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Plan de Prévention

Ce plan de prévention décrit les risques et mesures de sécurité pour des travaux effectués par une entreprise externe. Il contient des informations sur le matériel utilisé, les risques identifiés et les consignes à suivre.

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Système de Management Hygiène, Santé et Réf 

: S-PS-02-ES-07
Sécurité au Travail Date : 03/11
PLAN DE PREVENTION
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Version :
01

Plan de prévention n° :

TRAVAUX A REALISER
Cahier des charges n° :
Nature des travaux :
Lieu des travaux :
Date de début des travaux :
Date prévue de fin des travaux :
ENTREPRISE EXTERIEURE
Nom et raison sociale :
Adresse :
Téléphone : Fax :
Effectif sur le site :
Nom et qualification du responsable sur le site :
Nom, Prénoms & téléphone de la personne à contacter en cas d’AT :

VISITE PREALABLE
Date :
Représentants de l’entreprise utilisatrice : Fonction Signature

Représentants de l’entreprise extérieure :

MATERIEL UTILISE
Désignation Observation
Système de Management Hygiène, Santé et Réf : S-PS-02-ES-07
Sécurité au Travail Date : 03/11
PLAN DE PREVENTION
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TRAVAUX A EFFECTUER OUI NON


Système de Management Hygiène, Santé et Réf : S-PS-02-ES-07
Sécurité au Travail Date : 03/11
PLAN DE PREVENTION
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Travaux par point chaud


Travaux en hauteur
Travaux isolés
Travaux en milieu confiné
Travaux exposant à un bruit lésionnel
Travaux électriques
Travaux exposant à un risque particulier
Travaux générant un déchet
Autre

ANALYSE DES RISQUES


Phase d’intervention Risque Mesure de prévention Mise en œuvre par :
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Sécurité au Travail Date : 03/11
PLAN DE PREVENTION
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CONSIGNES A SUIVRE :
Système de Management Hygiène, Santé et Réf : S-PS-02-ES-07
Sécurité au Travail Date : 03/11
PLAN DE PREVENTION
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En cas d’accident : déclencher les secours en composant le numéro ……..


En cas d’incendie : éteindre le feu avec l’extincteur le plus proche et déclencher les secours en
composant le numéro ….
Consignes particulières :

LOCAUX MIS A DISPOSITION


OUI NON
Restaurant
Sanitaires
Infirmerie
Locaux de stockage
Autre

DOCUMENTS A REMETTRE À L’ENTREPRISE EXTERIEURE


OUI NON
Plan de masse
Consignes générales de sécurité
Plan de prévention
Permis de feu
Autres

LISTE DU PERSONNEL DE L’ENTREPRISE EXTERIEURE


NOM PRENOM N° CIN N° CNSS FONCTION
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ENTREPRISE NOM FONCTION DATE SIGNATURE

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