1944, Boulevard de la République T : (237) 233 428 677
BP 2328 Douala, Cameroun T : (237) 233 427 691
E : infos@[Link] F : (237) 233 427 754
E : clientele@[Link] [Link]
DEMANDE DE RACHAT SUR POLICE D’ASSURANCE
Nom (s) et prénom (s)______________________________________________ Tél : ___________________
Numéro de police ____________________________ Adresse _____________________________________
Je soussigné, demande par la présente, le paiement du montant intégral de la valeur de rachat sur la police
susmentionnée, déduction faite de toute dette envers la compagnie garantie par cette police. Je comprends que le
rachat n’est pas le remboursement de l’intégralité des primes payées à ce jour, mais la mise à disposition de
la valeur monétaire (épargne) acquise par la police. Il est convenu que ce paiement constitue le solde de tout
compte.
MOTIVATION DE MA DEMANDE :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Je joins à celle-ci : (prière de cocher la (les) bonne (s) case (s) svp)
Une demande signée L’original de la police d’assurance / attestation de perte
La photocopie de la CNI valide signée trois fois Ordre de virement
Autre (s) ________________________________________________________________________________
MODE DE REGLEMENT CHOISI (cochez la case correspondante)
Chèque à retirer au siège Mobile money
Virement (joindre le relevé d’identité bancaire) Chèque à retirer à l’agence de________________
INSTRUCTIONS :
1. Cet imprimé doit être rempli et retourné à la Signature du client
compagnie.
2. Si le bénéficiaire est irrévocable, sa signature est
nécessaire.
________________
3. Si la police a été cédée, la signature du cessionnaire
est nécessaire. Signature du
4. LA COMPAGNIE NE PEUT RIEN ENTREPRENDRE
si la police n’est pas rendue avec cet imprimé.
bénéficiaire___________
Fait à _____________ le ____________ 20 _________
_______________________________
Signature du
Signature du client
Cadre réservé au service clientèle cessionnaire___________
Cadre réservé à la comptabilité
Claim number __________________
Banque ___________________________
Valeur de rachat __________________
Account ___________________________
Prêt en cours (à déduire) __________________ n° cheque ___________________________
Date ___________________________
Net à payer __________________
Remboursement ___________________
SIGNATURE COMPTABILITE
SIGNATURE POS
Entreprise régie par le code des Assurances de la CIMA
Société Anonyme avec conseil d’Administration - Capital social : 6 380 000 000 FCFA
R.C: N° 014.253 Douala – Statistique 1006101 M - N° Cont. M119400001270 C
