Nutrition entérale
Indications/Modalités
Dr Florian Poullenot
Service de gastroentérologie et assistance nutritive
CHU BORDEAUX
JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 1
DÉCLARATION DE LIENS D’INTÉRÊT
Aucun
JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 2
INTRODUCTION
La dénutrition à l’hôpital :
fréquente,
méconnue,
non prise en charge
Dénutrition hospitalière corrélée :
à la durée de séjour,
à la survenue d’infections,
à la mortalité
JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 3
Dépistage de la dénutrition
Clinique :
amaigrissement,
poids, taille, IMC,
prise alimentaire
Biologique :
Albumine / pré-albumine
Scores : Detsky, Buzby
JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 4
Penser à la dénutrition =
peser les malades
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Penser à la dénutrition =
peser les malades
IMC = poids (kg)/ taille² (m²)
Selon HAS dénutrition si IMC ≤ 17
(20 pour personnes âgées)
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Critères HAS
Dénutrition
- perte de poids ≥ 10 % en 6 mois
- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois
Dénutrition sévère
- perte de poids ≥ 15 % en 6 mois
- perte de poids ≥ 10 % en 1 mois
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l’évaluation des ingesta
Evaluation semi-quantitative
Aide de l’équipe de diététique+++++++
Apport énergétique à l’hôpital : 1800 – 2000 kCal
Calcul de la DER
Formule de Harris et Benedict
Femmes : 65,5 + (9.6 x P) + (1.8 x T) - (4.7 x A)
Hommes : 66,5 + (13.8 x P) + (5 x T) - (6.8 x A)
Recommandations ESPEN, 2006
QUAND PROPOSER UNE NUTRITION ARTIFICIELLE?
Evaluation initiale: Dénutrition ?
• P, T, IMC • IMC < 17
• % amaigrissement • Amaigrissement +++
• comportement alim • Anorexie Evaluation des ingesta
Calcul de la DER
Apport oral
Possible : Insuffisant :
• Adaptation diet • durée > 7j
• Supplémentation • péri-opératoire
• Surveillance
CLAN CHU Bordeaux
QUAND UTILISER LA NUTRITION ENTERALE?
Pour toute nutrition artificielle
Lorsque le tube digestif est fonctionnel
QUAND UTILISER LA NUTRITION ENTERALE?
En pratique
Réanimation (choc, SDRA, pancréatite etc…)
Neurologie (trouble de la déglution)
Anorexie (qu’elle que soit la cause!!)
Gastroentérologie (Maladie de Crohn, maladie coeliaque, pancréatite, cancers digestifs)
insuffisance intestinale
QUAND UTILISER LA NUTRITION ENTERALE?
1397 malades
23 centres
Hébuterne et al. Clin. Nutr 2002
AVANTAGES DE LA NUTRITION ENTERALE
Physiologique
Pas cher
(Presque) sans risque
(Pourquoi la parentérale c’est moins bien?)
Moins physiologique
Beaucoup plus cher
BEAUCOUP de risques (infectieux, métaboliques, cardiaques etc…)
Nutrition entérale : apports
30-40 kcal/kg/j
En tenant compte de la prise calorique orale
Protéines: 1 à 1,5g/kg/j
Fluides: 30 à 35 mL/kg/j
Micronutriments (parfois en plus de la NE dans les dénutritions sévères)
Intérêt des palliers???
Nutrition entérale : mélanges
Mélanges polymériques
Standard 1 kcal = 1 ml
Hypercalorique 1,5 kcal = 1 ml
Composition : protéines enLères de lait et ou de soja, polymères de
glucose (amidon de maïs, maltodextrines), TCL/TCM
Mélanges industriels
Ne rien injecter dans les poches!
Nutrition entérale : mélanges
Fibres
NE prolongée
troubles digestifs
Semi-élémentaire
Oligopeptide, oligosaccharide, TCM
résection intestinale, SGC, pancréatite, diarrhée exsudative
Prix ++++
Nutrition entérale : voie d’
’abord
Sondes d’alimentation :
Naso-gastrique+++
Naso-jéjunal (risque d’inhalation; obstacle)
Nutrition entérale : voie d’
’abord
FdR d’inhalation:
Alitement prolongé
Vomissement
Altération de la conscience
Intubation
Maladie neurologique
Gastroparésie
Etc….
Nutrition entérale : voie d’
’abord
Sondes d’alimentation (naso-gastrique ou naso-jéjunale) :
Marquage
Contrôle radio indispensable
Fixation en 3 points
Nutrition entérale : voie d’
’abord
Sondes d’alimentation (naso-gastrique ou naso-jéjunale) :
Petit calibre (10 ou 12 F)
Préférentiellement en silicone si utilisation prolongée
Mandrin si pose difficile
Nutrition entérale : voie d’
’abord
Stomies d’alimentation (> 30 jours) :
Gastrostomie,
Jéjunostomie,
Gastro-jéjunostomie
Nutrition entérale : voie d’
’abord
Stomies d’alimentation (> 30 jours) :
Gastrostomie
Nutrition entérale : voie d’
’abord
Stomies d’alimentation (> 30 jours) :
Gastrostomie
Endoscopique +++++
Radiologique
Chirurgicale
Nutrition entérale : voie d’
’abord
Gastrostomie par voie endoscopique
Nutrition entérale : voie d’
’abord
Gastrostomie par voie endoscopique
Nutrition entérale : voie d’
’abord
Gastrostomie par voie endoscopique
Nutrition entérale : voie d’
’abord
Gastrostomie par voie endoscopique
Nutrition entérale : voie d’
’abord
Gastrostomie par voie endoscopique
Nutrition entérale : voie d’
’abord
Gastrostomie par voie endoscopique
Nutrition entérale : modalités d’administration
Possible par voie gravitationnelle mais….
Tolérance difficile
Passage souvent aléatoire
Risque d’EI digestif (reflux, inhalation…)
Sur pompe idéalement
Nutrition entérale : modalités d’administration
Nutrition sur pompe
Gestion du débit (jéjunostomie, enfant+++)
Fiabilité
Sécurité
Possibilité continu/discontinu
Système rotatif ou linéaire
Quid de l’hydratation?
La NE seule ne couvre pas les apports hydriques
Fluides: 30 à 35 mL/kg/j!!
Surveillance de la fonction rénale
Surveillance clinique (pister la déshydratation!)
Administration en parallèle de la NE
Nutrition entérale : complications
Voie d’abord
obstruction, perte,
complications locales
Reflux
inhalation,
nausées, vomissements, oesophagite
Diarrhée
CONCLUSIONS
La dénutrition est un problème fréquent sous-diagnostiqué
En cas d’insuffisance orale, la nutrition entérale reste la nutrition
artificielle de choix…. Et de loin!!!
Une bonne connaissance du matériel et des indications de la NE
permet d’en réduire ses effets indésirables
