Dermatologie 2018/2019
Les urétrites
Objectifs
Diagnostic d’une urétrite à :
Gonococcie
Chlamydia trachomatis
Préciser les complications
Prise en charge syndromique
Réaliser une bonne IEC
I. Introduction :
Inflammation de l’urètre et des glandes péri- urétrales d’origine infectieuse sexuellement transmissible
IST la plus fréquente
85% des IST chez l’homme
Chez la femme elle est souvent asymptomatique : contamination et complication
Double définition : clinique et cytologique
Définition clinique : écoulement urétral anormal , purulent , muco-purulent ou séreux , rarement hémorragique
( QE )
Définie par des critères cytologiques :
≥ 10 PNN de l’examen du premier jet urinaire (grossissement 400)
Ou ≥ 5 PNN sur le frottis urétral (grossissement 100)
Mais en pratique , on se base que sur la clinique pour traiter les formes les plus fréquentes
5 germes principaux :
Neisseria Gonorrhoea Uréaplasma uréalyticum
Chlamydia trachomatis Mycoplasme ( génitalium )
Trichomonas vaginalis
Aigue < 3 semaine Urétrite gonococcique
Subaigue >3 semaines autres urétrites
QE : Les urétrites mixtes constituent 10 – 50% des urétrites ( mixte = gonococcique + non gonococcique en même
temps )
On va éliminer de ce cours tout écoulement normal :
Urines
Sperme
Sécrétions séminales avant les rapports
II. Physiopathologie :
L’urètre masculin = stérile
La colonisation ascendante par des micro-organismes de la flore cutanée ou intestinale = régulièrement éliminée par
les mictions
III. Formes cliniques :
Urétrite aigue Urétrite subaigue Urétrite asymptomatique
Début Brutal Difficile à préciser Difficile à préciser
Signes vénérologiques +++ + +/-
Type d’écoulement Abondant Peu abondant Presque absent
Purulent Transparent
Signes urinaires +++ + +/-
Douleur +++ ( chaude pisse ) +/- +/-
Gêne du patient Oui = consultation NON = consultation ? NON = Consultation
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En pratique , le diagnostic paraclinique n’est nécessaire que si résistance au traitement usuel
IV. Etiologies :
Urétrites gonococciques
Urétrites non gonococciques :
Urétrites à chlamydiae
Urétrites à trichomonas vaginalis
Urétrites à uréapalsma uréalyticum
Urétrites à mycoplasma génitalium
Les urétrites mixtes représentent 10 à 15% des urétrites ( QE +++ )
1. Urétrite gonococcique :
a. Epidémiologie :
Urétrite la plus ancienne et la plus fréquente
49700 nouveau cas en 2014
Sujets jeunes : 15 – 29 ans
Régions : Beni Mellal , Azilal , Khénifra , Settat , El Kelâa , Khémisset , Kénitra , Rabat , Salé , Marrakech , Agadir
Nette régression de l’incidence des IST dès l’année 1985 , mais une ascension de l’incidence des urétrites ( gonococciques
+++ ) :
Trithérapie >> Dédramatisation du VIH
Relâchement de la prévention
Rapports buccogénitaux
FDR majeurs : âge , jeune , homosexualités , partenaires multiples , infection par VIH
b. Agent pathogène :
Germe : Neisseria gonorrhae
BGN
Diplocoques en grain de café intracellulaire ( PNN )
Incubation : 2 à 5 jours
c. Clinique :
Urétrites aigues très bruyantes
Ecoulement urétral purulent jaune verdâtre
Méatite œdémateuse
Dysurie marquée : chaude pisse
Pas de fièvre +++
Parfois ADP inguinales
Rarement urétrite peu symptomatique
Chez la femme : tableau muet au début parfois dyspareunie , algies pelviennes voire cervicite
d. Complications :
Sténoses urétrales
Orchiépididimites
Prostatite
Septicémies gonococcique
Conjonctivite gonococcique : cécité
Arthrite gonococcique : Arthrite septique
Endocardite infectieuse
Diagnostic bactériologique : coloration au Gram ou bleu de méthylène +++
En réalité , on s’en fout des colorations et de la biologie en général
e. Diagnostic paraclinique :
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Prélever l’écoulement avec un écouvillon en coton : Pas toujours possible
Examen à l’état frais entre lame et lamelle
Frottis sur lame colorée par le bleu de méthylène ou le gram avec de compte des PNN
f. Traitement :
Buts :
Valable pour les IST :
Identifier le , la ou les partenaires
Proposer :
Une sérologie VIH
TPHA / VDRL
Sérologie d’hépatite B
Insister sur les risques de contamination
Informer
Eduquer
Donner des préservatifs
Guérir le patient
Rompre la chaîne de contamination
Eviter le formes compliquées
Préférer les traitement rapides ( minutes ) : pour casser la chaîne de contamination , pas de suivi des malades et le
coût du traitement
Moyens et indications :
Formes simples : Traitement minute
C3G :
Ceftriaxone 500mg ( rocéphine* ) IM en dose unique
Céfixime 400mg ( Oroken*) per osunique : si refus ou CI d’un traitement par voie parentérale
Si allergies aux bétalactamines :
FQ : Ciprofloxacine 500mg per os en prise unique ( sous contrôle de l’ATB )
Spectinomycine ( trobicine ) 2g IM en dose unique
Formes compliquée :
Céfotaxime : 1g/8h IVL pendant 10 jours
Toujours associer :
Un traitement ATB sur chlamydia trachomatis
Un traitement des partenaires
Si trichomonas est associé Toujours commencer par le traitement de celui-ci par le métronidazole
2. Urétrites non gonococciques :
a. Urétrite à chlamydia trachomatis :
Age : 31 – 40 ans
2015 : 20300 cas au Maroc
Bacille intra-cellulaire obligatoire
Sérotypes D à K : urétrites infectieuses
20 à 50% des UNG
Incubation plus longue : Plusieurs semaines
Clinique :
Symptomatique : 50% des cas
Souvent associé au gonocoque
Symptomatologie subaigue ou chronique :
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Ecoulement transparent modéré et intermittent rarement purulent : goutte matinale claire ou grisâtre
Symptômes urétraux discrets sans écoulement : Prurit ou fourmillement intracanalaire
Complications :
Femme : cervicite , vulvo-vaginite salpingite et péritonite
Nouveau-né : conjonctivite , pneumonie , sténose urétrale stérilité
Syndrome oculo-uréthro-synovial :Syndrome de Feissegner leroy Reiter
Triade = Urétrite + Conjonctivite + Arthrite
Paraclinique :
Prélèvement du premier jet d’urine ( < 10 cc ) : rechercher de C.T par PCR
Prélèvement endo-urétral par écouvillon : frottis + culture
Traitement :
Même règles commune aux IST
Macrolides :
Azithromycine : Zithromax 500 : 1g en prise orale unique
Erythromycine : ERY 500 2g/j pendant 7 ou 15 jours
Cycline :
Doxycycline 100mg*2/j
Durée :
7 jours dans les formes non compliquées
15 jours dans les formes compliquées
b. Urétrite à trichomonas vaginalis :
Protozoaire flagellé transmis sexuellement
Peu pathogène chez l’homme
1 à 20% UNG
Urétrite subaigu : écoulement verdâtre spumeux
Fourmillement intracanalaires
Traitement :
Même règles communes aux IST
2g métronidazole DU : FLAGYL 500mg cp
2g tinidazole DU : fasigyne 500mg
Traitement des partenaires
c. Uréaplasma uréalyticum :
Micro-organisme extra-cellulaire
Clinique : urétrite subaigue
Culture sur milieux spécialisé
Traitement : celui du CT
d. Urétrites à Mycoplasma génitalium :
Urétrite :
Aigue > Subaigue
Complications : prostatite , orchiépididymite
Diagnostic : PCR sur le 1er jet urinaire
Traitement : Azithromycine 500mg à J1 puis 250mg pendant les 4 jours suivants
V. Protocole de la prise en charge syndromique :
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1. Traitement de l’infection à NG , CT et consensus marocain :
Ceftriaxone 250mg en IM en dose unique
Plus
Doxycycline 100mg , deux fois par jour pendant 7 jours
Si allergie au ceftriaxone : Gentamycine 240 mg en IM DU
Si allergie à la doxycycline : azithromycine 2g per os DU
Traitement du partenaire systématique
2. Traitement de l’infection à sensibilité diminué , C et TV : Consensus marocain
Ceftriaxone 500 mg en IM en DU
+
Azithromycine 2g per os en DU
+
Métronidazole 2g per os en DU
3. Cas particuliers :
Femme enceinte : les FQ , les cyclines sont CI
Sujet VIH + : même consensus
Septicémie à gonocoque : ceftriaxone 1g IM ou IV pendant 7 à 10 jours
Prostatite gonococcique : ceftriaxone 1g IM par jour pendant 7 à 10 jours
4. Suivi :
Suivi clinique : contrôle à J7
Si patient reste asymptomatique : suspecter :
Effet ping-pong = recontamination
Défaut d’observance
Complications ( abcès urétral , prostatite )
Si sérologie VIH est négative : renouveler 2 à 3 mois plus tard
VI. Prévention :
Conseils de prévention personnalisés
Une urétrite = preuve que les messages de prévention n’ont pas été intégrés
IST souvent associées / Prévention commune : Préservatif
Insister sur les risque encourus par les IST en général et par le VIH
Proposer une vaccination anti HVB
Traiter les partenaires
Prévention primaire : consistant en la promotion de comportements sexuels à moindre risque , notamment de l’usage
du préservatif
La prévention secondaire : qui consiste en la prise en charge des IST
La prévention tertiaire :traitement des complications
VII. Algorithme de l’écoulement urétral
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Urétrite aigue Urétrite subaigue
Début Brutal Insidieux , progressif
Ecoulement Purulent , jaune verdâtre abondant Séreux et clair , peu abondant
Signes urinaires Très marqués Souvent absents
Germes responsables NG CT , TV , mycoplasmes
Traitement Ceftriaxone 500mg en DU Cyclines , métronidazole ,
azithromycine
VIII. Conclusion
Toute IST peut s’accompagner ou cacher une autre IST
On n’attend pas les résultats paracliniques pour traiter
Réflexes :
Bon interrogatoire
Bon examen clinique
Sérologies des IST
Traiter le patient + le partenaire
IEC ( Information , éducation , communication )
Prévention
Toutes les urétrites sont des maladies à déclaration obligatoire
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