oxnaror8 Contestation porteur (Transaction contestée ou carte falsifiée) Cardholder's dispute (Transaction challenged or counterfeit card) Pour effectuer une contestation sur des transactions effectuées avec votre carte bancaire : Assurez-vous de respecter les délais maximum pour effectuer votre contestation * 1 — Complétez le formulaire en ligne 2-Imprimez et signez le formulaire 3—Envoyez - pat messagerie séursée : le forulaire rumérisé en pice joint, = pa courier ou fax & votre agence: le formule papier, _accompagné des éventuelles pidces justficatves. += Pour les cartes personnelles : Déla légal de 13 mois maximum & partir du débit en compte de Fopération contestée 70 jours sile commercant est situé hors EEE (1) ~ Pour les cartes Business et Affaires : Dé de 8 semaines maximum & parti du débit en compte de lopération contestée (1) EEE : Espace Economique Européen : les Etats membres de Union Européen, rslande, la Norvage et Ie Liechtenstein HSBC «>owwarore HSBC <> CONTESTATION PORTEUR (hors perte / vol) cones eo Cardholder's dispute (except lost or stolen card) [ors00366758 apt ap mat meen, ray err on Nom et Prénom / vane and Surame : [ALVES MONTEIRO NETO Joao ‘Adresse /Accrss: _[22-Av. Pee Grenier, deme étage Code postal/2p code: (22100 [Vite cay: Boulogne Sliancout Taye ‘cau: ance CCompte n* Account: [30058 [00150 ote ML. Ps ee eal Numéro dota carte baneaire [4551223005148005 (Card nur) Carte récupérée parle guichet OU] C NON ® Card retumed tthe branch Je soussigné(e) (the undersioned) =a ves MONTEIRO NETO corte que (assure that) [z]__ Jo nai ni participa, ni autorisé la (les) transaction(s) mentionnée(s) ci-dessous. Ma carte était en ma possession et ‘sous mon contrble au moment de cette (ces) transactions). I nether engaged in nor authorized these) tansacton(s)Dalbw. My Card wasn my possession and under my contol when the folowing transacton(s) was wre cared ov 1]. Je reconnais avoir effectué une transaction au préalable cher ce commergant mais je conteste la transaction ci- dlessous ultgieure& a facturation prévue. wos engage ina ransecion involig fe sare merchant but Idspue te vansacbon below uni ook place after the agreed ein 7]. derfai effect qu'une seule transaction chez ce commercant Elle a 616 débitée[ fois sur mon compte Timade only one transaction with thie merchant. This transaction was debited times on my aceount Merci de détaller c-dessous (et sur pape libre si vous avez besoin de plus espace) les opérations contestées en indiquant la date de la transaction contesiée, le nom du commergant et le montant~ Give deals of cispuiedtransaction(s) below i the table provided (you ‘need more space use 8 seperate piece of paper) and inccat the date, the merchant's name end the amount DATE DE TRANSACTION ‘MONTANT NOM DU COMMERCANT (ransscton cate) (amount) (merchants name) 1009/2020 980 FENDI ITALIA SRLwearers Billets non regus lors d'un rotrait DAB, ‘Notes missing rom ATM witarowal Je n'ai pas regu tous les billets lors du retraite not receive or received only part ofthe cash Date duretrait. | Heure (hh:mm) | Somme demandéo on euro DAB HSBC France| Withcrawal date Time Total amount requiedin eures | Totalameunt received in euros | HSBC France ATM Cou CNon Jai commandé un bien que je n'ai jamais regu / un service qui n'a jamais été rendu (1) ‘Soads a received / sevice never prowced ‘Jal réglé co commercant par dautro(s) moyen(s) The merchant was pis by anodes) meant). Le bien regu était endommagé ou défectueuxie bien /le service ne corresponds pas a la description (1) ‘Goode was demaged o defective sonic povided not 98 coserbed Le bien regu est identifi comme une controfacon (1) Good delvred idented 35a countering Jai été debits do alors quo mon achat porto sur un montant de Thave been chrged for ower my cop sale sip shows an amount of Peele eee i alee eee Le numéro efannulation est [——} Cancolation numbers ‘si votre demande concorne une transaction Itigleuse, nous vous remerclons de nous en préciser les clrconstances détaliées (Jolndre toutes les pldces Justificatves) : Please provide us with deals about circumstances of yout contested transaion(s) (attach any supporting documents) Votre contestation nest recevable que si vous avez préalablement tenté de résouare le Ikige avec le commercant, ce qui dolt nous tre justiié ‘ar tous los moyens a votre convenance (échanges de malls, courlers et justiatts relatifs cette transaction). Have you attempted to resolve the ispute withthe merchant ? Please provide us with as many Gets as possible (malls. and important justitcatons concerning to tis transaction. ‘Girconstances : [Ma carte a été utlisée pour une opération frauduleuse. VAchat fat sure site [Link] le 08-Sept-2020 et débité de mon compte le 10-Sept-2020 IMontant: 980 Euros (7 contestation auirisée excusivement lorsque le marchand /leprestaaire de service est sé hors de Espace Economique Européen (les Sats ‘membres de Turion européenne, le Liechtenstein, a Norvige et islande). Disoute allowed only where merchant is loceted ouside of he European Economic Area (Member States o he European Union, Liechtenstoin, Norway ‘and lelend) [Boulogne-Billancourt| Le | 2170972020 at place)