Lipoprotéines et bilan lipidique
Risque cardiovasculaire et
athérome
Dr Claude Bendavid PCEM2 « Cœur et vaisseaux »
MCU-PH Biochimie Hôpital Sud Biochimie
[Link]@[Link] Rennes 03 et 10 Oct 2007
Accidents vasculaires
cérébraux
Angor, infarctus du
myocarde
Claudication, amputation
Complications cardiovasculaires :
première cause de décès dans les
sociétés occidentales
• Strie lipidique • Nécrose de l’intima • Calcification
• Plaque fibreuse • Extension des cellules • Ulcération
spumeuses jusqu’à la • Formation d’un
media thrombus
• Chape fibreuse
• Vascularisation de
l’endartère
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Plan (1)
• Structure et métabolisme
– Composition lipidique des lipoprotéines
– Répartition des apolipoprotéines
– Notion de lipoparticule
• Métabolisme des lipoprotéines
– Transport des lipides alimentaires
– Lipoprotéines légères à apo B100 : VLDL et LDL
– Lipoprotéines d’épuration du cholestérol
périphérique : HDL
Plan (2)
• Bilan lipidique de base
– Aspect du sérum
– Dosage des triglycérides
– Dosage du cholestérol total
– Dosage de cholestérol-HDL
– Calcul du cholestérol-LDL
– Dosage du cholestérol-LDL
• Autres paramètres de l’exploration lipidique
– Dosage des apolipoprotéines A1 et B
– Electrophorèse des lipoprotéines
– Dosage de la Lp(a)
• Standardisation des méthodes
• Valeurs recommandées pour un moindre risque
cardiovasculaire
• Examens spécialisés
Plan (3)
• Hyperlipoprotéinémies familiales
• Hyperlipoprotéinémies secondaires
– Métaboliques
– Hormonales
– Iatrogènes
• Anomalies des apoprotéines
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STRUCTURE DES LIPOPROTEINES
Définition
OH
· Triglycérides
OH
Apolipoprotéines Cholestérol Hydrophobes
estérifié
TG
Chol. Lipides
est.
OH Cholestérol
non estérifié
Amphiphiles
Phospholipides
OH
OH
Corps hydrophobe
Plasma, lymphe, liquides interstitiels
Composition lipidique des lipoprotéines
Selon leur densité hydratée
apoAIV
apoE apoAI apo (a)
apoAI
Chylomicron VLDL IDL LDL Lp(a) HDL
apoC apoAII
apoB100 apoB100 apoB100
apoB100
apoB48
Densité
TG
Cholestérol
Classification en fonction de leur densité hydratée
Chylomicron VLDL IDL LDL HDL
Triglycérides
Cholestérol NE
Cholestérol E
Phospholipides
apolipoprotéine
Répartition des apolipoprotéines
Nom Distribution Tissu Fonctions
Structure
A-I Chylo, HDL Foie, intestin Activateur LCAT
Efflux cholestérol
Structure
B-48 Chylomicrons Intestin Synthèse/sécrétion Chylo
Ligand B48R
Structure
B-100 VLDL, IDL,LDL Foie Synthèse/sécrétion VLDL
Ligand LDL-R
C-I Chylo, VLDL Foie, (intestin) Inhibiteur CETP
C-II Chylo, VLDL Foie, (intestin) Activateur LPL
C-III Chylo, VLDL Foie, (intestin) Inhibiteur LPL
Chylomicrons, Foie, cerveau,
E Ligand LDL-R et LRP
VLDL, IDL, HDL macrophage
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Classification des lipoparticules
Selon leur contenu en apolipoprotéines
Exemples de classification en fonction de leur contenu en apolipoprotéines
LDL VLDL IDL VLDL IDL HDL
LpB LpB:E LpAI:AII:CIII:E
IDL VLDL Lp(a) Lp(a) HDL HDL
Lp[Link]III Lp(a):B Lp(a):B:E LpAI LpAI:AII
METABOLISME DES LIPOPROTEINES
Absorption
Structural
Tissus périphériques Energétique
Précurseurs
Synthèse
Cholestérol
excès
Recyclage
dégradation
Assemblage intra-cellulaire des chylomicrons*
Golgi
Lymphe mésentérique
Circulation sanguine
* Id VLDL dans les hépatocytes (apoB100)
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Enzymes et protéines de transfert impliquées dans le
Métabolisme intravasculaire des lipides
Absorption et transport des lipides exogènes:
voie entéro-hépatique
Lipides alimentaires:
- Triglycérides
- phospholipides
- Stérols et Cholestérol (1/5)
Estomac: lipase gastrique
Duodénum: - Tg lipases, phospholipases,
Cholestérol ester hydrolase,..
- Emulsification lipides alimentaires
(acides biliaires/sécrétion pancréas)
Jéjunum: Absorption lipides alimentaires
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Cycle entéro hépatique
Sécrétions
pancréatiques
LDL
apoB100 Foie
Duodénum
Jéjunum
VLDL
apoB100
Iléum
CM Remnant CM
apoB48 apoB48
Colon
Absorption et transport des lipides exogènes
Circulation sanguine
Remnant
B48 Rc B48
LPL
Chylomicron HL B48 LPL
Lipides E
alimentaires AI TG HL
AGL
Rc E
E,C AI
CETP TG
Intestin Tissu
adipeux
β
Pré-β
LpAI E
E AI HDL 2
HDL 3
Chol. est. TG AI Tissus
Périphériques
cœur,
muscles squelettiques
II – ORIGINE ET METABOLISME DES LIPOPROTEINES
Transport des lipides du foie vers les tissus périphériques:
voie endogène d’apport
Synthèse endogène du cholestérol: 4/5 Cholestérol total
Hépatique +++
Acétyl-CoA
3 HMG-CoA
3 HMG-CoA Réductase
Mévalonate Tg, PL
Cholestérol
VLDL
Mécanisme d’assemblage intra-cellulaire des VLDL:
Id Chylomicrons
A partir d l’apoB100
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II – ORIGINE ET METABOLISME DES LIPOPROTEINES
Transport des lipides du foie vers les tissus périphériques:
voie endogène d’apport et voie de retour
TG
Foie
Tissu
Rc B/E adipeux Circulation
Rc E
AGL
Rc AI B100
B100 B100
VLDL
LPL IDL LPL LDL
HL E HL Cholestérol
E TG
CETP CETP
E Rc B/E
E AI
HDL 2 HDL 3 β
Pré-
Cholestérol
TG AI Chol. est. LpAI Tissus
Périphériques
AI
AI
Chylomicrons
EAL Exploration d’une Anomalie
lipidique
• A jeûn sur sérum (tube sec)
• Critères :
– Aspect après décantation
– Triglycérides totaux
– Cholestérol total
– HDL cholestérol (+/- Apo A1)
– Calcul du LDL cholestérol (+/- ApoB ou
Chol-LDL direct)
EAL Exploration d’une Anomalie
lipidique
• Fréquence
– Tous les 5 ans sauf incident
– Si anormal, refaire à 3 semaines sans
changer les habitudes et traitements
• En prétraitement
– Transaminases et CPK (muscle)
• Sous traitement
– EAL + transaminases +/- CPK à 3 mois
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Aspect après décantation
• Transparent, jaune d’or (pas de
chylomicrons et VLDL faibles)
• Opalescent (VLDL?)
• Lactescent (Chylo?)
– Crèmage à 24h à 4C°
Dosages des triglycérides totaux
• 90% des cas : technique enzymatique
en point final
• Dosage enzymatique du glycérol libéré
par une lipase agissant sur les TG
TG Lipase Glycérol + 3 AG
Glycérol + ATP Glycérol kinase Glycérol3 Phosphate + ADP
Phosphoénol Pyruvate kinase Pyruvate + ATP
pyruvate + ADP
Pyruvate + LDH Lactate + NAD+
NADH + H+
340 nm
Dosages des triglycérides totaux
• Homme : 0,3 à 1,8 mmol/l (moy = 1mmol/l)
• Femme : 0,25 à 1,45 mmol/l (Moy = 0,82
mmol/l)
• Augmentation au cours de la vie
• Hyperglycérolémie par déficit en glycérol-
kinase
• Post prandial : effet pendant 6 heures
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Dosages du cholestérol total
• Ester de cholestérol+++
• Cholestérol estérase et cholestérol oxydase
• Libération d’H2O2 et révélation colorimétrique
en point final
• Normales : de 4, 1 à 5,8 mmol/l, selon sexe et
âge
Dosages du cholestérol-HDL
• Fraction isolée en ultracentrifugation et dosée
• Précipitation sélective des lipoprotéines de
basse densité
• Dosage du cholestérol dans le surnageant
• Normales 0,9 à 2 mmol/l « ou supérieures »
Dosages du cholestérol-LDL
• Calculé par la formule de Friedewald
• CholLDL = CholTot-(TG/2,2)-HDL Chol
• Si et seulement si TG<3,75 mmol/l
• Sinon, calcul par la formule de Planella (sauf
lactescence TG)
• CholLDL = (0,41xCholTot)-(0,32xTG)+(1,7xapo B)
• Dosage direct du LDLchol
• Masquage des VLDL chylo et HDL et dosage en
2ème étape
• Normales 2,6 à 4,2 mmol/l ou « inférieures »
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Dosages des apo A1 (B50) et B (B50)
• Utile en confirmation de diagnostic ou
pour Planella (sauf lactescence TG)
• Dosage par techniques immunologiques
avec antisérums spécifiques et étalons
• Immunonéphélémétrie
• Immunoturbidimétrie
• apoA1 : 1,14 à 1,62 g/l
• apoB : 0,7 à 1,3 g/l
Electrophorèse des lipoprotéines
• Indication : sérum trouble avec HyperTG
+/- HyperChol
• Sur agarose ou polyacrilamide
• Révélation par le noir soudan
• Séparation des fractions : qualitatif+++
• Classification de Fredrickson
Dépôt
+
Chylo VLDL LDL HDL
IDL
Dosage de la Lp(a) (B50)
• Dosage par techniques immunologiques
avec antisérums spécifiques et étalons
• Immunonéphélémétrie
• Immunoturbidimétrie
• Lp(a) <0,30 g/l
• Génétiquement déterminée et fixe
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Standardisation
• Paramètres répétés et suivis (même
labo?) : Reproductibilité?
• Effort international (IFCC)
• En France : NSFA et SFBC
• Concerne :
– Chol total
– Triglycérides
– Apo A1
Valeurs recommandées de moindre
risque cardiovasculaire
• Consensus Europe-USA
• Concernent :
– Chol total : <4,65 (avant 30 ans) puis <5,17mmol/l
– Triglycérides : <1,70 mmol/l
– HDL-Chol : >1 mmol/l
– LDL-Chol : selon facteurs de risque associés, vont
de <5,7 à <2,6 si ATCD cardiovasculaire
Examens spécialisés
• Séparations par ultracentrifugation
• Etude des apo C et E quantitatives
• Isoformes de l’apoE (allèles E2, E3 et E4)
• Dosages d’activités enzymatiques
– Lipoprotéine lipase (PHLA : post heparin lipolitic
activity)
– LCAT
• Etudes génétiques des formes familiales
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Applications en pathologie : les
dyslipoprotéinémies
• Hyperlipoprotéinémies familiales
• Hyperlipoprotéinémies secondaires
– Métaboliques
– Hormonales
– Iatrogènes
• Anomalies des apoprotéines
HYPERLIPIDEMIES
Dyslipidémies Primaires Dyslipidémies Secondaires
Comment et pourquoi? Défaut au niveau des acteurs
Lipides Apolipoprotéines
Excès d’apport Mutations/isoformes
Enzymes Récepteurs
Mutations inactivatrice Mutations inactivatrice
La classification de Fredrickson
• Type I : chylomicrons
Sérum trouble, hypertriglycéridémie.
• Type IIA : LDL Athérome +++
Sérum clair, hypercholestérolémie.
• Type IIB : VLDL et LDL
Sérum clair ou trouble, hyperlipidémie mixte.
• Type III : soudure VLDL-LDL ou IDL
Sérum trouble, hyperlipidémie mixte.
• Type IV : VLDL
Sérum trouble, hypertriglycéridémie majeure.
• Type V : Type IV majoré avec chylomicrons
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Hyperlipidémies primaires
• Hypercholestérolémies familiales
• Hyperlipidémie de type III
• Hyperlipidémie familiale combinée
• Déficit en LPL
Hypercholestérolémies familiales
• Maladie monogénique la plus fréquente
• Dépôts lipidiques extravasculaires
• Hypercholestérolémie
– Déficit du récepteur LDL
– Mutation de l’apo B
Hyperlipidémie de type III
• Homme adulte ou femme ménopausée
• Dépôts lipidiques extravasculaires
• Hyperlipidémie Mixte
• Présence d’IDL
• Enrichissement des VLDL en cholestérol
• Phénotype E2/E2
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Hyperlipidémie familiale combinée
• Hypercholestérolémie ou hyperlipidémie
mixte avec alternance d’un profil à l’autre
• Caractère familial
• Augmentation de l’apo B sans rapport
avec le LDL
Déficit en LPL
• Hypertriglycéridémie
• Profil de type I ou V
• Sensibilité aux graisses alimentaires
• Déficit génétique de la LPL ou de l’apo CII
Hyperlipidémies secondaires
Hypothyroïdie Atteintes rénales
Diabète Cholestase
Hypercorticisme Hyperlipidémies iatrogènes
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Hypercorticisme
• Soit hormones endogènes (Cushing)
• Soit corticothérapie
• Augmentation du cholestérol et des TG
• Diminution de la dégradation des LDL
Hyperlipidémies iatrogènes
• Antihypertenseurs : béta bloquants et diurétiques
thiazidiques
– Augmentation des VLDL
– Diminution des HDL
• Contraceptifs oraux :
– Estrogène : augmentation des TG
– Progestatif : diminution des HDL
– Effet variable selon dose, molécules et type
d‘association
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