1.

L'oesophage
-Organe tubulaire musculaire

-De la bouche de Killian au cardia

-Rôle propulsion des aliments dans estomac

-Au repos vide et relaxé

-Déglutition : ondes péristaltiques

-SIO : rôle anti-reflux

2. Symptômes des maladies de l'oesophage

-Dysphagie : gêne ou obstacle à la déglutition

-Maître symptôme

-Types :

Progressive ou intermittente

Paradoxale

Totale = aphagie

-Différencier : anorexie, globus hyst., odynophagie

-Causes:

ORL

Neurologiques

Oesophagiennes : stenoses tumorales ou inflammatoires

• Anomalies motrices

Autres symptômes œsophage

-Régurgitations : sans nausées, sans effort

-Pyrosis : brûlure rétro sternale

-Eructations

-Douleurs épigastre

-Hémorragie digestive

-Hoquet

-Halitose

-Signes extradigestifs:

-Douleurs thoraciques
 -Dyspnée, asthme

-Toux

-Enrouement de voix

-Pharyngite

3. Les examens complémentaires de l'oesophage

- L'oesogastro-duodénoscopie
• Examen de première intention

• En urgence : hémorragie, ingestion caustique

• Conditions :

• À jeun depuis 6 h

• Crase récente

• Patient conscient ou intubé

• Sous AG?

• Étudie la muqueuse

• Permet des biopsies

- L'écho-endoscopie
• Exploration paroi

• Différencie tumeur dans paroi des compressions extrinsèques

• Explore les tumeurs –extension à la paroi

• Stadialisation des cancers – envahissement en profondeur

• ganglions

- Le transit baryté
-En préopératoire

-Sténose infranchissable en endoscopie

-Compression extrinsèque

-Localise sténose, diverticule

-Aux hydrosolubles si risque perforation, fistule!

- TDM
-Coupes axiales et sagitales

-Bilan extension cancer

4. Les explorations fonctionnelles oeophagiennes

- Ph métrie
-sonde à 5 cm au dessus cardia

-mesure ph sur 24 h (boîtier à la taille)

-ph < 4 nombre, durée

-rattache le ph acide au symptômes

-diagnostic RGO

- Manométrie

-sonde qui mesure les pressions au repos et à la déglutition

-apprécie le péristaltisme et la pression SIO

-diagnostic des troubles moteurs de l’œsophage

5. Le RGO
-Passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage à travers cardia

-Physiologique

• Asymptomatique , peu important, nocturne, postprandial, nourrissons

-Pathologique

• Symptômes (pyrosis)

• Complications (oesophagite peptique)

• 20% population

- Ses manifestations cliniques

-Pyrosis

-Postural

-Postprandial

-Nocturne

-Régurgitations
-Douleurs rétro-sternales, épigastriques

-Extradigestives

-Douleurs pseudo-angineuses

-Pulmonaires : toux, dyspnée, asthme

-ORL : laryngite, pharyngite

-Mauvaise haleine

-Complications : dysphagie, hémorragie, anémie, amaigrissement

- Ses facteurs favorisants

-Hernie hiatale

-Béance cardiale

-Stase gastrique

-Hyperpression abdominale :obésité, grossesse, constipation, ceinture

-Aliments : graisses, excitants, café, boissons gazeuses

-Position couchée

-Stress

-Médicaments : diazepam, progesterone, théophylline, inhibiteurs calciques

-DEFAILLANCE DU SIO (pression effondrée, ou nombre excessif de relaxations en dehors de

déglutition)

Hernie hiatale

la protrusion d’une partie d’estomac dans le thorax à travers le hiatus oesophagien du diaphragme

Par glissement

-la plus fréquente 80%

-favorise reflux

-cardia dans le thorax

Par roulement

-rare

-risque d’étranglement

-pas de RGO
- Ses complications : Oesophagite peptique / Métaplasie
-Œsophagite peptique

-Stade 1 :congestion, érosions

-Stade 2: érosions étendues confluentes

-Stade3 :ulcérations confluentes

-Stade4 : ulcère peptique, ulcère Barret, sténose, EBO

-EBO = métaplasie (remplacement de l’épithélium malpighien par un muqueuse de type glandulaire,

gastrique ou intestinale

-Risque de cancer œsophage (adénocarcinome)

-La muqueuse remonte progressivement en languettes ou de façon circonférentielle

-Surveillance endoscopique régulière avec biopsies

-Si dysplasie de haut grade chirurgie!

- Sa prise en charge
-Avant 50 ans

-Symptômes typiques

-Pas de signe d’alarme

-Traitement médicamenteux

-Après 50 ans

-Non réponse au traitement

-Signes d’alarme

-Dysphagie

-Anémie

-Amaigrissement

-Endoscopie

-Si normale PH métrie

-Si normale pas de RGO!

- Ses traitements : Objectifs / Règles hygiéno-diététiques / Médicaments : anti H2 et
antisécrétoires acides (IPP)
-Objectifs : soulager symptômes et prévenir complications

-Règles hygiéno-diététiques!

-Soulever tête lit

-Repas >2h avant coucher

-Perdre poids

-Eviter aliments favorisants

-Éviter vêtements serrés, lacets

-Médicaments

-Antiacides, alginates :Maalox, Gelox, Gaviscon

-Prokinétiques: Motilium, Primpéran

-Anti sécrétoires gastriques

-antiH2 : cimétidine, ranitidine, nizatidine

-IPP:

-oméprazole : Mopral Ogast

-Lanzoprazole : Lanzor

-Pantoprazole : Inipomp, Eupantol

-Esoméprazole : Inexium

-Rabéprazole : Pariet

-Supprime acidité gastrique , bloque la pompe à protons

-Une révolution dans le traitement RGO et des ulcères

-Dose minimale efficace pour soulager

-Au long cours si œsophagite sévère

-EBO: endoscopies régulières de surveillance!

- Traitement endoscopique RGO
-Sténose peptique : dilatations

-EBO : destruction au laser, plasma Argon ou photothérapie dynamique

-Ulcère oesophagien hémorragique : hémostase endoscopique par injection adrénaline, clips ou

coagulation

- Traitement chirurgical RGO

-Fundoplicature totale NISSEN

-Cardiopexie

-Résistant IPP

-Avec HH

-Avec complications sévères

-Possible sous coelio

-Chirurgie à risque

-Dysphagie postopératoire 8%

-« Gas bloat » syndrome

-Douleurs épigastre

-Avant toute chirurgie pour RGO

-Manométrie

-PH métrie

- Le syndrome de Mallory Weiss

-Déchirure + ulcère à cheval sur cardia étendu dans l’estomac

-Secondaire aux efforts de vomissements

-Cause fréquente d’hématemèse

-Cicatrise spontanément

-Risques: récidive et hémorragie aiguë grave sclérose endoscopique ou clips

6. La gastrite aigüe

-Causes:

-médicaments (aspirine, AINS)

-Alcool

-Primo-infection Hp

-Caustiques

-De réanimation

-Manif. cliniques : épigastralgies, nausées, vomissements

-Hémorragie souvent

-Endoscopie:

-Muqueuse congestive, purpura, érosions, œdème, ulcères, nécrose, hémorragie diffuse

-Peut guérir spontanément en 24 h

-Traitement : IPP si hémorragie en i.v.

7. La gastrite chronique

-Diagnostic histologique = biopsies

-Endoscopie = muqueuse avec congestion, pétéchies, purpura, nodulaire, érosive

-Histologie:

-Activité: PNN

-Atrophie

-Métaplasie intestinale

-Causes: infection Hp, AINS, aspirine, reflux bilieux, auto-immune

-Clinique: souvent asymptomatique ou dyspepsie, gêne épigastre

8. Hélicobacter pylori
- Ses caractéristiques bactériologiques
-Bacille Gram négatif

-Découvert 1983 Warren et Marshall

-Résiste en milieu acide grâce uréase

-Vit dans la muqueuse de l’antre

-Infection : interhumaine (salive, vomissements, fécale-orale)

-Seul réservoir homme

- Méthodes de recherche
-Méthodes directes

-Biopsies anatomo-pathologie ou Clo-test

-Méthodes indirectes

-Sérologie et test respiratoire à l’urée marquée au C13

-Quand?

-Ulcère ou gastrite

-Avant AINS, aspirine

-Lymphome ou cancer gastrique

-Hp+ dans 70 – 90% des UGD

-Associé à une gastrite antrale avec métaplasie intestinale

-Favorise lymphome et cancer gastrique

- Son éradication
-Prévient récidive UGD

-Prévient complications UGD

-Améliore tolérance AINS et aspirine

-7 jours - IPP double dose

- Clamoxyl 1 g X 2/j

- Zéclar 500 mg X2/j

-Séquentiel 10 jours

-5 premiers jours IPP + Clamoxyl

-5 jours suivants IPP + Zéclar + Flagyl

-Succès éradication 80 - 90%

-Contrôle éradic : test respiratoire Héli-test

- Traitement

Pylera

-Traitement de première intention

-Bismuth potassique, métronidazole et chlorhydrate de tétracylcine

-3 gélules 4 fois par jour avec IPP pleine dose

-Pour 10 jours

-Effets secondaires : Stomatite, candidose, dysgueusie, somnolence

9. Ulcère gastro-duodénal
- Définition
-Lésion creusante de la muqueuse digestive

-Berges = inflammation

-Cratère fibrine blanche, débris nécrotiques, vaisseaux!

-Cicatrisation = cicatrice scléreuse, linéaire, souvent étoilée, plis interrompus

-Cause = déséquilibre entre agression acidopeptique et la défense muqueuse ( mucus, épithélium de

surface , vascularis mucosae et prostaglandines)

- Ses causes
-Duodénal = augmentation agression acido peptique avec souvent Hp + (90%)

-Gastrique = altération muqueuse gastrique sur gastrite avec défaillance défense muqueuse

- Ses facteurs favorisants

-Hp par la gastrite antrale

- + dans 80% des UGD

-Prise AINS, aspirine surtout UG

-Tabac

-Réduction fréquence UGD depuis découverte et éradic Hp!

- Ses manifestations cliniques/- Diagnostic
-Epigastralgies en point fixe, crampes, rythmées par les repas

-Complication inaugurale possible

-OGD scopie de première intention

-Visualise

-Localise

-Décrit

-Hémorragie?

-Cherche Hp par biopsies

-CI si perforation!!!

- Mesures thérapeutiques médicales

-Siège plus fréquent bulbe

-Ne dégénère jamais pas de biopsies

-pas de contrôle endoscopique systématique

-pas de surveillance

-Traitement médical –éradic Hp + IPP 8 semaines

-L’éradication Hp réduit risque de récidive de 66 à 6%!

-IPP au long cours si récidive, complications, terrain à risque

-Chirurgical rare en dehors complications

-Vagotomie tronculaire + pyloroplastie, selective ou hyperselective

10. Le syndrome de Zollinger-Ellison

-Ulcères duodénaux multiples + diarrhée

-Souvent familiaux (NEM)

-Gastrinome – petite tumeur neuroendocrine sécrétant de la gastrine = augmentation sécrétion

gastrique acide

-Malin dans 25% cas + métastases hépatiques?

-Gastrinome souvent petit difficile à localiser

-Bilan par TDM EE (pancréas, duodénum?)

-Traitement = fortes doses IPP, chirurgie, chimiothérapie (Zanosar, 5 FU) si malin

-Si métastase hépatique chimioembolisation

11. Cancer gastrique
-Ulcère ou cancer???

-Tout UG = risque cancer gastrique

-Donc : biopsies multiples 8 -10

-Contrôle endoscopique cicatrisation + biopsies cicatrice

-Surveillance endoscopique

-Traitement : arrêt AINS aspirine si possible

-IPP 12 semaines

-Éradication Hp si +

-Après 12 semaines IPP contrôle endoscopique

12. Traitement chirurgical de l'ulcère gastrique

-Rare en dehors des complications

-Gastrectomie et anastomose gastroduodénale ou gastro-jejunale

13. Les complications de l'UGD

-Hémorragie

-Perforation

-Sténose

- Hémorragie ulcéreuse : Conduite à tenir de cette urgence médico-chirurgicale

-Complication fréquente UGD

-Cause la plus fréquente des HD au SAU

-Gravité si > 75 ans, sous AVK ou AAP

-Origine du saignement berges de l’ulcère, vaisseaux du cratère, artère gastro-duodénale face post
du bulbe, artère coronaire stomachique petite courbure

-Clinique : hématémèse, méléna, choc hémorragique, malaise, déshydratation, anémie

-Gravité : tachycardie, chute TA, choc, chute HT, si Hg

- Perforation : Conduite à tenir de cette urgence chirurgicale / Traitement de l'ulcère
perforé
-Urgence médico-chirurgicale

-Hospitalisation en réa

-2 VVP ou une VVC

-Bilan biol urgent, groupe, RAI

-Stabilisation hémodynamique

-Macromolécules, transfusion

-IPP à fortes doses i.v.

-Bolus de 80 mg puis 8 mg/heure en PSE

-Patient inconscient = intubation

-SNG en aspiration douce (sang?)

-Gastroscopie urgente dans les 12 heures

-Dès que patient stable hémodynamique ou en réa intubé

-Patient conscient ou intubé!

-Lavage abondant + bonne aspiration

-Erythromycine 250 mg i v 15 min avant pour évacuer estomac

-Retrouve siège hémorragie

-Permet hémostase endoscopique par injections sclérosantes des sérum adrénaliné, coagulation ou
pose de clips, ligatures

-Maxim 2 tentatives d’hémostase endoscopique si récidive chirurgie

-Urgence chirurgicale

-Douleur épigastre + défense + contracture

-Souvent complication inaugurale

-Gastroscopie CI!

-Chirurgical

-Médical possible (méthode Taylor)

-Si à jeun depuis 6 h

-Malade vu tôt

-Sans signes de gravité : fièvre, choc, hémorragie

-SNG en aspiration , ATB, IPP, nutrition parentérale

-Si aggravation chirurgie urgente

-Traitement chirurgical: suture, résection si UG, vagotomie si UD, lavage péritonéal

- Sténose de l'UD : Dilatation endoscopique du pylore ou pyloroplastie chirurgicale

-Rare de nos jours… IPP

-Le plus souvent sténose pylorique

-Clinique: vomissements incoercibles,

-chute Na K déshydratation, alcalose métabolique

-Diagnostic différentiel cancer gastrique antre, compression extrinsèque (pancréas)

-Traitement : dilatation endoscopique du pylore ou pyloroplastie chirurgicale

Estomac opéré

-Ulcère anastomotique : douleurs, complications, éradic Hp utile après chirurgie, traitement

antiacides, sucralfate

-Anémie : par déficit FI, macrocytaire, 3 -7 ans après gastrectomie

-Dumping syndrome: malaise et gêne épigastre postprandiale calmée par décubitus, par inondation
brutale du grêle, fractionner repas

-Syndrome du petit estomac : sensation de plénitude et tension dans l’épigastre, fractionner repas

-Hypoglycémie postprandiale tardive , 3 – 4 heures après repas, introduire de façon progressive les
sucres rapides

-Diarrhée : par troubles moteurs, asynergie pancréato-biliaire, et pullulation microbienne

-ESTOMAC OPERE = suivi diététique + bon état dentaire

- = supplémentation vitamines et oligo-éléments

- = suivi endoscopique après 10 ans

14. Les affections gastroduodénales liées aux AINS et les mesures de prévention
-Médicaments gastro-toxiques

-Gastrite aiguë

-Ulcère

-Hémorragie ulcéreuse

-Perforation ulcéreuse

-15000 décès par an en France!

-Facteurs aggravants :

-Automédication
 -Doses élevées

-Durée prolongée

-Associations

-Âge > 65

-Dénutrition

-Pathologies associées

Prévention complications gastro-intestinales liées aux ains

-Respecter doses et CI

-Attention si âge > 65 si ATCD UGD

-Associer IPP

-Éradiquer Hp avant traitement