Mycobacterium 

tuberculosis 
1 – Généralités  4 – An6biogramme et traitement 
    Agent pathogène      Sensibilités aux ATB 
    Réservoir et transmission      Conduite théra à tenir 
    Physiopathologie      Prophylaxie  
    Epidémiologie 
    IDR 

2 – Clinique 
    Primo‐infec@on tuberculeuse (PIT) 
    Tuberculose‐infec@on latente 
    Tuberculose pulmonaire commune 
    Miliaire 
    Formes extra‐pulmonaires 

3 – Diagnos6c biologique 
    Examen direct 
    Coproculture 
    Biochimie 
    Autres examens 
1 – Généralités 
    Agent pathogène 

•  Famille des Mycobacteriaceae 
•  Aussi appelé bacille de Koch, agent de la tuberculose 
•  Plusieurs espèces : tuberculosis, africanum, bovis, lepreae, atypiques 
•  Bacilles légèrement incurvés, parfois ramifiés 
•  Bacille non coloré par la colora@on de GRAM, mais celle de ZIEHL‐NIELSEN 
•  Bacille acido‐alcoolo résistant (BAAR) (parois riche en acide mycolique) 
•  Grande résistance à des agents chimiques puissants 
•  Sélec6on dans échan6llons polymicrobiens 
•  Non capsulé,non sporulé, immobile, Aérobie strict 
•  Culture lente (10‐30j) 

    Réservoir et transmission 
  Réservoir 

•  Homme = réservoir majoritaire 
•  Présent chez l’homme et l’animal 
•  Afrique = réservoir principal 

  Transmission 

•  Transmission aérienne par gouZeleZes de Flügge (sécré@ons bronchique) 
•  A par@r d’un malade ou porteurs sain 
•  Transmission directe si lésions cutanées 
•  Condi@ons socio‐économique défavorables liées au déclenchement de la maladie 
•  Afrique, immigrés, ID, jeune enfants, vieillards 
    Physiopathologie 

  Primo‐infec6on tuberculeuse 
•  Contamina@on par voie aérienne (Flügge), surZ au niveau du lobe moyen 
•  Bacille phagocyté par les macrophages alvéolaires 
•  Mul@plica@on intra‐macrophagique des bacilles 
•  Progression par voie lympha@que et dissémina@on à par@r des ganglions 
•  Dissémina@on par voie bronchique dans les lobes pulmomaires 
•  Dissémina@on par voie hématogène pour donner des foyers secondaires 
•  Poumons, reins, foie, os, mèninges… 

•  Développement d’une réac@on immunitaire à média@on cellulaire (2 à 12 sem) 
•  Posi@va@on de l’IDR (HSR) 
•  Développement d’un granulôme à cellules épithélioïdes au sein du caseum 

•  Après 3 mois, les foyers peuvent se calcifier et sequestrent des bacilles « quiescents » 
•  Ces bacilles peuvent à n’importe quel moment se mul@plier et donner la « tuberculose maladie » 
•  Guérison dans 95% des cas = tuberculose – infec@on latente 

  Tuberculose maladie (5%) 
•  Tuberculose pulmonaire commune 
•  Dissémina@on par voie bronchique 
•  Prédomiance des lésions au niveau des régions supérieures 
•  Caverne 
•  Fait suite au ramolissement du caséum et à la fistulisa@on du foyer 
•  Pleurésie unilatérale 
•  Miliaire : granulome de pe@te taille à la radio 
•  Tuberculose extra‐pulmonaire isolée 
    Epidémiologie 

  2 millions de morts/an = 1ere cause de décès par maladie infec@euse 
  Maladie des pays pauvres 
  France : 17,2 / 100 000 hab (île de France et guyane++) 
  Facteur de risque principal = qualité de l’immunité cellulaire 
  Popula@on à risque en France : 
•  VIH++ (16% des tuberculeux sont VIH+) et ID 
•  Naissance dans un pays de haute incidence 
•  Grande précarité (SDF, migrants, toxicomanes, milieu carcéral) 
•  Sexe masculin de plus de 65 ans, ou adulte jeune 

  MDO 
  Prévalence de BK mul@résistants (Rif et INH) < 1% en France 
  Intra‐dermo‐réac@on (IDR) 
  Technique 
•  Met en évidence une réac@on d’hypersensibilité retardé apparaissant 6 à 12 semaines après contact 
avec les Ag mycobactériens 
•  5 unités de tuberculine (Tubertest®) injectés par voie intradermique stricte à la face antérieure de 
l’avant bras 
•  Lecture à 72h par mesure du diamètre moyen de l’indura@on en mm 

  Indica@ons 
•  Enquête autour d’un cas de tuberculose 
•  Test de référence pour la surveillance des professionnels exposés 
•  Avant vaccina@on par le BCG (inu@le chez enfant < 3 mois) 

 Contre‐indica@ons 
•  Antécédents de réac@on allergique 
•  IDR faite dans les 2 mois précédents 
 Interpréta6on 

•  Sujet immunocompétent 
•  IDR + si diamètre > 5mm 
•  Un virage tuberculinique est défini par une varia@on d’au‐ 10mm entre 2 IDR de moins de 3 mois 
•  En général, sont en faveur d’une tuberculose‐infec@on : 
•  Un diamètre > 10mm à distance d’une vaccina@on par le BCG 
•  Un virage tuberculinique 
NB : plus le diamètre est grand, plus l’infec@on est récente 

•  Sujet immunodéprimé 
•  Tuberculose infec@on à envisager dès 5mm 

•  IDR faussement néga@ve malgré une tuberculose‐infec@on 
•  Erreur technique 
•  Phase anté‐allergique 
•  Evolu@on d’une maladie ou anergie tuberculinique 

•  Effet amplificateur (« effet booster ») : intérêt chez le sujet > 65 ans    
• 2eme IDR 1 à 2 semaine plus tard 

! Une IDR – n’élimine pas le 
diagnos6c de tuberculose ! 
2 – Clinique 

    Primo‐infec@on tuberculeuse 

  Clinique : 
•  Incuba@on silencieuse de 1 à 3 mois 
•  Svt asymptoma6que, sinon : 
•  Fièvre modérée avec AEG minime 
•  Virage récent des réac@ons tuberculiniques = IDR + 
•  Erythème noueux, kérato‐conjonc@vite, pleurésie… 

  Paraclinique 
•  Signes radiologiques : chancre d’inocula@on = granulome dans le lobe moyen 
•  ADP hilaire homolatérale (atélectasie si volumineuse) 
•  Bacille n’est jamais isolé dans l’expectora@on (sauf fistula@on) 

  Evolu@on 
•  Guérison spontanée chez 90% des immunocopétents et 70% des VIH+ 
•  Parfois sequelles radiologiques : calcifica@on du nodule 

  Tuberculose‐ infec@on latente 

  Dépistée généralement à l’occasion : 
•  D’une enquête autour d’un cas 
•  D’un dépistage ou d’une surveillance chez une pop à risque 

 Diagnos@qué sur l’élimina@on de la tuberculose maladie 
•  Normalité de l’examen clinique 
•  Normalité de la radio thoracique 
•  Néga@vité des prélèvements bactériologiques 
 Diagnos@c : 
     Tuberculose pulmonaire commune  ‐> Supectée par la clinique et la radio 
‐> Suspicion renforcé par l’IDR 
  Clinique 
•  AEG svt marquée 
‐> Confirmé par la recheche du BK 
•  Fièvre vespérale, sueurs nocturnes 
•  Toux prolongée, expectora@ons mucopurulente ou hémoptoïque 
•  Ausculta@on pulmonaire anormale 

  Biologie 
•  Syndrôme inflammatoire 
•  Signes de dissémina@on extra‐pulmonaire 
•  NFS, ionogramme 
•  ECBU 
•  Bilan hépa@que 

 IDR + 

  Radiologie 
•  Localisa@ons / lobes supérieures 
•  Cavernes 
•  Opacités nodulaires et infiltrats 
    Miliaire 

  Clinique 
•  AEG, fièvre au long cours 
•  Dyspnèe, toux 
•  Symptomes extra‐pulmonaire (méningite, péricardite…) 
•  Généralement fatale… 

  Biologie 
•  Syndrôme inflammatoire 
•  Cholestase anictérique 
•  Parfois pancytopénie 
•  Hyponatrémie 

  IDR souvent – car en phase anté‐allergique 

  Radiologie 
•  Aspect de miliaire 

  Bilan d’extension impéra@f ! 
•  Fond d’œil 
•  PL 
•  ECG et echographie cardiaque 
•  Biopsie hépa@que 
•  BK urinaires sur 3 jours… 
    Formes extra‐pulmonaires (25% des cas de TB) 
    Evolu@on 
3 – Diagnos6c biologique 
  Examen direct    Culture 

  Culture très lente (10 à 30jours !) 
  Bacille BAAR à la colora@on de ZIEHL‐NIELSEN 
  Visible aussi en fluorescence par colo à l’auramine 
  Ensemencement après décontamina@on 
  Observa@on de 10’ avant de rendre le résultats 
  Prélèvement :  (3x/j pdt 3jours) 
  Milieux spécifique 
•  Respiratoires : expectora@ons, tubage gastrique 
•  Milieu solide à l’œuf : Löwenstein‐Jensen ou Colestos 
•  Urinaires 
•  Milieu liquide avec ou sans indicateurs de croissance 
•  Monomicrobiens : liquides pleuraux, LCR, pus 
•  Milieux observés 2 x / sem pdt 3 mois 
•  Sang 
•  Colonies rugueuses en « chou fleur » 
  TZ des prélèvement 
•  Centrifuga@on des prélèvements stériles 
•  Décontamina@on des prélèvements par Zt chimique 
•  Ensemencement ou concentra@on par filtra@on 

  Autres méthodes 

  PCR(24h !), hybrida@on / sonde GENPROBE® +++ 
  Biochimie    Recherche d’Ag par agglu@na@on sur bille de latex 

 Catalase + à 22°C 
 Nitrate reductase + 
 Test à la niacine + 
4 –Traitement 
  Sensibilité / Résistance aux ATB  ATBG obligatoire 
3 semaines de plus ! 
  Sensibilités naturelle 
•  Sensible aux principales familles d’ATB 

  Résistances acquises 
•  Rare résistances à la Rifampicine, ethambutol et INH 
•  Surveillance des souches INH et Rif résistantes 
•  La quadri‐thérapie limite fortement les résistances en France. 
    Conduite thérapeu@que à tenir 

  Traitement médicamenteux 
•  Isoniazide (INH) : 5mg/kg/j pdt 6mois + vit B6 
•  Rifampicine : 10mg/kg/j pdt 6mois 
•  Ethambutol : 15mg /kg/j pdt 2mois 
•  Pyrazinamide : 20 mg/kg/j 
•  Streptomycine, Amikacine, FQ si  mul@R+ 

•  RIFINAH® =Rif + INH 
•  RIFATER® = Rif + INH + pyr 
•  RIMSTAR® = Rif + INH + pyr + Eth 

• trithérapie (isoniazide, rifampicine et pyrazinamide) pendant 2 mois suivie d'une bithérapie 
(isoniazide‐rifampicine) de 4 mois. 
    Prophylaxie 

  Isolement des malades et recherche des sujets contacts 

  Vaccina@on : le BCG 
•  Vaccin vivant = souche de M. bovis aZénué 
•  Non obligatoire depuis 2007 sauf en Guyane et île de France 
•  Préven@on de méningite tuberculeuse du NN 
•  Risque d’abcès et complica@ons si admin IM 
•  Contre‐indiqu si ID 

  Chimioprophylaxie des sujets contact 
•  INH + Rifampicine ‐‐‐> 3 à 6 mois ! 
•  Notamment en Afrique 

 MDO ! 
First‐Line Treatment of Tuberculosis (TB) 
for Drug‐Sensi@ve TB 
Mul@drug‐Resistant Tuberculosis (MDR TB) 
and Possible Effec@ve Treatments 
Extensively Drug‐Resistant Tuberculosis (XDR TB) 
Diminishing Op@ons for Treatment 
New Tuberculosis (TB) Drugs Under Development