LE TRAITEMENT
PAR ANTAGONISTE
DE LA VITAMINE K
Mardi 18/12/07
Frédéric Poirot
Thésard Audit « sécurité de prescription des AVK »
AVK: le mode d’action
Absorption digestive
Métabolisme hépatique
Liaison protéique à 99%
Fraction libre = Forme active
Inhibition de la synthèse des facteurs de
coagulation vitamine K dépendants : II, VII, IX
et X
La vitesse d’action des AVK dépend de la demi
vie des facteurs de coagulation vitamine K
dépendants
AVK: les molécules utilisées
Famille Molécule Délai Durée Dosage Dose Palier Posologie
pharmacologique d’action d’action par initiale d’ajustement moyenne
comprimé
Acénocoumarol 24-48 h 2-3 jours 1 ou 4 mg 4 mg 1 mg 4 à 8 mg
(Sintrom ou
Minisintrom)
coumarinique
Warfarine 36-72 h 3-4 jours 2 ou 5 mg 5 mg 1mg 5 à 20mg
(Coumadine)
Fluindione 36-72 h 3-4 jours 20 mg 20 mg 5 mg 20 mg
indanedione (Préviscan)
AVK: les molécules utilisées
Efficacité clinique identique entre les différentes familles
AVK de référence = warfarine
En France:
Fluindione (Préviscan) : 76% des prescriptions
Acénocoumarol (Sintron): 16 % des prescriptions
Warfarine (Coumadine): 4% des prescriptions
AVK: posologie et mode
d’administration
Pas de dose de charge
Dose initiale empirique
Dose initiale plus faible:
Sujet âgé
Insuffisance hépatique
Maigreur et dénutrition
Posologie strictement individuelle
Prise unique le soir
Ajustement des doses par palier (cf. tableau)
Surveillance biologique: INR
International Normalized Ratio
« correction mathématique » du TP pour les différences
de sensibilité des thromboplastines
INR: TP qui aurait été obtenu avec la thromboplastine de
référence
Intérêt: standardisation des TP et comparaison entre
laboratoires
INR = (Temps de prothrombine du patient / Temps de
prothrombine du témoin) ISI (ISI: Indice de Sensibilité International)
INR: devrait être seul prescrit et réalisé
Notion d’INR cible
AVK: adaptation posologique
Premier contrôle INR: 48h (+/- 12 h) après la première
prise d’AVK (éliminer une hypersensibilité individuelle)
Si INR > 2, diminuer la posologie
Contrôles ultérieurs tous les 2 à 4 jours
Espacement progressif des contrôles jusqu’ à 1 fois par
mois au minimum
Si possible, éviter les posologies journalières variables
En relais de l’héparine: arrêt de l’héparine (HNF ou
HBPM) lorsque l’INR est dans la zone thérapeutique 2
jours consécutifs
AVK: indications
INDICATIONS
Recommandations
INR – durée de traitement
Fibrillation auriculaire (FA) selon les Cible 2,5 ; INR 2 -3 ;
conditions suivantes : A vie ou tant que dure la fibrillation auriculaire
- âge
< 65 ans avec facteur de risque*
65 – 75 ans
> 75 ans**
* antécédent d’ d’accident ischémique transitoire ou
constitué, HTA, insuffisance cardiaque, diabète,
rétrécissement mitral
En l’l’absence de facteur(s) de risque avant 65
ans, la prescription d’
d’aspirine est recommandée
** après évaluation soigneuse du rapport
bénéfice/risque
AVK: indications
INDICATIONS
Recommandations
INR – durée de traitement
Valvulopathies mitrales cible 3,7 ; INR 3 à 4,5 ; à vie
(particulièrement le rétrécissement mitral) si
facteur(s) favorisant(s) :
Dilatation de l’l’oreillette et/ou image de contraste
spontané décelé en échographie
transoesophagienne et/ou thrombus intra-
auriculaire gauche l’é l’échocardiogramme
chocardiogramme
Prothèses valvulaires
* prothèses mécaniques en position mitrale cible 3.7 ; INR 3 à 4.5 ; à vie
* prothèses mécaniques en position aortique
- avec autre facteur de risque embolique
(dysfonction ventriculaire gauche cible 3.7 ; INR 3 à 4.5 ; à vie
sévère, antécédent thromboembolique, FA....) ou
de 1ère génération
- sans autre facteur de risque ou de 2ème cible 2.5 ; INR 2 à 3 ; à vie
génération
* prothèses mécaniques en position triscupide
cible 2.5 ; INR 2 à 3 ; à vie
* prothèses biologiques
cible 2.5 ; INR 2 à 3 ; 3 mois
AVK: indications
INDICATIONS
Recommandations
INR – durée de traitement
Infarctus du myocarde :
Prévention des complications thrombo- cible 2.5 ; INR 2 à 3 ; 1-3 mois
emboliques des infarctus du
myocarde compliqués : thrombus mural,
dysfonction ventriculaire gauche
sévère, dyskinésie emboligène...
Prévention de la récidive d’ d’infarctus du myocarde cible 2.5 ; INR 2 à 3 ; à vie
en cas d’
d’intolérance à l’l’aspirine
Traitement des thromboses veineuses cible 2.5 ; INR 2 à 3
profondes et de l’ l’embolie 3-6 mois*
pulmonaire ainsi que la prévention de leur
récidives, en relais de
l’héparine.
* Traitement prolongé si persistance du risque
thromboembolique (certaines
anomalies constitutionnelles ou acquises de la
coagulation, thromboses
récidivantes, cancer en évolution).
AVK: indications
INDICATIONS
Recommandations
INR – durée de traitement
Prévention des thromboses veineuses cible 2,5 ; INR 2 à 3
et de l’
l’embolie pulmonaire en chirurgie durée en fonction du risque
de hanche thrombœ
thrombœmbolique
Prévention des thromboses sur L’INR ne doit pas être modifié.
cathéter (à faibles doses). Pas de contrôle, sauf à J8 pour éliminer une
hypersensibilité
AVK: indications
Importance du respect des durées du
traitement: savoir arrêter un traitement
AVK !
Peser le rapport bénéfice/ risque du
traitement lors de son instauration
Réévaluer régulièrement le rapport
bénéfice / risque du traitement
AVK: interactions
Médicaments qui augmentent l’effet des
anticoagulants: majoration du risque hémorragique
Exemple: tramadol, antidepresseurs IRS, phénylbutazone,
amiodarone, antifongiques azolés…
Médicaments qui diminuent l’effet des
anticoagulants: risque thrombotique
Exemple: inducteurs enzymatiques (millepertuis, rifampicine,
carbamézépine…..), colestyramine, vitamine K
Médicaments qui modifient l’effet anticoagulant des
AVK
Exemple: oestroprogestatifs, corticoïdes….
Médicaments qui augmentent le risque de saignement
sans action sur la coagulation
Exemple: Aspirine, AINS
AVK: interactions
Contrôle de l’INR 3 à 4 jours après introduction,
modification posologique ou arrêt d’un traitement
associé à un AVK (y compris phytothérapie)
Attention aux conséquences tardives sur l’INR de
médicaments à longue demi-vie d’élimination
Exemple de l’Amiodarone (plusieurs mois)
Surveillance particulière de l’INR en cas de maladie
intercurrente
Consultation systématique de la rubrique « interaction
médicamenteuse » du Vidal
Pas d’automédication chez un patient sous AVK
AVK et contre-indication
Les AVK doivent être évités durant le premier
et dernier trimestre de grossesse
Cas particulier des patientes enceintes porteuses d’une
prothèse valvulaire mécanique
Allaitement: possible avec warfarine
American College of Chest Physicans (1998)
Syndrome hémorragique ou lésion susceptible
de saigner
Insuffisance rénale (Cl < 20 ml/mn) et
hépatique
Hypersensibilité au produit ou à un excipient
Ex: gluten et fluindione
AVK et effets secondaires
Nécrose cutanée ou d’organes mous (rare)
Alopécie: avec les coumariniques (rare)
Priapisme (warfarine)
Troubles digestifs et cholestase (rare)
Ostéoporose ?
Manifestations immunoallergiques
(indanedione > coumariniques)
Surdosage en AVK: CAT
Circonstances Conduite à tenir
INR <5, pas de saignement, pas Supprimer la prochaine prise puis
d'intervention chirurgicale prévue réduire les doses ultérieures
INR entre 5 et 9, pas de saignement Arrêter les prises, prescrire 1 à 2 mg
ou minime de Vitamine K1 per os, INR quotidien,
reprendre l'AVK à plus faible dose
lorsque l'INR revient dans la zone
thérapeutique
INR >9, pas de saignement, bonne 3 à 5 mg de vitamine K1 per os (ou 1
compréhension des consignes à 1,5 mg IV en perfusion lente), INR 6
heures après (renouveler vitamine K1
si l'INR n'a pas suffisamment
diminué), reprendre l'AVK à plus faible
dose lorsque l'INR revient dans la zone
thérapeutique
INR >9, hémorragie même minime, ou idem + hospitalisation
doute sur la capacité à suivre les
consignes
Surdosage en AVK: CAT
Circonstances Conduite à tenir
Saignement majeur, ou INR très élevé Hospitalisation, vitamine K1 10 mg en
IV lent, à renouveler si nécessaire
toutes les 6 heures selon le degré
d'urgence, et PPSB (Kaskadil ®) et
(ou) si besoin, perfusions de plasma
frais congelé (PFC).
Après traitement par de fortes doses
de vitamine K1, un délai sera observé
avant le retour à l'efficacité des AVK.
Dans ce cas, il faudra utiliser de
l'héparine en attendant que les AVK
soient efficaces, et surtout éviter de
trop augmenter la posologie de ces
derniers.
Surdosage en AVK: comprendre
Existence d’une pathologie intercurrente ?
Changement de traitement ?
Automédication ?
Observance ?
AVK et gestes invasifs (1)
Extraction dentaire: pas d’arrêt des AVK si le
traitement est équilibré et l’INR inférieur à 4
(société francophone de médecine buccale et chirurgie buccale 2006)
Biopsie cutanée ou de lésions superficielle: pas
d’arrêt des AVK
Injection IM contre-indiquées
AVK et endoscopie digestive (SFED 2006):
Pas d’arrêt des AVK pour les procédures à faible risque
(coloscopie, biopsies, stent…….)
Arrêt des AVK et INR < 1,5 en cas de risque hémorragique
élevé ou non contrôlable (polypectomie, sphinctérotomie…)
AVK et gestes invasifs (2)
Chirurgie vasculaire, digestive, urologique,
orthopédique, cérébrale ou médullaire:
Le risque hémorragique dépend de la nature de l’acte
Le plus souvent: arrêt des AVK
AVK et chirurgie ophtalmologique:
Risque hémorragique inexistant sauf chirurgie de l’orbite ou de
la rétine et anesthésie périorbitaire
Anesthésie:
contre indication des AVK en cas d’anesthésie médullaire :
risque d’hématome épidural ou intradural (SFAR 2006)
AVK et gestes invasifs (3)
Arrêt des AVK et relais par héparine à dose curative le
plus souvent nécessaire, mais non systématique
Reprise des AVK en postopératoire aussi rapide que
possible
Risque thrombotique +++ chez les patients porteurs
d’une prothèse valvulaire mitrale
En cas d’urgence chirurgicale « différée »: vitamine K1 à
faible dose
En cas d’urgence absolue: PPSB ou plasma frais congelé
AVK et gestes invasifs
Risque de saignement geste Arrêt des AVK
Gastroscopie par voie Non
buccale
Échoendoscopie Non
diagnostique
CPRE diagnostique +/- Non
endoprothèse +/-
dilatation sans
FAIBLE
sphinctérotomie
Rectosigmoïdoscopie Non
sans polypectomie
Coloscopie sans Non
polypectomie
Enteroscopie Non
Réalisation de biopsies Non
AVK et gestes invasifs
Risque de saignement Geste Arrêt des AVK
Polypectomie OUI
mucosectomie
Sphinctérotomie OUI
ELEVE (> 1%)
Traitement varices OUI
oesophagiennes
Photodestruction et OUI
photocoagulation au LASER
Procédure d’
d’hémostase sur OUI
des lésions vasculaires
Ponction sous OUI
échoendoscopie
Gastroscopie par voie OUI
NON CONTROLABLE nasale
Gastrostomie percutanée OUI
Dilatation et pose de OUI
prothèse sur sténose
digestive
AVK et éducation du patient
le patient devrait connaître:
L’indication de son traitement
Les risques thrombotiques et
hémorragiques liés à son traitement
L’INR cible
Les signes cliniques de surdosage
Les risques de l’automédication
Le carnet d’information et de suivi
Recommandation
AFSSAPS
Rappelle les règles de
bon usage
Permet de disposer des
résultats d’INR
Permet de noter les
événements survenus
Signaler la prise d’AVK à
tout professionnel de
santé
AVK et alimentation
Aucun aliment interdit et aucun régime
nécessaire
L’ apport en vitamine K de l’alimentation
doit être régulier et sans excès
Les aliments les plus riches en vitamine K:
Légumes: choux (choucroute, de Bruxelles, choux-
fleurs), tomate, laitue, carottes, épinards, fenouil,
avocats, brocolis
Abats, foie
MERCI
