Intitulé de la matière :Hygiène Hospitaliére.
SFSP et LSP
CHAPITRE 1 : L’HYGIENE DANS LA CONCEPTION DES SOINS :
1. DÉFINITION DE L'HYGIÈNE HOSPITALIÈRE.
L'hygiène hospitalière est l’un des moyens de lutte contre les infections acquises
à l'hôpital par les malades ou par le personnel. C'est une science médicale qui
étudie l’ensemble des mesures destinées à améliorer l'état de santé et le
confort des personnes
C’est une science de l’action, associée â un état d'esprit lié aux comportements
collectifs et individuels
C'est un ensemble de principes et de pratiques qui demande rigueur et discipline,
et qui engage la responsabilité de tous dans une équipe de soins.
Les mesures d'hygiène hospitalière sont en général simples et de bon sens :
lavage des mains,
tenue propre,
technique de ménage, etc
2. aspect réglementaire :
Le rôle du paramedical est primordial car c'est sur lui que reposent de nombreux
actes liés au respect et au maintien de l'hygiène hospitalière.
Le Décret exécutif n° 11-121 du 20 mars 2011 portant statut particulier des
fonctionnaires appartenant aux corps des paramédicaux de santé
publique stipule:
Art. 22. — le personnel soignant de santé publique sont chargés, notamment, de
l'hygiène corporelle des malades et de leur environnement, de l'exécution des
soins infirmiers de base et des tâches inhérentes à l'hôtellerie et à l'hygiène
hospitalière.
Ils participent à l'entretien et au rangement du matériel.
3. L’hygiène dans la conception des soins :
L'hygiène hospitalière met en évidence l'influence de l'homme sur le milieu et du
milieu sur l'homme.
► Les acteurs :
Les malades (personnes fragiles, vulnérables, opérés, brûlés,
immunodéprimés, nourrissons, nouveau-nés, prématurés, grands vieillards).
Les soignants (personnel médical et paramédical mais également personnel
administratif et technique).
Les visiteurs.
► Le contexte: Il s'agit de l'hôpital.
Il est le lieu de flux permanents ; un point stratégique important où vont se
rencontrer des populations saines, des malades infectés, ainsi que des
pathologies variées s'accompagnant d'une flore microbienne dont le risque de
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gravité peut être plus ou moins grand. C'est également à l'hôpital que l'on va
pratiquer des examens, des investigations. Si toutes ces techniques invasives ne
sont pas conduites dans des règles d'asepsie et d'hygiène rigoureuses
4. Conclusion :
L'hygiène hospitalière est avant tout une politique visant à prévenir, lutter
contre, et contrôler l'infection hospitalière grâce :
-à des mesures et des techniques évitant l'apparition et la transmission des
micro-organismes pathogènes;
- à un ensemble d'actions intéressant la propreté, la salubrité, le choix des
produits et des matériels, la dispensation des soins, les circuits, la chaîne
alimentaire, etc.;
- à des comportements individuels et collectifs.
L'hygiène hospitalière est un ensemble de comportements dans toutes disciplines
de l'hôpital. C'est une approche systémique du milieu où toutes les fonctions
vont tendre vers un même objectif : « éviter la propagation des germes ou
infection croisée».
Cet objectif entraîne des réflexions, des recherches, des analyses méthodiques.
Ces actions auront toutes un dénominateur commun : LE MALADE.
L‘INFECTION
1. définition : Invasion d'un organisme vivant par des micro-
organismes pathogènes (bactéries, virus, champignons, parasites), capable de s’y
multiplier, et ensemble des conséquences pathologiques qui peuvent en résulter.
Lors d'une infection, les micro-organismes pathogènes agissent en se multipliant
(virulence) et éventuellement en sécrétant des toxines.
Une infection peut être :
locale ou généralisée,
exogène (provoquée par des germes provenant de l'environnement) ou
endogène (germe issu du malade lui-même
2. Pathogénie :
Une infection se développe lorsque les défenses naturelles de l'organisme ne
peuvent l'en empêcher ; c'est le rapport entre la qualité des défenses
immunitaires, plus ou moins compromises pendant un temps variable, et le pouvoir
pathogène, plus ou moins marqué, du germe et de l'inoculum (nombre de germes
infectants) qui déterminent l'apparition ou non de la maladie infectieuse.
Une infection opportuniste est une infection due à un micro-organisme ne
provoquant pas de maladie chez le sujet bien portant mais devenant pathogène à
la faveur d'une immunosuppression (altération des défenses immunitaires)
3. Les moyens de défense :
3.1. L'immunité : c’est la situation dans laquelle se trouve un organisme s'il a
une quantité suffisante d'anticorps pour lutter contre une maladie déterminée.
[Link]. Page 2
C’est le système qui est principalement chargé de nous protéger, non seulement
de certains microbes nocifs, mais aussi des corps étrangers, des cellules
cancéreuses, en combattant l'envahisseur une fois que ce dernier a pénétré dans
l'organisme.
Le système immunitaire comprend, entre autres, un très grand nombre de
cellules nomades, les globules blancs,
Le système immunitaire est capable de reconnaître le soi, qui est propre à
chaque organisme, du non soi qui lui est étranger. (Système HLA)
L'action du système immunitaire s'organise à deux niveaux : le premier, composé
de cellules généralistes (macrophages) qui agissent en éliminant rapidement une
partie de l'infection et en donnant un signal d'alarme, et le deuxième, plus
spécialisé, qui utilise un ensemble de cellules et de molécules chimiques pour se
débarrasser de l'intrus.
Première ligne : la réaction immunitaire non spécifique
La première ligne de défense est constituée de macrophages dont l'action est
peu sélective. Véritables machines à nettoyer, ils sont très abondants dans les
sites d'inflammation et ils ont une double tâche : diminuer le nombre de
microbes en circulation en les mangeant et, si l'infection est suffisamment
importante, augmenter notre capacité de défense.
Pour accomplir cette dernière tâche, le macrophage découpe en morceaux la
bactérie ou le virus avalé qu'il met sur sa membrane. Ainsi, cette cellule part à la
recherche des cellules spécialisées, les lymphocytes T, pour présenter l'antigène
et donner le signal d'alarme, les incitants à réagir.
Exemple : lorsque la peau est blessée, des bactéries peuvent facilement
pénétrer. Tout de suite, certaines cellules du système immunitaire réagissent
pour les en empêcher. Le débit sanguin augmente pour permettre à un plus grand
nombre de cellules immunitaires de parvenir rapidement au site de l'infection. La
peau devient rouge et l'élévation de la température dans la région affectée
accroît l'efficacité de certaines substances chimiques qui contribuent à l'action
du système immunitaire. L'arrivée d'une plus grande quantité de cellules et de
sang provoque un gonflement et de la douleur.
Deuxième ligne : la réaction immunitaire spécifique
Le deuxième niveau de défense est constitué par des cellules spécialisées qui ont
la propriété de reconnaître et de cibler un microbe donné. Parmi ces cellules
spécialisées, les lymphocytes T, sensibilisés par les macrophages, assument un
rôle extrêmement important puisqu'ils coordonnent la réaction de défense en
stimulant les autres populations cellulaires à réagir et en réagissant eux-mêmes
afin de détruire l'agresseur.
Ces lymphocytes marquent le début, orchestrent le processus et commandent la
fin de la réaction de défense de l'organisme.
Les lymphocytes T envoient des signaux chimiques (par exemple l'interféron et
les interleukines) à différentes cellules, dont les lymphocytes B, pour les inciter
[Link]. Page 3
à produire des anticorps ou immunoglobulines, qui sont des armes chimiques
particulières à chaque microbe envahisseur.
3.2 La vaccinothérapie
C'est l'injection ou l'ingestion d'une substance issue d'une maladie déterminée
et permettant à l'organisme de fabriquer des anticorps afin de se défendre
contre cette maladie.
Il s'agit donc de mettre en contact l'individu sain et l'antigène de la maladie
(maladie atténuée ou maladie voisine). Au bout de quelques jours, voire quelques
semaines, l'organisme fabriquera les anticorps. Aussi, lorsqu'il rencontrera la
maladie déterminée, il saura la combattre. Dans ce cas l'action est durable et à
visée préventive
3.2. La sérothérapie : Là, le processus est inversé. Il s'agit souvent de situations
d'urgence, il ne faut pas attendre que l'organisme fabrique ses anticorps, il faut
les lui apporter tout prêts.
Il s'agira donc d'injecter à l'individu, ayant pour une raison ou une autre été en
contact avec le germe responsable d'une maladie infectieuse, les anticorps
correspondants. Ainsi il pourra être défendu. Bien entendu l'action n'est pas
durable et elle est à visée curative
4. Mesures générales de prévention :
1. le lavage des mains ;
2. le port de gants ;
3. l'hébergement des malades ; Une chambre individuelle est recommandée pour
certaines infections hautement transmissibles et pour certains malades dont
l’hygiène laisse à désirer. Par exemple, un bénéficiaire confus qui ne se lave pas
les mains après avoir touché à du matériel contaminé (par des selles, du pus, des
sécrétions, etc.) ou de jeunes enfants qui n’ont pas encore acquis de bonnes
habitudes d’hygiène.
4. le transport des malades infectés ; Lorsqu'un malade est isolé, sa circulation
devrait être limitée. Il peut quand même être déplacé. Dans ce cas, il devra
porter l'équipement de protection approprié lors de son transport selon le type
de précaution requis en fonction de son diagnostic ou de ses symptômes. Le
personnel à destination devra avoir toute l'information disponible pour prendre
les mesures de prévention nécessaires pendant son séjour. Il est aussi important
de donner aux malades toute l'information nécessaire pour s'assurer qu'il
respecte les règles de prévention.
5. le port de lunettes, masque, écran facial et respirateur ;
6. le port de blouse et autres vêtements de protection ;
7. le choix et la manipulation des équipements et des articles de soin
8. l'entretien de la lingerie et de la literie ;
9. l'utilisation de la vaisselle et des ustensiles ;
10. l'hygiène du milieu et la décontamination ;
11. la gestion des déchets ;
12. l'immunisation.( vaccination)
[Link]. Page 4
II. LES INFECTIONS LIEES AUX SOINS
1. Définition/généralité :
Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours
d'une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou
éducative) d'un patient, et si elle n'était ni présente, ni en incubation au début
de la prise en charge. Les infections liées aux soins de santé sont une cause de
morbidité et de mortalité et entraînent une perte de ressources pour le secteur
de la santé et une baisse du revenu des ménages à l’échelle mondiale. Entre 5 et
30 % des patients hospitalisés contractent une ou plusieurs infections dont une
grande partie pourrait parfaitement être évitée.
Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme
associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant
l'intervention ou, s'il y a mise en place d'un implant, d'une prothèse ou d'un
matériel prothétique dans l'année qui suit l'intervention
2. la chaine infectante :
3. épidémiologie :
La fréquence globale des infections
hospitalières mesurée par les études
internationales est de 5 à 10 % des
hospitalisés
En Algérie la prévalence des IAS est
estimée à 15%
On peut dire que l'Infection est la
conjonction de trois paramètres :
1. le contexte
► C'EST L'HÔPITAL, avec son
architecture souvent mal appropriée,
des salles d'hospitalisation
étriquées, des circuits se recoupant
sans cesse,.
► LES TECHNIQUES : les
progrès considérables et rapides ont
conduit à des chirurgies de plus en
plus audacieuses telles les greffes, la microchirurgie, et à des techniques
d'examens de plus en plus invasives.
2. les acteurs
► Les hospitalisés qui présentent un état fréquent de déficience immunitaire
donc du fait :
- soit de la cause de l'hospitalisation:
- soit de thérapeutiques comme les traitements par corticoïdes,
immunodépresseurs, antimitotiques;
[Link]. Page 5
- soit par effractions fréquentes des barrières cutanéo-muqueuses, lors de la
pose de cathéters, mise en place de fistules et de shunts
► Le personnel médical et paramédical, lorsqu'il est en nombre insuffisant, se
trouve surmené, mal encadré, non formé- non informé et de ce fait devient
négligent.
3. les micro-organismes hospitaliers : Ils sont caractérisés :
- par une résistance accrue du fait de l'emploi abusive des antibiotiques
- par une virulence importante grâce à une circulation interne sur des
hospitalisés en état de moindre résistance.
4. Facteurs de risque
a. Risques infectieux liés à l'environnement
Air: travaux et risque d'aspergillose chez les grands déprimés en oncologie
et en hématologie avec survenue de décès dans 80 % des cas.
Eau : contamination du réseau d'eau chaude sanitaire et risque de
légionelloses respiratoires qui peuvent être mortelles.
b. Risques liés au malade
L'état initial du patient conditionne l'efficacité de ses moyens de
défenses et augmente le risque d'acquérir une infection.
Pathologies chroniques : diabète, insuffisance rénale, insuffisance
hépatique, incontinence (facteur majeur d'infection urinaire), immunodépression
(aphasies, leucémies, cancers, Sida).
Certaines pathologies aiguës motivant l'hospitalisation (brûlés,
polytraumatisés...).
Etat nutritionnel perturbé : la dénutrition favorise les infections,
l'obésité favorise les abcès de paroi post-opératoire.
Age : les âges extrêmes de la vie entraîne un déficit immunitaire (+ 50 %
des IAS surviennent chez les personnes de + 60 ans).
C. Risques infectieux liés aux soins
La charge en soins influe directement sur le taux des IAS les risques
sont liés :
o Aux interventions chirurgicales - risque moyen
d'iso = 7 % (iso = infection site opératoire).
Classification des interventions :
-Classe 1 : chirurgie propre nombre d'IAS < 2%.
- Classe 2 : chirurgie propre contaminée nombre entre 5 et 10 %.
- Classe 3 : chirurgie contaminée (ex. chirurgie des voies biliaires ou urinaires
infectées) entre 15 et 30 %.
- Classe 4 : chirurgie sale, de 30 à 56 %.
Le risque varie selon la durée de l'intervention plus grand nombre de
germes peuvent pénétrer si la durée est plus longue,
La préparation cutanée du patient : augmentation des IAS si rasage Et si
utilisation des antiseptiques de la zone opératoire mal faite.
[Link]. Page 6
Le temps opératoire augmente le risque infectieux.
o Aux actes invasifs
- Endoscopie (technique d’exploration d’une cavité).
- Sondage vésical — l'infection urinaire est 14 fois plus répandue chez les sondés
que chez les non sondés.
- Intubation endotrachéale et ventilation mécanique
- Pose de cathéter pour perfusion, alimentation parentérale (nécessite précision
du geste de pose et asepsie), risque +++ de bactériémie.
- Présence de matériel orthopédie et implants.
o Aux traitements lourds tels que :
- l'antibiothérapie qui diminue la résistance à l'infection.
- Corticothérapie prolongée.
- Radiothérapie.
- Chimiothérapie anticancéreuse.
[Link] IAS :
- Infections urinaires.....................................................................40%
- Infections respiratoires.............................................................19%
- Infection peau et tissus mous....................................................11%
- Infection Site Opératoire..........................................................10%
- Infection sur KT + bactériémie.................................................07%
- Autres sites....................................................................................13%
6. LES PRINCIPAUX GERMES RESPONSABLES D’IAS :
nom principal synonyme habitat infections les
préferentiel plus fréquente
bacilles à gram-positif
R Bacillus cereus sol, poussières- - intoxications
eaux-céréales-lait alimentaires
R listeria Bacterium - sol, poussières - - méningites -
monocytogenes monocytogenes plantes - encéphalites -
nasopharynx - septicémies -
matières fécales - infections
aliments pulmonaires -
contaminés conjonctivites
Coccià gram-positif
T Staphylococcus Staphylococcus - peau, cheveux - - infections
F aureus pyogenes nasophaiyru - cutanées -
périnée - plaies,
poussières, air - brûlures,
[Link]. Page 7
aliments abcès -
contaminés ostéites,
ostéomyélites
-otites -
infections
urlnaires -
endocardites -
gastro-
entérites -
infections
pulmonaires
F Staphylococcus Staphylococcus - peau (flore - ostéites sur
epidermidis albus résidente) - matériel
Staphylococcus environnement des prothétique -
blanc hommes et des endocardites -
animaux septicémies
F Streptococcus Streptocoque du - matières fécales - infections
faecalis groupe D - produits laitiers urinaires -
pneumocoque septicémies -
endocardites
PF Streptococcus Diplococcus - voies aériennes - infections
pneumoniae pneumoniae pulmonaires et
pneumocoque ORl -
arthrites
Cocci à gram-néçatif
R Neisseria méningocoque - nasopharynx de - méningites
meningitidis l'homme cérefcco-
splnales -
syndrome de
Watertiouse-
Friderischen
Bactéries anaérobies
PF Bacteroides Fusiformis fragilis - gros intestin -appendicites,
fragilis Ristella fragilis (flore péritonites -
melaninogenicus Ristella prédominante) - plaies
Bacteroides melaninogenica oropharynx - chirurgicales -
muqueuses infections uro-
génitales qénitales -
abcès
cérébraux -
abcès
pulmonaires -
[Link]. Page 8
prothèses
valvulaires,
endocardites -
gangrène
gazeuse
R Clostridium - intestin homme - - colites
difficile nouveau-né pseudo-
membraneuses
Bacilles à gram-négatif
T escherchia coli colibacille matières fécales infections
F - aliments urinaires -
contaminés - eaux gastro-
usees entérites -
plaies -
septicemies
T poseudomonas pseudomonas sol eau plantes - infections
F aeruginosa pyocyanea Bacille appareils unitaires pulmonaires et
pyocyanique - humidificateurs urinaires -
- désinfectants - brûlures -
voies plaies-
respiratoires - septicémies
réfrigérateurs
F Klebsiella bacille de matières fécales - infections
pneumoniae Friedlander voies aériennes pulmonaires et
supérieures - sol, urinaires -
eaux - aliments plaies -
contaminés endocardites -
septicémies
F proteus mirabilis bacterium mirabili matières fécales infections
proteus vulgaris bacterium vulgare -eaux-sol urinaires -
plaies -
meningites -
septicémies
F serratiamercescen bacillus prodiglosus eaux plantes - infections
s matières fécales pulmonaires et
urinaires -
septicémies -
plaies
F Salmonella spp excreta humains - - toxi-
eaux - aliments infectons
contaminés alimentaire»
F enterobacter aerobacter clocae - matures fécales - infections
[Link]. Page 9
PF clocae, hafniae, hafniae alvei - sol. eaux - urinaires -
PF aerogenes, aerobacter produits Laitiers septicémies
agglomerans aerogenes
erwinia herbicola
PF Haemophilus Bacille de pfeiffer - voies aériennes - infections
influenzae superieures pulmonaires et
ORL -
septicémies -
méningites de
PF Yersinia matières fécales adénites
enterocolitica - produits Laitiers mesenteriques
- aliments - septicémies
contaminés
PF acinetobacter herellea vaginicola sol ; eaux -air - diverses; sans
calcoaceticus, var, acinetobacter peau - vagin, voes prédominance
anitratus anitratus urinaires - voies nette
moraxiella aériennes
anitratus
PF campylobacter vibrio fetus aliments entérites -
fetus contaminés -eaux septicémies
- animaux de
compagnie
R Salmonella typhi Bacille d'Erberth - excreta humains - fièvre
Bacillus typhi -eau - aliments typhoïde
R salmonella - excreta humains - paratyphoide
paratyphy A.B.C -eaux - aliments
contaminés
R Flavobacterium -sol. eaux - - méningites
meningoseptecum humidificateurs, néonatales -
barboteurs a septicémies
oxygène - produits
laitiers - aliments
contamines
R Legiondia -eaux - - maladie des
pneumophila climatisation légionnaires
[Link] ECONOMIQUE : outre ce coût sanitaire des IAS, facilement
chiffrable (antibiotiques, prélèvements, prix de journées...), il existe trois
autres coûts impossibles à calculer, variables mais loin d'être négligeables :
■ Un coût social qui représente l'extrahospitalier (traitements
complémentaires);
[Link]. Page 10
■ Un coût humain et familial (non-reprise de travail, perte d'emploi, baisse de
salaire, déplacements, dépressions).
■ Une IAS, quelle qu'en soit la nature, peut multiplier par 2 la charge en soins
infirmiers, par 7 les examens, par 3 le coût des médicaments.
8. SURVEILLANCE DES IAS :
Seuls, le recueil des informations el leur analyse permettent d'étudier les
caractères épidémiologiques des infections, de proposer des actions et
d'évaluer les résultats obtenus.
D'autre part cette analyse et cette surveillance sont des moyens de
sensibilisation des personnels.
Le choix d'une méthode
C'est la taille de l’établissement qui va guider le choix de la méthode ainsi que les
moyens dont on dispose pour recueillir les informations. C'est le
Comité de Lutte des Infections Nosocomiales qui définira les services ciblés
(réanimation, néonatalogie, hématologie, etc.), ou qui décidera d'une surveillance
élargie à l'ensemble de l'hôpital.
L'ensemble des méthodes sont regroupées en étude d'incidence ou en étude de
prévalence.
► l'étude d'incidence mesure les nouveaux cas d'infection survenus, au cours
d'une période donnée, chez des malades hospitalisés pendant cette même
période (ce peut être calculé en semaine, en mois, en année). On étudiera, par
exemple, le nombre d'infections urinaires survenues dans un service de
réanimation pendant la période du 1°avril au 1°octobre.
► l'étude de prévalence mesure les cas d'infections sur un moment ponctuel,
c'est-à-dire un jour donné. Par exemple, on choisira de relever le nombre
d'infections urinaires dans une unité de médecine au 8 avril.
A partir de ces données, diverses méthodes vont être utilisées à l'hôpital.
1. La surveillance (incidence en continu)
donne des informations qui sont parcellaires mais permanentes. Elle permet le
calcul en continu du taux d'incidence. Elle sert de « clignotant » dans un service,
à condition que tous les acteurs travaillent en partenariat, et permet de déceler
une épidémie. Elle est indispensable dans les services à haut risque infectieux.
2. L'ENQUÊTE D'INCIDENCE va permettre le calcul du taux des infections
sur une période plus ou moins courte. Elle va permettre d'effectuer des
comparaisons entre les périodes et d'ajuster les moyens. Néanmoins, elle
nécessite un suivi régulier pendant la période concernée.
3. L'ENQUÊTE DE PRÉVALENCE est une photographie d'un jour ou d'un
moment donné qui va permettre d'apprécier l'ampleur du problème infectieux.
Elle va permettre le calcul du taux de prévalence. Mais elle passe souvent à côté
des épidémies.
4. LA DISCUSSION DES CAS D'INFECTION peut se faite dans le cadre
de l'activité habituelle du service, mais elle entraîne une mauvaise estimation
[Link]. Page 11
de la fréquence des infections, ainsi que bien souvent, un manque d'objectivité
dans la définition du caractère nosocomial de l'infection. Elle ne
Recueil des données :
résumé de la
surveillance des IAS
9. CAT DEVANT UNE EPIDEMIE
► OBJECTIF : identifier l'IAS afin de mettre en place une stratégie d'action
qui stoppe le processus.
► Démarche :
- être informé rapidement ;
- identifier la cause;
[Link]. Page 12
- analyser les raisons ;
- établir une stratégie ;
- évaluer ;
- réajuster.
Cette démarche est très souvent mise en place par le CLIN
a. Être informé rapidement
Saisir l'information selon un circuit très précis,
l'épidémie étant définie par l'apparition de plusieurs cas simultanés dans un
même endroit. Les équipes doivent être suffisamment formées afin qu'il n'y
ait pas de rétention d'information par sentiment de culpabilité.
b. Identifier la cause :
Définir les cas infectés avec précision.
Décrire les cas dans le temps et l'espace en précisant l'étendue
géographique.
Recueillir les caractéristiques générales des patients atteints (âge,
sexe, diagnostic original, signes cliniques, signes biologiques à l'entrée,
interventions chirurgicales, traitement en cours).
c. Analyser les raisons
► Formuler des hypothèses :
S'agit-il d'une épidémie réelle ou d'une fausse alerte
S'agit-il d'un problème retrouvé de manière constante selon les
intervenants auprès des malades ?
Quelle est la charge de travail ?
Quelle est le mode de transmission de ces germes?
Toutes les données doivent être prises en compte pour parfaire l'analyse et
déterminer les mesures à mettre en place.
d. Établir une stratégie
Il ne faut pas attendre le résultat de cette enquête pour mettre en place des
mesures de prévention.
Isolement et traitement des malades.
Revoir les pratiques professionnelles :
- l'hygiène des mains;
- l'hygiène et la désinfection des locaux des matériels ;
- la préparation de l'opéré ;
[Link]. Page 13
