CANCER DU REIN DE L’ADULTE
Dr Mohamed Hedi REBAI
Dr Krarti Mehdi
Année universitaire 2019-2020
2ème année LA en sciences infirmières
INTRODUCTION
La découverte d'une tumeur du rein doit toujours faire évoquer en premier
lieu l'existence d'un carcinome à cellules rénales.
Les tumeurs bénignes sont beaucoup plus rares et constituent un
diagnostic d'élimination à évoquer secondairement.
Le cancer du rein se caractérise par une évolution lente et longtemps non
infiltrante.
C'est une tumeur qui se manifeste rarement cliniquement et qui est le plus
souvent de découverte fortuite.
Le cancer du rein peut être multifocal (5 % des cas) et/ou bilatéral (2-3 %
des cas).
Son traitement de référence demeure la chirurgie
Les objectifs
1- Connaitre la fréquence des cancers du rein
2- Connaitre les facteurs de risques des cancers du rein
3- Connaitre les différentes classifications des cancers du
rein
4- Savoir diagnostiquer une tumeur rénale maligne
5- Connaitre les différents moyens thérapeutiques des
cancers du rein
6- Connaitre les modalités de surveillance des cancers du
rein traités
EPIDEMIOLOGIE
Incidence : 5 à 20 /105 habitants
3% de l’ensemble des cancers de l’adulte
3ème cancer urologique en termes d'incidence
(après les cancers de la prostate et de la vessie)
Âge moyen de découverte : 65 ans
Sex-ratio : 2H / 1F
Augmentation de + en + de l’incidence :
vieillissement de la population; découverte fortuite
FACTEURS DE RISQUES
1- Hémodialysé avec dysplasie multikystique du rein
2- Transplanté rénal
3- Obésité
4- HTA
5- Tabac : augmente le risque de 35%
6- Exposition professionnelle (amiante, cadmium)
7- Certaines maladies héréditaires familiales prédisposant aux tumeurs rénales:
• la maladie de von Hippel-Lindau qui s'accompagne de carcinomes à
cellules claires multiples, précoces et récidivants qui font toute la gravité de la
maladie;
• d'autres rares: carcinome papillaire héréditaire, syndrome de Birt-Hogg-
Dubé.
ANATOMO-PATHOLOGIE
Carcinomes à cellules rénales 97% :
C. cellules claires : TCP, 75%
C. tubulo-papillaire: TCD, 10-15%, 2 sous-types I et
II
C. chromophobe : tube collecteur, 5 %
C. de Bellini et médullaire < 1%, pronostic péjoratif
CCR inclassables : 5%
Autres types histologiques
Ils sont nombreux (une quarantaine) et rares. Il s'agit des
tumeurs métanéphriques, néphroblastiques,
mésenchymateuses, neuroendocriniennes ...
Tumeurs bénignes
L'oncocytome ou adénome oncocytaire
L'angiomyolipome : tumeur mésenchymateuse
constituée en proportion variable de t issus adipeux, de
fibres musculaires lisses et de vaisseaux sanguins.
Lésions kystiques
Les lésions kystiques du rein sont classées selon des
critères d'imagerie (scanner) d 'après la classification de
Bosniak
Les kystes de type 1 et Il sont considérés comme bénins
Les kystes de type Ill et IV sont à haut risque de malignité
PRÉSENTATION CLINIQUE
1 – Signes urologiques
2 – Signes généraux
3 – Syndromes paranéoplasiques
4 – Métastases révélatrices
5 – Forme asymptomatique: découverte
fortuite : de + en + fréquente
1 – Signes urologiques :
- Triade : Douleur, hématurie et masse
lombaire : 10%
- Hématurie totale, isolée : 20%
- Douleurs lombaires
- Masse du flanc qui donne le contact
lombaire : 2%
2 – Signes généraux :
Asthénie, anorexie, amaigrissement
-
ou fébricule
- Associés à des signes urologiques :
50%
- Isolés et révélateurs : 10%
3 – Syndromes paranéoplasiques : < 5%
Ces syndromes ne sont pas spécifiques et
font intervenir une substance libérée par la
tumeur, disparaissant avec son exérèse
Fièvre au long cours
Polyglobulie
Anémie
Hypercalcémie
Hypertension artérielle
Hépatomégalie non métastatique
Amylose
Syndrome de Cushing
4 – Métastases révélatrices : 10%
Poumons, foie et os sont les organes les
plus atteints
5 – Découverte fortuite :
De + en + fréquente : >50% en Europe et
USA
EXAMEN CLINIQUE
Évaluation de l’état général
Fosses lombaires : masse palpable
OMI, hépatomégalie, varicocèle
Ex clinique = Souvent normal
IMAGERIE
Échographie : dépistage ++
Tomodensitométrie : sensibilité 98% +++
IRM
L'échographie :
Tumeur solide, hypo-échogène ou hétérogène, qui
déforme les contours du rein
TDM :+++ examen de référence
Masse de densité tissulaire, spontanément iso-dense au
parenchyme rénal, qui se rehausse après injection de
PDC.
Ce rehaussement est intense, précoce et hétérogène
Le scanner:
apprécie l'extension locorégionale : taille de la
tumeur, atteinte de la graisse péri-rénale,
envahissement de la surrénale
recherche un envahissement veineux : thrombus
dans la veine rénale ou dans la veine cave (qui peut
remonter jusqu'à l'oreillette gauche)
Scanner thoracique: localisations secondaires
pulmonaires
IRM
N'est pas systématique.
Peut être demandée dans les cas suivants :
• pour mieux évaluer le niveau supérieur d'un
thrombus de la veine cave (mais les scanners
sont de plus en plus performants);
• pour mieux analyser une petite tumeur du rein
(< 4 cm);
• en cas d'insuffisance rénale.
Examens biologiques
• Evaluation précise de la fonction rénale :
créatininémie avec calcul de la clairance de la
Créatinine
• NFS : le cancer du rein s'accompagne parfois d'une
anémie ou au contraire d'une polyglobulie
(qui est alors considérée comme un syndrome
paranéoplasique).
• En cas de maladie métastatique : plaquettes,
calcémie et dosage des LDH (qui sont dans ce
contexte des facteurs pronostiques).
Classification TNM et pTNM
- T : Tumeur primitive
T0 : absence de tumeur primitive identifiable
T1 : tumeur ≤ 7 cm, limitée au rein
T1a ≤ 4 cm ; T1b de 4 à 7 cm
T2 : tumeur > 7 cm, limitée au rein
T3a : tumeur étendue à la graisse périrénale ou au tissu adipeux
périrénal mais sans dépassement du fascia de Gerota ou thrombus
macroscopique de la veine rénale ou une de ses branches
T3b : tumeur étendue macroscopiquement à la veine rénale ou à la
veine cave sous diaphragmatique
T3c : tumeur étendue macroscopiquement à la veine cave sus
diaphragmatique
T4 : tumeur envahissant le fascia de Gerota
N : Ganglions régionaux
(hilaires, para-aortiques et paracaves)
NX : envahissement ganglionnaire non évalué
N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale
N1 : métastase ganglionnaire régionale unique
N2 : plus d’une métastase ganglionnaire régionale
M : Métastase à distance
MX : métastase non évaluée
M0 : absence de métastase à distance
M1 : métastase à distance
TRAITEMENT
1- Néphrectomie élargie
Voie sous costale trans-péritonéale ou lombotomie
Exérèse rein et sa graisse périrénale
Surrénalectomie : n’est plus systématique
Curage GG : indication controversée
Thrombus veineux cave : thrombectomie
Voie laparoscopique: dépend de la taille de la tumeur
2- Chirurgie conservatrice : Tumorectomie ou néphrectomie partielle ++++
Lombotomie ou laparoscopie: même résultats
carcinologiques que la NE
Traitements ablatifs
Le principe est de détruire la tumeur avec une énergie thermique.
Il y a deux techniques principales :
• la radiofréquence : on insère dans la tumeur par voie percutanée et
sous contrôle scannographique une sonde de radiofréquence qui
génère une zone d'hyperthermie
• la cryothérapie : on met en place dans la tumeur par voie
percutanée ou laparoscopique une
sonde qui génère par l'intermédiaire d'un gaz réfrigérant une boule de
glace qui détruit la tumeur.
3- Thérapies ciblées:
Les anti-angiogéniques :
• Inhibiteurs de la tyrosine kinase (TKI) : sunitinib (sutent),
sorafenib (nexavar), pazopanib(votrient), axitinib
• Inhibiteur du VEGF (vascular endothelial growth factor):
bevacizumab (avastin) associé à l’IFN.
Inhibiteurs de mTOR : temsirolimus, everolimus
- L’efficacité des anti-angiogéniques a été principalement
testée pour le carcinome rénal à cellules claires.
L’immunothérapie : inihibiteur du check-point immunitaire
nivolumab…
Radiothérapie : Cancer du rein est radio-résistant
Chimiothérapie : Cancer du rein est chimio-résistant
Traitement au stades localisés ( T1, T2) :
Chirurgie conservatrice : traitement de
référence si techniquement réalisable (loin
du hile)
NE: tumeur volumineuse, médiorénale
Surrénalectomie : si anomalie de la surrénale
ou tumeur polaire supérieure
Pronostic : bon avec une survie à 5 ans de
75 à 95%
Traitement au stades T3a et T3b,c
La NE emportant la surrénale
Thrombectomie en cas de thrombus veineux (chirurgie
lourde)
Voie d’abord peut être thoraco-abdominale
Pronostic : moyen avec une survie à 5 ans de 40 à 60%
Traitement des formes avancées,
métastatiques
Si métastase unique, extirpable chez un patient en BEG :
NE suivie d’une métastasectomie (survie de 40% au lieu de <
10%)
Si métastases multiples :
Thérapies ciblées
Néphrectomie dans certains cas
Pronostic sombre : < 20% à 5 ans
Suivi après néphrectomie élargie ou chirurgie conservatrice
• Clinique : Examen abdominal, fosses lombaires, cicatrice,
aires GG et recherche d’une hépatomégalie
• Biologique : créatinémie +++, récidive d’un Sd paranéoplasique
• Radiologique :
- Échographie abdominale
- Scanner abdominal (+ thoracique)
Conclusion
• Incidence en augmentation
• Stades localisés : progrès des moyens diagnostiques et des
méthodes thérapeutiques. Pronostic bon
• Stades métastatiques (1/3 des malades) :
Traitement décevant, pronostic sombre
Le développement des nouvelles molécules constitue une priorité
