2042

DÉCLARATION DES REVENUS 2016

N°10330 * 21

16
DIRECTION GÉNÉRALE
DES FINANCES PUBLIQUES

N° FIP > 310404067202277893 A

N° fiscal > 1360468473469 C
N° fiscal du conjoint >

état civil
DÉCLARANT 1 Monsieur X Madame DÉCLARANT 2 Monsieur Madame

Nom de naissance FRANCES

Prénoms PASCAL
Date de naissance 11 06 1965
Lieu de naissance 12 VILLEFRANCHE DE ROUERGUE
département commune ou pays si né(e) à l’étranger département commune ou pays si né(e) à l’étranger

Nom auquel vos courriers seront adressés

FRANCES
Votre téléphone

Votre mél [email protected]

adresse au 1er janvier 2017

Adresse no 17 rue RTE DU VAUX

code postal 31460 commune AURIAC SUR VENDINELLE

Complément

Appartement no étage escalier bâtiment résidence nb. pièces

Statut
propriétaire locataire colocataire hébergé gratuitement nom du propriétaire nom du colocataire

changements d’adresse

Vous avez changé d’adresse en 2016 Date du déménagement 2 0 1 6

Adresse no rue

au 1er janvier 2016 code postal commune

Complément

Appartement no étage escalier bâtiment résidence

Vous avez changé d’adresse en 2017 Date du déménagement 2 0 1 7

Adresse actuelle no rue

code postal commune

Complément

Appartement no étage escalier bâtiment résidence

contribution à l’audiovisuel public

Si aucune de vos résidences (principale ou secondaire) n’est équipée d’un téléviseur, cochez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ØRA

signature du ou des déclarants

À Le
Si vous déposez la déclaration au titre d’un mandat, cochez . . . ØTA

services gestionnaires dir situation et charges du foyer fiscal éléments pour la taxe d’habitation

005 5
A ı situation du foyer fiscal en 2016 B ı parent isolé
Rectifiez si nécessaire dans la case blanche

T
Marié(e)s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M Célibataire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C X
Divorcé(e)/séparé(e) . . . . . . . . . . D Veuf(ve) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V C ı personnes à charge en 2016
Pacsé(e)s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Rectifiez si nécessaire dans la case blanche

Date des changements en 2016 Enfants à charge

Nombre d’enfants non mariés de moins de 18 ans (nés du 1.1.1998 au 31.12.2016)
– Mariage X 2 0 1 6 Pacs X 2 0 1 6
ou handicapés quel que soit l’âge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F
N° fiscal de votre conjoint ............ Année de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vous optez pour la déclaration séparée de vos revenus 2016 . . . . . . . . . . . . . . . B

dont enfants titulaires de la carte d’invalidité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G
– Divorce/séparation/rupture de Pacs . . . . . . . . . . . . . . . . . Y 2 0 1 6 Année de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– Décès : déclarant 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 2 0 1 6 Renseignements sur vos enfants de 15 à 18 ans (nés du 1.1.1998 au 31.12.2001)
déclarant 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 2 0 1 6 Nom, prénom . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance. . . . . . . . . . . .
Lieu de naissance . . . . . . . . . . . .
Situations pouvant donner droit à une demi-part supplémentaire
1. Célibataire, divorcé(e), séparé(e), veuf(ve) Nom, prénom . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance. . . . . . . . . . . .
– Vous viviez seul au 1er janvier 2016 (ou au 31 décembre 2016
en cas de divorce/séparation/rupture de Pacs en 2016) Lieu de naissance . . . . . . . . . . . .

et vous avez un enfant :

• majeur non rattaché à votre foyer (ou mineur imposé en son nom propre) Enfants à charge en résidence alternée
• ou décédé après l’âge de 16 ans ou par suite de faits de guerre. Nombre d’enfants non mariés de moins de 18 ans (nés du 1.1.1998 au 31.12.2016)
Vous avez élevé cet enfant pendant au moins cinq années ou handicapés quel que soit l’âge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H
au cours desquelles vous viviez seul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L Année de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– Vous ne viviez pas seul au 1er janvier 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N

dont enfants titulaires de la carte d’invalidité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I
2. Titulaire d’une pension (militaire, accident du travail) pour invalidité Année de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d’au moins 40 % ou d’une carte d’invalidité d’au moins 80 % . . . . . . P Nom et adresse de l’autre parent
Votre conjoint remplit ces conditions, ou votre conjoint,
décédé en 2016, remplissait ces conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F
Renseignements sur vos enfants de 15 à 18 ans (nés du 1.1.1998 au 31.12.2001)
3. Titulaire de la carte du combattant ou d’une pension militaire Nom, prénom . . . . . . . . . . . . . . . .
d’invalidité ou de victime de guerre Date de naissance. . . . . . . . . . . .
– Vous êtes célibataire, divorcé, séparé, veuf : Lieu de naissance . . . . . . . . . . . .
· vous êtes âgé de plus de 74 ans (né avant le 1.1.1943) et Nom, prénom . . . . . . . . . . . . . . . .
vous remplissez ces conditions ; Date de naissance. . . . . . . . . . . .
· ou vous êtes âgé de plus de 74 ans (né avant le 1.1.1943) et votre Lieu de naissance . . . . . . . . . . . .
conjoint décédé bénéficiait de la demi-part supplémentaire ;
· ou votre conjoint décédé en 2016 bénéficiait de la demi-part
Personnes invalides à charge, vivant sous votre toit
supplémentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W
Nombre de titulaires de la carte d’invalidité d’au moins 80 %. . . . . . . . R
– Vous êtes mariés ou liés par un Pacs : l’un des deux déclarants, âgé Année de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de plus de 74 ans (né avant le 1.1.1943), remplit ces conditions . . . S
Nom, prénom, date et lieu de naissance
– Vous avez une pension de veuve de guerre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G

D ı rattachement en 2016 d’enfants majeurs ou mariés

Nombre d’enfants célibataires (ou veufs ou divorcés) majeurs sans enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J
Nombre d’enfants mariés/pacsés et d’enfants non mariés chargés de famille (y compris le conjoint et les enfants) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N

Nom, prénom . . . . . . . . . . . . . . . Nom, prénom . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance. . . . . . . . . . . Date de naissance. . . . . . . . . . . .
Lieu de naissance . . . . . . . . . . . Lieu de naissance . . . . . . . . . . . .

informations

coordonnées bancaires Si ces coordonnées sont inexactes, joignez obligatoirement un RIB.

BIC AGRIFRPP812 IBAN FR7611206000090001424879057
Titulaire du compte MR FRANCES PASCAL
Ces coordonnées bancaires seront utilisées en 2017 pour toute opération de restitution et en 2018 pour toute opération de prélèvement ou de restitution liée à votre impôt sur le
revenu. En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la DGFiP à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte confor-
mément aux instructions de la DGFiP.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être
présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
2
1 ı traitements, salaires, pensions, rentes Si un montant imprimé est inexact, rayez-le et indiquez le montant total exact dans la case blanche
traitements, salaires déclarant 1 déclarant 2 1re pers. à charge 2e pers. à charge
Revenus d’activité connus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............
Corrigez si le montant est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AJ 32297 . . . . . . . 1BJ ....... 1CJ . . . . . . . 1DJ
Abattement forfaitaire : assistants maternels et journalistes . . 1GA ...... 1HA ....... 1IA . . . . . . . 1JA
Autres revenus imposables connus préretraite, chômage . . . . . . . . . . . . . ............
Corrigez si le montant est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AP ...... 1BP ...... 1CP ...... 1DP
Frais réels Joignez la liste détaillée sur papier libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AK 4488 . . . . . . 1BK ...... 1CK ...... 1DK
Demandeur d’emploi de plus d’un an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AI cochez ....... 1BI cochez . . . . . . . 1CI cochez . . . . . . . 1DI cochez
Salaires de source française perçus par les non-résidents et
salaires de source étrangère ouvrant droit à un crédit d’impôt
égal à l’impôt français . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AF . . . . . . . 1BF . . . . . . . 1CF ...... 1DF
Autres salaires imposables de source étrangère . . . . . . . . . . . . . . . 1AG ...... 1BG ...... 1CG . . . . . . 1DG

pensions, retraites, rentes déclarant 1 déclarant 2 1re pers. à charge 2e pers. à charge
Pensions, retraites et rentes connues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............
Corrigez si le montant est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AS ...... 1BS . . . . . . . 1CS ...... 1DS
Pensions de retraite en capital taxables à 7,5 % . . . . . . . . . . . . . . . . 1AT . . . . . . . 1BT
Pensions d’invalidité connues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............
Corrigez si le montant est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AZ . . . . . . . 1BZ . . . . . . . 1CZ ...... 1DZ
Pensions alimentaires perçues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AO ...... 1BO ...... 1CO . . . . . . 1DO
Pensions de source française perçues par les non-résidents et
pensions de source étrangère ouvrant droit à un crédit d’impôt
égal à l’impôt français . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AL . . . . . . . 1BL ....... 1CL ...... 1DL
Autres pensions imposables de source étrangère . . . . . . . . . . . . . 1AM . . . . . . 1BM . . . . . . 1CM ..... 1DM

rentes viagères à titre onéreux

Montant perçu par le foyer par âge d’entrée en jouissance moins de 50 ans de 50 à 59 ans de 60 à 69 ans à partir de 70 ans
Rentes cas général. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AW ..... 1BW . . . . . . 1CW ..... 1DW
Rentes de source étrangère ouvrant droit à
un crédit d’impôt égal à l’impôt français . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AR ...... 1BR ...... 1CR ...... 1DR

2 ı revenus des valeurs et capitaux mobiliers Si un montant imprimé est inexact, rayez-le et indiquez le montant total exact dans la case blanche
Produits d’assurance-vie et de capitalisation soumis au prélèvement libératoire de 7,5 % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2DH
Autres produits de placement soumis à un prélèvement libératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2EE

revenus ouvrant droit à abattement ne le déduisez pas

Revenus des actions et parts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 2DC 1
Revenus imposables des titres non cotés détenus dans le PEA ou le PEA-PME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 2FU
Produits des contrats d’assurance-vie d’une durée d’au moins 8 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 2CH

revenus n’ouvrant pas droit à abattement

Produits des contrats d’assurance-vie d’une durée inférieure à 8 ans et distributions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2TS
Intérêts et autres produits de placement à revenu fixe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2TR 7
Intérêts des prêts participatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2TT
Intérêts et autres produits de placement à revenu fixe n’excédant pas 2 000 € taxables sur option à 24 % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2FA

autres
Revenus des lignes 2DC, 2CH, 2TS, 2TR, 2FA déjà soumis aux prélèvements sociaux sans CSG déductible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CG
Revenus des lignes 2DC, 2CH, 2TS, 2TR, 2TT déjà soumis aux prélèvements sociaux avec CSG déductible. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2BH 8
Frais et charges déductibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CA
Crédits d’impôt sur valeurs étrangères . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2AB
Crédit d’impôt égal au prélèvement forfaitaire non libératoire effectué en 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CK 2

3 ı gains de cession de valeurs mobilières, droits sociaux et gains assimilés

Plus-value après application éventuelle des abattements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3VG
Abattement pour durée de détention de droit commun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3SG
Abattement pour durée de détention renforcé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3SL
Moins-value 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3VH

4 ı revenus fonciers Lignes 4BA, 4BB, 4BC, 4BD : report du résultat déterminé sur la déclaration no 2044
Micro foncier : recettes brutes sans abattement n’excédant pas 15 000 € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BE 6720
– dont recettes de source étrangère ouvrant droit à un crédit d’impôt égal à l’impôt français . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BK

Nom du locataire et adresse . . . . .

Revenus fonciers imposables. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BA
– dont revenus de source étrangère ouvrant droit à un crédit d’impôt égal à l’impôt français . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BL
Déficit imputable sur les revenus fonciers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BB
Déficit imputable sur le revenu global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BC
Déficits antérieurs non encore imputés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BD
Primes d’assurance pour loyers impayés des locations conventionnées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BF

Vous ne percevez plus de revenus fonciers après le 31.12.2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BN cochez

Vous souscrivez une déclaration no 2044 spéciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BZ cochez
3
6 ı charges déductibles
CSG déductible connue, calculée sur les revenus du patrimoine. Si ce montant est inexact, corrigez case 6DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 6DE 208
1er enfant 2e enfant
Pensions alimentaires versées à des enfants majeurs sur décision de justice définitive avant 2006. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6GI . . . . . . . 6GJ
Autres pensions alimentaires versées à des enfants majeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6EL . . . . . . 6EM

Autres pensions alimentaires versées (enfants mineurs, ascendants,…) sur décision de justice définitive avant 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6GP
Autres pensions alimentaires versées (enfants mineurs, ascendants,…) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6GU
Nom et adresse des bénéficiaires

Déductions prévues par les articles 156,II et 156 bis du code général des impôts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6DD
Nature des déductions

épargne retraite : perp et produits assimilés déclarant 1 déclarant 2 pers. à charge

Cotisations PERP, PRÉFON, COREM, CGOS et produits assimilés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6RS . . . . . . 6RT . . . . . . 6RU
Plafond de déduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ ............
Corrigez si le montant est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6PS . . . . . . . 6PT . . . . . . 6PU
Vous souhaitez bénéficier du plafond de votre conjoint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QR cochez
Vous êtes nouvellement domicilié en France en 2016 après avoir résidé à l’étranger pendant les 3 années précédentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QW cochez
Cotisations aux régimes obligatoires d’entreprise de retraite supplémentaire
ou aux contrats « Madelin » et versements exonérés sur un PERCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QS . . . . . . 6QT . . . . . . 6QU

7 ı réductions et crédits d’impôt

Vous trouverez les réductions et crédits d’impôt sur le nouveau formulaire no 2042 RICI, disponible également sur impots.gouv.fr

8 ı divers déclarant 1 déclarant 2

Élus locaux indemnités de fonction soumises au régime de la retenue à la source . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8BY ...... 8CY

Non-résidents : retenue à la source prélevée en France Report de l’annexe no 2041 E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TA

Revenus de source étrangère imposables en France, ouvrant droit à un crédit d’impôt égal à l’impôt étranger :
– impôt payé à l’étranger sur revenus de capitaux mobiliers et plus-values . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8VL
déclarant 1 déclarant 2 pers. à charge
– impôt payé à l’étranger sur autres revenus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8VM . . . . . 8WM ..... 8UM

Revenus exonérés retenus pour le calcul du taux effectif autres que les salaires et pensions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TI
Revenus de source étrangère imposables en France, ouvrant droit à un crédit d’impôt égal à l’impôt français . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TK
Plus-values en report d’imposition non expiré. Si le montant imprimé est inexact, corrigez case 8UT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8UT

Revenus exonérés non retenus pour le calcul du taux effectif organismes internationaux, missions diplomatiques ou consulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8FV cochez
Contrats d’assurance-vie souscrits à l’étranger Joignez la liste des contrats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TT cochez
Comptes ouverts, utilisés ou clos à l’étranger Joignez la déclaration n° 3916 ou la liste des comptes sur papier libre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8UU cochez

Vous percevez des revenus provenant d’une activité non salariée, déclarés dans la catégorie des salaires déclarant 1 déclarant 2
rémunérations des gérants et associés art. 62 du CGI, commissions des agents d’assurance, droits d’auteur, etc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8VA cochez ...... 8VB cochez

revenus exceptionnels ou différés à imposer suivant le système du quotient

Montant total des revenus à imposer n’incluez pas ces revenus dans les autres rubriques de votre déclaration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ØXX
Nature, détail et année d’échéance normale de ces revenus. Pour les bénéfices agricoles indiquez le nom du titulaire et s’il est adhérent d’un CGA ou d’un OMGA.

vos revenus connus

Les revenus imposables au titre de 2016 dont l'administration a connaissance sont imprimés ci-dessous.
Vos éventuelles corrections sont imprimées en page 3.

Déclarant 1 - Traitements et salaires - Revenus d'activité

LATECOERE SERVICES SAINTE FOY 32297 euros
__________
32297 euros
Revenus ligne 2DC
CR NORD MIDI PYRENEES 1 euros
__________
1 euros
Revenus ligne 2TR
CR TOULOUSE 31 7 euros
__________
7 euros
Revenus ligne 2BH
CR TOULOUSE 31 7 euros
CR NORD MIDI PYRENEES 1 euros
__________
8 euros
Revenus ligne 2CK
CR TOULOUSE 31 2 euros
__________
2 euros

4 9 YF YG YH YK YT YU YZ
 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
RELATIFS À LA DÉCLARATION DES REVENUS 2016

PERSONNES À CHARGE EN 2016 autres que les enfants rattachés

Nom, prénom, date et lieu de naissance de vos enfants et des autres personnes à charges

RATTACHEMENT D’ENFANTS MAJEURS OU MARIÉS EN 2016

. Si un ou plusieurs de vos enfants majeurs ou mariés, âgés de moins de 21 ans au 1er janvier 2016
ou âgés de moins de 25 ans s'ils poursuivent leurs études, demandent le rattachement de leurs enfants en résidence alternée P

Nom, prénom, date et lieu de naissance de vos enfants majeurs ou mariés en 2016
Nombre

.
ÉTALEMENT PRIME DE DEPART EN RETRAITE ET CAPITAL PERP

Vous souhaitez étaler sur 4 ans votre prime de départ à la retraite Déclarant 1 Déclarant 2

REVENUS EXCEPTIONNELS OU DIFFÉRÉS À IMPOSER SELON LE MODÈLE DU QUOTIENT

Nature, montant et année de leur perception normale, par membre du foyer.

Page 1
TRAITEMENTS, SALAIRES
3ème 4ème
Pers. à charge Pers. à charge
Revenus d’ activité 1EJ 1FJ

Autres revenus imposables, préretraite, chômage 1EP 1FP

Frais réels 1EK 1FK

Demandeur d'emploi inscrit depuis plus d'un an 1EI 1FI

Salaires de source française perçus par les non-résidents et salaires de source étrangère 1EF 1FF
Autres salaires de source étrangère 1EG 1FG
Liste détaillée des frais réels :

Frais réels - Déclarant 1

Barème kilométrique : oui
Automobile/Essence/7CV et +
Nombre de kilomètres : 9495
Frais de déplacement (hors barème) :
Autres frais :

Détail : DETAIL frais transport

211 jours de travail
45 km par jour total aller et retour domicile 31460 lieu de travail latecoere services 31570
soit 45 km fois 211 jours égale 9495 km en 2016

ENFANTS EN RESIDENCE ALTERNEE A CHARGE EN 2016 autres que les enfants rattachés
Nom, prénom, date et lieu de naissance des enfants en résidence alternée* Nom et adresse de l'autre parent

(*) enfants comptés à charge

SALARIÉS FRONTALIERS
Montant brut des salaires versés par les employeurs Suisses 8TJ 8TY
(francs suisses) Déclarant 1 Déclarant 2

PENSIONS, RETRAITES, RENTES Y COMPRIS PENSIONS ALIMENTAIRES PERÇUES, RENTES VIAGÈRES A TITRE ONÉREUX
3ème 4ème
Pers. à charge Pers. à charge

Total de vos pensions, retraites, rentes 1ES 1FS

Pensions d'invalidité connues 1EZ 1FZ
Pensions alimentaires perçues 1EO 1FO
Pensions de source française perçues par les non-résidents et pensions de source étrangère 1EL 1FL
Autres pensions de source étrangère 1EM 1FM

Page 2
P-3
CHARGES DÉDUCTIBLES
3ème enfant 4ème enfant

Pensions alimentaires versées à des enfants majeurs 6GK 6GL

Nom, adresse du bénéficiaire de votre versement et détail du montant versé

3ème enfant 4ème enfant

Autres pensions alimentaires versées à des enfants majeurs 6EN 6EQ

Nom, adresse du bénéficiaire de votre versement et détail du montant versé

Autres pensions alimentaires versées

Autres pensions alimentaires versées en application d'une décision de justice devenue définitive avant 2006

Autres pensions alimentaires

Déductions diverses

REVENUS FONCIERS
Adresses des biens loués et nom des locataires

(1) 1 IMPASSE LOUIS THARAUD

31300 TOULOUSE/1er JANVIER 2016 AU 31 DECEMBRE 2016/ M MARTINEAU MIKE

Page 3
P-3
AUTRES RENSEIGNEMENTS - DÉTAILS DES REVENUS CONNUS DE L'ADMINISTRATION
Revenus d'activité - Déclarant 1

Total
Autres revenus imposables - Déclarant 1

Total
Revenus d'activité - Déclarant 2

Total
Autres revenus imposables - Déclarant 2

Total

Pensions d'invalidité- Déclarant 1

Total
Pensions d'invalidité- Déclarant 2

Total

Page 4
AUTRES RENSEIGNEMENTS - DÉTAILS DES REVENUS CONNUS DE L'ADMINISTRATION

Pensions, retraites - Déclarant 1

Total
Pensions, retraites - Déclarant 2

Total

Revenus ligne 2DH

Total
Revenus ligne 2EE

Total

Page 5
AUTRES RENSEIGNEMENTS - DÉTAILS DES REVENUS CONNUS DE L'ADMINISTRATION

Revenus ligne 2DC

Total
Revenus ligne 2FU

Total

Revenus ligne 2CH

Total
Revenus ligne 2TS

Total

Revenus ligne 2TR

Total

Revenus ligne 2CG

Total
Revenus ligne 2BH

Total
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AUTRES RENSEIGNEMENTS - DÉTAILS DES REVENUS CONNUS DE L'ADMINISTRATION
Revenus ligne 2AB

Total
Revenus ligne 2CK

Total

CONTRATS D'ASSURANCE-VIE CONCLUS À L'ÉTRANGER (8TT)

Identification du souscripteur : nom, prénom, adresse, date et lieu de naissance

Adresse du siège de l'organisme d'assurance ou assimilé et, le cas échéant de la succursale qui accorde la couverture

Désignation du contrat, référence et nature des risques garantis

Montant à partir duquel le risque est garanti et durée de cette garantie

Dates d'effet des avenants et des opérations de dénouement total ou partiel, survenus au cours de l'année civile

Page 7
INFORMATIONS - MENTION EXPRESSE

Page 8