique de Mac Intosh modifiée
elles peuvent s’avérer un peu courtes et compromettre la C’est à Mac Intosh que revient l’idée originale de la techni-
fixation par vis d’interférence. On peut alors fixer la bande de que. Introduite en France depuis la fin des années 1970, elle a
polyester par une agrafe ou bien nouer les deux bandes de ensuite inspiré de nombreux auteurs, qui en ont dérivé plusieurs
polyester ensemble. variantes. Dans les années 1990, Lerat modifie la technique
originelle de Mac Intosh qu’il appela Mac Injones [74]. Nous
Technique à cinq tunnels utilisons cette technique lorsque nous sommes amenés à réaliser
L’auteur utilise le gracilis pour le faisceau postérolatéral en une plastie extra-articulaire latérale (PEAL) associée à la liga-
deux brins et perce un troisième tunnel tibial pour recevoir un mentoplastie intra-articulaire.
des deux brins du demi-tendineux pour reconstruire le faisceau Prélèvement
intermédiaire qui se situe juste en dehors du tunnel
antéromédial [33]. La voie d’abord antéroexterne permet le prélèvement d’un
transplant libre comprenant : une baguette de tubérosité tibiale
antérieure (plus courte que pour un prélèvement standard, afin
■ Ligament croisé antérieur . de permettre le passage au fémur), le tiers moyen du tendon
rotulien, une baguette rotulienne et 9 cm de la partie superfi-
et navigation cielle du tendon quadricipital.
La chirurgie assistée par ordinateur améliore la reproductibi- Le prélèvement soigneux de la partie quadricipitale du
lité du positionnement des tunnels [67] et permet de quantifier transplant évite l’ouverture du cul-de-sac sous-quadricipital. La
la laxité antérieure et rotatoire avant et après le geste de baguette rotulienne enlève le surtout prérotulien associé à une
reconstruction ligamentaire. Avec la navigation, Colombet [68] a baguette osseuse triangulaire à la coupe sur toute la hauteur de
pu apprécier avant et après la reconstruction : la laxité anté- la patella. Par la même voie d’abord, on réalise un décollement
rieure avec le test de Lachman, la stabilité rotatoire avec le pivot externe jusqu’au fascia lata, qui est incisé longitudinalement,
shift. La navigation lui permet aussi d’apprécier et de rechercher permettant le repérage du tubercule condylien externe. On
les points fémoral et tibial qui permettent de définir la repère ensuite le ligament collatéral latéral. Un fil tracteur,
meilleure isométrie du transplant. C’est un matériel qui lui habituellement en acier, passé dans la baguette tibiale, permet
permet de dire si les points anatomiques choisis lors du geste le passage du transplant de dehors en dedans, tandis que
chirurgical sont optimaux pour les critères cinématiques qu’il l’extrémité libre du tendon quadricipital est faufilée au Vicryl.
considère comme étant essentiels. La navigation ne lui impose
pas le choix des points fémoral et tibial. La difficulté de mise Forage des tunnels
en œuvre, le coût, la courbe d’apprentissage propre à toute Le tunnel tibial est creusé selon les modalités habituelles à
chirurgie assistée par ordinateur en font encore actuellement partir d’un point situé au niveau de l’implantation du greffon
une technique en évaluation mais qui à l’avenir doit aider sur la tubérosité tibiale antérieure. Le tunnel fémoral est réalisé
certainement à préciser les options chirurgicales. à l’aide d’un viseur. Son orifice externe est centré sur une
mèche-guide juste en dessous et en arrière de l’insertion
■ Gestes associés proximale du ligament collatéral latéral. Son orifice intra-
articulaire est situé à l’insertion la plus postérieure du LCA sans
Il faut distinguer deux types de gestes : les plasties extra- effondrer la corticale postérieure. Un calibre supérieur de 1 mm
articulaires [69] et les ostéotomies tibiales (de déflexion et de par rapport au transplant en facilite le passage quitte à complé-
valgisation). ter la fixation dans cette portion du trajet à l’aide d’une vis
d’interférence.
Plasties extra-articulaires associées Passage et fixation du greffon
aux plasties intra-articulaires La greffe est passée de fémoral en tibial comme dans la
Pour certains, il est nécessaire d’ajouter une ténodèse latérale technique de dehors en dedans. Le transplant rotulien est fixé
qui corrige le ressaut rotatoire interne ou pivot shift sans à l’aide d’une vis d’interférence résorbable dans le tunnel

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 17

44-780 ¶ Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur

condylien externe, de façon à ne pas entraîner de conflit avec Technique de ténodèse latérale utilisant le fascia
les autres structures articulaires. Après mise en tension vers le lata
bas du transplant à l’aide des fils tracteurs de la baguette tibiale,
le transplant est fixé dans le tunnel tibial par une vis d’interfé- Initialement, elle fut décrite par Lemaire et Chassaing dans
rence résorbable. Dans certains cas, si une double fixation un autre article de l’EMC [69], elle fut également détaillée par
s’avère nécessaire, le fil tracteur en acier est appuyé sur une vis Christel plus récemment [73].
corticale type Maconor diamètre 5.
Indications
Fixation de la plastie externe
Expérimentalement, sur genou cadavérique, ces plasties sont
La portion quadricipitale est passée sous le ligament collatéral
efficaces sur le ressaut, diminuant de 43 % les contraintes sur
latéral, puis mise en tension et fixée dans un « bec de canard »
le LCA [72]. Cependant, les techniques de PEAL sont nombreu-
dans le tubercule de Gerdy (réalisé aux ciseaux à os). La fixation
est assurée grâce à une agrafe, genou fléchi à 90°, pied en légère ses, souvent non isométriques et ont une morbidité propre. Il
rotation externe. n’existe pas d’argument scientifique objectif déterminant pour
une PEAL [76]. C’est pourquoi nous réalisons toujours une plastie
de reconstruction intra-articulaire du LCA et rarement, voire
Plastie intra-articulaire utilisant le ligament jamais une ténodèse latérale associée. Selon les dernières
patellaire et plastie extra-articulaire recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) en
au demi-tendineux 2008 [1], il n’y a pas d’indication à une ténodèse latérale isolée
Prélèvement des transplants qui n’est pas en mesure de stabiliser fonctionnellement et
objectivement le genou. Elle ne peut se concevoir qu’en
Le prélèvement du tendon rotulien est strictement identique association à une plastie intra-articulaire. Les études comparati-
à la technique décrite dans le chapitre « reconstruction du LCA ves permettent de conclure sur l’absence d’indication d’une
au tendon rotulien ». Seule l’incision cutanée est prolongée ténodèse latérale systématique devant une laxité antérieure
vers le bas de 2 cm supplémentaires environ. Le prélèvement
chronique « tout-venant ». La justification ne pourrait être
du tendon du demi-tendineux est identique à la technique
qu’une laxité du compartiment latéral importante, supérieure au
décrite dans le chapitre « reconstruction du LCA aux
compartiment médial, mais cela nécessite d’être étudié de
ischiojambiers ».
manière prospective et randomisée.
Préparation des greffons
Après nettoyage des fibres musculaires restantes sur le tendon Ostéotomies tibiales et ligamentoplastie
du demi-tendineux, on faufile les deux extrémités du tendon à du ligament croisé antérieur
l’aide d’un fil de Vicryl, qui sert de fil tracteur. Le tendon est
ensuite passé dans l’orifice de la baguette tibiale, préalablement Il faut d’emblée différencier les deux types d’ostéotomie :
percée à la mèche de 4,5 mm. Ainsi, cela permet la fixation celle qui est dans le plan frontal (ostéotomie de valgisation) et
osseuse automatique de la plastie externe, en press-fit, au celle qui est dans le plan sagittal (ostéotomie de déflexion pour
moment de l’impaction de la baguette tibiale dans le tunnel corriger la translation tibiale antérieure excessive).
fémoral. La préparation du passage de la plastie externe est
réalisée par une incision externe, de 5 à 7 cm de long, du bord Ostéotomie dans le plan frontal et reconstruction
postérieur du condyle latéral jusqu’au tubercule de Gerdy. Le
du LCA
fascia lata est incisé longitudinalement, en prenant soin de
respecter le ligament collatéral latéral à sa face profonde. On Indications
repère le ligament collatéral latéral, et le tendon du gastrocné-
Ces deux interventions sont associées chez les patients qui
mien latéral avec la coque postérolatérale en arrière. L’orifice
fémoral est situé à l’angle formé par l’insertion fémorale du présentent à la fois une instabilité et des douleurs médiales sur
ligament collatéral latéral et la coque, afin de respecter au un genu varum avec radiographiquement des lésions préarthro-
mieux l’isométrie de la plastie externe [75]. siques ou arthrosiques. En déplaçant le point d’application des
contraintes fémorotibiales dans le compartiment latéral,
Forage des tunnels l’objectif de l’ostéotomie est de soulager les contraintes médiales
afin de diminuer les douleurs et de retarder l’évolution du
Les tunnels sont réalisés de manière identique aux techniques
décrites précédemment, avec pour seule différence la sortie du processus arthrosique et ensuite faire disparaître la distension
tunnel fémoral dans l’angle formé par le ligament collatéral des formations périphériques latérales et postérolatérales [77, 78].
latéral et la coque postérolatérale. Ces deux interventions peuvent également être associées dans
des séquelles de traumatisme multiligamentaire du genou.
Passage et fixation des greffons Nous disposons, essentiellement, de deux techniques chirur-
Le transplant est passé de dehors en dedans, en commençant gicales [79] d’ostéotomie tibiale : la fermeture externe ou
par la baguette rotulienne, ce qui amène la baguette tibiale dans l’ouverture interne.
le tunnel fémoral, qui coince en press-fit la partie proximale de Dans l’ostéotomie d’addition interne, la précision de la correc-
la plastie latérale. La baguette rotulienne est fixée au tibia avec tion angulaire est meilleure (57 % à 70 %). Elle est plus
une vis d’interférence et si besoin avec une fixation corticale reproductible et est facilement associée à une ostéotomie de
associée grâce au fil d’acier appuyé sur une vis Maconor de déflexion [80-82]. Cette ostéotomie laisse le péroné intact surtout
5 mm. en regard de la tibiofibulaire supérieure. Elle maintient la
tension des structures latérales et postérolatérales en évitant la
Fixation de la plastie externe migration du péroné. Le risque d’augmentation de la pente
La partie proximale est fixée en press-fit dans le tunnel tibiale avec baisse de la hauteur de la rotule doit être pris en
fémoral avec la baguette tibiale. Les deux extrémités tendineuses compte. La stabilité du transplant dans une greffe de comble-
sont passées sous le ligament collatéral latéral, et la fixation ment nécessite un deuxième moyen de fixation tibial. L’ostéo-
distale s’effectue dans un tunnel réalisé de part et d’autre du synthèse est réalisée par des agrafes ou une plaque qui sont
tubercule de Gerdy. Le brin proximal et supérieur est passé de parfois gênantes pour le tunnel tibial et la fixation distale.
haut en bas, tandis que le brin distal et inférieur est passé de L’ostéotomie de soustraction est sus-tubérositaire avec une
bas en haut dans ce même tunnel. Les deux brins sont ensuite précision dans la correction angulaire moins grande (26 % à
suturés et fixés à leur sortie du tunnel, après mise en tension 78 %) [79]. Elle détend le tendon patellaire avec une augmenta-
genou fléchi à 30° de flexion, et après fixation de la partie intra- tion de la hauteur de la rotule. Elle nécessite une ostéotomie de
articulaire du transplant. la fibula associée aux risques concernant le nerf fibulaire

18 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur ¶ 44-780

commun et le syndrome de loge. Il existe un risque de déstabi-

lisation de la tibiofibulaire supérieure [83]. La pente tibiale est
moins modifiée et Lerat [79] observe une meilleure correction de
la translation tibiale antérieure. La stabilité du transplant est
meilleure car elle se fait dans un tunnel osseux continu, un seul
mode de fixation suffit. L’ostéosynthèse par lame-plaque peut
entraîner un conflit avec la direction antéropostérieure du
tunnel tibial.

.
Technique opératoire
Elle comporte quatre étapes, mais l’ordre dépend de l’expé-
rience de chacun.
Premier temps. La voie d’abord est antéromédiale, médiane
ou antérolatérale. Elle doit permettre un abord simultané du
genou et de la partie proximale du tibia où est réalisée l’ostéo-
tomie. Elle permet de prélever le transplant qui est utilisé
comme greffe. Notre préférence va au ligament patellaire qui
permet une fixation os-os surtout au tibia dans la zone d’ostéo-
tomie ou à proximité de celle-ci. Ceci est d’autant plus impor-
tant que cette région a une composition faite essentiellement de
spongieux métaphysaire ayant une solidité moins bonne.
Deuxième temps. Le temps arthroscopique intra-articulaire
complète le bilan des lésions cartilagineuses. Il permet la
préparation de l’échancrure qui est faite à la demande et traite
les lésions méniscales en étant le plus conservateur. La réalisa-
tion des tunnels fémoral et tibial est possible dès cette étape.
Troisième temps. L’ostéotomie de réaxation avec valgisation
est réalisée. Il peut s’agir d’une addition interne ou d’une
soustraction externe. Cependant dans les deux cas, il est
recommandé, avant de réaliser définitivement la section
osseuse de l’ostéotomie, de simuler avec deux broches le trajet
du tunnel tibial et le trait d’ostéotomie. Cet artifice permet de
vérifier qu’il n’existe pas de conflit entre la direction antéro-
postérieure du tunnel tibial et la direction frontale du trait
d’ostéotomie. Un contrôle scopique peropératoire est plus
prudent. Il est encore possible de modifier sa technique de
fixation. L’ostéotomie de soustraction peut être fixée par des
agrafes ou une lame-plaque type col-de-cygne. Dans cette Figure 16. Intérêt d’une fluoroscopie peropératoire pour vérifier
dernière situation, le contrôle avec les deux broches est l’absence de conflit entre la direction des tunnels et le mode de fixation
essentiel pour éviter une malposition du tunnel tibial (Fig. 16). de l’ostéotomie.
L’ostéotomie associée du péroné est faite soit directement sous
le col, soit par une deuxième incision avec une ostéotomie
diaphysaire. L’ostéotomie d’addition médiale est réalisée en dans le fragment distal en pontant le trait d’ostéotomie. La
guidant l’ostéotome ou la lame-scie à la partie inférieure de la fixation tibiale est importante et Dejour [85] recommande une
broche. Il faut protéger, comme dans les soustractions, le double fixation par vis d’interférence et vis métallique. Avec les
ligament patellaire en avant avec des écarteurs et le paquet tendons de la patte-d’oie, une double fixation est impérative et
vasculaire tibial postérieur en arrière. Il faut faire attention aux ils sont parfois laissés attachés à leur origine. Bonin [82] préfère
modifications de la pente tibiale postérieure qui est facilement les fixer dans le fragment proximal avec aussi une double
augmentée dans les additions médiales. La valgisation doit être fixation. Pour les suites opératoires, la rééducation immédiate
obtenue progressivement en tenant compte des objectifs de la avec récupération des amplitudes articulaires est possible. La
planification préopératoire. La synthèse par une plaque doit être reprise de l’appui est différée, elle dépend de la stabilité de
prudente afin de ne pas interférer avec le tunnel tibial. l’ostéotomie. Le plus souvent, la reprise de l’appui est progres-
Quatrième temps. La ligamentoplastie intra-articulaire doit sive à partir de la 6e semaine selon l’évolution radioclinique.
respecter rigoureusement les mêmes critères techniques que
Ostéotomie dans le plan sagittal et reconstruction
ceux d’une plastie primaire sans ostéotomie associée. La
réalisation du tunnel fémoral ne pose pas de problème. Elle est du LCA
réalisée en fonction des habitudes du praticien. Le tunnel Quand la pente tibiale dépasse 13°, elle est considérée comme
fémoral indépendant par la voie antéromédiale de dedans en excessive et une ostéotomie de déflexion peut être associée à la
dehors évite les fragilisations du montage. Dans les soustrac- greffe du LCA [86, 87]. Il existe une corrélation significative entre
tions latérales, le tunnel tibial est foré ou recalibré s’il avait été la correction de la pente tibiale postérieure et la correction de
fait avant l’ostéotomie. L’orifice tibial est situé en dessous du la translation tibiale antérieure [81]. Une ostéotomie tibiale de
trait d’ostéotomie. La greffe ligamentaire est passée et fixée à ses déflexion (c’est-à-dire une fermeture antérieure) par voie interne
deux extrémités. Il est intéressant de recalibrer le tunnel tibial associée à une greffe du LCA est discutée (Fig. 17) [87]. La pente
après l’ostéotomie de valgisation. La stabilité de la fixation doit être normalisée autour de 4°. L’indication doit se faire chez
tibiale du transplant est meilleure dans un tunnel osseux plein un patient instable avec pas ou peu d’arthrose, une translation
plutôt qu’au sein d’une greffe de comblement. Le pontage du tibiale antérieure différentielle de plus de 10 mm et une pente
trait d’ostéotomie est réalisé par la baguette osseuse et la vis tibiale postérieure de plus de 13°. On soulage aussi le transplant
d’interférence. Pour certains [80], une deuxième fixation tibiale et on limite l’effet guillotine en extension sur la greffe.
par des fils d’acier sur une vis est associée pour améliorer la Dejour [86] et Neyret [87] réalisent l’ostéotomie de fermeture
stabilité du montage. Dans les additions médiales, le position- antérieure par voie médiale avant la greffe ligamentaire. Ils font
nement du tunnel tibial respecte les critères habituels, mais la une résection sus-tubérositaire en respectant la corticale
controverse réside actuellement dans la localisation de l’orifice postérieure. La résection de 1 mm en avant corrige 1,5 à 2° de
distal du tunnel tibial. Bonnin [82] le réalise dans le fragment pente tibiale excessive. La fixation se fait par deux agrafes.
proximal tandis que pour Neyret [84], cet orifice doit se faire Dejour [86] a rapporté les résultats de 22 genoux. La pente tibiale

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 19

44-780 ¶ Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur

■ Références
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La chirurgie du LCA a beaucoup évolué au cours de ces [13] Dejour D, Potel JF, Gaudot F, Panisset JC, Condouret J. Symposium,
dernières années. L’intérêt pour l’anatomie et l’évaluation des congrès SFA, Lyon, décembre 2007 : quelle plastie du LCA, pour quelle
techniques utilisées dans les années 1980 ont permis ces laxité, pour quel patient? La rupture du ligament croisé antérieur, de
évolutions. l’analyse préopératoire du type de rupture à l’évaluation finale à
La reconstruction du LCA reste une chirurgie à la carte. deux ans, retentissement selon le transplant choisi sur les résultats
Chaque chirurgien a ses préférences et c’est une aventure qui subjectifs et objectifs. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2008;
nécessite rigueur, raison et évaluation. Le témoin de cette 94:356-61.
évolution est la richesse de la littérature sur le sujet. Il est très [14] Goebel ME, Drez Jr. D, Heck SB, Stoma MK. Contaminated rabbit
important pour chaque chirurgien, en fonction de sa pratique, patellar tendon grafts. In vivo analysis of disinfecting methods. Am
de connaître et maîtriser tous les pièges de cette chirurgie. J Sports Med 1994;22:387-91.
Chaque cas apporte son lot d’expérience. Les nouvelles techni- [15] Molina ME, Nonweiller DE, Evans JA, Delee JC. Contaminated
ques doivent nous obliger à mieux définir nos indications en anterior cruciate ligament grafts: the efficacy of 3 sterilization agents.
fonction de l’évaluation clinique des laxités antérieures et Arthroscopy 2000;16:373-8.
rotatoires, type de sports pivots pratiques, motivation du [16] Casalonga D, Ait Si Selmi T, Robinson A, Neyret P. Peroperative
patient, critères anatomiques et aussi en tenant compte de accidental contamination of bone-tendon-bone graft for the reconstruc-
l’évaluation peropératoire que peut nous apporter la navigation. tion of the anterior cruciate ligament. Report of 4 cases. Rev Chir
Récemment, Siebold [88] propose des critères anatomiques pour Orthop Reparatrice Appar Mot 1999;85:740-3.
le choix entre une reconstruction monofaisceau et une recons- [17] Rodeo SA, Arnoczky SP, Torzilli PA, Hidaka C, Warren RF. Tendon-
truction bifaisceau. Quand la longueur de l’insertion native du healing in a bone tunnel. A biomechanical and histological study in the
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dite « anatomique » à deux faisceaux. En dessous de cette [18] Grana WA, Egle DM, Mahnken R, Goodhart CW. An analysis of
valeur, la reconstruction monofaisceau est suffisante. Cette autograft fixation after anterior cruciate ligament reconstruction in a
nouvelle approche basée sur des critères anatomiques est peut- rabbit model. Am J Sports Med 1994;22:344-5.
être une voie de recherche intéressante et elle peut modifier nos [19] Tomita F, Yasuda K, Mikami S, Sakai T, Yamazaki S, Tohyama H.
pratiques chirurgicales. L’évaluation des résultats à moyen terme Comparisons of intraosseous graft healing between the doubled flexor
et long terme montre bien que le résultat d’une greffe du LCA tendon graft and the bone-patellar tendon-bone graft in anterior cruciate
sous arthroscopie est le reflet d’une prise en charge globale qui ligament reconstruction. Arthroscopy 2001;17:461-76.
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20 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

 Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur ¶ 44-780

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C. Hulet (hulet-c@[Link]).
B. Lebel.
Département d’orthopédie, Centre hospitalier universitaire de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France.
P. Colombet.
Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac, 9, rue Jean-Moulin, 33700 Mérignac, France.
V. Pineau.
B. Locker.
Département d’orthopédie, Centre hospitalier universitaire de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Hulet C., Lebel B., Colombet P., Pineau V., Locker B. Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé
antérieur. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-780, 2011.

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