Hôpital pour enfants.
Canastel Diffusion :
20/06/2016
Service de pneumo-allergologie BRONCHIOLITE Mise à jour :
Chef de service : Pr Radoui 20/03/2020
I. DEFINITION
Infection virale des voies respiratoires inférieures survenant chez un nourrisson moins d’un an.
II. DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic de la bronchiolite est clinique :
Nourrisson moins de 12 mois
Symptômes d’infection virale des voies aériennes supérieures
Sibilances diffuses et/ou râles crépitants diffus
Le 1er épisode de ce type.
Dès le deuxième épisode, si l’enfant présente des caractéristiques atopiques, le diagnostic
d’asthme du nourrisson peut être évoqué.
III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Figure : Distinction entre bronchiolite et asthme du nourrisson
selon l’âge et les antécédents de l’enfant.
IV. QUAND HOSPITALISER ?
La présence d’un de ces signes cliniques impose l’hospitalisation du malade :
Altération de l’état général (dont le comportement anormal, hypotonie, geignement).
Age < 2 mois en tenant compte de l'âge corrigé (risque d'apnées).
Tachypnée soutenue (fréquence respiratoire mesurée sur une minute au calme > 60/min )
Apnée (observée ou racontée) ou bradypnée < 30/mn.
SpO2 < 92% persistante en air ambiant et au repos ou cyanose malgré une désobstruction
nasopharyngée
Troubles digestifs (prise alimentaire moins de 50% des rations habituelles, vomissements
itératifs)
Comorbidité à risque de décompensation (cardiopathie, pathologie neuromusculaire,
pathologie respiratoire chronique, déficit immunitaire, trisomie 21...)
Trouble de ventilation objectivé à la radiographie thoracique.
Difficultés psychosociales
V. QUAND TRANSFERER EN REANIMATION ?
Constatation d’apnées
SpO2 < 92% persistante malgré l’oxygénothérapie (débit d’O2 > 3l/mn)
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Epuisement respiratoire évalué sur la clinique (diminution des signes de luttes, polypnée
superficielle et/ou avec des apnées fréquentes voire prolongées), la capnie (> 46-50
mmHg) et le pH (<7,34)
VI. QUEL BILAN REALISER ?
A. Bronchiolite ne nécessitant pas d'hospitalisation
Aucun bilan n'est nécessaire, y compris la radiographie du thorax.
B. Bronchiolite hospitalisée
1. Radiographie du thorax systématique si signes de gravité
2. NFS et CRP si fièvre
3. Gaz du sang si signes d'épuisement
4. PCR virale sur aspiration naso-pharyngée : avis médecin chef
o Grippe A, Grippe B, VRS
o Parainfluenzae 1, 2, 3, Métapneumovirus
o Adénovirus en culture
VII. QUES TRAITEMENTS PROPOSER ?
A. MESURES GENERALES SYSTEMATIQUES
– Isolement respiratoire++ : Isolement, lavage des mains, désinfection des surfaces, port du
masque, informations aux parents et à l'entourage
– Position Proclive dorsal 30°C
– Bonne hydratation et nutrition
– Désobstruction nasale fréquente par drainage rhinopharyngé.
:
Score 0 1 2 3 Score
FR < 30/min 30 à 45/min 45 à 60/min > 60/min
En fin Durant toute
Audibles à distance
d’expiration l’expiration
Sibilants Absents
ou crépitants Moins de la moitié
Plus de la moitié des
Discrets des champs
champs pulmonaires
pulmonaires
Sévères avec
Tirage Tirage sus-sternal
Signes de lutte Absents battement des ailes du
intercostal et sus-claviculaire
nez
Léthargique, irritable
État général Normal ou difficultés
alimentaire
Score total du patient
Tableau : Score de Wang modifié
score de Wang modifié < 4 : poursuite de l’alimentation par voie orale, fractionnement,
réduction des rations (2/3 ration habituelle) ;
score de Wang modifié entre 4 à8 : alimentation entérale par sonde nasogastrique (se
limiter à 2/3 de la ration théorique), en continu ou discontinu, avec du lait ou du soluté de
réhydratation orale ;
score de Wang modifié > 8 : discuter l’hydratation par voie veineuse.
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B. TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX ASSOCIES
1. Broncho-dilatateurs (β²) : spray + chambre d’inhalation
o NON INDIQUE lors de la 1ère bronchiolite
o En cas de deuxième épisode de dyspnée sifflante avant l’âge d’un an :
l’hypothèse d’un asthme du nourrisson peut être évoquée. Proposer un
traitement par bêta-2-mimétique sous forme de salbutamol en nébulisation ou
en chambre d'inhalation à renouveler toutes 20 mn pendant 1 à 2 heures (CF
exacerbation asthme) . Ce traitement doit être poursuivi uniquement en cas de
réponse favorable : diminution du score de Wang modifié 20 minutes après la
première ou la deuxième heure.
2. Corticoïdes (IV ; Per os, inhalés) : INEFFICACES dans les cas habituels
3. Antibiotique : indiqués si forte suspicion d’une sur infection bactérienne
o Fièvre >38.5°C pendant 48 heures ou réascension thermique
o Et élévation de la CRP et des PNN
o Et foyer radiologique
- A discuter en cas de cardiopathie sous-jacente, selon le type de cardiopathie. De
même en cas d’opacité systématisée à la radiographie thoracique, de trouble de
ventilation majeur avec retentissement clinique significatif ou de symptomatologie
persistante.
- Si antibiothérapie justifiée: Amoxicilline : 100 mg/kg/j
4. Antitussif, mucolytiques, mucorégulateurs : CONTRE INDIQUES
5. Oxygénothérapie
→ Indication :
o SpO2 < 92 % persistante,
o ou SpO2 < 95 % + signes de gravité: cyanose, polypnée, geignement, signes
de lutte respiratoire, difficultés alimentaires.
→ Utiliser de préférence les lunettes d'oxygène.
→ Viser le débit minimal d’oxygène pour obtenir les valeurs cibles : SpO2 > 94 % à
l’éveil, 91 % dans le sommeil.
→ Vérifier le bon fonctionnement du matériel de mesure de la SpO2.
→ Après toute modification du débit d’oxygène, contrôle de la SpO2 dans les 30 minutes.
→ La valeur cible recommandée pour le sevrage en oxygène est une SpO2% égale à 92%,
chez un nourrisson en état stable, sans comorbidité respiratoire et en l’absence de
désaturations brutales fréquentes (> 3/heure).
6. Supports ventilatoires respiratoires (lunettes à haut débit (2l/kg/min) ou Ventilation
non invasive (CPAP) à 7cmH2O
o Signes d'épuisement : pause, apnée, irrégularité du rythme respiratoire,
balancement thoraco-abdominal, troubles de conscience
o SpO2 < 92% persistante malgré l’oxygénothérapie
o Gaz du sang : PcO2 (>46-50 mmHg) et pH (<7,34)
7. Kinésithérapie respiratoire : CONTRE INDIQUEE dans les cas habituels
8. Nébulisation du sérum salé hypertonique : NON RECOMMANDE
9. PALIVIZUMAB : indiqué chez le nourrisson à haut risque de bronchiolite grave
Nourrisson né de 28 SA ou moins et âgé de moins de 1 an au début de l’épidémie
saisonnière à VRS
Nourrisson né de 32 SA ou moins avec une oxygéno-dépendance supérieure à 28 jours et
âgé de moins de 6 mois au début de l’épidémie saisonnière à VRS
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Nourrisson de moins de 2 ans qui a nécessité un traitement pour dysplasie
bronchopulmonaire au cours des 6 derniers mois
Nourrisson de moins de 2 ans atteint d’une cardiopathie congénitale avec retentissement
hémodynamique.
VIII. SURVEILLANCE: (MALADES HOSPITALISES)
FR, FC, conscience, SpO2 Prises alimentaires ++
Score de Wang modifié. Poids: 1 fois par jour ++
IX. QUAND DECIDER LA SORTIE ?
Nourrisson cliniquement stable.
Prise alimentaire adéquate.
SpO2 > 92 % sous air pendant 4 heures, incluant une période de sommeil.
X. QUELLES CONSIGNES DONNER AUX PARENTS (MALADES TRAITES EN AMBULATOIRE)
– Désobstruer systématiquement son nez plusieurs fois par jour et avant chaque repas avec de
l’eau de mer ou du sérum physiologique : narine par narine, le nourrisson couché sur le dos, la tête
tournée sur le coté
– Surveiller l’alimentation de votre enfant
Augmenter le nombre de repas en diminuant la quantité de ceux-ci
Si votre enfant diminue ses repas de plus de la moitié de ses apports habituels -->
consulter
– Eviter l’inhalation passive du tabac = facteur aggravant pouvant conduire à l’hospitalisation
– Respecter les règles d’hygiène
Lavages réguliers des mains après chaque mouchage de l’un de vos enfants
Eviter d’embrasser les enfants sur le visage et en dissuader les frères et sœurs
fréquentant une collectivité en période épidémique.
– Surveiller votre enfant
La phase aiguë de la bronchiolite dure en moyenne 10 jours. Une toux légère isolée peut
être observée jusqu’à 4 semaines.
Si après 4 semaines, votre enfant est encore gêné pour respirer, consulter votre médecin.
XI. POUR EN SAVOIR PLUS
Aubertin G, Marguet C, Delacourt C, Houdouin V, Leclainche L, Lubrano M, et al. Recommandations pour
l’oxygénothérapie chez l’enfant en situations aiguës et chroniques : évaluation du besoin, critères de mise
en route, modalités de prescriptions et de surveillance. Revue es Maladies Respiratoires.
2013;30(10):903-11.
Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. American
Academy of Pediatrics. Disponible sur internet : URL : [Link]
content/uploads/2018/04/[Link]
Friedman J Recommandations La bronchiolite : recommandations pour le diagnostic, la surveillance et la
prise en charge des enfants d’un à 24 mois. Société canadienne de pédiatrie. Paediatr Child Health. 2014
Nov; 19(9): 492–498.
[Link]
Marguet C et al. Manifestations cliniques et prise en charge. Infections virales. Pneumologie pédiatrique
2éme édition. J. De Blic, C. Delacourt. Lavoisier Médecine Science ;2018. p 60-67.
Prise en charge du premier épisode de bronchiolite aiguë chez le nourrisson de moins de 12mois. Textes
de recommandations. HAS - Conseil national professionnel de pédiatrie. Disponible sur internet : URL :
[Link]
11/hascnpp_bronchiolite_texte_recommandations_2019.pdf
Verstraete M, Cros P, Gouin M, Oillic H, Bihouée T, Denoual H, et al. Prise en charge de la bronchiolite
aiguë du nourrisson de moins de 1 an : actualisation et consensus médical au sein des hôpitaux
universitaires du Grand Ouest (HUGO). Archives de Pédiatrie. 2014;21(1):53-62.
Wang EE, Milner Ra Fau - Navas L, Navas L Fau - Maj H, Maj H. Observer agreement for respiratory
signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections. (0003-0805 (Print)).
