Conduite à tenir devant un aphte

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April 24, 2019

Les aphtes sont essentiellement buccaux parfois bipolaires touchant la muqueuse

buccale et génitale, exceptionnellement tripolaires avec en plus une atteinte anale. Il
s’agit d’un motif fréquent de consultation notamment chez l’enfant où sa prévalence
a été étudiée aux États-Unis : 1,23 % de lésions actuelles, 36,5 % sur les données de
l’interrogatoire (1). L’aphtose est la maladie des sujets qui ont au moins 4 poussées
d’aphtes par an.

Diagnostic d'un aphte

Le diagnostic d’un aphte est clinique. Il s’agit d’une ulcération douloureuse avec un
fond jaunâtre ou grisâtre, une base infiltrée, des bords nets cerclés par un halo
érythémateux (photo 1). Il est douloureux, sans adénopathie satellite. Il évolue par
poussées spontanément résolutives et récidive plus ou moins fréquemment. Il est
souvent précédé pendant 24 à 48 heures par des picotements et des sensations de
brûlure avec une lésion érythémateuse évoluant rapidement vers une ulcération. Sa
localisation est ubiquitaire dans la cavité buccale ; cependant l’atteinte des gencives,
du palais et du vermillon est rare ; les aphtes des sillons prennent souvent un aspect
fissuraire (photo 2).

Photo 1. Aphtes labiaux à type d’ulcérations « beurre frais » entourées d’une aréole
érythémateuse.

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Photo 2. Aphte linéaire du sillon gingivo-labial.

Certaines lésions, n’ayant pas toutes les caractéristiques cliniques des aphtes, sont
désignées pour cet te raison aphtoïdes ; leur prise en charge est grossièrement
identique.
La biopsie n’est pratiquée qu’en cas de doute diagnostique. L’examen
anatomopathologique ne révèle souvent que des lésions non spécifiques telles
qu’une ulcération (disparition de l’épithélium), à bords nets, comblée par un exsudat
avec un infiltrat dans le chorion constitué de lymphocytes, de monocytes, de
polynucléaires, de mastocytes et de plasmocytes. Rarement, existe une vasculite
leucocytoclasique ou lymphocytaire. D’après les études immunohistochimiques, la
population lymphocytaire est essentiellement de type T avec des lymphocytes T4 et
T8. L’infiltrat peut déborder dans le chorion voire dans les glandes salivaires d’où le
terme de périadénite décrit par Sutton. Il existe une augmentation franche du TNF
alpha dans la salive au moment des aphtes(2). Les principales anomalies de la
réponse immunitaire dans l’aphtose sont rapportées sur la figure 1 et les facteurs
favorisants dans la figure 2.

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Figure 1. Principales anomalies de la réponse immunitaire dans l’aphtose.

Figure 2. Facteurs favorisants des aphtes.

Le diagnostic d’aphte est souvent porté en excès devant une érosion ou ulcération
buccale. En fait, les érosions sont des pertes de substance n’intéressant que
l’épithélium qui guérissent sans cicatrice. Elles sont souvent postvésiculeuses ou
postbulleuses avec une base non indurée. Du fait de son caractère récurrent et de la
localisation exclusive buccale fréquente, l’érythème polymorphe (photo 3) est le plus
souvent confondu par les nondermatologues avec une aphtose buccale.

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Photo 3. Érythème polymorphe buccal avec des lésions érosives prédominantes
dans la moitié antérieure de la cavité buccale.

L’évolution chronique du pemphigus (photo 4) est différente de celle des aphtes. Les
récurrences herpétiques ont également une évolution cyclique avec des lésions
érosives de plus petite taille (photo 5).

Photo 4. Pemphigus buccal avec des lésions érosives chroniques.

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Photo 5. Récurrence herpétique avec érosions du sillon labio-gingival inférieur.

Au moindre doute, les résultats d’un prélèvement viral permettront de redresser le

diagnostic. Une base indurée, alors que l’érosion est indolore, fait évoquer un
chancre syphilitique (photo 6). Les principales causes des érosions et ulcérations
buccales sont rapportées dans l’encadré 1. Toute ulcération chronique doit faire
évoquer une cause tumorale (photo 7). Le contexte clinique (antécédents, prothèse
mal adaptée, dent aiguisée, etc.) oriente le diagnostic d’ulcération traumatique.

Photo 6. Érosion à base indurée d’un chancre syphilitique.

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Photo 7. Carcinome épidermoïde jugal.

L'aphtose buccale récidivante "idiopathique"

L’aphtose buccale récidivante « idiopathique » débute généralement dans les 3
premières décades de la vie avec souvent un contexte familial. Ainsi 90 % des
enfants dont les 2 parents ont une aphtose auront une aphtose et seulement 20 % de
ceux dont aucun parent ne souffre d’aphtose. Cette maladie touche plus souvent les
femmes, non fumeuses, de niveau socioculturel élevé. Plusieurs facteurs
déclenchant des poussées sont connus : contact avec certains aliments (gruyère,
agrumes, noix, noisettes, chocolat , tomates, produits laitiers, etc.), dentifrice
contenant du sodiumlauryl-sulfate, traumatismes locaux, stress, arrêt du tabagisme
et période menstruelle chez la femme.
Trois formes cliniques d’aphtose buccale récidivante ont été différenciées selon la
forme, la taille, le nombre et l’évolution des aphtes (tableau 1).

Ces trois formes peuvent coexister chez un même malade. La forme de loin la plus
fréquente est l’aphtose buccale mineure, représentant 70 à 85 % des aphtoses puis
l’aphtose majeure, représentant environ 10 % des cas.

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L’aphtose buccale mineure est la forme la plus fréquente. Les aphtes sont au
nombre de 1 à 5, ronds ou ovalaires de 3 à 9 mm de diamètre, localisés surtout sur
les lèvres, les joues et la langue (photo 8). La guérison survient spontanément en 5 à
10 jours sans cicatrice.

Photo 8. Aphtose buccale mineure avec 2 aphtes de petite taille.

L’aphtose buccale herpéti-forme est constitué d’aphtes miliaires très douloureux et

beaucoup plus nombreux (10 à 100), punctiforme de 0,5 à 1 mm de diamètre (photo
9). Ils confluent souvent pour former des plaques érosives entourées de nappes
érythémateuses. Les lésions disparaissent en 1 à 2 semaines sans séquelle. Ils ne
doivent pas être confondus avec les maladies virales telles que l’herpès, ou la
herpangine (photo 10).

Photo 9. Aphtose buccale herpétiforme avec de nombreux aphtes de petite taille,

certains étant confluents.

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Photo 10. Herpangine.

L’aphtose buccale majeure est également dénommée maladie de Sutton ou

périadénite muqueuse nécrotique récurrente. Les aphtes sont grands, mesurant de 1
à 5 cm ou plus, très douloureux (photo 11). Ils sont profonds, irréguliers, entourés
d’un oedème, parfois très important et de siège ubiquitaire. Chaque poussée évolue
sur plusieurs semaines ou mois. Les signes fonctionnels sont importants à type de
dysphonie, de dysphagie (aphtes linguaux, gingivaux, amygdaliens). Dans certains
cas, l’évolution se fait au prix de cicatrices rétractiles, parfois mutilantes
(amputation de la luette). Elle doit être distinguée des ulcérations buccales de la
granulomatose avec polyangéite, moins souvent observées actuellement.

Photo 11. Aphtose buccale majeure avec un aphte jugal de grande taille.

Les aphtoses buccales secondaires

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Des aphtes ou des ulcérations aphtoïdes proches de l’aphtose buccale récidivante
idiopathique (encadré 2) peuvent être observées au cours de maladies ou situations
pathologiques qu’ils peuvent révéler.

Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

L’aphtose buccale est présente dans 20 % des cas environ, le plus souvent mineure,
ailleurs herpétiforme ou majeure (photo 12). Elle peut être unipolaire, uniquement
buccale ou bipolaire, buccale, génitale ou anale (photo 13), ou tripolaire (bouche et
organes génitaux externes et anus). Elle évolue indépendamment de la maladie
digestive, pouvant la précéder de plusieurs mois. Lorsqu’elle apparaît au cours d’une
maladie inflammatoire chronique de l’intestin, une malabsorption associée doit
toujours être recherchée. Dans les formes d’aphtose majeure, une biopsie est
recommandée car elle peut retrouver des infiltrats épithélioïdes redressant le
diagnostic d’aphte vers une localisation métastatique de Crohn. Les autres aspects
cliniques de lésions spécifiques métastatiques buccales sont les suivantes : lésions
polypoïdes (photo 14), hyperplasie œdémateuse et fissurée de la face interne des
joues, des lèvres réalisant un aspect en « pavé », chéilite granulomateuse. Les
mêmes lésions sont observées au niveau génital et anal.

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Photo 12. Aphte génital au cours d’une maladie de Crohn.

Photo 13. Aphte anal avec lésions polypoïdes au cours d’une maladie de Crohn.

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Photo 14. Maladie de Crohn métastatique buccale.

Maladie cœliaque
Environ 30 % des malades avec maladie coeliaque ont une aphtose buccale
récidivante qui est améliorée dans plus d’un tiers des cas par le régime sans gluten.
À l’inverse, la fréquence d’une maladie cœliaque dans une population souffrant
d’aphtose buccale est faible. La recherche d’anticorps anti-transglutaminase doit
être réservée aux sujets souffrant de troubles digestifs.

Maladie de Behçet
La maladie de Behçet (MB) prédomine sur les territoires de la route de la soie
s’étendant de l’est de l’Asie au bassin méditerranéen. La pathogénie fait intervenir
des anomalies de l’immunité innée et adaptative aussi bien que des facteurs
environnementaux. Le rôle déclenchant d’un agent infectieux ou environnemental
sur un terrain génétique prédisposé a été évoqué. L’existence de formes familiales et
la forte association avec les antigènes HLA B5 de classe I, et particulièrement B51,
suggèrent l’importance du terrain génétique. Chez les individus HLA B51, le risque
de développer une MB est de 1,5 à 16 fois supérieur aux individus non porteurs de
l’allèle. De nom breux autres loci de susceptibilité ont été mis en évidence. Les
aphtes sont les principales lésions muqueuses de la maladie de Behçet. L’aphtose
buccale est presque constante (90 à 100 % des cas), inaugurale dans 25 à 75 % des
cas selon les séries, sans caractéristique clinique particulière. Les aphtes génitaux
sont présents dans 60 à 80 % des cas. Ils ne laissent pas de cicatrices chez la
femme (photo 15) alors que les cicatrices persistent souvent longtemps sur le
scrotum (photo 16).

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Photo 15. Aphte de la face interne d’une petite lèvre.

Photo 16. Cicatrices d’aphtes multiples sur les testicules.

Les aphtes périanaux sont peu fréquents dans la MB, l’aphtose tripolaire buccale,
génitale et anale orientant plus vers une en térocolite inflammatoire ; ont été décrits
exceptionnellement des aphtes conjonctivaux. Les autres lésions cutanées ont en
commun un tropisme vasculaire, en particulier veineux, et un infiltrat inflammatoire
avec souvent une prédominance de polynucléaires neutrophiles. Il s’agit de pseudo

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folliculites (photo 17), de folliculites, d’aphtes cutanés (photo 18), d’hypodermite
nodulaire (photo 19), de phlébites superficielles, moins fréquemment de dermatose
neutrophilique.

Photo 17. Pseudo-folliculite.

Photo 18. Aphte cutané.

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Photo 19. Hypodermite nodulaire.

Si elles étaient biopsiées, les hypodermites nodulaires ne correspondent pas

toujours à une hypodermite aiguë non spécifique ; des thromboses ou des infiltrats
neutrophiliques sont parfois présents. Le phénomène pathergique cutané,
correspondant à une hypersensibilité aux points de piqûres et qui se traduit par une
lésion papuleuse ou papulopustuleuse, reproduisant la lésion spontanée de pseudo-
folliculite nécrotique, n’est pas spécifique, et peut être présent en particulier dans le
pyoderma gangrenosum ou les leucémies myéloïdes chroniques traitées par
interféron alpha. Il est plus fréquemment positif en cas de poussée évolutive de la
maladie et se négative rapidement sous traitement corticoïde ou
immunosuppresseur. Il est inclus dans les critères de classification de la maladie
(tableau 2). Ces nouveaux critères internationaux (3) ne différencient
malheureusement pas la grande aphtose de Touraine de la maladie de Behçet
puisqu’une simple aphtose bipolaire permet de classer le malade dans le groupe
maladie de Behçet alors qu’il n’aura jamais d’atteinte systémique en particulier
oculaire, vasculaire ou neurologique.

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Polychondrite atrophiante
Il s’agit d’une maladie inflammatoire rare touchant essentiellement les cartilages
notamment auriculaires (photo 20) ou nasals (photo 21) avec de nombreuses autres
atteintes notamment dermatologiques ou vasculaires. Elle peut se manifester par
une aphtose buccale ou bipolaire d’où le terme de MAGIC syndrome (Mouth And
Genital ulcers with Inflamed Cartilage) utilisé dans la littérature. En plus des lésions
des cartilages auriculaires et nasal caractéristiques, des lésions cutanées sont
fréquentes, similaires à celles de la maladie de Behçet.

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Photo 20. Inflammation du cartilage auriculaire, respectant le lobe, très douloureuse
au toucher.

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Photo 21. Ensellure nasale séquellaire après chondrites nasales asymptomatiques.

Les déficits en vitamine B12, folates, fer et zinc

Ils peuvent être classiquement accompagnés d’une aphtose buccale qui régresse
inconstamment après correction du déficit.

Neutropénie et agranulocytoses
Au cours des neutropénies, quelle que soient les causes (iatrogènes, hémopathies,
idiopathiques), des ulcérations aphtoïdes peuvent survenir, à fond nécrotique,
extrêmement douloureuses, extensives en surface et en profondeur. Elles sont
favorisées par l’exacerbation de la virulence des germes saprophytes buccaux,
répondant partiellement à un traitement antibiotique.
Les neutropénies cycliques sont caractérisées par une chute des polynucléaires tous
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les 21 jours, pouvant s’accompagner d’une aphtose buccale récidivante « cyclique »
(photo 22), souvent sensible à une antibiothérapie générale. Il s’agit d’une maladie
génétique à transmission autosomique dominante qui débute dans l’enfance avec
mutations dans le gène ELA2 codant pour l’élastase des polynucléaires neutrophiles.

Photo 22. Lésion aphtoïde au cours d’une neutropénie cyclique.

Sida
L’aphtose géante était souvent observée au cours du Sida, surtout lorsque le taux de
CD4 était très abaissé. Les lésions sont buccales mais aussi hypopharyngées et
oesophagiennes. Elle est beaucoup moins fréquente depuis la large prescription des
trithérapies.

Autres viroses
D’autres viroses que l’HIV peuvent donner des aphtes buccaux, parfois sévères ; la
relation chronologique entre l’aphtose et l’infection virale est souvent mal
documentée dans des observations isolées. Il peut s’agir entre autres de l’EBV ou du
CMV.

Syndrome de Sweet
Le syndrome de Sweet peut être accompagné d’une aphtose qu’il faut différencier de
la pyostomatite-pyodermite végétante avec des lésions pustuleuses disposées en «
traces d’escargot ».

Syndrome PFAPA (Periodic Fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis)

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Ce syndrome, associe chez l’enfant de moins de 5 ans, une fièvre périodique durant 3
à 6 jours, récidivante toutes les 3 à 8 semaines à des aphtes, une pharyngite, une
adénite cervicale(4). C’est la fièvre périodique la plus fréquente chez l’enfant,
disparaissant à l’adolescence. Il peut s’y associer un malaise général, des céphalées
et plus rarement des douleurs abdominales et des nausées avec ou sans
vomissements. Le diagnostic est un diagnostic d’exclusion après élimination des
causes infectieuses et des autres fièvres périodiques. La pathogénie fait intervenir
des infections et/ou des anomalies immunitaires de l’hôte avec des anomalies de
fonction des cytokines. Le regroupement de malades au sein d’une même famille
suggère une participation génétique probablement polygénique. Le traitement fait
appel pour le traitement de la poussée à la corticothérapie générale (0,5- 2 mg/kg
prednisone le 1er jour de la fièvre) et en préventif à la colchicine, la cimétidine (peu
efficace), aux antirécepteurs de l’IL1. Une adénoïdectomie est proposée à des
enfants dont les épisodes fébriles sont très rapprochés ou en cas de résistance ou
de contre-indication à la corticothérapie générale. L’effet bénéfique de cette
intervention est remis en cause.

Autres maladies auto-inflammatoires

Des aphtes peuvent être présents au cours de nombreuses autres maladies auto-
inflammatoires monogéniques telles que la maladie périodique surtout au moment
des poussées ou les cryopyrinopathies. La maladie périodique est évoquée chez un
sujet originaire du bassin méditerranéen du fait d’épisodes fébriles brefs récurrents,
de sérites avec douleurs abdominales ou thoraciques, d’arthromyalgies, de pseudo-
érysipèles. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence de mutations dans le
gène MEFV codant pour la protéine pyrine/marénostrine. Quant aux
cryopyrinopathies, elles sont liées à des mutations du gène NRLP3, à l’origine
d’épisodes récurrents de fièvre, d’urticaire au froid, d’arthromyalgies, de
conjonctivites, de surdité, etc.

Médicaments
De nombreux médicaments ont été incriminés dans la survenue d’aphtes avec une
imputabilité variable. Nous ne citerons que les principaux dont l’imputabilité est
plausible ou possible : nicorandil, alendronate, acide niflumique, captopril,
phénindione, piroxicam, sels d’or, sirolimus, évérolimus, temsirolimus, phénobarbital
et hypochlorite de sodium. Concernant le nicorandil (Ikorel® , Adancor ® ), l’aphte est
souvent géant, apparaissant de 3 semaines à 36 mois après le début du traitement
et disparaissan en 1 à 5 semaines à l’arrêt du traitement (photo 23). Il semble exister
une dose-seuil (20-30 mg/j) nécessaire à l’apparition de cet effet secondaire
imposant l’arrêt du médicament et son remplacement par un autre vasodilatateur.

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Photo 23. A : Ulcération linguale apparue après 2 mois de traitement par nicorandil
30 mg/j. B : Cicatrisation de l’ulcération 12 semaines après arrêt du nicorandil.

En pratique devant une aphtose buccale

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L’interrogatoire et l’examen clinique sont les éléments clés de cette étape.
L‘interrogatoire précisera l’origine ethnique et géographique du sujet, les
antécédents familiaux d’aphtose et de maladies systémiques. Il recherchera des
antécédents personnels d’ulcérations génitales, de troubles gastro-intestinaux,
cutanés, oculaires ou de plaintes rhumatologiques, de fièvre récurrente. Les
traitements en cours seront notés. Il dépistera des facteurs de risque pour des
carences (prises alimentaires, saignements, chirurgie gastro-intestinale perte de
poids ou maladie antérieure), des facteurs de risque pour le VIH ou pour une
immunosuppression d’autre origine. Enfin, il précisera l’histoire de l’aphtose (âge de
début, fréquence des rechutes, facteurs déclenchants, durée des rémissions, etc.).
L’examen clinique appréciera le type d’aphtose buccale, la présence de lésions
génitales ou de cicatrices, de lésions cutanées concomi tantes, oculai res, gastro-
intestinales ou gynécologiques.
Les examens paracliniques systématiques seront limités à une numération formule
san guine au cours d’une poussée d’aphtose. Des dosages de fer, d’acide folique, de
zinc, de vitamine B12 seront faits en cas de suspicion de carence, un bilan hépatique
en cas de suspicion d’une infection virale, un dépistage du VIH en cas de facteurs de
risque, une culture virale pour herpès virus en cas de doute diagnostique ou de
suspicion de surinfection, une biopsie de l’aphte en cas de passage à la chronicité.

Aphtose génitale, aphtose anale et aphtoses bi- ou tripolaires

Les aphtes génitaux réalisent des aspects voisins de ceux observés dans la bouche
sans adénopathie inguinale sauf en cas de surinfection bactérienne. Chez l’homme,
ils siègent avec prédilection sur le scrotum et plus rarement sur le fourreau, le gland
ou le méat (photo 24). En cas de localisation scrotale, ils laissent volontiers une
cicatrice indélébile permettant un diagnostic rétrospectif (photo 16).

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Photo 24. Aphtes du gland au cours d’une grande aphtose de Touraine.

Chez la femme, ils sont essentiellement vulvaires (photo 25), plus rarement
vaginaux ou cervicaux pouvant être découverts à l’examen systématique. Ils ne
laissent habituellement pas de cicatrice. La douleur spontanée serait moins intense
que chez l’homme ; en revanche le contact des urines avec les lésions est
généralement insupportable d’où la recommandation d’uriner dans une bassine
remplie d’eau.

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Photo 25. Aphtes vulvaires et péri-anaux au cours d’une maladie de Crohn.

L’aspect histologique est aussi peu spécifique que celui de la bouche.

Ils évoluent comme les aphtes buccaux spontanément vers la guérison en plusieurs
semaines avec des récidives beaucoup moins fréquentes. L’aphtose génitale est
généralement associée à l’aphtose buccale, association définissant l’aphtose
bipolaire.
En cas de doute diagnostique avec un herpès, une syphilis primaire ou secondaire,
une donovanose, un chancre mou, seront réalisés un cytodiagnostic, des
prélèvements bactériologiques et virologiques. Les maladies bulleuses donnent des
lésions plus superficielles érosives ; le syndrome de Reiter, une balanite circinée. En
pratique, le principal diagnostic différentiel est celui de récurrences herpétiques
génitales chez les sujets souffrant d’aphtose buccale, faisant porter à tort le
diagnostic d’aphtose bipolaire.

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Plus rare est le diagnostic différentiel avec l’ulcère aigu de la vulve, décrit par
Lipschütz en 1927. Typiquement, l’ulcère aigu de la vulve touche des jeunes filles,
fréquemment vierges, dans un contexte fébrile. Il réalise des ulcérations géantes de
la face interne des petites lèvres, grossièrement bilatérales et symétriques en
feuillets de livre (photo 26). Les lésions nécrotiques peuvent atteindre 80 % de la
surface interne des petites lèvres. Les lésions sont excessivement douloureuses,
fréquemment surinfectées, avec un risque de symphyse des petites lèvres l’une à
l’autre du fait de l’inflammation. L’histologie est non spécifique. Il n’y a pas
d’aphtose buccale associée. Les examens biologiques mettent souvent en évidence
une discrète atteinte hépatique, plutôt cytolytique. Les lésions régressent
spontanément en 2 à 3 semaines environ sans traitement. Elles ne récidivent pas. Le
rôle pathogène de Bacillus crassus, initialement évoqué, a été secondairement
récusé. Une infection bactérienne (typhoïde, tuberculose, yersiniose, etc.) ou surtout
virale (primo-infection à EBV, CMV, etc.) est souvent concomitante(5).

Photo 26. Ulcères aigus de la vulve de Lipschütz.

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L’aphte anal ressemble à un aphte buccal ou génital de diagnostic relativement aisé,
excepté lorsqu’il est profondément situé pouvant être confondu avec une fissure
hémorroïdaire. La démarche diagnostique est la même que pour un aphte génital.
L’aphtose bipolaire peut être isolée ; il s’agit alors de la grande aphtose de Touraine,
maladie uniquement dermatologique. Ailleurs, l’aphtose bipolaire s’intègre dans une
des 3 maladies systémiques suivantes : maladie de Behçet, colites inflammatoires
ou polychondrite atrophiante.

Traitement des aphtoses

La suppression des facteurs favorisants (traumatismes, aliments) est surtout
préconisée dans l’aphtose buccale idiopathique.

Traitements locaux
De nombreux traitements ont été proposés, d’efficacité variable d’un malade à
l’autre. Ils sont utilisés à visée antalgique, anti-inflammatoire et antiseptique pour
prévenir les surinfections(6).
Les corticoïdes locaux ne sont efficaces que s’ils sont appliqués au stade
prodromique. Ils atténuent la douleur et réduisent la durée d’évolution des aphtes
mineurs. Ils sont peu ou pas efficaces sur les aphtes géants. Ils peuvent être utilisés
sous forme de bains de bouche de prednisolone (20 à 80 mg de Solupred
effervescent® non substituable dans un demi verre d’eau 1 à 3 fois par jour), surtout
en cas de forme herpétiforme ou de comprimés de valérate de bétaméthasone à
sucer (Buccobet® 0,1 mg 4 à 6/j).
Les antibiotiques locaux sont très utilisés, surtout les tétracyclines en bains de
bouche (1cp de 250 mg/5 ml, appliqués 2 minutes, 4 à 5 fois par jour).
Les douleurs occasionnées par les aphtes sont soulagées par l’application de
topiques antiseptiques (chlorhexidine, Borostyrol® ), anesthésiques (xylocaïne avec
précaution sur une petite surface pour éviter les fausses routes) ou antalgiques
(Pansoral® , voire un bain de bouche avec de l’aspirine 3 à 4 g). L’acide
trichloracétique à 33 ou 50 % et le nitrate d’argent au crayon sont utilisés en
attouchements ; ils stopperaient l’évolution des aphtes mineurs. Le laser CO2 et
Nd:YAG peuvent avoir un effet antalgique immédiat. Lorsque les aphtes sont très
nombreux, les topiques sont préférés en bains de bouche ; des pansements
gastriques (Mutésa® , Maalox® , Polysilane® , Ulcar® ) peuvent être également utilisés.
Ces traitements topiques sont dans l’ensemble essentiellement symptomatiques, ne
réduisant pas la durée des poussées.

Traitements généraux
Ils sont nécessaires pour contrôler les poussées sévères d’aphtose, espacer les
récidives et diminuer leur intensité.
Plusieurs d’entre eux sont couramment prescrits malgré une efficacité très
inconstante et non démontrée : vitamine C, chromoglycate de sodium, dapsone,
acyclovir, isoprinosine, polyvitamines B, pentoxifylline (Torental® ), superoxyde
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dismutase. Les deux médicaments les plus utilisés sont la colchicine en première
intention et le thalidomide en deuxième ligne.
La colchicine inhibe le chimiotactisme des polynucléaires ; sa prescription dans
l’aphtose est étayée par plusieurs études ouvertes avec des résultats comparables.
Celle, incluant 54 patients, traités par 1 à 1,5 mg/j de colchicine, suivis plus de 4 ans,
montrait un effet préventif important dans 63 % des cas persistant dans 37 % des cas
pendant la durée du suivi(7). La colchicine est habituellement prescrite à la dose de 1
à 2 mg/j en poussée puis de 0,5 à 1 mg/j en traitement d’entretien. À ces doses, ce
médicament est très bien toléré. Nausées, vomissements, diarrhées, douleurs
abdominales sont surtout observées à des doses quotidiennes de 2 à 3 mg/j. Les
autres complications sont rares : neuropathies périphériques, myopathie, leucopénie,
anémie, thrombopénie.
Les contre-indications sont les insuffisances rénales et hépatiques sévères.
Le thalidomide a une efficacité spectaculaire confirmée par une étude multicentrique
française en cross over(8). La dose d’attaque était de 100 mg/j pendant 2 mois en
moyenne. Du fait d’effets secondaires fréquents à cette dose, une dose d’attaque de
50 mg/j peut être proposée avec augmentation à 100 mg en cas d’inefficacité. La
rémission est transitoire avec des rechutes dans presque tous les cas à l’arrêt du
thalidomide. Aussi estil nécessaire de prescrire une dose d’entretien la plus faible
possible. La posologie du traitement d’attaque est réduite progressivement en
traitement d’entretien à des doses de 50 mg, 2 à 3 fois par semaine. Les règles de
prescription de la thalidomide sont très strictes (médecin dûment autorisé,
distribution hospitalière exclusive, pratique systématique d’un test de grossesse
tous les mois et contraception efficace obligatoire chez la femme en période
d’activité ovarienne, procréation interdite chez l’homme, lecture et signature d’un
document informant sur les risques tératogènes encourus). Le thalidomide peut
induire une somnolence mieux acceptée en cas de prise le soir, une prise de poids,
une aménorrhée ou une impuissance chez l’homme, ces derniers effets secondaires
étant très dose-dépendants. Les risques de neuropathie axonale sensitive et distale
sont non négligeables, contre-indiquant ce traitement chez certains sujets
prédisposés (alcooliques, diabétiques, etc.). Une surveillance neurologique clinique
mensuelle et électromyographique biannuelle est conseillée. Du fait du risque
thrombogène du thalidomide, l’aspirine à dose antiagrégante (75 à 160 mg/j) est
généralement prescrite simultanément, indispensable en cas de maladie de Behçet
associée, comportant également un risque thrombogène. En cas d’intolérance du
thalidomide, le Revlimid® (5 mg/j) a la même efficacité ; il n’a pas cependant
d’autorisation temporaire d’utilisation dans cette indication. Comme le thalidomide, il
est tératogène avec possible induction de thrombose.

La corticothérapie générale est efficace à des doses de 0,5 à 1 mg/kg/j, doses

inacceptables pour une administration prolongée du fait d’effets secondaires plus
graves que la maladie initiale pour laquelle ils ont été prescrits.
En cas d’aphtose sévère et invalidante, un traitement peut être proposé avec les anti-
TNF (infliximab, étanercept et adalimumab) aux doses habituellement utilisées pour
le psoriasis(9). L’aprémilast a été utilisé avec succès à la dose de 30 mg 2 fois par
(10) 27/28
jour chez des malades avec une aphtose liée à une maladie de Behçet(10). Dans cette
étude contrôlée de phase 2, le nombre d’aphtes après 12 semaines de traitement
était significativement diminué dans le groupe aprémilast que dans le groupe
placebo (0,5 + 1 vs 2,1 + 2,6 ; p < 0,001). Malheureusement l’aprémilast n’a pas
encore d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication.

Indications des traitements

Dans tous les cas une éviction des aliments susceptibles d’accentuer la douleur
(vinaigre, citrons, etc.) et des aliments favorisant l’apparition des aphtes est
préconisée.
Des mesures d’hygiène buccale, la remise en état de la denture et des prothèses
sont conseillées. Le traitement local est institué devant toute poussée d’aphtose
justifiant d’une consultation médicale, quelle que soit la forme clinique de l’aphtose.
Ce traitement local suffit généralement dans les aphtoses buccales peu invalidantes
à récidives espacées ou en cas d’aphtes sporadiques. Le traitement général n’est
prescrit qu’en cas d’aphtose sévère handicapante à poussées rapprochées
notamment avec une atteinte bi- ou tripolaire : colchicine en première intention puis
thalidomide, de préférence associé à l’aspirine pour prévenir le risque thrombotique,
induit par le thalidomide, majoré en cas d’association à une maladie de Behçet
éventuelle. En cas d’intolérance du thalidomide ou de non-efficacité, peuvent être
prescrits un anti-TNF ou l’aprémilast en sachant qu’il s’agit d’une indication hors
autorisation de mise sur le marché.

Conclusion
La prise en charge d’une aphtose buccale est fortement orientée par
l’interrogatoire et l’examen clinique.
L’aphtose génitale doit toujours être authentifiée par un dermatologiste étant
donné la fréquence des récurrences herpétiques génitales.
Dans les nouveaux critères internationaux, l’existence d’une aphtose bipolaire
en l’absence d’autres diagnostics suffit à diagnostiquer une maladie de
Behçet, ce qui est à notre avis discutable.

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