Instructions à suivre ﺗﻌﻠﯾﻣﺎت ﯾﺟب إﺗﺑﺎﻋﮭﺎ
Etablir une feuille de soins par personne et par .ﺗﻘدﯾم ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ ﻟﻛل ﻣرض وﻟﻛل ﺣدث
événement.
La feuille de soins doit être accompagnée de ﯾﺟب إرﻓﺎق ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت ﺑﺟﻣﯾﻊ اﻟوﺛﺎﺋﻖ اﻟﺿرورﯾﺔ
toutes les pièces justificatives originales .(... ﻓواﺗﯾر،)وﺻﻔﺎت طﺑﯾﺔ
(ordonnances médicales, factures...).
Le nom et prénom de la personne soignée ﯾﺟب ﻛﺗﺎﺑﺔ اﻻﺳم اﻟﻛﺎﻣل ﻟﻠﺷﺧص اﻟﻣﻌﺎﻟﺞ ﻣن طرف اﻟﻣﻣﺎرﺳﯾن
doivent être portés par les praticiens eux mêmes .ﻋﻠﻰ ﻛل ورﻗﺔ ﻋﻼج
sur chaque feuille de soins.
Les ordonnances transmises doivent être ﯾﺟب إرﻓﺎق اﻟوﺻﻔﺎت اﻟﻣرﺳﻠﺔ ﺑﺎﻟرﻣز اﻟﺷرﯾطﻲ ﺑﺎﻷدوﯾﺔ
accompagnées des codes à barres des .اﻟﻣﺷﺗراة
médicaments achetés.
La feuille de soins ainsi que les pièces ﯾﺟب ﺗﻘدﯾم ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت واﻟوﺛﺎﺋﻖ اﻻﺛﺑﺎﺗﯾﺔ إﻟﻰ اﻟﺻﻧدوق
justificatives doivent être présentées à la CNSS
اﻟوطﻧﻲ ﻟﻠﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ ﻓﻲ ظرف ﺷﮭرﯾن ﻣن ﺗﺎرﯾﺦ أول
dans les deux mois qui suivent le premier acte
، ﻓﻲ ھذه اﻟﺣﺎﻟﺔ. ﻣﺎﻋدا ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻌﻼج اﻟﻣﺳﺗﻣر،ﻋﻣﻠﯾﺔ طﺑﯾﺔ
médical, sauf s'il y a traitement médical continu.
Dans ce dernier cas, le dossier doit être présenté .ﯾوﻣﺎ( ﻣن اﻧﺗﮭﺎء اﻟﻌﻼج60)ﯾﺟب ﺗﻘدﯾم اﻟﻣﻠف ﻓﻲ ﺣدود ﺷﮭرﯾن
dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du
traitement.
Le remboursement des frais engagés sera ﺳﯾﺗم ﺗﻌوﯾض اﻟﻣﺑﺎﻟﻎ اﻟﻣﺻروﻓﺔ ﻋﻠﻰ أﺳﺎس اﻟﺗﻌرﯾﻔﺔ اﻟوطﻧﯾﺔ
effectué sur la base de la tarification nationale de .اﻟﻣرﺟﻌﯾﺔ
référence.
Certaines prestations ne peuvent donner lieu au .ﺗﻌوﯾض ﺑﻌد اﻟﺧدﻣﺎت ﯾظل رھﯾن ﺑطﻠب اﻟﻣواﻓﻘﺔ اﻟﻣﺳﺑﻘﺔ
remboursement que suite à accord préalable. ﻻﺋﺣﺔ ھذه اﻟﺧدﻣﺎت ﻣﺗوﻓرة ﻟدى ﺟﻣﯾﻊ وﻛﺎﻻت اﻟﺻﻧدوق اﻟوطﻧﻲ
La liste de ces dernières est disponible auprès de .ﻟﻠﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ
tout le réseau CNSS.
Les risques liés aux accidents du travail et اﻷﺧطﺎر اﻟﻧﺎﺟﻣﺔ ﻋن ﺣوادث اﻟﺷﻐل و اﻷﻣراض اﻟﻣﮭﻧﯾﺔ ﻏﯾر
maladies professionnelles ne sont pas couverts. .ﻗﺎﺑﻠﺔ ﻟﻠﺗﻌوﯾض
Toute personne coupable de fraude ou de fausse ﻛل ﻣن ﺛﺑت ﻋﻠﯾﮫ ﻏش أو ﺗﺻرﯾﺢ ﻛﺎذب ﻟﻼﺳﺗﻔﺎدة ﻣن ﺧدﻣﺎت
déclaration pour obtenir des prestations qui ne . ﺳﯾﻌﺎﻗب طﺑﻘﺎ ﻟﻠﻣﺳﺎطر اﻟﻘﺎﻧوﻧﯾﺔ،ﻏﯾر ﻣﺳﺗﺣﻘﺔ
sont pas dues, est passible des sanctions légales
et réglementaires.
L’obligation de remboursement prise par la ﺣﻖ اﻟﺗﻌوﯾض ﻣن طرف اﻟﺻﻧدوق اﻟوطﻧﻲ ﻟﻠﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ
CNSS est subordonnée au respect des conditions .رھﯾن ﺑﺎﺣﺗرام اﻟﺷروط اﻟﻘﺎﻧوﻧﯾﺔ و ﻛل ﻣﺎ ﺳﺑﻖ ذﻛره
réglementaires et de ce qui précède.
ﺗوﻗﯾﻊ وطﺎﺑﻊ اﻟوﻛﺎﻟﺔ ﺧﺎص ﺑﻣدﯾرﯾﺔ اﻟﺗﺄﻣﯾن اﻟﺻﺣﻲ اﻹﺟﺑﺎري
Cachet et signature de l’Agence Réservé à la DAMO
Identification de l’agent :…………………………………
Date de dépôt du dossier: I _ I _ I I_I_I I _ I _ I _ I _ I:ﺗﺎرﯾﺦ اﻹﯾداع
Date d’arrivée: I_I_I I_I_I I _ I _ I _ I _ I :ﺗﺎرﯾﺦ اﻻﺳﺗﻼم
ﻣدﯾرﯾﺔ اﻟﺗﺄﻣﯾن اﻟﺻﺣﻲ اﻹﺟﺑﺎري
Réf. ANAM : [Link]
ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت اﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻣرض Direction de l’Assurance Maladie
Obligatoire
Feuille de Soins Maladie
* ﻣﻮاﻓﻘﺔ ﻣﺴﺒﻘﺔ * ﺗﻨﻔﯿﺬ
Entente préalable * Réf : 610-1-02 ﻣرﺟﻊ رﻗم
Exécution *
N° Dossier :
Partie réservée à l’assuré(e) ( ﺧﺎص ﺑﺎﻟﻣؤﻣن ﻟﮫ ) ﻟﮭﺎ
Nom et prénom :………………………………………………………………………………………… : اﻻﺳم اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺷﺧﺻﻲ
N° Immatriculation : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I : رﻗم اﻟﺗﺳﺟﯾل
N° CIN : I_I_I_I_I_I_I_I_I : رﻗم ﺑطﺎﻗﺔ اﻟﺗﻌرﯾف اﻟوطﻧﯾﺔ
Lien de parenté du bénéficiaire avec l'assuré(e) * *( ﻋﻼﻗﺔ اﻟﻘراﺑﺔ ﺑﯾن اﻟﻣﺳﺗﻔﯾد واﻟﻣؤﻣن ﻟﮫ) ﻟﮭﺎ
IT
Conjoint زوج Enfant اﺑن
Adresse : : اﻟﻌﻧوان
Montant des frais : درھم..................................... Dhs :ﻣﺑﻠﻎ اﻟﻣﺻﺎرﯾف
Nombre de pièces jointes :
Déclaration du médecin traitant
Bénéficiaire de soins
TU ............... : ﻋدد اﻟوﺛﺎﺋق اﻟﻣرﻓﻘﺔ
ﺗﺻرﯾﺢ اﻟطﺑﯾب اﻟﻣﻌﺎﻟﺞ
اﻟﻣﺳﺗﻔﯾد ﻣن اﻟﻌﻼﺟﺎت
Nom et prénom :…………………………………………………………………………………………: اﻻﺳم اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺷﺧﺻﻲ
Date de naissance : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I : ﺗﺎرﯾﺦ اﻻزدﯾﺎد
N° CIN: I_I_I_I_I_I_I_I_I :رﻗم ﺑطﺎﻗﺔ اﻟﺗﻌرﯾف اﻟوطﻧﯾﺔ
A
Sexe* : M ذﻛر F أﻧﺛﻰ * :اﻟﺟﻧس
INPE et code à barres ** ** اﻟﻣﺷﻔر اﻟرﻗم اﻟوطﻧﻲ اﻻﺳﺗدﻻﻟﻲ و اﻟرﻗم
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Médecin traitant Etablissement de soins
اﻟطﺑﯾب اﻟﻣﻌﺎﻟﺞ اﻟﻣؤﺳﺳﺔ اﻟﻌﻼﺟﯾﺔ
R
Type de soins ﻧوع اﻟﻌﻼﺟﺎت
Hospitalisation* * اﺳﺗﺷﻔﺎء Maternité* * أﻣوﻣﺔ Accident* * ﺣﺎدﺛﺔ Maladie* * ﻣرض
G
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des اﺷﮭد ﺑﺻﺣﺔ ﻛل ﻣﺎ ذﻛر أﻋﻼهJe déclare les informations ci-dessus أﺻرح ﺑﻣﺻداﻗﯾﺔ وﺻﺣﺔ
renseignements portés ci-avant. sincères et véritables. اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﻣذﻛورة أﻋﻼه
Fait à : :ب Fait à : :ب
Le : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I : ﻓﻲ Le : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I : ﻓﻲ
ﺗوﻗﯾﻊ اﻟﻣؤﻣن ﻟﮫ ﺗوﻗﯾﻊ وطﺎﺑﻊ اﻟطﺑﯾب اﻟﻣﻌﺎﻟﺞ أو اﻟﻣؤﺳﺳﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ
Signature de l’assuré(e) Cachet et Signature du Médecin traitant ou de l’Etablissement de soins
- * Cocher la mention utile pour chaque case * أﺷﻄﺐ اﻟﺨﺎﻧﺔ اﻟﻤﻨﺎﺳﺒﺔ-
-** Accoler l’étiquette portant l’INPE (Identifiant National des Professionnels de santé et des Etablissements de soins), ainsi que le code à barres.
،080 203 3333 اﻟﮭﺎﺗﻒ- ﻟﺪار اﻟﺒﯿﻀﺎء اﻟﻤﺤﻄﺔ2186 اﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮطﻨﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ– ﺳﺎﺣﺔ داﻛﺎر – اﻟﺪار اﻟﺒﯿﻀﺎء – ص–ب
CNSS _ Place de DAKAR _ Casablanca BP: 2186 Casa Gare Téléphone : 080 203 333
