Le Paludisme en 2019

Dr olivier ROGEAUX
Infectiologie
CH métropole Savoie
Chambéry

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 1

 Déclaration d’intérêts de 2014 à 2018

• Intérêts financiers :non

• Liens durables ou permanents : non

• Interventions ponctuelles :non

• Intérêts indirects :non

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 2

Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la
présentation (loi du 04/03/2002) :

Intervenant : Nom/Prénom L’orateur ne

souhaite pas
Titre : Intitulé de l’intervention répondre

Consultant ou membre d’un conseil scientifique OUI NON

Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou OUI NON

documents

Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou OUI NON

d’inscription à des congrès ou autres manifestations

Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique OUI NON

3
20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
 PALUDISME

Le paludisme (du latin paludis, « marais »),

aussi appelé malaria (de l'italien mal'aria, « mauvais
air » terme privilégié par les Anglo-Saxons)
Maladie infectieuse due à un parasite du genre
Plasmodium, propagée par la piqûre de certaines
espèces de moustiques anophèles femelles

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 4

 PALUDISME

Il faut COEXISTENCE géographique de

1. UN AGENT PATHOGENE : plasmodium, protozoaire

2. UN RESERVOIR : homme
o pas d ’immunité naturelle
o Immunité acquise = PREMUNITION, constituée en environ 5 ans, disparaît en
1 ou 2 ans au retour
3. UN VECTEUR : anophèle femelle
moustique, repas sanguin inoculant les hématozoaires
piqûre la nuit entre 23h et 4h
vit à 16-18°C, près points d ’eau
autres vecteurs : transfusions, transmission materno-fœtale, toxicomanie, accident de
laboratoire, aéroport….

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 5

 Le vecteur : Anopheles spp

Piqûre Différentes espèces

adaptées à des
NOCTURNE
conditions climatiques
INAPERCUE différentes :
Température, humidité,
altitude…

« absent des grandes

villes »

altitude :
< 1500m (Afrique);
< 2500m (Amérique)

Malaria Atlas Project 6

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
 Le vecteur

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 7

Répartition géographique : historique

Paludisme dans le monde en 1900

Eradication en France métropolitaine dans les années 1960

Dalrymple BMC Medicine 2015 8

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
 Incidence globale

World Malaria Report 2014 9

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
Répartition géographique Plasmodium falciparum

Régions tropicales % d’enfants infectés par Pf par

an (2-10 ans)

adapté de Malaria Atlas Project 10

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
Taux d’inoculation entomologique P. falciparum

Taux annuel médian de piqûres infectantes (P. falciparum)

Malaria Atlas Project 11

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
 Epidémiologie du paludisme

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 12

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 13
20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 14
 En 2017
3,2 milliards de personnes exposées
219 millions de cas de paludisme
435 000 décès / 70% d’enfants <5ans

1200 décès par jour

2000 – 2015 :
 incidence -41%
 mortalité -62%
En France : 4000 cas d’importation dont 12,4% de formes
graves, 10-20 décès par an
15
20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
 Paludisme d’importation en France

> À 96 % acquis en Afrique

sub- saharienne

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 16

 Chimioprophylaxie des cas importés

• 70% : pas de prophylaxie alléguée

• Lorsqu’elle est alléguée :

– 14% : non adaptée à la zone
– 75% : observance imparfaite
• 1/2 prise irrégulière
• 1/2 arrêt prématuré
– Indosable dans 70% des cas avec allégation …

CNR RA 2013

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

 Cycle anophelien

Sexué
moustique moustique
pique 10 à 40 j

homme GR
Gametes males
Transmission des merozoite et femelles
sporozoites
Corps en rosace
sang
dans GR
Trophozoite
Foie
dans GR
Transformation des
sporozoites Sang et GR
merozoites
20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
 Espèces de Plasmodium
Plasmodium falciparum
-principale espèce qui tue. Résistance aux antipaludéens

Plasmodium vivax
-2ème espèce. Fièvre tierce bénigne. Rechutes tardives

Plasmodium ovale
-fièvre tierce bénigne. Rechutes tardives

Plasmodium malariae
-fièvre quarte bénigne.

Plasmodium knowlesi
- Rôle marginal. Espèce simienne. Accès graves possibles.
19
20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
 Incubation – latence clinique

INCUBATION minimale maximale

P. falciparum 7 jours 2-3 mois

P. vivax, P. ovale 10-15 jours 3 ans

P. malariae 10-15 jours > 10 ans

20
20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
Formes non compliquées : Accès palustre simple

TOUTE FIEVRE CHEZ UN PATIENT DE RETOUR DE ZONE

D’ENDEMIE
TOUTE FIEVRE DOIT FAIRE RECHERCHER LA NOTION
DE VOYAGE
« Embarras gastrique fébrile » (Primo-invasion)
• Fièvre+++
• frissons, sueurs
• céphalées, myalgies
• nausées, vomissements, diarrhées
• + tardif : HSMG, ictère, pâleur
• Formes atypiques sous prophylaxie !
• Evolution : paludisme grave ou accès de
reviviscence

21
20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
 Paludisme grave : critères clinico-biologiques
Défaillance multi-viscérale + acidose métabolique
Défaillance neurologique : obnubilation, confusion, coma… rétinopathie
malarique
Défaillance respiratoire : SaO2 < 90% AA, FR > 32/min…
Défaillance cardio-circulatoire : signes d’hypoperfusion périphérique,
amines…
Convulsions répétées ≥ 2 /24h
NFP
bilan de coagulation Hémorragie clinique
iono sanguin, creat, Ictère ou bilirubine > 50 µmol/L
urée
glycémie Hémoglobinurie macroscopique
bilan hépatique complet
Anémie < 7 g/dL ou hématocrite < 20%
LDH, haptoglobine
gaz du sang avec Hypoglycémie < 2,2 mmol/L
lactates
groupe sanguin, RAI Acidose métabolique : pH < 7,35, bicarbonates < 15 mmol/L
Hyperlactatémie
Parasitémie > 4%
Insuffisance rénale : créatininémie > 265 µmol/L, urée > 20 mmol/L,
oligurie < 400mL/j
23
20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
OMS 2014
 Paludisme grave
• Retard diagnostique++ et/ou traitement inadapté
Facteur de risque:
• sujet non immun :
 enfant < 5ans
 femme enceinte
 à tout âge, en zone de paludisme instable ou intermédiaire
 voyageur à tout âge (expatrié, touristes…)
 sujets aspléniques, immunodéprimés

• Diagnostic différentiel :
 fièvre typhoïde et autres sepsis à BGN
 méningo-encéphalite
 fièvre hémorragique virale
 leptospirose…
24
20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
 Par principe

• Toute fièvre au retour d’une zone d’endémie est un

paludisme
Quels que soient les signes associés et est une
urgence diagnostique et thérapeutique

• Un 1er diagnostic « non palustre » ne doit pas

annuler la recherche de paludisme

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

 Techniques diagnostiques

• Diagnostic biologique : diagnostic de certitude

– Urgence (<2h)
– Association de 2 techniques :
• Frottis sanguins+++
– Diagnostic d’espèce
– Parasitémie
– Sensibilité : 100 hématies parasitées/µL
• Techniques de concentration : goutte épaisse / QBC
– Intérêt en cas de faible parasitémie
– Sensibilité +++ (QBC : 5 hématies parasitées/µL)
Goutte

– Tests de diagnostic rapide+++

Frottis sanguin: épaisse :
« facile » mais plus
moins sensible
– PCR
sensible
mais
requiert
expertise

– Sérologie : sans intérêt

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
 Tests de diagnostic rapide

• Immunochromatographie
• Détection d’antigènes de Plasmodium
– Pan-Plasmodium : Pan-LDH (Lactate déshydrogenase)
– P. falciparum : HRP2 (Histidine-rich Protein 2) (ou Pf-LDH)
– P. vivax : Pv-LDH

• >60 marques, >200 tests

• Sensibilité et spécificité comparables
• Limites :
– Faux-négatifs : faibles parasitémies
– Faux-positifs : auto-anticorps, persistance des antigènes, …

• Indications :
– En zone d’endémie : pour limiter traitements présomptifs
– Au retour d’une zone d’endémie : aide au diagnostic, en association aux techniques de
référence

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

 Sérologie paludisme : rares indications

• Dépistage chez donneurs de sang/PMO

– Don d’organes:
• Sérologie positive : pas de contre-indication à la greffe
– Don du sang:
• Réalisée de 4 mois – 3 ans après retour
• Résident zone d’endémie >3mois, quelle que soit la date du retour
• Sérologie positive : exclusion définitive

• Etudes épidémiologiques

• Suspicion de paludisme viscéral évolutif ou de

splénomégalie palustre hyperimmune
20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
 Biologie

• NFS : thrombopénie fréquente++, anémie plus

tardive
• Transaminases : souvent augmentée X 2 à 3 N
• Fonction rénale
• Hemocultures
• Diagnostic differentiel

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 29

 Accès palustre: conduite à tenir

Terrain à risque de
formes compliquées:
femme enceinte
jeune enfant
sujet âgé
maladie sous-jacente
splénectomie
terrain socio-éducatif
défavorable

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

 Prise en charge des formes non
compliquées d’accès palustre

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

 Critères de prise en charge ambulatoire ou
hospitalisation en dehors milieu réanimation

Cliniques Biologiques
• Disponibilité d’un diagnostic
parasitologique fiable • Parasitémie inférieure à 2%
• Absence de situation d’échec d’un • Plaquettes > 50 G/
premier traitement • Hémoglobine > 100 g/dl
• Aucun signe de gravité clinique ou • Créatininémie < 150 µmol/L
biologique
• Absence de troubles digestifs
• Absence de grossesse
• Absence de facteur de risque de
gravité

 Administration de la 1ère dose du traitement en urgence (attention à disponibilité

produit)
 Surveillance minimale de deux heures après la première prise mais plutôt 24 h
 Organiser le suivi avec consultation médicale et bilan biologique à J3, J7 et J28
20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
Principaux antipaludiques oraux utilisables chez l’adulte pour le traitement du
paludisme
Antipaludique Ligne de Posologie
traitement

Arténimol + pipéraquine 1ère ligne 3 cp en 1 prise/jour, à jeun pendant 3 jours consécutifs

(Eurartésim®) (4cp si P >75kgs)
soit 9 ou 12cps au total

Artéméther + Luméfantrine 1ère ligne 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60
(Riamet®) avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras
soit 24 cps au total en 60h
. A partir de 35 kgs.
Chloroquine 1ère ligne 10 mg/kg à J1, 10 mg/kg à J2, 5 mg/kg à J3
(P. non soit 25 mg/kg en dose totale sur 3 jours
falciparum)

Atovaquone + Proguanil 2ème ligne 4 cp en 1 prise par jour pendant 3 jours au cours d’un
(Malarone®) repas soit 12 cps au total
. A partir de 40 kgs
Quinine 3ème ligne 8mg/kg/8h pendant 7 jours
. Quinimax Cp à 500 et 125mg (= 1cp à 500mg/8h pour adulte de poids moyen, ne pas
. Quinine Lafran Cp 500 et 250mg dépasser 2500 mg/j)

. Surquina
20 JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
es
Cp à 250mg
 Antipaludiques par voie orale et femme enceinte

Molécules 1er trimestre 2ème et 3ème trimestre

Quinine
Atovaquone-proguanil
Eurartesim éviter éviter
Riamet éviter privilégier
Parcours de soins Hospitalisation Hospitalisation
médecine service obstétrique

Dans tous les cas, une évaluation de la vitalité fœtale doit être effectuée au décours
de l’accès palustre.

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

 Prise en charge des formes
compliquées d’accès palustre

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
 Forme grave d’accès palustre - traitement

Adulte et femme enceinte

Artésunate IV (ATU nominative, à confirmation différée):
2,4mg/kg en IV lente au PSE (3ml/mn) à H0 ; H12 ; H24 (au moins trois doses), puis 1 fois/j
pendant 7 jours ou relais oral selon évolution clinique.
Pas d’adaptation de dose en cas d’insuffisance rénale ou hépatique

Si indisponibilité de l’Artésunate, ou allergie connue:

Quinine IV:
16 mg/kg en IV prolongée sur 4 heures puis 8 mg/kg/8h IV prolongée sur 4 heures ou
24mg/kg/j en administration continue pendant 7 jours ou relais oral selon évolution clinique.

Avis spécialisé si retour d’une zone à risque de résistance à l’artésunate (asie du sud est)
(Artesunate + quinine + Doxycycline)

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

 2005

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
 2010

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
 Forme grave d’accès palustre
Poursuite du traitement

 Soit nécessité de voie IV: 7 jours

 Soit relai oral possible, après au moins 24h de voie IV:

Dès l’amélioration clinique (relai oral complémentaire obligatoire pour tout traitement par
artésunate < 9 doses).

Chez l’adulte:
Arténimol–Pipéraquine ou Artéméther–Luméfantrine, 3 jours
2ème intention: Atovaquone-proguanil, 3 jours
3ème intention: Quinine pour une durée totale de 7 jours.

Chez l’enfant:
Arténimol–Pipéraquine ou Artéméther–Luméfantrine, 3 jours
2ème intention: Atovaquone-proguanil, 3 jours
3ème intention: Méfloquine, 1 jour

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

 Forme grave d’accès palustre

- Suivi biologique -
 Frottis - goutte épaisse à
•J3 (la parasitémie doit être inférieure à 25 % de la valeur initiale),
•J7 (la parasitémie doit être négative)
•J28

 NFS à J7, J14,J21 et J28 (risque d’hémolyse après traitement par Artésunate IV)

 Monitorage de la glycémie et de l’ECG

 Monitorage de la quininémie (10 à 12 mg/l ou 30 à 36 µmol/l) à H24 et/ou H72

 La présence de gamétocytes après traitement antipaludique est possible,

elle ne justifie pas une seconde cure d’antipaludique

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

 Prévention du paludisme

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 45
 Les 3 Piliers de la prévention

• Protection personnelle anti vectorielle: toujours !

• Chimioprophylaxie adaptée au risque

Balance bénéfices/risques
Pas forcément nécessaire

• Connaissance du risque palustre (toute fièvre dans les 3 mois après le retour est
un paludisme jusqu’à preuve du contraire)

• +/- Traitement de réserve (pas si retour en France)

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

 Protection personnelle anti vectorielle

Trois mesures ont fait la preuve de leur efficacité

chez l’enfant et l’adulte

• La moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïde+++

• La protection vestimentaire avec le port de

vêtements imprégnés d’insecticides (perméthrine)

• Les répulsifs cutanés (insectifuges) à adapter à l'âge

et terrain (femme enceinte…)

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 47

 Prophylaxie d’exposition

Ce qui n’est pas recommandé…

 Bracelets anti-insectes
 Huiles essentielles
 Citronelle
 Appareils à ultrasons, vitamine B1, homéopathie, raquettes
électriques
 Rubans et papiers auto-collants gluants sans insecticide

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

 Protection personnelle anti vectorielle
Stratégies selon le séjour
Séjour court ou itinérant Séjour long et fixe
(résidant, expatrié)
Moustiquaire OU OU Moustiquaire OU
imprégnée ventilation/ moustiquaires imprégnée ventilation/
(++++) climatisation de fenêtres et (++++) climatisation (+)
(+) de portes (++) ET
ET ET utilisation d’un
utilisation d’un utilisation d’un insecticide diffusible
insecticide insecticide d’intérieur (++)
diffusible diffusible
d’intérieur (++) d’intérieur (++)
Vêtements longs idéalement imprégnés Pulvérisation intra-domiciliaire d’insecticides
(++) rémanents (+++)
Répulsifs cutanés en zone exposée Moustiquaires de fenêtres et de portes (++)
(++)
Serpentins fumigènes à l’extérieur le soir (+) Vêtements imprégnés (++)
Répulsifs cutanés à l’extérieur (++)
Serpentins fumigènes à l’extérieur le soir (+)

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

 Prévention du paludisme : chimioprophylaxie

 Le risque d’acquérir un paludisme est globalement 1000 fois plus important pour un
séjour en Afrique sub-saharienne que pour un séjour en Asie ou Amérique
tropicale:

Afrique 1 à 3 % pour un mois d’exposition

Asie : 0,002 %
Amérique du Sud 0,001 %

 A l’inverse de l’Afrique sub-Saharienne, les séjours touristiques «conventionnels»

(séjours de moins d’un mois avec nuitées en zone urbaine) d’Asie et d’Amérique
tropicales exposent à un risque faible où la balance bénéfice/risque n’est pas en
faveur d’une chimioprophylaxie:

Incidence des effets secondaires graves de la

chimioprophylaxie antipalustre = 1/100 000

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

 Indications selon le type de séjour (reco 2017)

Amérique tropicale / Afrique sub- Asie Sud

Type de séjour Caraïbes Saharienne et Sud-Est

Nuitées en milieu urbain pas de CP CP pas de CP

Toutes durées

< 1 mois avec nuitées en zone pas de CP CP pas de CP

rurale TTR* si séjour en TTR* si séjour en
condition isolée** condition isolée**
> 1 mois avec nuitées en zone avis spécialisé CP Avis spécialisé
rurale (à priori pas de CP) (à priori pas de CP)
TTR* si séjour en TTR* si séjour en
condition isolée** condition isolée**
Expatriation prolongée avis spécialisé Sahel : CP en saison des avis spécialisé
(à priori pas de CP) pluies (à priori pas de CP)
CP les trois à six premiers mois, TTR* si séjour en condition TTR* si séjour en condition
puis avis spécialisé isolée** Afrique forestière : CP isolée**
toute l’année

CP = chimioprophylaxie
*TTR: Traitement de réserve
** Structure de soins la plus proche à plus de 12 heures
20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
Critères de choix des 3 antipaludiques recommandés:

Les 3 molécules utilisables

• Critère de choix
• Coût
• Tolérance
• Simplicité de prise et durée de la prophylaxie
Atovaquone-proguanil Séjours courts (poursuite 7 jours après le retour)

Doxycycline* Voyageurs à budget limité

Poursuite 4 sem après le retour,
photosensibilisation
Méfloquine Séjours prolongés (prise hebdomadaire)
Tolérance variable (troubles neuro-psy), poursuite
3 sem après le retour

* Commentaires du groupe recommandations SPILF: Impact potentiel sur la résistance

bactérienne

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

 Les inquiétudes

• Les faux messages de prévention

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 53

 Résistance

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

 2014

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
• Résistance aux insecticides

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 57

 Les espoirs

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 58

 Stratégie combinée
• Investissement financier à la hause
• Vaccin : efficacité 40%? À confirmer
• Moustiquaires
• Lutte contre moustiques
• Accès aux traitements (ACT) et au diagnostic
• Traitement préventif pendant la grossesse
• Baisser la mortalité
• Aller vers des stratégies d’élimination

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 59

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 60
 En conclusion

• Prevention
• Lutte à échelle mondiale++
• Évoquer le diagnostic++ car gravité potentielle++

20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 61