CNPU 2017 Révision 15/07/2020
ITEM 294 : CANCER DE L’ENFANT
Cancer de l’enfant : rare = 0,5% des cancers, 1700/an en France, légère prédominance masculine (1,2)
- 2ème cause de mortalité chez l’enfant (après les accidents), de meilleur pronostic que l’adulte : taux de guérison = 80%
- Majoritairement de survenue sporadique, faible proportion < 5% dans un cadre de prédisposition génétique
- Leucémie aiguë = 30% - Neuroblastome = 9% - Tumeur osseuse = 5% - Hépatoblastome = 2%
- Tumeur cérébrale = 20% - Néphroblastome = 8% - Tumeur germinale = 4% - Autres = 2%
Epidémio
- Lymphome = 10% - Sarcome des tissus mous = 7% - Rétinoblastome = 3%
- < 5 ans : surtout leucémie aiguë, tumeur embryonnaire et certaines tumeurs cérébrales (médulloblastome, gliome)
- > 10 ans : tumeurs cérébrales (gliome, médulloblastome), sarcome osseux (ostéosarcome, sarcome d’Ewing) et des
tissus mous (rhabdomyosarcome ou autre), lymphome, tumeur germinale maligne (surtout gonadique)
- Antécédents familiaux (notamment dans la fratrie)
- Anomalie génétique : - Chromosomique : trisomie 21 ( risque de leucémie aiguë)
- Mutation : neurofibromatose 1 et 2 (SNC), rétinoblastome à transmission autosomique
dominante, néphroblastome (gène WT1), polypose adénomateuse familiale (gène APC)
FdR
- Syndrome prédisposant : - Li-Fraumeni : lymphome, tumeur osseuse, des tissus mous, du SNC, corticosurrénalome
- Beckwit-Wiedemann : néphroblastome, hépatoblastome
- Infection : VHB (hépatocarcinome), VIH (lymphome, sarcome de Kaposi), EBV (lymphome de Burkitt)
- Iatrogène : radiations ionisantes à fortes doses, Distilbène® (ADK à cellules claires du vagin)
Signes généraux - AEG, asthénie, anorexie, amaigrissement
- Masse abdominale : - Rétropéritonéale : néphroblastome, neuroblastome
- Intrapéritonéale : lymphome de Burkitt, hépatoblastome
Signes directs
- Tuméfaction osseuse, douleur osseuse, fracture : tumeur osseuse, leucémie
- Tuméfaction des tissus mous : sarcome (rhabdomyosarcome le plus souvent)
Douleur - Douleur = intense, chronique, mal soulagée par les antalgiques standards
SF - Hématurie, hémorragie intra-abdominale : néphroblastome
- Signes neurologiques (HTIC, crise d’épilepsie) : tumeur du SNC primitive, MT cérébrale
Signes - Signe hématologique = anémie, hémorragie, ADP, splénomégalie : leucémie, lymphome,
spécifiques envahissement médullaire métastatique d’un neuroblastome ou sarcome d’Ewing
- Signe oculaire = leucocorie (reflet blanc pupillaire), strabisme, amblyopie : rétinoblastome
- Exophtalmie : métastase orbitaire, sarcome
Complication = Fracture pathologique, compression médullaire, compression d’un organe de voisinage,
d’un cancer métastase symptomatique, hypercalcémie, syndrome paranéoplasique
- Examen pédiatrique : recherche d’un retard staturo-pondéral (poids, taille), périmètre crânien et/ou
Diagnostic
SC
bombement de la fontanelle (tumeur cérébrale), du périmètre abdominal
- NFS : recherche de cytopénie ou pancytopénie (leucémie, envahissement médullaire
néoplasique)
- Calcémie : hypercalcémie par lyse osseuse ou syndrome paranéoplasique (sécrétion de PTHrp)
- α-FP : tumeur germinale (vitelline), hépatoblastome
Bio - hCG : tumeur germinale (choriocarcinome)
- LDH : marqueur pronostique du neuroblastome, du sarcome d’Ewing et des hémopathies
- Métabolite des catécholamines urinaires (VMA, HVA) et dopamine urinaire : dans les
neuroblastomes
PC - Rx : - RP : MT osseuse, adénopathie médiastinale - Rx osseuse : fracture, tumeur osseuse
- ASP : fines calcifications en cas de neuroblastome
- Echo-Doppler : toute masse abdominale chez l’enfant doit être explorée par une échographie
précise
- TDM : souvent indispensable quel que soit la tumeur
Imagerie
- IRM : tumeur osseuse, tumeur des tissus mous, tumeur cérébrale
- Scintigraphie osseuse : si point d’appel de métastase osseuse ou bilan d’extension d’une
tumeur osseuse maligne primitive, ostéosarcome, sarcome d’Ewing
- Scintigraphie au MIBG : bilan d’extension du neuroblastome
- TEP-scan : exploration des lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens et des sarcomes
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- Ponction-biopsie tumorale avec examen anatomopathologique : diagnostic positif
- Biopsie ostéomédullaire (sarcome d’Ewing, neuroblastome) : recherche d’envahissement
médullaire
Anapath - Myélogramme : leucémie
t Biopsie contre-indiquée en cas de néphroblastome (risque de dissémination tumorale)
t Biopsie osseuse en urgence si forte suspicion radiologique de tumeur osseuse primitive
maligne
= Prise en charge multidisciplinaire, en centre spécialisé de cancérologie pédiatrique :
- Après accord parental de soins et consentement écrit des parents
Mesures initiales - Après certitude diagnostique (histologique), RCP et inclusion dans un protocole de recherche si
possible
- Consultation d’annonce : information de l’enfant et de la famille, mise en place du PPS
t Les cancers de l’enfant sont globalement très chimio-sensibles
- Toxicité identique à l’adulte
Chimiothérapie - Effets secondaires liés à la survie prolongée après chimiothérapie : stérilité, cancer 2ndre chimio-
induit, syndrome myélodysplasique, insuffisance d’organe à long terme (cardiaque, rénale,
respiratoire)
= Peut être associée à la chimiothérapie, de moins en moins utilisée : nombreuses séquelles chez
l’enfant
TTT
- Cancer radio-induit : tumeur solide, hémopathie
Radiothérapie
- Au niveau cérébral : séquelles neuropsychologiques, radionécrose, insuffisance endocrine
- Au niveau génital : stérilité
- Au niveau osseux : fragilité osseuse, ostéoradionécrose, retard de croissance
- Chimiothérapie néoadjuvante afin de réduire le volume tumoral / dose d’irradiation ++
Stratégie
- Chirurgie d’exérèse carcinologique monobloc avec curage ganglionnaire si possible
générale
- Traitement adjuvant : chimiothérapie ± radiothérapie
- Commune avec les cancers de l’adulte : traitement symptomatique (antalgique, PEC
nutritionnelle…), soutien psychologique de l’enfant et de la famille, ALD 30 (PEC 100%)
Mesures
- Mise au point d’un projet d’accueil individualisé (PAI) permettant d’adapter la scolarité à l’état
associées
de santé
- Surveillance au long cours indispensable : rémission, guérison, rechute, séquelles
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NEPHROBLASTOME
Néphroblastome = tumeur de Wilms = tumeur embryonnaire d’origine rénale, très rapidement évolutive
- 8% des cancers de l’enfant, surtout chez les enfants de 6 mois à 5 ans, de bon pronostic (survie globale de 90%) – 120
cas/an
- FdR : - Sporadique dans 90% des cas
- Anomalie congénitale associée dans 10% des cas : hémi-hypertrophie, aniridie, anomalies génito-urinaires…
- Masse abdominale rétropéritonéale, unilatérale
- Douleur abdominale (10% des cas)
SF
- Hématurie (10-15%)
- Signes généraux : fièvre, HTA, anémie
Diagnostic
- Echo-Doppler abdominale : localisation rétropéritonéale, déformant les contours du rein, extension
(vaisseaux, ADP, MT hépatique), rein controlatéral
- Uroscanner systématique : caractéristiques, extension, évaluation du rein controlatéral
- Dosage des métabolites urinaires des catécholamines systématique : normal
PC
- Bilan d’extension à distance : - TDM-TAP ou écho abdominale + RP : MT pulmonaire (les plus fréquentes)
- Sur signe d’appel : scintigraphie osseuse, imagerie cérébrale
t Aucune indication de ponction-biopsie rénale dans les formes typiques : tumeur vascularisée, fragile, très
friable avec risque élevé de rupture et de dissémination
- Chimiothérapie néoadjuvante systématique : vincristine, actinomycine (+ adriamycine si M+) pendant 4-6
semaines
t Diminue le volume tumoral : le risque de rupture tumorale lors du geste chirurgical
TTT
- Chirurgie : néphrectomie totale
- TTT adjuvant : aucun dans les cas favorable, chimiothérapie intense + radiothérapie dans les cas défavorable
t Dans les formes bilatérales : traitement adapté au potentiel d’épargne néphronique par la chirurgie (le plus
souvent néphrectomie partielle au moins d’un côté)
TUMEURS CEREBRALES
400 nouveaux cas par an – 1ère cause de tumeurs solides chez l’enfant
Signe typique : HTIC avec céphalées et vomissements
Formes frustres possiblestTout symptôme anormal ou persistant doit faire évoquer une tumeur cérébrale
Diagnostic
- Déficit visuel
- Comitialité partielle
- Signe de localisation neurologique…
Confirmation diagnostique : IRM cérébrale + biopsie ou exérèse d’emblée avec anatomopathologie
PEC thérapeutique :
TTT
Prise en charge de l’HTIC ttransfert en neurochirurgie pour dérivation ventriculaire ou exérèse en urgence.
Prise en charge spécifique : Traitement associant neurochirurgie, radiothérapie et traitement médicamenteux.
- Pronostic fonction du type histologique t Mauvais pronostic si gliome du tronc cérébrale ou récidive
Suivi et pronostic
- Suivi multidisciplinaire :
. Endocrinologique si traitement de tumeur de la région sellaire après radiothérapie
. ORL : tumeur fosse postérieure et toxicité des sels de platine et de la radiothérapie
. Ophtalmologique : surveillance systématique si HTIC initiale
. Orthopédique si irradiation spinale
. Neuropédiatrique / Psychiatrie pour suivi du développement neurologique
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NEUROBLASTOME
Neuroblastome = tumeur embryonnaire développée à partir des cellules de la crête neurale
- 9% des cancers de l’enfant, dans 90% des cas entre 1 an et 6 ans, pronostic plus sévère – 150 cas / an
- Localisation très variable (dans n’importe quelle partie du système nerveux sympathique) : abdominale rétropéritonéale
(80%), médiastinale, ou plus rarement cervicale, pelvienne
- Diagnostic à un stade métastatique dans 50% des cas : envahissement médullaire, métastase osseuse, hépatique,
cutanée…
- Signes généraux : - AEG
- Anémie
- HTA
- Fièvre
Tumeur - Masse abdominale
surrénale ou - Douleurs abdominales
de ganglions - HTA
Signes tumoraux
sympathiques
abdominal
- Masse cervicale
Tumeur le
- Découverte fortuite sur une RP
C long de la
- Signe de compression médullaire : tumeur en sablier avec prolongement
colonne
dans le canal rachidien
vertébrale
- Signe de compression respiratoire (rare)
- Syndrome opso-myoclonique : ataxie avec myoclonies oculaires et mouvements anormaux
Diagnostic
Syndrome
- Diarrhée sécrétoire par sécrétion de VIP
paranéoplasique
- Envahissement ostéomédullaire : douleur osseuse, compression radiculaire ou médullaire
- Syndrome de Hutchinson (MT osseuse orbitaire) : hématomes périorbitaires bilatéraux,
Métastase exophtalmie
- Syndrome de Pepper (MT hépatique et sous-cutanée) : hépatomégalie majeure chez un
enfant < 6 ans associé à des nodules sous-cutanés bleutés enchâssés dans le derme
- Dosage des métabolites urinaires des catécholamines (dopamines et dérivés (VMA, HVA) rapportés à la
Bio créatininurie) : en cas de neuroblastome sécrétant (90% des cas), grande valeur diagnostique
- Echographie : masse solide, extension (ADP, organes de voisinage)
- TDM/IRM systématique : extension locale de la tumeur
- Bilan d’extension : - Biopsie ostéomédullaire
- Scintigraphie au MIBG
PC
- PET-scanner ou scintigraphie au technétium si forme ne fixant pas la MIBG (10% des cas)
- Biopsie tumorale (percutané, chirurgicale) : - Examen histologique : confirmation diagnostique, classification
- Recherche d’amplification de MYCN
- Bilan médullaire
Stade localisé opérable - Chirurgie d’exérèse seule
(L1) sans FdR t > 90% de survie
biologique
- Chimiothérapie néoadjuvante : VP16/carboplatine, cyclophosphamide/anthracycline
Stade localisé
/vincristine)
inopérable (L2)
± Chirurgie d’exérèse si possible
TTT
- Chimiothérapie d’induction
- Chirurgie d’exérèse de la tumeur primitive
Stade métastatique - Chimiothérapie haute dose suivie d’une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
> 1 an - Radiothérapie locale
- Traitement d’entretien : acide rétinoïque, immunothérapie
t 40% de survie
- Facteurs pronostiques : - Age : meilleur pronostic < 18 mois
Pronostic
- Extension (classification INRG) : - Evolution agressive dans les stades M (métastatiques)
- Possible régression spontanée si MS (sd de Pepper)
- Marqueurs biologiques : amplification de l’oncogène N-MYC de mauvais pronostic
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LEUCEMIE AIGUË LYMPHOBLASTIQUE
Leucémie aiguë = cancer le plus fréquent de l’enfant (30%), lymphoblastique dans 80% des cas chez l’enfant
- 2 pics de fréquence : de 2 à 5 ans (pic principal) et à l’adolescence - 350 à 400 cas par an
- Anémie : asthénie, pâleur, dyspnée
- Thrombopénie : syndrome hémorragique cutanéo-muqueux, purpura pétéchial, ecchymoses
Insuffisance
diffuses ou de sites inhabituels, épistaxis, gingivorragies, hématurie…
médullaire
- Neutropénie : fièvre prolongée, angine récidivante ou ne cédant pas aux antibiotiques,
aphtose
C - Douleur osseuse : enfant ne montant plus les escaliers, voulant être porté, boiterie…
- Hépatomégalie, splénomégalie, ADP périphérique, amygdalomégalie, gros testicule
Syndrome - Atteinte cutanée (fréquente chez le nourrisson) : nodule induré bleuté
tumoral - Syndrome de leucostase (leucocytes > 500 G/L) : hypoxie, trouble de conscience, priapisme
- Complication : syndrome cave supérieure, compression médullaire, atteinte neuro-
méningée
- Forme hyperleucocytaire avec blastose sanguine d’importance variable
NFS - Forme pancytopénique sans blastes
t Parfois normale : n’élimine pas le diagnostic
Diagnostic
= Au niveau de l’épine iliaque postérieure, indispensable : > 20% de cellules blastiques
Myélo-
- Examen immuno-histo-chimique : coloration négative par myélopéroxydase et estérases
gramme
- Identification de la classification FAB : taille et régularité des cellules
- Immunophénotypage sur cellules médullaires en suspension en cytométrie de flux :
confirmation du caractère hématopoïétique de la prolifération (CD34), détermination du
PC Autres caractère B (80% : CD10, CD19, CD20, CD22, CD79a) ou caractère T (CD2, CD3, CD4, CD7, CD8)
examens - Caryotype hématologique médullaire : ploïdie des cellules blastiques (normoploïdie (= 46
diagnostiques chromosomes), hypoploïdie ou hyperploïdie), anomalies structurales (délétions, inversions
péricentriques, duplications, translocation) ± analyse en FISH
- Biologie moléculaire : recherche de transcrit de fusion, marqueurs moléculaires de suivi (RC)
- Ponction lombaire systématique : recherche d’envahissement neuro-méningé (sensibilisé par
la technique de concentration Cytospin®)
Bilan
- Imagerie : RP + échographie abdominale systématique
d’extension
± Echo testiculaire, IRM cérébrale… selon contexte
- Syndrome de lyse : hyperuricémie, hyperkaliémie, hypocalcémie, hyperphosphorémie
t Prise en charge en milieu spécialisé pédiatrique, décidée en RCP
- Correction d’une urgence symptomatique
- Prévention/prise en charge d’un syndrome de lyse tumorale : hyperhydratation, hyperdiurèse, uricolytique
(uricase)
- Pose d’un cathéter central
- Polychimiothérapie séquentielle intensive : corticoïde, asparaginase, alcaloïde de pervenche, méthotrexate,
aracytine
TTT
± alkylant et anthracycline
- Prévention ou traitement d’une localisation neuro-méningée : injection intrathécale de chimiothérapie
- Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques en 2nd intention (rechute) ou en 1ère intention si mauvais pronostic
t Intensité de la polychimiothérapie : selon les caractéristiques immuno-phénotypiques, cytogénétiques et
moléculaires, la corticosensibilité évaluée à J8 et la chimio-sensibilité
t Durée totale du traitement = 2 ans minimum = - 6 à 8 mois de traitement intensif IV
- 18 à 24 mois de traitement d’entretien, essentiellement oral
- > 80% de guérison, jusqu’à 90-95% dans les formes les plus favorables
- Caractéristique de la maladie : - Leucocytose dans les types B : péjorative si > 50 G/L
- Envahissement neuro-méningé
Pronostic
- Immuno-phénotype : phénotype T de moins bon pronostic
Facteurs - Hyperploïdie ou translocation t(12,21) : 50% des cas, bon pronostic
pronostiques - Age : pronostic sombre < 1 an, pronostic moins bon chez l’adolescent
- Réponse au traitement : - Corticosensibilité à J8 (blastes périphériques < 1 G/L)
- Rémission cytologique en fin d’induction
- Maladie résiduelle à 1 et 2 mois au myélogramme (1er facteur pronostique)
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LYMPHOME
= Lymphome de Hodgkin ou non hodgkinien : fréquemment de haut grade
= Généralement type T, plus rarement immature B
Lymphome - Symptomatologie médiastinale ++ : dyspnée, toux sèche, syndrome cave supérieur
lymphoblastique - ADP cervicale isolée, tumeur ORL
- Localisation osseuse ou sous-cutanée (lignée B)
= Lymphome B mature
- Symptomatologie abdominale : constipation, invagination intestinale aiguë, occlusion
LYMPHOME NON HODGKINIEN
Lymphome de
- ADP cervicale, tuméfaction maxillaire, signes neurologiques
Burkitt - Réarrangement c-myc constant : translocation (2;8), t(8;14) ou t(8;22)
t 90% de guérison sous chimiothérapie
= Rare chez l’enfant
- Atteinte ganglionnaire périphérique, médiastinale, osseuse, abdominale
Lymphome - Signes généraux fréquent : AEG, fièvre, perte de poids
anaplasique - Manifestations cutanées, pulmonaires
- Cytohistologie = CD30+, cytogénétique = translocation (2;5) impliquant le gène ALK
t 75% de guérison sous chimiothérapie
- Ponction-biopsie ganglionnaire : diagnostic
- Myélogramme systématique (toujours dans 2 territoires de moelle osseuse)
Bilan
- Ponction lombaire systématique
t Classification : stade de Murphy
- Traitement uniquement par chimiothérapie
TTT
t Guérison > 85%
= Rare < 2 ans, plus fréquemment chez l’adolescent ++
LYMPHOME DE HODGKIN
t Forme localisée plus fréquente
- ADP, souvent cervicale
C
- Parfois ADP multiples : axillaire, sus-claviculaire, médiastinale
- Signes généraux : fièvre, prurit, amaigrissement
- Bilan d’extension : PET-scan systématique
PC
- Classification d’Ann-Arbor
- Chimio-radiothérapie ( chez l’enfant)
TTT - Evaluation TEP après 2 cures
t Guérison > 90%
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