République de Cote d'Ivoire
Ministère de l'Enseignement Supérieur ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016 - 2017
et de la Recherche Scientifique
Centre Régional des Oeuvres
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Universitaires d'Abidjan
(CROU-A I)
Sous-Direction de l'Accueil
et des Logements
FORMULAIRE DE DEMANDE DE RÉADMISSION
EN RÉSIDENCE UNIVERSITAIRE
I - IDENTIFICATION DE L'ÉTUDIANT
CI0114282480
N° CARTE D' ÉTUDIANT : ............................................................................................................................................................................
ESSOU
NOM : ............................................................................................................................................................................................................
ROKIATOU MAWULE YOLANDE
PRÉNOMS : ..................................................................................................................................................................................................
Feminin
SEXE :..............................PAYS COTE D'IVOIRE
: .....................................DATE 20-06-1991 Port-Bouët
ET LIEU DE NAISSANCE : ...........................à........................................
09372705 03282177 07037930
CELLULAIRE : ....................................................../.........................................................../...........................................................................
[email protected]
E.MAIL : ........................................................................................................................................................................................................
ESSOU Marcel
NOM & PRÉNOMS D'UN PARENT : .........................................................................................................CONTACT 57 68 19 78
:................................
II - CURSUS UNIVERSITAIRE
SCIENCES MEDICALES
UFR :.........................................................................................DÉPARTEMENT :........................................................................................
MASTER 1
NIVEAU PRÉCÉDENT (2015-2016) :............................................................................................................................................................
MASTER 2
NIVEAU ACTUEL (2016-2017) :....................................................................................................................................................................
Admis(e)
DÉCISION DE FIN D'ANNÉE :......................................................................................................................................................................
III - SITUATION D'HEBERGEMENT
CAMPUS 2000 1-B
CITE :..............................................................................BÂTIMENT H1
:...........................................................................................................
18 LIT B
CHAMBRE N° :..................................................................TYPE DOUBLE
:.................................................................................................................
Pièces à joindre : - Photocopie de la Carte d'Etudiant ou du certificat de scolarité 2015-2016.
- Relevé de note ou attestation de réussite 2015-2016 du département.
- Dernier reçu de loyer 2016 à la date de l'opération de READMISSION.
- Imprimé puis remplir votre dossier medical et 3 photos d'identité de même tirage.
NB : Déposer le formulaire de demande dûment rempli avec les pièces jointes à la Direction de la Cité
Je certifie sur l'honneur de la sincérité des Renseignements ci-dessus. Avis de la Commission d'hébergement.
Signature de l'Étudiant Retenu(e) Refusé(e)
Imprimé le : 03 - 02 - 2017 à 12:08 - Code : R03279
