Aminosides
Résumé de la fiche
Les aminosides sont des antibiotiques bactéricides utilisables en première intention par voie parentérale dans les infections
sévères à germes Gram négatif aérobies. Leur incontestable intérêt clinique est tempéré par une toxicité cochléo-vestibulaire
et une toxicité rénale qui peuvent être réduites par la surveilllance des concentrations plasmatiques.
Item(s) ECN
173 : Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant
Médicaments existants
Les aminosides comprennent les molécules suivantes :
gentamicine, amikacine, netilmicine, tobramycine, isépamicine, néomycine, streptomycine et spectinomycine.
Les trois derniers sont particuliers : la néomycine est trop toxique pour être utilisable autrement qu’en local, la streptomycine
est le seul aminoside antituberculeux et la spectinomycine n’est qu’apparentée aux aminosides, et ne s’utilise que comme
anti-gonnococcique.
Figure 1 : formules des aminosides
Mécanismes d’action des différentes molécules
Ces molécules traversent la paroi et pénètrent la membrane par un mécanisme de transport qui consomme de l’oxygène.
Dans la bactérie, les aminosides se fixent sur les ribosomes pour perturber la synthèse protéique (voir animation
([Link]
Les résistances acquises sont transmises par des plasmides qui codent de multiples enzymes dénaturant les aminosides.
Effets utiles en clinique
Spectre d’activité antibactérienne :
Ce sont des antibiotiques bactéricides concentration-dépendant à effet post-antibiotique marqué réservés aux infections
sévères où l’efficacité sera contrôlée par antibiogramme. Le spectre commun aux aminosides et les principales indications
sont indiqués dans la figure voisine. Lorsqu’ils sont associés aux beta-lactamines, les aminosides étendent leur spectre vers
les cocci Gram (+), Staphylo MétiS, Streptocoque. A noter des indications spécifiques de la streptomycine dans la
tuberculose, de la spectinomycine dans les gonococcies et l’usage exclusivement local de la néomycine en raison de sa
toxicité.
Figure 3 : spectre d’activité antibactérienne
Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique
Produits très polaires, non résorbés, non métabolisés, ils sont éliminés par filtration glomérulaire. Leur demi-vie est courte
(2h) mais très dépendante de la fonction rénale. En cas d'insuffisance rénale, une adaptation de posologie sera donc
nécessaire en fonction de la clairance de la créatinine. Leur diffusion est extracellulaire. Les concentrations tissulaires sont en
général plus basses que les concentrations plasmatiques, sauf dans les liquides pleuraux ou synoviaux ou dans le placenta.
La diffusion est pratiquement nulle dans le liquide céphalo-rachidien (même inflammatoire) ou dans les tissus adipeux. La
posologie doit donc être adaptée au poids maigre. Ils s’accumulent dans le cortex rénal et l’oreille interne d’où leur toxicité.
Tableau 1 : Cinétique des aminosides
Liaison Vol. Cp
Excrétion protéique Distribution Demi-vie Cp max résiduelle
Adminstration urinaire (%) (%) (l/kg) (h) (mg/l) (mg/l)
amikacine IM, IVlente >90 <10 0,3 2-3 20-30 <5
dibékacine IM, IVlente
gentamicine IM, IVlente >90 <10 0,3 2-3 5-10 <2
isépamicine IM, IVlente
(non pertinent
: diffusion
suposée
néomycine topique nulle)
netilmicine IM, IVlente 80-90 <10 0,2 2-3 5-12 <2
spectinomycine IM, IVlente
streptomycine IM, IVlente 50-60 48 0,25 2-3
tobramycine IM, IVlente >90 <10 0,33 2-3 5-10 <2
Source de la variabilité de la réponse
Les indications des aminosides doivent être documentées. L’élimination est ralentie chez le nouveau-né et le prématuré. Les
traitements prolongés ou les traitements itératifs par les aminosides augmentent leur toxicité.
Situations à risque ou déconseillées
- Allergie aux aminosides
- Myasthénie
Précautions d’emploi
La surveillance doit être renforcée chez les sujets présentant des anomalies vestibulaires ou auditives. Chez l’insuffisant
rénal, la posologie doit être adaptée en fonction de la clearance rénale et ajustée à l’aide des dosages sériques. En cas
d’intervention chirurgicale, l’anesthésiste doit être informé de ce type de traitement. L’emploi des aminosides est déconseillé
pendant la grossesse en raison du risque d’atteinte cochléo-vestibulaire du fœtus.
Effets indésirables
Les aminosides sont néphrotoxiques et ototoxiques. L’élimination des aminosides de l’oreille interne et du cortex rénal est
lente et fonction du gradient de concentration avec le plasma. Leur toxicité est favorisée par les traitements de plus de 5
jours, le grand âge et évidemment l’insuffisance rénale.
L’accumulation dans le tube contourné proximal conduit à une réduction de la filtration glomérulaire responsable d’une
augmentation de la créatininémie. Cette toxicité est souvent réversible parce que les cellules proximales sont capables de
régénérer. Elle est potentialisée lorsqu’on utilise des associations avec d’autres néphrotoxiques. L’accumulation dans l’oreille
interne détruit progressivement les cellules ciliées de la cochlée ce qui peut conduire à une surdité définitive ou provoquer
des acouphénes. Elle détruit aussi les cellules ciliées des canaux semi-circulaires d’où ataxie, vertiges et troubles de
l’équilibre.
Interactions médicamenteuses avec les médicaments néphro ou ototoxiques. Les aminosides potentialisent les médicaments
de la plaque motrice (curarisants, myorelaxants, anesthésiques généraux).
Tableau 2 : Toxicité des aminosides
Nature de l'effet Gravité Fréquence Pour en savoir plus
Nephrotoxicité Grave 3-11% A
Ateinte de la VIII
paire cranienne
1) Vestibulaire Modérée ou grave 10%* B
2) Cochléaire Modérée ou grave 26% * B
Atteinte
neuromusculaire potentiellement létale obs C
Tableau 3: détail des liens de la colonne "pour en savoir plus"
A - Nephrotoxicité
Insuffisance rénale à
Nature de l'effet diurèse conservée
Necrose tubulaire
facteurs de risques :
1)cliniques Insuffisance rénale , age
Septicémie,
deshydratation,
hyperthermie
Dose, dose
cumulée, durée du
2)thérapeutique traitement
Traitement antérieur par
aminosides *
Méthode Clearance de la
diagnostique créatinine
Eviter de cumuler les
Prévention facteurs de risque
Eviter les autres
traitements
nephrotoxiques
Dosage plasmatique des
aminosides
Traitement Adaptation posologique
Arrêt des aminosides
B - Ateinte de la VIII Remarque : ces lésions sont
paire cranienne irréversibles
Nature de l'effet
vertiges, ataxie, Peuvent passer inaperçu chez le
1) Vestibulaire nystagmus malade alité
Peuvent être très invalidantes
Peuvent passer inaperçu car
acouphènes, baisse de commence par une baisse de
2) Cochléaire
l'acuité auditive perception des fréquences aiguës
en dehors du spectre sonore normal
facteurs de risques :
Les mêmes que pour la Remarque :on peut trouver des
néphrotoxicité + résidus d'aminosides dans la
hypoacousie antérieure cochlée des mois après le traitement
Remarque :On a décrit des
mutations des gènes codant pour
ribosome (Ethnies : asie, moyen-
Facteur génétique
orient) à l'origine d'une susceptibilité
à l'ototoxicité des aminosides,
transmises par les femmes
Méthode Audiogramme si facteurs
diagnostique de risque
Hypoacousie et surdité
Traitement
NON APPAREILLABLE
Eviter de cumuler les
Prévention facteurs de risque
Eviter les autres
traitements
nephrotoxiques et
ototoxiques
Dosage plasmatique des
aminosides
C - Atteinte
neuromusculaire
Potentialise les curares
=> risque d'arret
respiratoire en post-
opératoire
facteurs de risques : acidose respiratoire
myasthénie
periode immédiatement
post-opératoire
application sur les
séreuses
anti-cholinestérasiques
Traitement (prostigmine)
Surveillance des effets
Les indications sont contrôlées par l’antibiogramme et l’efficacité par la clinique. Leur posologie doit être adaptée à la
clearance rénale. Dans les infections les plus sévères, les dosages plasmatiques au pic permettent de vérifier que les
concentrations efficaces sont atteintes. A l’inverse, les concentrations résiduelles évaluent la qualité de l’élimination et par
conséquent le risque toxique.
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31 mai 2017 Posté dans: Antibiotiques (/medicaments/par-specialites/category/antibiotiques)
