Les soins infirmiers

Thénard delphine, CHU de Bicêtre

IDE neurologie adulte
 Définition
 Epidémiologie
 Anatomie/Physiologie
 Facteurs de risques
 Signes cliniques
 Examens complémentaires
 Soins infirmiers par compétences
Compétence 1
Compétence 2
Compétence 3
Compétence 4
Compétence 5
Compétence 6
Compétence 9
 Thrombolyse
 Conclusion
 Définition
Un accident vasculaire cérébral est un arrêt brutal de
l'irrigation d'une partie du cerveau. Il survient lors de
l'obstruction ou de la rupture d'une artère cérébrale.
L'obstruction est un accident ischémique, et la rupture est
un accident hémorragique.

Nous aborderons plus particulièrement l’AVC

ischémique pris en charge dans les services de Neurologie.
Les AVC hémorragiques et les hémorragies méningées
étant pris en charge dans les services de
Neurochirurgie.
 AVC

AVC Ischémique AVC Hémorragique

80% 15%

Hémorragie
Méningée
5%
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques ou
infarctus cérébraux se définissent par la destruction du
tissu cérébral due à l'obstruction ou à l'occlusion partielle
d'une ou de plusieurs artères cérébrales.

Ils entraînent alors une ischémie localisée sur un territoire

plus ou moins étendu du cerveau. Elle s'exprime par
l'apparition brutale de déficits correspondants au siège de
la lésion (paresthésies, troubles moteurs, troubles visuels,
troubles de la déglutition, aphasie...).
Les accidents vasculaire cérébraux ischémiques se divisent
en deux catégories:
- Accidents ischémiques transitoires (AIT) :
Symptômes régressant en moins de 24h, sans lésions
visible à l’IRM.

- Accidents ischémiques constitués (AIC):

Symptômes persistants au delà de 24h , avec lésions
visibles à l’IRM.
 1er cause d’handicap et de dépendance en France.

 3ème cause de mortalité en France.

 Incidence 140 cas pour 100 000 hab./an.

 Cette Incidence est croissante avec l’âge et plus élevé chez

l’homme que chez la femme.

Les facteurs de risques se potentialisent entre eux.
• Hypertension artérielle
• Trouble du rythme
• Diabète
• Dyslipidémie
• L’âge > 60 ans
• Obésité
• Tabac
• Ethylisme
• Contraceptifs oraux
L’AVC peut se situer au niveau d’un des deux hémisphères
ou du tronc cérébral.
Les signes cliniques varient selon le siège de la lésion.
On peut constater:
• Hémiplégie du côté opposé de la lésion : Déficit moteur
complet ou partiel touchant un hémicorps.

• Paralysie facial

• Hémiparésie : Déficit partiel de la force musculaire et/

ou de la sensibilité touchant un hémicorps.
• Aphasie : Trouble du langage se caractérisant par une
altération ou la perte de la capacité de parler et/ou
comprendre le langage parlé ou écrit, sans altération
des organes de la phonation.

• Dysarthrie : Difficulté d’élocution et d’articulation due

à des troubles moteurs des organes de la phonation.

• Troubles de la déglutition

• Ataxie : Incoordination des mouvements volontaires

avec conservation de la force musculaire.
• Troubles visuels

 Diplopie : Perception de deux images d’un

seul objet.

 HLH (Hémianopsie Latérale Homonyme):

Perte du champs visuel du coté opposé à la lésion.

 Cécité uni ou bilatérale

But : Donner un diagnostic. Déterminer la cause et le mécanisme de
l’AVC, ainsi qu’adapter un traitement.

• Le scanner cérébral Confirmer le

diagnostic.
• L’IRM cérébrale (ou IRM injecté)
• Les bilans sanguins: hémostase, NFS,
la glycémie à jeun et le bilan lipidique
Diagnostic
• L’électrocardiogramme étiologique.
• L’écho-doppler des troncs supra-aortiques

• L’échographie cardiaque trans-thoracique

• L’échographie cardiaque trans-oesophagienne Sujet < 50 ans

ou bilan
• Le holter ECG d’extention.
 Compétence 1
 Compétence 2
 Compétence 3
 Compétence 4
 Compétence 5
 Compétence 6
 Compétence 9
 Competence 1: evaluer 1 situation clinique et établir un
diagnostic dans le domaine des soins infirmiers

 A l’arrivée du patient:
- Gérer l’urgence vitale avec le médecin.
- Gérer l’admission administrative.
- Aide recueil des informations sur le patient.
- Horaire et mode d’installation de l’AVC ainsi que
les signes associés. ( Heure du début des symptômes très
important pour la prise en soins.)
- Préparation des examens prescrits par le médecin.
(Bilan sanguin, pose VVP, HGT, ECG, BU+/- ECBU)
- Surveillance du patient, des signes neurologique, des
paramètres vitaux.( pouls, tension artérielle,température…)
- Diriger la famille vers le médecin.
Compétence 2 : Concevoir et conduire un projet
de soins infirmiers
Principaux problèmes réels et/ou potentiels rencontrés lors de la
prise en soin d’un patient présentant un AVC:
• Incapacité à effectuer les soins de la vie quotidienne (hygiène,
alimentation, hydratation)
• Altération de la mobilité physique
• Altération de la communication
• Perte de l'estime de soi, ou altération de l'image corporelle

• Risque d'aggravation neurologique

• Risque thrombo-embolique
• Risque de trouble de la déglutition
• Risque d’altération de l’état cutané
• Risque infectieux
• Risque d'anxiété
• Risque de douleur
• Risque de troubles sphinctériens
 But: Aider le patient à réaliser ses soins quotidiens en lui laissant
un maximum d’autonomie et éviter les complications :

- Soins d’hygiène. ( Toilette, soins de bouche, soins des yeux,

nursing, etc.)
- Prévention des complications du décubitus dorsal.
(Prévention des escarres , attitudes vicieuses et complications
thromboemboliques…)
- Aide à la mobilisation (dans le lit, transfert lit-fauteuil, aide à
la marche…)
- Aide à la prise des repas : préparation, installation, prise du
repas et des boissons.
- Aide dans les activités quotidiennes. ( Télévision, Radio …)
 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

L’infirmière doit être capable :

- de programmer (prise des rendez-vous) les
différents examens
- d’expliquer leurs buts, leur déroulement
- d’assurer la préparation du patient
- d’assurer la surveillance au retour
- d’assurer les transmissions concernant les examens
complémentaires
 LES SOINS TECHNIQUES : A adapter en fonction des
besoins du patient.
- Prélèvements sanguins.
- Pose de voie veineuse périphérique.
- Administration et surveillance des traitements par
voie intraveineuse.
- Administration et surveillance des traitements par
pousse seringue électrique.
- Administration et surveillance de prise de
traitement par voie orale. ( A adapter en fonction du
patient.)
- Surveillance des paramètres vitaux. (Tension
artérielle, pouls, température...)
- Surveillance de glycémie capillaire.
- Injections sous-cutanées.
- Pose de sonde naso-gastrique et administration des
traitements et alimentation entérale.
- Surveillance d’apparition d’un globe urinaire.
- Pose d’une sonde urinaire (à demeure ou itératif) et
surveillance.
- Réalisation de pansements simple.
- Mise en place d'une oxygénothérapie.
- Administration d'aérosols.
- Aspiration nasotrachéale.
- Prévention de la constipation.
 La spécificité du rôle infirmier dans la prise en charge (soin) d’un patient ayant
eu un AVC :
Score de Glasgow
- Surveillance des paramètres vitaux
- Surveillance neurologique pour évaluer l’état de
conscience et de mobilité du patient. Pour cela, elle
utilise le score de Glasgow
- Surveillance des pupilles (égales et réactives)
- Surveillance de l’évolution des déficits
- Surveillance d’apparition de nouveau symptômes
(céphalées, vomissements , vertiges)
- Surveillance de l’installation* et du régime
alimentaire ( selon prescription médicale)

* Les premières heures, le patient est à plat strict et à jeun.

Après décision du médecin en fonction des résultats des différents examens et de l’état clinique
du patient.
Verticalisation progressive et reprise alimentaire après évaluation de l’orthophoniste.
Une éducation est débutée en milieu hospitalier et sera
poursuivie à l’extérieur en fonction des facteurs de risques
:
 Tabac : Consultation tabacologique proposée.
 Diabète : Surveillance et équilibration du diabète et

observance des traitements.

 HTA: Surveillance de la TA et observance des

traitements.
 Obésité et dyslipidémie : Consultation diététicienne

proposée.
 L’AIC est considéré comme une pathologie grave, invalidante qui
inquiète le sujet et son entourage. Il crée un impact sur l'image de
soi, nécessitant de la part de l'équipe soignante une écoute active
et attentive.

 Il est important d’inclure la famille dans les projets de soins

 Il est d’autant plus nécessaire de prendre le temps de

communiquer lorsque le patient présente une aphasie qui va
majorer l’anxiété.
 Avec les patients présentant une aphasie, il faut :

- Adapter le vocabulaire.
- Utiliser des questions fermées.
- Utiliser des signes « para-verbaux » : clignement de l’œil,
serrement de mains…
- Vérifier la compréhension des informations données.
-Utiliser l’écriture si celle-ci est conservée et pas de déficit
moteur.
- Utiliser des pictogrammes (schémas) que le patient va
désigner pour s’exprimer.
 Les soins infirmiers doivent s’inscrire dans une prise en charge
globale du patient:
- Kinésithérapeute et ergothérapeute : Rééducation motrice et
sensitive. ( Eviter les attitudes vicieuses et la spasticité,
prévenir les complications de l’alitement. )
- Orthophoniste : Recherche ,précise et rééduque les signes
phasiques, et la survenue des troubles de la déglutition.
- Assistante social : Recherche et placement en soins suite et
réadaptation, ou organise le RAD avec les aides nécessaires.
- Diététicienne : Adaptation du régime selon les besoins du
patient.
- Psychologue : Prise en charge de l’impact psychologique de
cette pathologie sur le patient et sa famille.
 Le but de ce traitement est de lyser le plus rapidement
possible le caillot afin de restaurer la circulation sanguine et
ainsi d’éviter la nécrose des tissus en réalisant une injection
intraveineuse d’Actylise® (Rt-PA ).

 Le délai doit être < 4h30 à partir du début d’apparition des

symptômes
 Il préserve le tissu cérébral en souffrance et qui n'est pas
encore atteint par la nécrose
 Il augmente de 30% le nombre de guérison et/ou de
séquelles faibles.
Conduite à tenir en cas de thrombolyse:

 Arrivée du patient par SAMU, pompiers, urgences

 Admission + étiquettes (IDE+AS)
 Déterminer l’heure exacte du début des symptômes
 Conduite du patient directement en neuro-radiologie,
l’ide prélève un bilan sanguin + pose d’une VVP.
 Acheminement des bilans en urgence aux
laboratoires par l’aide-soignant
 Imagerie faite en urgence (scanner ou IRM)
 Remonter du patient en USINV en attendant les
résultats des bilans
 Surveillance neurologique, prise des paramètres
vitaux, HGT, scope, poids+++.
 Après accord du médecin et en fonction des critères
d’inclusions/exclusions
 Préparation du traitement IV, différentes seringues
sont à préparer (1 seringue de bolus à administrer en
1mn, puis 1-2 SAP à administrer en 1h)
 Surveillance continu des paramètres vitaux +
surveillance neurologique ( Glasgow + NIHSS):
•toutes les 15mn pendant 2h
•toutes les 30mn pendant 6h
 Imageries d’AVC

IRM cérébrale montrant un

IRM cérébrale montrant un
infarctus récent dans le territoire
infarctus récent sylvien gauche
de l’artère cérébrale postérieure
Scanner cérébral montrant un AVC ischémique sylvien gauche superficiel.
 Conclusion

 L’AVC necessite une prise en charge rapide et pluridisciplinaire

afin de construire un projet de soin incluant le patient et la famille.
 Une prise en charge précoce permet de diminuer les complications
et séquelles.
 Le plan d’action national AVC 2010-2014 propose 4 priorités:
- Améliorer la prévention et l’information de la population
avant, pendant et après l’AVC ;
- Mettre en œuvre des filières de prise en charge et les systèmes
d’information adaptés ;
- Assurer l’information, la formation et la réflexion des
professionnels ;
- Promouvoir la recherche et veiller aux équilibres
démographiques.
 Cinq signes doivent être reconnus par les patients à risque et leur
entourage :
- Perte de la force d'un bras, d'une jambe, de la moitié de la
face ou de la totalité d'un côté du corps;
- Perte de la sensibilité d'un bras, d'une jambe, de la face ou
de tout le côté d'un corps;
- Difficulté soudaine à trouver les mots ou à les exprimer :
cela perturbe la phrase qui peut être incompréhensible pour
l'entourage ou les mots qui sont totalement transformés;
- Trouble soudain de l'équilibre et de la marche, qui peut
conduire à la chute;
- Trouble visuel.

 Le rôle de l’ide est donc important avec des missions comme

l’information aux « grand public » sur cette pathologie depuis les
signes d’alerte jusqu’à l’accompagnement de l’handicap.