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Formulaire de Déclaration de Voyage Aérien

Ce document contient les informations de déplacement d'une personne voyageant de Bordeaux en France vers Abidjan en Côte d'Ivoire par avion via Casablanca au Maroc. Le voyageur fournit des détails sur son identité, ses dates de voyage, sa compagnie aérienne et son adresse de résidence.

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RÉPUBLIQUE DE CÔTE D’IVOIRE

-----------
MINISTÈRE DE LA SÉCURITÉ ET DE LA PROTECTION CIVILE
------------------
MINISTÈRE DES TRANSPORTS
--------------------------
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE L'HYGIÈNE PUBLIQUE

DÉCLARATION DE DÉPLACEMENT PAR VOIE AÉRIENNE / AIR TRAVEL DECLARATION FORM

N° / No. | D4E4B23DDCFE-199632
1. Informations personnelles3HUVRQDOLQIRUPDWLRQ

&LYLOLWp&LYLOLW\ M. 1RP/DVW1DPH FABRICE KOUMO 3UpQRPV)LUVW1DPH POURGUE

Date de naissance'DWHRI%LUWK 22-08-1992 LieuPlace NDJAMENA Pièce,' Passeport

Numpro de pièce,'QXPEHU R0361177 Profession3URIHVVLRQ Autres secteurs

Adresse maile-mail fabricekoumopourgue@[Link] Tel. Domicile+RPHSKRQH

Tel. Mobile0RELOHSKRQH +33629549828 Tel. WhatsApp:KDWV$SS Tel. Bureau2IILFH phone

Personne à contacter en cas de besoin / Person to contact in case of emergency


&LYLOLWp&LYLOLW\ Mlle 1RP/DVW1DPH NELOUMNGAYE 3UpQRPV)LUVW1DPH NATHALIE Tel 22545205705

2. Informations sur le déplacement7UDYHOLQIRUPDWLRQ

Motif déplacement5HDVRQ IRUTravel Raisons sociales


Départ / Departure
Pays&RXQWU\ France Ville&LW\ Bordeaux – Aéroport Mérignac Date 21-12-2020

Arrivée / $UULYDO Date de retour5HWXUQGDWH


3D\V&RXQWU\ Côte d'Ivoire 9LOOH&LW\ Abidjan – Aéroport international Félix-Houphouët-Boigny 04-01-2021

Adresse de résidence5HVLGHQFHDGGUHVV COCODY RIVERA 2

Compagnie aérienne$LUOLQHFRPSDQ\ Royal Air Maroc (Maroc) Numero de Vol )OLJKW at533

À remplir en cas de transit 7REHFRPSOHWHGLQFDVHRIWUDQVLW


Pays de transit7UDQVLWFRXQWU\ Maroc Ville de transit7UDQVLWFLW\ Casablanca – Aéroport Mohammed V de Casab

&RPSDJQLHDpULHQQH$LUOLQHFRPSDQ\ Royal Air Maroc (Maroc) N° Vol)OLJKW at533 Date 21-12-2020

À remplir en cas de second transit 7REHFRPSOHWHGLQFDVHRIother WUDQVLW


3D\VGHWUDQVLW7UDQVLWFRXQWU\ 9LOOHGHWUDQVLW7UDQVLWFLW\

&RPSDJQLHDpULHQQH$LUOLQHFRPSDQ\ N° Vol)OLJKW Date

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournisGDQVFHIRUPXODLUH 


/
,FHUWLI\RQP\KRQRUWKHDFFXUDF\RIWKHLQIRUPDWLRQSURYLGHGLQWKLVIRUP

Date : 18-12-2020

3. Informations Covid-19 - (Cadre réservé à l’autorité sanitaire)


&RYLG,QIRUPDWLRQ For completion by the health authority 

Température au départ Temp - Departing flight Température à l’arrivéeTemp - Incoming flight 

Date dernier TestTest Date Type de Test / Type of Test

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