4e année médecine – Rotation 3 – 2015/2016 ISM Copy

Module de Pneumo-Phtisiologie

Cancer bronchique primitif

Introduction
 Le cancer bronchique primitif demeure un problème de santé publique majeur.
 Au cours des dix dernières années, sa prise en charge diagnostique et thérapeutique a évolué avec
l’apparition de nouvelles techniques d’imagerie, d’endoscopie bronchique et de biologie moléculaire
pour mieux caractériser les tumeurs.
 La classification TNM a été modifiée en 2009 avec la septième édition qui permet une meilleure
prédiction du pronostic

Epidémiologie
 Plus de 1,1 million de cas de cancer du poumon sont diagnostiqués chaque année, et plus de 1 million
de décès sont causés par la maladie.
 Le cancer du poumon est diagnostiqué chez environ 170 000 personnes chaque année aux Etats-
Unis
 C’est le deuxième cancer le plus fréquent chez les hommes (derrière celui de la prostate) et chez l es
femmes (après celui du sein)
 Il représente 14 % de tous les cancers chez les hommes et 13 % chez les femmes.

Facteurs de risque
 Le tabagisme est le facteur de risque majeur de cancer bronchique (relation dose-réponse)
 Les expositions professionnelles
 Facteurs génétiques / Sexe
 Régime alimentaire
 Maladies pulmonaires chroniques
 Cancer antérieur lié au tabac.
Tableau clinique
 Signes liés à la tumeur :
 Toux : (8-61%)
 Hémoptysie : (6-81%)
 Douleur thoracique : (20-33%)
 Dyspnée
 Infection
 Signes liés à l'envahissement locorégional :
 Dysphagie
 Dysphonie
 Dyspnée
 Epanchement pleural liquidien
 Signes cardiaques
 Syndrome cave supérieur
 Syndrome de Pancoast Tobias
 Syndromes paranéoplasiques :
 Ostéo-articulaires : hippocratisme digital, ostéoarthropathie hypertrophiante pneumonique
de Pierre Marie
 Endocriniens : hypercalcémie, gynécomastie, syndrome de cushing …
 Neurologiques : syndrome cérébelleux …
 Hématologiques : hyperleucocytose neutrophile, hyper éosinophilie …
  Signes généraux :
 Amaigrissement
 Asthénie
 Anorexie
 Fièvre
 Signes en rapport avec une dissémination à distance

Diagnostic
 Le diagnostic de cancer broncho pulmonaire doit être confirmé par une analyse cytologique ou
histologique de la tumeur
 Des recherches complémentaires immuno-histochimiques (TTF1, CK5-6, CK20, CK7) ou moléculaires
(recherche de mutation de l’épidermal growth factor receptor [EGFR], KRAS, BRAF, HER2, PI3KCA et
de la translocation EML4-ALK) sont souvent réalisés
 Les prélèvements sont réalisés le plus souvent au cours d’une bronchos copie souple (tumeur
proximale)
 La bronchoscopie souple peut montrer un bourgeon endo-bronchique, une irrégularité de la
muqueuse, une compression extrinsèque
 Il est recommandé de réaliser trois à cinq biopsies accompagnées d’un brossage, d’un lavage et d’une
aspiration pour obtenir une rentabilité estimée à 80%.
 Des biopsies d’éperons, notamment sus-jacents, peuvent être réalisées pour préciser l’extension
tumorale et guider le choix thérapeutique.

Bourgeon endo-bronchique Compression extrinsèque de la bronche principale gauche

Autres méthodes de prélèvement :
 Ponction transpariétale sous scanner (lésions périphériques)
 Pleuroscopie
 Médiastinoscopie
 Biopsie d’une lésion suspecte d’allure secondaire
 Biopsie pulmonaire

Etude anatomopathologique
Deux catégories principales :
 Cancer Bronchique à Petites Cellules (CBPC) : représente 15% des cancers primitifs du poumon.
 Cancer Bronchique Non à Petites Cellules (CBNPC).
Chaque catégorie et sous-type de cancer du poumon diffère par son histologie et son degré de
différenciation.
 Carcinome à petites cellules. Les noyaux sont proches les Carcinome à petites cellules. Immunomarquage par la
uns des autres, le cytoplasme peu abondant (hématéine- chromogranine A : marquage fin, punctiforme ou
éosine × 100). d’aspect granuleux (chromogranine A × 40).

Carcinome épidermoïde différencié kératinisant. Carcinome épidermoïde peu différencié. Les cellules
Disposition lobulée des cellules tumorales qui présentent sont relativement monomorphes, mais gardent une
une différenciation vers le centre du lobule avec disposition lobulée et une assise palissadique
production de kératine. Stroma inflammatoire périphérique (hématéine-éosine × 25).
(hématéine-éosine × 25).

Classification histologique
 À petites cellules
 Non à petites cellules :
 À grandes cellules
 Carcinome épidermoïde
 Adénocarcinome (carcinome bronchioloalvéolaire)
 Carcinome adénosquameux
 Carcinome des glandes bronchiques (carcinome adénoïde kystique, tumeur
mucoépidermoïde)
 Tumeur carcinoïde (typique, atypique)
 Sarcome (carcinosarcome)

Bilan d’extension
Il permet de déterminer le stade de la maladie par l’établissement de sa classification TNM.
Deux groupes au pronostic distinct :
 Maladie localisée (stade I, II ou III) : pouvant bénéficier d’un traitement locorégional
 Maladie métastatique (stade IV) : dont la survie globale est beaucoup plus sombre.
Le bilan d’extension doit dater de moins de 6 semaines avant le début du traitement.
Bilan d’extension CBNPC

Arbre décisionnel. Cancer du poumon non à petites cellules : bilan

initial (hors bilan fonctionnel).
PTBA : ponction-biopsie trans-bronchique à l’aiguille
PTOA : ponction-biopsie trans-œsophagienne à l’aiguille
TDM : tomodensitométrie
TEP-TDM : tomographie à émission de positons-tomodensitométrie
IRM : imagerie par résonance magnétique.
Bilan d’extension CBPC
L’objectif du bilan d’extension est de distinguer les formes localisées des formes disséminées qui ont un
pronostic et un traitement différents.

La découverte d’une métastase unique doit

conduire dans la mesure du possible à la biopsie de
la lésion afin de confirmer le caractère disséminé de
la maladie.

Images radiologiques évocatrices

 Opacité hilaire ou juxta hilaire (dense, hétérogène, à limites externes irrégulières « aspect en pattes
de crabe»)
 Atélectasie
 Opacité arrondie périphérique
 Opacité excavée à parois épaisses et limites internes anfractueuses
 Opacité médiastino-pulmonaire
 Tomodensitométrie thoraco Imagerie par résonance
abdominale. Métastases magnétique cérébrale.
hépatiques d’un carcinome Métastase cérébrale frontale
broncho pulmonaire. gauche d’un adénocarcinome
broncho pulmonaire primitif.

Tomographie à émission de positons. Métastases

osseuses rachidiennes d’un carcinome bronchique à
petites cellules.
Diagnostic différentiel
Sur le plan radiologique :
 Opacité arrondie : kyste hydatique, hamartochondrome, métastase d’un autre cancer, tumeur
bénigne
 Opacité hilaire médiastino pulmonaire : lymphome, thymome
 Image hydro aérique : suppuration pulmonaire, abcès
 Atélectasie : compression extrinsèque
 Image de condensation de type pneumonique : pneumonie chronique non infectieuse
Sur le plan histologique :
 En cas d’adénocarcinome : discuter une localisation secondaire.

Bilan fonctionnel pré-thérapeutique

 Si le VEMS et la DLCO (diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone) sont supérieurs à 80% des
valeurs prédites du patient, la résection pulmonaire peut être envisagée sans examen
complémentaire
 Si le VEMS et/ou la DLCO sont inférieurs à 80% des valeurs prédites du patient, il est recommandé de
réaliser une épreuve d’effort avec mesure de la VO 2max (consommation maximale d’oxygène) du
patient.
Traitement
La décision thérapeutique prend en compte plusieurs paramètres :
 L’extension de la maladie
 Le type histologique
 L’état général du patient
 L’âge, comorbidités et le contexte socio-psychologique.
Les stratégies thérapeutiques sont variables selon le stade de la maladie et font intervenir la chirurgie, la
radiothérapie, la chimiothérapie et les thérapies ciblées.

Pronostic
 Si les examens complémentaires en particulier l’imagerie et l’analyse histologique ont fait des
progrès, le pronostic des malades est peu modifié depuis 40 ans
 Quelque soit la forme histologique le pronostic est sévère seuls 15 % des malades sont vivants après
5 ans.
Classification TNM (CBNPC)
 Pour le T :
 TX : Tumeur ne pouvant pas être évaluée ou démontrée par la présence de cellules malignes
dans les expectorations ou un lavage bronchique sans visualisation de la tumeur par des
examens endoscopiques ou d’imagerie
 T0 : Pas d’évidence de tumeur primitive
 T is: Carcinome in situ
 T1 : Tumeur de 3 cm ou moins (≤ 3cm) dans sa plus grande dimension, entourée par le
poumon ou la plèvre viscérale sans évidence bronchoscopique d’invasion plus proximale que
la bronche lobaire
 T1a : tumeur de 2cm ou moins (≤ 2cm) dans sa plus grande dimension
 T1b : tumeur de plus de 2cm sans dépasser 3cm (2 cm < T1b ≤ 3 cm) dans sa plus grande
dimension
 T2 : Tumeur de plus de 3cm sans dépasser 7cm (3 cm < T2 ≤ 7 cm) dans sa plus grande
dimension ou présentant une des caractéristiques suivantes :
 Atteinte de la bronche souche à 2cm ou plus de la carène
 Invasion de la plèvre viscérale
 Présence d’une atélectasie ou d’une pneumopathie obstructive s’étendant à la région
hilaire sans atteindre l’ensemble du poumon
 T2a : tumeur de 3cm sans dépasser 5cm (3 cm < T2a ≤ 5 cm) dans sa plus grande dimension
 T2b : tumeur de plus de 5cm sans dépasser 7cm (5 cm < T1b ≤ 7 cm) dans sa plus grande
dimension
 T3 : Tumeur de plus de 7cm (> 7 cm) ou envahissant directement l’une des structures
suivantes : la paroi thoracique (y compris la tumeur de Pancoast), le diaphragme, le nerf
phrénique, la plèvre médiastinale ou pariétale, ou le péricarde, ou une tumeur de la bronche
souche à moins de 2cm de la carène sans l’envahir, ou associée à une atélectasie ou une
pneumopathie obstructive du poumon entier, ou présence d’un nodule tumoral distinct dans
le même lobe
 T4 : Tumeur de toute taille envahissant directement l’une des structures suivantes :
médiastin, cœur, gros vaisseaux, trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral,
carène, ou présence d’un nodule tumoral distinct dans un autre lobe du poumon atteint
 Pour le N :
 NX : Les ganglions ne peuvent pas être évalués
 N0 : Pas de métastase ganglionnaire régionale
 N1 : Métastase dans les ganglions lymphatiques Intra pulmonaires, péri bronchiques et/ou
hilaires ipsilatéraux y compris par envahissement direct
 N2 : Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et/ou sous-
carinaires
 N3 : Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéraux, hilaires
controlatéraux, scalènes ou sus-claviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux
 Pour le M :
 MX : Les métastases à distance
n’ont pas été évaluées
 M0 : Absence de métastase à
distance
 M1 : Métastase à distance
 M1a : nodule(s) tumoral(aux)
distinct(s) dans un lobe
controlatéral, tumeur avec
nodules pleuraux ou
épanchement pleural (ou péricardique) malin
 M1b : métastase(s) à distance
Classification de la Veterans (CBPC)
 Stade localisé : tumeur pulmonaire associée à des adénopathies médiastinales homo- ou
controlatérales, et éventuellement à des adénopathies sus -claviculaires homolatérales sans autre
lésion
 Stade disséminé : s’il existait une atteinte pleurale, sus-claviculaire controlatérale ou une atteinte
extra-thoracique
Désormais, la nouvelle classification TNM (septième édition) s’applique au CBPC : les formes localisées
correspondant aux patients TxNxM0 et les formes disséminées aux patients TxNxM1a ou TxNxM1b