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16 Rabie Ethani 1427 14 Mai 2006 Journal Officiel de La Republique Algerienne #31

Le document est un formulaire de certificat médical prénuptial conforme à la loi algérienne sur le code de la famille. Il atteste qu'un médecin a examiné une personne en vue de son mariage, en incluant des informations sur les résultats d'examens médicaux et les risques potentiels pour la santé. Ce certificat est remis à la personne concernée pour des fins légales.

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16 Rabie Ethani 1427 14 Mai 2006 Journal Officiel de La Republique Algerienne #31

Le document est un formulaire de certificat médical prénuptial conforme à la loi algérienne sur le code de la famille. Il atteste qu'un médecin a examiné une personne en vue de son mariage, en incluant des informations sur les résultats d'examens médicaux et les risques potentiels pour la santé. Ce certificat est remis à la personne concernée pour des fins légales.

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4 16 Rabie Ethani 1427

JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE ALGERIENNE N° 31 14 mai 2006

FORMULAIRE

CERTIFICAT MEDICAL PRENUPTIAL

(Etabli en application des dispositions de l’article 7 bis de la loi n° 84-11 du 9 juin 1984 portant code de la famille)

Je soussigné, Docteur :...............................................................................................................................................................

Nom et prénom : .......................................................................................................................................................................

Docteur en médecine : ..............................................................................................................................................................

Exerçant à : ...............................................................................................................................................................................

Adresse : ....................................................................................................................................................................................

Certifie avoir examiné en vue du mariage : ..............................................................................................................................

Né(e) le : ...................................................................................................................................................................................

Demeurant à : ............................................................................................................................................................................

C.I.N. n° ............................................ délivrée à : ................................................. le : ...........................................................

Etablis le présent certificat après avoir procédé à un examen clinique complet et pris connaissance des résultats des
examens suivants :

— Groupe sanguin ABO + Rhésus...........................................................................................................................................

Déclare en outre, avoir :

— informé l’intéressé(e) des résultats des examens cliniques et des actions de nature à prévenir ou à réduire le risque pour
lui(elle), son conjoint ou sa descendance ;

— attiré l’attention de la future épouse des risques d’une éventuelle rubéole qui peut être contractée au cours de la
grossesse ;

— insisté sur les facteurs de risques pour certaines maladies.

Ce certificat est délivré à l’intéressé(e), en mains propres, pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à : ............................. le : ............................................

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