MINISTERE DE L'ECONOMIE REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE

ET DES FINANCES Union-Discipline-Travail

_______ ________
Cachet du service Date de réception
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
__________

DECLARATION
DES
BENEFICES INDUSTRIELS ET COMMERCIAUX
__________

REGIME DU REEL NORMAL

REGIME DU REEL SIMPLIFIE D'IMPOSITI X

Déclaration relative à l'exercice du 1/1/2014 au 12/31/2014

A.- IDENTIFICATION DES ENTREPRISES INDIVIDUELLES

NOM ET PRENOMS DE L'EXPLOITANT :

DATE ET LIEU DE NAISSANCE :

ACTIVITES EXERCEES :
(souligner l'activité principale)

ADRESSES A la clôture de l'exercice Au début de l'exercice

du lieu d'exercice de l'activité NEANT NEANT

des établissements secondaires NEANT NEANT

du domicile de l'exploitant NEANT NEANT

B.- IDENTIFICATION DES PERSONNES MORALES

DESIGNATION DE LA SOCIETE (raison sociale): DIKAN TRANSIT

FORME JURIDIQUE : SARL

ACTIVITES EXERCEES : TRANSIT CONSEIL EN TRANSIT
(souligner l'activité principale)

ADRESSES A la clôture de l'exercice Au début de l'exercice

du principal établissement 05 BP 3385 ABIDJAN 05 05 BP 3385 ABIDJAN 05

des établissements secondaires NEANT NEANT

du siège social 05 BP 3385 ABIDJAN 05 05 BP 3385 ABIDJAN 05

N° DE COMPTE CONTRIBUABLE : 12 31 696 U

N° CODE IMPORTATEUR :

N° REGISTRE DU COMMERCE : NEANT

DATE DEBUT D'ACTIVITE :

NOM ET ADRESSE DU COMPTABLE OU DU CONSEIL CGA CENTRACOM

ERE DE L'ECONOMIE ET DES FINANCES*DIRECT. GLE DES IMPOTS* DECLARATION DES BENEFICES INDUSTRIELS ET COMMERC
 C.- DETERMINATION DU RESULTAT FISCAL

I BENEFICE NET COMPTABLE OU PERTE NETTE COMPTABLE

- Bénéfice net +
- Perte nette -
II REINTEGRATIONS (Charges ou pertes non déductibles ou partiellement du point de vue fiscal)

1. Amortissements non déductibles

2. Provisions non déductibles
3. Intérêts excédentaires des comptes courants d'associés
4. Rémunérations allouées à l'exploitant individuel et aux associés des
sociétés de personnes
5. Avantages en nature de l'exploitant individuel et des associés de personnes
(marchandises, services, travaux, logement, voitures, domesticités etc…)
6. Impôts non déductibles (IMF - BIC - IGR...impôts non payés...) 0
7. Amendes et pénalités de toute nature
8. Plus-values exonérées non réinvesties
9. Dons et subventions
10. Rémunérations des gérants majoritaires de SARL
11. Tantièmes, jetons de présence, et autres rémunérations allouées aux
administrateurs
12. Divers (à détailler sur feuillet séparé)

TOTAL DES REINTEGRATIONS + 0 0

III DEDUCTIONS (à détailler obligatoirement sur feuillet séparé)

1. Provisions antérieurement taxées ou définitivement exonérées réintégrées
2. Réfactions sur produits financiers
3. Réfactions sur produits des actions
4. Déduction article 84 du CGI
5. Divers

TOTAL DES DEDUCTIONS - 0

RESULTAT FISCAL AVANT IMPUTATION DES DEFICITS

IV 0
REPORTABLES ET AMORTISSEMENTS REPUTES DIFFERES

V RESULTAT FISCAL 0
- Montant des déficits antérieurs imputés sur le résultat de l'exercice -
créés au titre de l'exercice +
- Amortissements réputés différés
imputés sur le résultat -
BENEFICE OU PERTE 0

VI CALCUL DE L'IMF : 20,000,000 X 2% 320,000

VII CALCUL DU BIC : NEANT X

DE L'ECONOMIE ET DES FINANCES*DIRECT. GLE DES IMPOTS* DECLARATION DES BENEFICES INDUSTRIELS ET COMMERCIAU
 D.- TABLEAU DES DEFICITS REPORTABLES AUTRES QUE LES AMORTISSEMENTS
REPUTES DIFFERES EN PERIODE DEFICITAIRE

Date de clôture des 5 Déficits reportables Déficits imputés sur Déficits restant à reporter
derniers exercices l'exercice

N -5 NEANT

N -4

N -3

N -2

N -1

E.- TABLEAU DES AMORTISSEMENTS REPUTES DIFFERES

EN PERIODE DEFICITAIRE

Reportables au titre des exercices antérieurs

Imputés sur le résultat de l'exercice

Restant éventuellement à reporter

Créés au titre de l'exercice

A Abidjan, le 10/28/2020

Signature

Nom et Qualité: N'GUESSAN YAO MATHIEU

GERANT

MINISTERE DE L'ECONOMIE ET DES FINANCES*DIRECT. GLE DES IMPOTS* DECLARATION DES BENEFICES INDUSTRIELS ET COMMERCIAUX
 DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
CACHET DE SERVICE DATE DE RECEPTION

BORDEREAU AVIS DE VERSEMENT

BIC/RNI BIC/RSI BNC

NCC : 12 31 696 U EXERCICE CLOS LE : 31/12/2014

NOM et Prénoms ou raison sociale: DIKAN TRANSIT
Sigle. Forme…SARL
Objet ou Activité: TRANSIT - CONSEIL EN TRANSIT
Adresse: Commune… ABIDJAN - TREICHVILLE Tél : 09 09 10 26 / 02 42 45 42
Quartier…… TREICHVILLE Rue: …………… FRANCE - AMERIQUE
N° lot:................. Section/parcelle
Service d'Assiette des Impôts Divers de : TREICHVILLE I

I - IMPOT EXIGIBLE ET ACOMPTE PAYE

Bénéfice CATTC Impôt exigible(a) Acompté payé(b)

BIC ..............................
BNC ..............................
NEANT 20,000,000 IMF 320,000 43,369

II - STOCKS DE CREDITS D'IMPOT DECLARE (c)

III - VERSEMENTS
Cocher
X 1er Versement Date:...20/04/2015…………………….

2è Versement Date:..20./.06./.2015..............
3è Versement Date:.20./.09./2015..................

MONTANTS RESERVE A

1 1/3 impôt exigible L'ADMINISTRATION

2 Imputation 1/3 acompte payé

3 Différence (1-2)
Crédit imputable (d)

4 Autres imputations Retenue 10% (e)

Retenue BIC/BNC* (f)

5 TOTAL AUTRES IMPUTATIONS

6 NET A PAYER (3-5) 43,369
*Préciser la nature de la retenue(g)..................................................................................

IV - STOCK DE CREDIT RESTANT A IMPUTER

Règlement joint à l'ordre du receveur des impôts

Mode de règlement Numéro Date Banque ou établissement Montant
Chèque
(cocher) . Bancaire ................................ ........................ .................................................... ...................................
. Postal ................................ ........................ ......................................
....................................................
Espèces

(voir verso) A Abidjan, le 10/28/2020

 Signature

INDICATIONS POUR REMPLIR LE BORDEREAU

Les précisions qui suivent portent sur les données signalées par un renvoi (X)

(a)- Impôt exigible : Indiquer le montant de l’impôt sur le bénéfice exigible. Toutefois, si l’IMF est
supérieur à ce montant, retenir le montant de l’IMF.

(b)- Acompte payé : Indiquer le montant de l’acompte unique de 40% acquitté le 20 septembre 2003 au
titre de l’impôt sur les bénéfices industriels et commerciaux de l’exercice 2003. cet acompte est imputable
par tiers sur chacune des trois fractions de l’impôt sur les bénéfices exigibles au titre de l’exercice 2003.

(c)- Stock de crédits d’impôts déclaré : Indiquer le montant de stock de crédits au plus tard le
24 juin 2004. ce montant ne comprend pas l’acompte unique de 40% payé le 20 septembre 2003.
L’indication du stock de crédits sur le présent imprimé ne dispense pas de déclarer ledit stock sur
l’imprimé spécial réservé à cet effet.

(d)- Crédit imputable : Le crédit imputable est limité à la moitié de chaque tiers de l’impôt exigible
inscrit à la case 1 et ne peut dépasser le montant inscrit à la case 3. en tout état de cause, le montant à
la case 6 ne peut être négatif.

Toutefois, pour les déclarations à effectuer les 20 juin et 20 septembre 2004 au plus tard, le montant
du crédit à imputer pourra exceptionnellement atteindre 75% du tiers de l'impôt exigible inscrit à la
la case 1, sans être supérieur au montant total inscrit à la case 3.

(e) et (f)- Retenues 10% et retenues BIC/BNI : Les retenues 10% et BIC/BNC sont imputables dans
la limite du solde résultant de l’écart entre le crédit imputable et le crédit inscrit à la case 3.

(g)- Préciser la nature de la retenue : Exemple sur les ristournes, commissions ou remises
versées par les importateurs, fabricants, grossistes …à leurs revendeurs principaux (art.26 bis) ; Retenues
sur les sommes mises en paiement au profit des transporteurs de grumes et d’hydrocarbures (art 25 ter) ;
Retenues sur les rémunérations versées aux entreprises individuelles de consultance et d’expertise
(art.33 quinquies) ; etc.
RÉPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE ÉTAT DES SALAIRES
ET DES RÉMUNÉRATIONS ASSIMILÉES PAYÉES DURANT L'ANNÉE
MINISTÈRE DE L'ÉCONOMIE
ET DES FINANCES ANNÉE : 2016
(A transmettre à l'adresse ci-contre le 31 janvier de l'année suivante au plus tard)
DIRECTION GÉNÉRALE DES IMPÔTS

N° de compte 1 5 5 1 4 4 9 D
CACHET DU SERVICE 1 8 9 11 12 ###

Date de dépôt du dossier

Nom et prénom : L U N A V OYAG E E T S E R V I C 1 2 B.P. 438 1 2

30
(Pour les sociétés : Sigle) 64 56

Profession : AGENCE DE VOYAGE ET SERVICES Tél. : 01 05 43 39

Adresse : Localité : ABIDJAN Quartier : TREICHVILLE

61

Rue : N° N° du lot :
(A défaut : N° du T.F.)
CACHET DU SERVICE
Nom et adresse du comptable : FOFANA IBRAHIM B.P. Tél. :

Exercice comptable du : 01 January 2018 au 31 December 2018

Si l'entreprise (1) possède plusieurs établissements (2), indiquer, en ce qui concerne la présente déclaration, le
nombre des établissements auxquels elle s'applique :

TABLEAU I. - ÉTAT RÉCAPITULATIF DES VERSEMENTS EFFECTUÉS OU A EFFECTUER

AU TITRE DES DIVERS IMPÔTS SUR LES SALAIRES ET DE L'IMPÔT GÉNÉRAL SUR LE REVENU
MOD - CDIR 301 - 94

DÉTAIL DES VERSEMENTS

effectués ou à effectuer
MONTAN GLOBAL
MOIS DATE
des versement effectués
des versements IMPÔTS RETENUS AU SALARIE IMPÔTS A LA CHARGE DE L'EMPLOYEUR
ou à effectuer
effectués
(J, M, A) Régime général
Régime général Régime général et agricole
et agricole
1 C.N.S.
2
3
I.S. C.N. I.G.R. Personnel local Personnel expatrié
4 5 6 7 8 9

Nov-17 0

Dec-15
Jan-18
Feb-18 0

Mar-18
Apr-18 4/10/2018 957,900 129,600 205,900 492,800 129,600

May-18 0

Jun-18
Jul-18 7/10/2018 957,900 129,600 205,900 492,800 129,600

Aug-18
Sep-18
Oct-18 10/10/2018 957,900 129,600 205,900 492,800 129,600
Nov-18
Dec-18
Jan-17 1/10/2019 957,900 129,600 205,900 492,800 129,600

(ajust.)

14 3,831,600 518,400 823,600 1,971,200 518,400

TOTAL

(1) L'entreprise est une organisation économique de forme juridique déterminée constituée pour la production de biens ou services ; elle peut comporter un ou plusieurs établissements
(2) L'établissement est constitué par un groupe de personnes travaillant en commun, en un lieu déterminé, sous une même autorité directrice ; il peut s'y exercer plusieurs activités distinctes.
N° DE COMPTE N° DE FEUILLET
Voir au bas du présent tableau les recommandations concernant
1 5 5 1 4 4 9 D 0 0 1 TABLEAU II - ETAT RECAPITULATIF DES SALAIRES ET RETRIBUTIONS DE TOUTE NATURE VERSES AUX les mentions à porter dans les différentes colonnes

SALARIES DE L'ENTREPRISE PENSIONS ET RENTES VIAGERES SERVIES PAR L'ENTREPRISE

REGIME G. GENERAL
NE RIEN INSCRIRE

MONTANT

CODE EMPLOI

OU EXPATIRE
SEXE (M ou F)
RETENUES EFFECTUEES

DES PAIEMENTS
NATIONALITE
SITUATION DE FAMILLE MONTANT INDEMNITES POUR FRAIS

A. AGRICOLE

D'APPLICATION
NOMBRE DE
des salaires et MONTANT SALAIRE

PART IGR
la plus favorable des AU TITRE DE D'EMPLOI
D'ORDRE
NUMERO

DE JOURS
des TOTAL BRUT

NOMBRE
rémunérations

LOCAL
au 1er janvier avantages considérées comme exonérées
EMPLOI avantages (COL 14 + 15)
NOM ET PRENOM ou au 31 décembre accessoires en nature
OU QUALITE suivant
en nature
(ou pensions et selon valeur TOUS
Célib. C barème MONTANT
Marié : M
Nombre d'enfants rentes viagères) rélle PERSONNELS
à charge ou réglementaire I.S. C.N. I.G.R. C.N.S. DESIGNATION
Divor. : D
nature cas
payées en espèces
Veuf : V
particulier
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
15 17 SECRETAIRE
18 ### 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 32 33 42 ### 52 53 62 63 72 73 82 83 92

1 M 43,200,000 518,400 823,600 1,971,200

A T E R V C

TOTAL 43,200,000 - - ### 823,600 1,971,200 - 0 -

RECOMMANDATIONS concernant la rédaction ci - dessus :
- Minimum à déclarer : les personnes retibuées par un seul employeur ne seront inscrites au présent tableau que si leur rémunération globale (col. 17) ramenée à l'année excède 450 000 francs.
Les personnes dont les fonctions sont susceptibles d'être exercées simultanément chez plusieurs employeurs seront inscrites dans tous les cas ainsi que les personnes n'ayant pas la qualité de chef de famille (femmes mariées, enfants mineurs …)
- Contenu des colonnes :
1 - Inscrire les salariés dans un ordre logique susceptible de faciliter les recherches (ordre alphab., d'importance décroissante etc) en séparant les salaires du régime général et les salaires agricoles (éventuellement) et
et en portant toujours en tête le salaire du (ou des) gérant minoritaire ou égalitaire si l'employeur est une S.A.R.L.
5 - Inscrire : DR Directeur, CS Cadre supérieur, CM Cadre moyen, EQ Employé qualifié, EN Employé non qualifié, OQ Ouvrier qualifié, ON Ouvrier non qulifié, A Autre.
8 - Inscrire : I pour les Ivoiriens, AA pour Autre Africain, F pour Français, SL pour Syriens ou Libanais, A pour Autre.
9 - Inscrire : L pour un salarié local, E pour un expatrié.
10 - La situation de famille à mentionner est la plus favorable pour le salarié, de celle ayant existé au 1er janvier et au 31 décembre.
11 - Porter suivant le cas : Pour les chefs de famille ayant des enfants à charge : le nombre le plus élevé d'enfants à charge au 1er janvier ou au 31 décembre. Pour les célibataires divorcés ou veufs bénéficiant de 1,5 part, ne pas inscrire le
motif qui justifie cette 1/2 part supplémentaire (enfant (s) majeur (s) ; enfant (s) décédé (s), pension d'individualité de guerre ou de travail de 40% au moins, pension de veuve de guerre) ; pour tous les autres ne rien inscrire.
12 - Porter le nombre de parts qui a été pris en compte pour le cal cul des retenues I.G.R.
13 - Mentionner le nombre de jours correspondant à la période à laquelle s'appliquent les paiements inscrits (congés compris).
16 - Les avantages en nature dont la valeur réelle excède 300.000 F par mois, doivent être retenus pour leur valeur réelle.
17 - C'est ce "salaire total brut" qui doit être notifié par l'employeur au salarié ainsi que la période à laquelle il s'applique (col. 13) et la montant des impôts retenus (col. 18, 19, 20 et 21) . On
pour rappeler que parmi les salariés inscrits au présent tableau, sont tenus de déposer une déclaration individuelle de revenus ceux qui bénéficient d'autres revenus salariaux ou non salariaux,
pour eux - mêmes, leurs conjoint ou enfant (s) mineur (s) imposés avec eux.
 TABLEAU III. - VÉRIFICATION DES VERSEMENTS EFFECTUÉS
N° DE COMPTE
RÉGIME GÉNÉRAL RÉGIME GÉNÉRAL
1 5 5 1 4 4 ###
9 D 3 Personnel local Personnel expatrié
RÉGIME AGRICOLE
15 17 1 8 9 11 12
18 27 28 37 38 47
EFFECTIFS (au 31 déc. Ou à la date de cessation d'activité)

01 - Effectifs totaux 9 9
02 - Effectifs des seuls salariés dont le salaire est inférieur
au minimum individuel ;
(non déclarés au tableau II) 00 00
18 27 28 37 38 47
SALAIRES ANNUELS

03 - Montants des salaires déclarés individuellement

(Tableau II, Col. 14) 43,200,000 43,200,000
04 - Montants des salaires non déclarés au Tableau II 00 00
(inférieurs au minimum)

05 - Total des salaires en espèces 43,200,000 43,200,000

03 + 04

06 - Montant des avantages en nature (cf. Tableau II,

col. 15 et 16 plus éventuellement avantages sur salaires
non déclarés au Tableau II)………… ###00 00
07 - Total des salaires versés…… 43,200,000 43,200,000
05 + 06

18 27 28 37 38 47
IMPÔTS

08 - I.S. ( 07 x 80% x 1,5% ) 518,400 518,400

09 - C.N. (TAB. I - col. 5) 823,600 823,600
10 - I.G.R (TAB. I - col. 6) 1,971,200 1,971,200
11 - C.N.S. 07 x 1% 00 00
12 - Total des impôts
retenus aux salariés 3,313,200 3,313,200
08 + 09 + 10 + 11

13 - Impôts à la charge de l'employeur 518,400 518,400

Locaux 07 x 80% x 3.50%
Expatr. 07 x 80% x 15%

14 - Total des impôts dûs 3,831,600 3,831,600

12 + 13

TABLEAU IV. - RAPPROCHEMENT AVEC LA COMPTABILITÉ

1. Total des salaires en espèces du Régime général (Tab. III, ligne 5, colonnes 1 + 2)……………...: 43,200,000
2. Total des salaires en espèces du Régime agricole (Tab. III, ligne 5, colonnes 3)………………….: + 0
3. Montant total des salaires en espèces assujettis aux impôts sur les salaires…………….……….: 43,200,000
4. A ajouter, éventuellement, les sommes exonérées (indemnités de départ inférieures à 50 000 francs ;
50% des indemnités de départ supérieures à 50 000 francs)…………………………………....: 0
5. Total à rapprocher du montant des salaires comptabilisés( )………………….. : 43,200,000

A Abidjan, le 10/28/2020
Signature:

CACHET
DU DÉCLARANT
 REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE ETAT RECAPITULATIF DES REMUNERATIONS VERSEES A DES CONTRIBUABLES
N'AYANT PAS LA QUALITE DE SALARIES DE L'ENTREPRISE (RETRIBUTIONS
MINISTERE DE L'ECONOMIE DIVERSES DU PERSONNEL NON SALARIE DES SOCIETES DE CAPITAUX ;
ET DES FINANCES COURTAGES, COMMISSIONS, RISTOURNES A DES INTERMEDIAIRES ;
HONORAIRES ET VACATIONS VERSES AUX MEMBRES DES PROFESSIONS
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS LIBERALES ; DROITS D'AUTEUR OU D'INVENTEUR, ETC.) DURANT L'ANNEE
2016
CACHET DU SERVICE (A transmettre à l'adresse ci-contre le 30 Mai 2017 au plus tard)
Nom et Prénoms : LUNA VOYAGES ET SERVICES
ou raison sociale in extenso
Pour les sociétés : Sigle LVS Forme : SARL

Profession : AGENCE DE VOYAGE ET SERVICES N° de compte 1551449 D

DATE DE RECEPTION Adresse : Localité : ABIDJAN B.P 1748 Tél. 6 03 03 96

Quartier : TREICHVILLE Rue N° 0
ou zone
N° du lot : (A défaut : N° du T.F. )
Nom du propriétaire, etc.

DESIGNATION DES PERSONNES RETRIBUEES RETRIBUTIONS

N° N° de compte Activité ou Adresse Montant brut
Nom Prénoms BP Nature
contribuable Profession géographique versé TTC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 DESIGNATION DES PERSONNES RETRIBUEES RETRIBUTIONS
N°
N° de compte Activité ou Adresse Montant brut
Nom Prénoms BP Nature
contribuable profession géographique versé TTC

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

TOTAL 0

A Abidjan, le 10/28/2020

Signature
 CAISSE NATIONALE DE PRÉVOYANCE SOCIALE DE CÔTE D'IVOIRE

CNPS
Avenue Lamblin, Plateau - 01 BP 317 - ABIDJAN 01 - Tél : 20 32 08 66 - 20 32 76 22 - Fax : 20 32 79 94

DÉCLARATION INDIVIDUELLE DES SALAIRES ANNUELS (DISA) POUR L'EXERCICE 2010

NOM ou Raison sociale de l'Employeur LUNA VOYAGES ET SERVICESAdresse : 01 BP 11275 ABIDJAN 01 Tel: 23 53 24 13 N° CNPS 140,943

Ce document est à remplir très lisiblement et à retourner sans délai à la C.N.P.S. avec la régularisation ci-jointe dûment complétée.
Lire TRÈS ATTENTIVEMENT la notice qui l'accompagne avant rédaction. - Doit parvenir à la C.N.P.S. avant le 30 Juin

Nbre de mois de
travail y compris
le congé annuel
L'Entreprise cotise

des salariés

horaires ou
Salaires bruts Salaires annuels pour le salarié au

naissance

mensuels
Année de
N° des D A T E S Salaires annuels

Salaires
annuels non soumis à cotisations titre de :
salariés dans NOM ET PRÉNOMS soumis à cotisations
l'entreprise
Numéro C. N. P. S. plafonnés au titre des Prestions 1 - Prestations fam OBSERVATIONS
DES SALARIES y compris familiales, Accident du
au titre du Régime
2 - Accident travail
ou N° d'ordre de retraite
tout avantage travail 3 - Retraite r
d'Embauche de Départ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 43,200,000 7,560,000 40,500,000 2,509,500

TOTAL DE LA PAGE 1 TOTAL DE LA PAGE : 43,200,000 : 7,560,000 40,500,000

Effectif de l'Entreprise 1 Montant total des salaires soumis à cotisation : 43,200,000 : 7,560,000 40,500,000
 CAISSE NATIONALE DE PRÉVOYANCE SOCIALE DE CÔTE D'IVOIRE

CNPS
Avenue Lamblin, Plateau - 01 BP 317 - ABIDJAN 01 - Tél : 20 32 08 66 - 20 32 76 22 - Fax : 20 32 79 94

DÉCLARATION INDIVIDUELLE DES SALAIRES ANNUELS (DISA) POUR L'EXERCICE 2010

NOM ou Raison sociale de l'Employeur LATTE YEDESS GREGOIRE Adresse : 01 BP 11275 ABIDJAN 01 Tel: 23 53 24 13 N° CNPS 140,943

Ce document est à remplir très lisiblement et à retourner sans délai à la C.N.P.S. avec la régularisation ci-jointe dûment complétée.
Lire TRÈS ATTENTIVEMENT la notice qui l'accompagne avant rédaction. - Doit parvenir à la C.N.P.S. avant le 30 Juin

Nbre de mois de
travail y compris
le congé annuel
L'Entreprise cotise

des salariés

horaires ou
Salaires bruts Salaires annuels pour le salarié au

naissance

mensuels
Année de
N° des D A T E S Salaires annuels

Salaires
annuels non soumis à cotisations titre de :
salariés dans NOM ET PRÉNOMS soumis à cotisations
l'entreprise
Numéro C. N. P. S. plafonnés au titre des Prestions 1 - Prestations fam OBSERVATIONS
DES SALARIES y compris familiales, Accident du
au titre du Régime
2 - Accident travail
ou N° d'ordre de retraite
tout avantage travail 3 - Retraite r
d'Embauche de Départ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 LATTE YADESS GREGOIRE 140943 11/1/2008 1,200,000 840,000 1,200,000 2,880,000

TOTAL DE LA PAGE 1 TOTAL DE LA PAGE : 1,200,000 : 840,000 1,200,000

Effectif de l'Entreprise 1 Montant total des salaires soumis à cotisation : 1,200,000 : 840,000 1,200,000