Module: Médecine de Premier

Recours (MPR)
Le 19 janvier 2021

Pr Riadh Boukef
Service des Urgences CHU Sahloul
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Cas clinique- MPR FMS 2021

 Cas clinique
• Mr XY âgé de 58 ans consulte aux
urgences de l’hôpital Enfidha à 4h
du matin pour douleur thoracique
d’installation brutal

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 Paramètres au triage
• FR = 18 cycles/min
• SpO2= 97% à l’air ambiant
• PA=160/90 mmHg
• Pouls à 78bpm
• GCS=15
• T°= 37. C
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 TRIAGE et
ORIENTATION?

Priorité II
Orientation: box d’examen
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 Votre démarche devant ce cas
clinique?

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 Démarche devant toute situation
clinque
1. Evaluation de la gravité
 Clinique
 Para-clinique
2. Raisonnement pour une démarche diagnostique
3. Conduite thérapeutique
 Conditionnement
 Moyens
 Démarche thérapeutique
4. Evaluation et surveillance
 Clinique
 Para-clinique
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 Evaluation de la gravité
Recherche de signes de gravité ++
• État respiratoire

• État hémodynamique

• État neurologique
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 Examen Clinique
• Airway: libres
• Breathing: Respiration normale, auscultation normale, SpO2= 98% à l’air
ambiant
• Circulation: PA=130/85mmHg au 2 bras, pouls à 78bpm, extrémités
chaudes,
• Disability: parfaitement conscient examen neurologique normal
Glycémie au doigt= 2 g/l
• Exposure: Abdomen souple dépressible,
– Température à 37.°C
• Family: diabète sous ADO
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 Raisonnement pour une démarche
diagnostique
3 Groupes étiologiques
• DT menaçantes, priorité diagnostique
– Cardiovasculaires et pleuro-pulmonaires
– Profondes, (médianes ou latérales)

• DT trompeuses (projetées abdominales, œsogastriques,

hépatobiliaires, coliques, pancréatiques)

• DT déroutantes (pariétales, ostéoarticulaires, nerveuses,

fonctionnelles)
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 Etiquettes principales

Non Urgentes:
DT Autres Pleuro-pulmonaire
Digestive
pariétale
autres
SCA?
Urgentes:
EP
DAo
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Péricardite/tamponade
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 1ère étape
• Anamnèse++++
• Caractéristiques de la douleur
OLD CARS
– Onset
– Location
– Duration
– Character
– Associated symptoms//aggraver/calmer
– Radiation
– Severity
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 Les Antécédents
Quelle valeur des facteurs de risques cardiovasculaires?

• Les FDR d’athérosclérose:

age,Tabac…..
  risque maladie coronaire

• Les facteurs  risque du SCA devant une DT:

• ATCDS personnels d’insuffisance coronaire
• Hérédité familiale coronarienne
• Diabète , HTA,
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 Notre patient
 Terrain : Tabac, 38PA ; Diabète, 7ans, ADO ;
Hypertriglycéridémie non traitée, Père décédé d’un
SCA.

 Douleur retrosternale constrictive intense irradiant

au deux coudes continues depuis 45 min avec
sueurs, survenue au repos, EN = 9/10

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 Examen physique
• ACP sans anomalie
• PASd, 120/75mmHg,
• PASg, 125/80mmHg,
• Pouls symétriques

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 La prochaine étape?

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 2ème étape
(en même temps)

• La réalisation de l’ECG+++
• Le plus tôt possible < 10min
• ECG qualifiant
• ECG 18 dérivations

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 ECG

Territoire
inférieur

R.Boukef Urgences- CHU Sahloul Il faut 18 dérivations: miroir

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 ECG interprétation
• Rythme sinusal?
• Fréquence cardiaque?
• Régularité du rythme
• QRS
• Segment ST
• Onde T
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 ECG interprétation
• SCA ST+ dans le territoire antérieur non
compliqué

• Occlusion totale d’une artère coronaire

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 SCA STEMI, définition
• Sus décalage persistant de ST dans au moins 2
dérivations contigües

• Dépassant 2mm dans les dérivations

précordiales

• Dépassant 1mm dans les dérivations frontales

• BBG présumé récent ??????

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 ECG, territoires

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 QUELLE ATTITUDE?
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 La suite….
• Conditionnement
• Monitorage
• Défibrillateur

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 Traitement, Objectifs
• Reperméabiliser l’artère occluse

• Prévenir l’extension et la récidive

• Prévenir et traiter les complications

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 Le syndrome coronarien aigu avec
sus décalage du segment ST
(SCA ST+)

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 INTRODUCTION
• L’IDM reste une affection grave et fréquente dans notre pays
• C’est la deuxième cause de mortalité dans les pays
industrialisés. On estime qu’il est responsable chaque année
en France de 5000 décès en pré-hospitalier et de 7000 décès à
l’hôpital.
• La thrombose coronaire occlusive par rupture de plaque est à
l’origine de plus de 95% des IDM.
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 INTRODUCTION

• La stratégie thérapeutique dans l’IDM est

passée d’une position défensive à une
stratégie offensive depuis le début des
années 1980.
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 PHYSIOPATHOLOGIE DES

SYNDROMES CORONARIENS

AIGUS ST+

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 De la plaque stable à la plaque
instable

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 Plaque Formation Occlusion
athéromateuse thrombus coronaire
0% 100%

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 Thrombose occlusive=IDM

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 Plaquettes + Fibrine

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 Objectif de la reperfusion:
limiter la nécrose

" TIME IS MUSCLE "

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 IDM phase aigue

dyskinésie

Dilatation du VG

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 “ Time is muscle”
36

Le défi actuel est d’ordre

chronologique.
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 BOERSMA Lancet 1996
Vies sauvées pour 1000
80
Délai Bénéfice à 1 mois
60 30 à 60 min 60 à 80 vies sauvées pour 1000 patients
1 à 3 heures 30 à 50 vies sauvées pour 1000 patients
40
Délai
20 début douleur/fibrinolyse
(heures)
0
0 3
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6 18 24
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 LA DÉTHROMBOSE+++

• Deux stratégies de reperfusion

actuellement Reperfusion Mécanique:
Pharmacologique:
angioplastie percutanée
thrombolyse IV

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Cas clinique-
Quelle MPRSTEMI?
Thrombolyse FMS 2021
 Reperfusion, impératifs!
• Le temps de transfert vers une salle de
cathétérisme et sa disponibilité.
• Une éventuelle contre contre-indication à la
fibrinolyse
• Le délai par rapport au début des
symptômes
• L’existence de signes de gravité
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 Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants
à mettre en œuvre pour un syndrome coronarien aigu ST+ ?
45 minutes 45 minutes

Délai « porte à porte cardio » Délai « porte cardio-ballon »

1er contact médical Arrivée dans de le service

Expansion
de cardiologie
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Interventionnelle.
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 Antithrombotiques
(antiagrégants)
• Aspirine :
– 150 à 300mg IVD (½amp),
– en absence de voie veineuse: voie orale 500mg

• Si allergie Clopidogrel : par voie orale

– 4cp 300mg si fibrinolyse
– 8cp 600mg si ACT
– 1cp 75mg si sujet âgé
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 Les anticoagulants
• HNF :
– 1mg/kg sans dépasser 70mg
– 40 mg si fibrinolyse
– Traitement de référence si ACT

• HBPM : Enoxaparine
– 30mg en IVD puis 1 mg/kg en s/c après 15min et toute les
12h
– CI : Insuffisance rénale
– âge > 75 ans (on peut réduire les doses à 0.75mg/kg, jamais
de bolus)
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 Traitement adjuvant
• O2 si besoin
• Antalgique : Morphine +++
• Dérivés nitrés : si OAP

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 Pour notre patient
• Avertir le SAMU
• Aspegic 250mg en IVD
• Clopidogrel dose de charge 300mg
• Heparine 40mg en IVD ou Enoxaparine 30mg
en IVD puis 1 mg/kg en s/c après 15min et
toute les 12h
• Fibrinolyse par ténécteplase= Metalyse®
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 Evolution
• Surveiller les critères de succès de la
thrombolyse
• Détecter les complication
– IVG
– Trouble du rythme
– Trouble de la conduction
– Etat de choc
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 Orientation
Unité de soins intensif en
cardiologie (USIC)

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 Merci

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