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Formulaire de Consentement Éclairé

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Julien Pala
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Annexe 2

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

Je soussigné(e) ___________________________________________________________,
ayant le domicile dans la localité de _______________________________, ___________ (no)
Rue. ______________________, Bâtiment ___________, ___________ Entrée, ___________
Étage, Appartement ___________, Secteur/Département ____________________, pays de
___________________________________, identifié(e) avec la carte d’identité (le passeport) série
_______ no ___________, en tant que patient / représentant légal du patient (de l’enfant), ayant le
numéro personnel (de l’enfant) _______________________________________, autorise et permet
la réalisation du traitement dentaire.
Je mentionne qu’on m’a expliqué en des termes non-techniques le travail dentaire à
effectuer et que j’ai été informé(e) des risques ou des éventuels accidents et complications de
cette intervention.
J’ai été informé(e) de la définition de cas de COVID-19 (selon CNSBT/27.03.2020), y
compris le risque de ma contamination par COVID-19, en dépit du protocole strictement observé.
J’ai été informé(e) que cet accord représente une obligation du médecin, conformément aux
dispositions de l’art. 649 de la Loi no 95/2006 sur la réforme dans le domaine de la santé.
Je certifie avoir lu, compris et accepté pleinement ce qui précède et par la suite je signe ce
consentement éclairé.

Date: _______________________
______________________________________
(signature du patient / représentant légal)

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